Больные с хроническим миелолейкозом. Хронический миелоидный лейкоз: лечение и прогноз. Что же такое хронический миелоидный лейкоз

ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания, входящие в группу ХМПЗ, возникают в результате злокачественной трансформации полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга и последующей клональной пролиферации клеток одной или нескольких линий миелопоэза, сохраняющих способность к дифференцировке.

По классификации ВОЗ выделяют группу истинных ХМПЗ и группу миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний (МПЗ/МДЗ).
К ХМПЗ относятся:
1. Хронический миелолейкоз (bcr/abl положительный)
2. Хронический нейтрофильный лейкоз
3. Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром
4.
5.
6.
7. Миелопролиферативное заболевание, неклассифицируемое.

В группу МПЗ/МДЗ входят:
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз
2. Атипическии хронический миелоидный лейкоз
3. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.

В МКБ-10 ХМПЗ рассматривается в группе опухолевых заболеваний:
D45 - Полицитемия истинная;
D47.3 - Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия;
С92.1 - Хронический миелоидный лейкоз. Идиопатический миелофиброз.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Эпидемиология. На долю ХМЛ приходится 15-20% всех случаев лейкозов у взрослых и 5% - у детей.
Заболеваемость ХМЛ составляет 15 новых случаев на 1 млн населения в год. Заболевание встречается преимущественно у лиц 30-70 лет, пик заболеваемости - 30-50 лет.
Мужчины и женщины страдают ХМЛ одинаково часто.

Этиология неизвестна, как и для всех опухолей.
К возможным этиологическим факторам относят малые дозы ионизирующего излучения, ряд химических веществ.

Патогенез. Пусковым моментом в развитии ХМЛ является соматическая мутация плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки крови. Основу мутации составляет перекрестная транслокация хромосомного материала между 9-й и 22-й хромосомами с образованием Ph-хромосомы и химерного онкогена bcr/abl на 22 хромосоме.
В отдельных случаях (частота их не превышает 5%) при стандартном цитогенетическом исследовании не удается обнаружить Ph-хромосому, в то время как молекулярно-генетическое исследование выявляет наличие онкогена bcr/abl.
Продуктом данного химерного гена при ХМЛ является белок р-210, являющийся тирозинкиназой с повышенной активностью, в результате чего нарушается нормальное функционирования клетки н ее злокачественная трансформация, бесконтрольная пролиферация гемопоэтических клеток.

В течении ХМЛ выделяют три фазы:
Хроническая (развернутая) - характеризуется пролиферацией клеток миелоидного ростка (гранулоцитарного, мегакарноцитарного) с сохраненной дифференцировкой клеток.
Стадия акселерации - характеризуется развитием резистентности к проводимой терапии и поя&чением нового клона злокачественных клеток с блоком дифференцировки на уровне бластных клеток.
В основе пояаления нового клона лежат вторичные мутации в опухолевых клетках.
Нарушение созревания приводит к увеличению в костном мозге и периферической крови количества незрелых клеток - бластов и промиелоцитов, бластный криз - характеризуется преобладанием клона с блоком дифференцировки над клоном клеток bcr/abl.
Костный мозг представлен большим количеством бластных клеток (эти клетки могут нести на своей цитоплазматической мембране маркеры, указывающие на их принадлежность как к миелоидному, так и к лимфоидному ростку).

Клиническая картина.
Хроническая (развернутая) стадия ХМЛ (длительность в среднем 3-5 лет).
Начало заболевания протекает бессимптомно у 30-50% пациентов, диагноз выявляется случайно при плановом обследовании.
Жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, боли в левом подреберье появляются лишь при развернутой картине заболевания. При высоком содержании лейкоцитов в периферической крови (несколько сотен тысяч в одном микролитре) могут развиваться лейкоцитарные стазы, проявляющиеся нарушением кровообращения, в первую очередь в головном мозге.
Повышенный распад клеток может приводить к увеличению содержания мочевой кислоты и появлению раздражения кожи и кожного зуда.
Гемограмма: лейкоцитоз за счет появления в периферической крови наряду с сегменто-ядерными лейкоцитами незрелых нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, единичных промиелоцитов и бластных клеток).
Часто отмечается одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов - «базофильно-эозинофильная ассоциация».

Количество эритроцитов и НЬ в большинстве случаев находится в пределах нормы или несколько выше нее.
Количество тромбоцитов нормальное или повышенное. Все клетки крови имеют Ph-хромосому и ген bcr/abl.

Фаза акселерации (6-8 мес): появляются признаки прогрессирования лейкоза: лихорадка, боли в костях, нарастающая спленомегалия, у 25% больных - увеличение лимфатических узлов.

Гемограмма: лейкоцитоз (50-500)х10*9/л. Количество бластных клеток в периферической крови или костном мозге от 10 до 19% (по данным некоторых авторов - до 29%), количество бластов и промиелоцитов более 30%, характерны базофилия более 20%, нормохромная или гиперхромная анемия, персистирующий тромбоцитоз или тромбоцитопения. не связанная с терапией.
Появляются дополнительные хромосомные мутации (дополнительная Ph-хромосома, трисомия 8, изохромосома 17 и др.).

Бластный криз (средняя продолжительность фазы 3-6 мес): анемия, тромбоцитопения, признаки экстрамедулярных очагов кроветворения. Нарастают проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа, связанного с тромбоцитопенией.
Характерны лихорадка, упорные боли в костях, быстропрогрессирующее истощение, быстрое увеличение селезенки и печени.
Гемограмма и миелограмма: количество бластов в костном мозге и периферической крови более 30%.

Диагностика. Морфологическое исследование крови и костного мозга подтверждает наличие миелопролиферативного процесса.

Диагноз ХМЛ подтверждается цитогенетическим исследованием, выявляющим наличие филадельфийской хромосомы и гена bcr/abl.
Разрешающая способность стандартного цитогенетического исследования - 5%, метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) - 1 лейкемическая клетка на 200-500 нормальных.
Полимеразная цепная реакция используется как для диагностики, так и для мониторинга остаточной минимальной болезни.

Дифференциальная диагностика.
1. С лейкемоидными реакциями по нейтрофильному типу (нейтрофилы более 7,5x10*9/л - острые и хронические инфекции, неинфекционные хронические заболевания, ацидозы различной природы, на фоне терапии кортикостероидами, хронические гемолитические анемии).
2. Другие ХМПЗ и МПЗ/МДЗ.
3. С острыми лейкозами (в стадии бластного криза).

Критерием диагностики является наличие или отсутствие специфического для ХМЛ маркера Ph-хромосомы и bcr/abl.

Лечение. Несмотря на появление новых эффективных препаратов, таких как иматиниб, дазатиниб и нилотиниб, аллогенная трансплантация ГСК у детей и молодых больных (моложе 50 лет) по-прежнему является терапией выбора и позволяет излечить определенную группу больных.

Показатель выздоровления в группе больных с родственной аллогенной трансплантацией составляет 60%, с неродственной трансплантацией - около 50%.

При наличии у пациента потенциальных доноров необходимо решить вопрос о возможности аллогенной трансплантации, определяя уровень риска от трансплантации.
Наилучшие результаты показаны при ТГСК в хронической фазе, в первые 2 года после постановки диагноза.

Учитывая значительное снижение летальности при лечении гливеком (иматинибом), он может быть рекомендован всем больным в качестве первой линии терапии.
В хронической фазе доза гливека - 400 мг/день ежедневно, в фазе акселерации и бластного криза - 600-800 мг/день.
Гливек - ингибитор тирозинкиназы, механизм его действия заключается в блокировании активности белка р-210-bcr/abl-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ.
При назначении гливека в качестве первой линии терапии частота полных цитогенетических ответов через 12 мес лечения составляет 75-95%, в фазе акселерации - 24-17%, в фазе бластного криза - 16-7%.

Гидроксимочевина (гидреа, литалир) может назначаться в качестве первой линии терапии практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на период обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Доза гидреа определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100х10*9/л - 50 мг/кг/день, в дальнейшем при снижении количества лейкоцитов дозу уменьшают: при лейкоцитозе (40-100)х10*9/л - 40 мг/кг/день, (20-40)х10*9/л - 30 мг/кг/день, (5-20)х10*9/л - 20 мг/кг/день.

Реаферон-а (Интрон А, Роферон А, Реаферон).
Применение реаферона позволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапией (гидреа, бусульфан).
Оптимальная доза 5 млн/м2/день.
Для группы низкого риска 10-летняя выживаемость больных с полным цитогенетическим ответом составляет 100%, с большим цитогенетическим ответом - 76-78%, для остальных - 45-48%.

Бусульфан - в связи с появлением более эффективных для терапии ХМЛ препаратов, применение бусульфана в настоящее время ограничено. Необходимо отметить, что применение бусульфана в качестве первой линии терапии значительно ухудшает результаты трансплантации костного мозга.

Для терапии резистентных к гливеку пациентов в настоящее время используются и проходят стадию клинических исследований антитирозинкиназные препараты нового поколения дазатиниб и нилотиниб, по своей эффективности превышающие гливек.

Критерии гематологической ремиссии (оценивается по количеству лейкоцитов в периферической крови и выраженности спленомегалии): полная - лейкоциты <9х10*9/л, нормализация формулы, отсутствие спленомегалии; частичная - лейкоциты <20х10*9/л, спленомегалия персистирует; отсутствие (ремиссии) - лейкоциты >20х10*9/л, стойкая спленомегалия.

Критерии цитогенетического ответа (определяется по проценту выявляемых Ph-позитивных клеток в костном мозге): полный - Ph-позитивные клетки отсутствуют; большой - Ph-позитивные клетки <35%; малый - Ph-позитивные клетки 35-95%; отсутствие - Ph-позитивные клетки >95%.

Прогноз.
Средняя продолжительность жизни пациентов в хронической фазе на фоне стандартной терапии составляет 5-7 лет и зависит от чувствительности к реаферону.

Трансплантация костного мозга позволяет излечить 50-60% больных, эффективность транслантации зависит от фазы заболевания.
Отдаленных результатов на терапии гливеком пока нет.

Профилактика. Эффективной профилактики ХМЛ, как и других неопластических состояний, не существует.

Коллектив научно-консультативного отделения химиотерапии миелопролиферативных заболеваний ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава РФ.

Открытие препаратов, целенаправленно «убивающих» лейкозные клетки, позволило радикально изменить прогноз у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), который всегда была одним из самых печальных. О возможностях и проблемах современных методов лечения в борьбе с ХМЛ рассказала «МедНовостям» заведующая научно-консультативным отделением химиотерапии миелопролиферативных заболеваний ФГБУ «Гематологический научный центр», профессор Анна Туркина.

Анна Григорьевна, как много людей страдает ХМЛ, стали ли в последние годы чаще болеть молодые люди?

ХМЛ - достаточно редкое заболевание. Ежегодно в нашей стране это заболевание впервые выявляется у 800-1000 человек. В регистре больных ХМЛ на сегодняшний день зарегистрировано около 7 тыс. пациентов, но реально их, конечно, существенно больше. Кроме того, поскольку лечение стало более эффективным, общая популяция больных неуклонно растет. И это одна из организационных проблем лечения ХМЛ.

Что касается возраста наших пациентов, то у совсем молодых людей (до 18 лет) это заболевание выявляется крайне редко - в 5% случаев. ХМЛ - болезнь зрелого, наиболее активного возраста. В российском регистре преобладают больные 50-60 лет. Пациенты в возрасте от 20 до 40 лет составляют 30%. Старше 70 лет - 12%. Хотя, по данным мировой статистики число больных в этой группе существенно больше, но у нас таких данных нет - возможно, из-за недостаточной диагностики заболевания.

А насколько вообще сложна диагностика ХМЛ? Что должно настораживать самих пациентов?

Диагноз ХМЛ установить для гематолога совсем несложно. При этом, практически у половины больных он выявляется при случайном анализе крови или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ). Заподозрить ХМЛ можно по увеличенному содержанию лейкоцитов (гранулоцитов) в обычном анализе крови иувеличению размеров селезенки. Но для подтверждения диагноза требуются молекулярные и цитогенетические исследования, которые позволяют достоверно подтвердить диагноз и назначить правильную высокоэффективную терапию. Первичная диагностика в России налажена достаточно хорошо, но, к сожалению, не во всех регионах эти анализы делают бесплатно.

Статистика продолжительности жизни больных ХМЛ всегда была одной из самых печальных. Но сейчас все чаще приходится слышать о том, что больные, которых многие считают неизлечимыми, возвращаются к полноценной жизни. Ситуация изменилась, или это все-таки исключительные случаи?

Действительно, значительные успехи препаратов ингибиторов тирозинкиназы (ИТК), которые целенаправленно «убивают» лейкозные клетки, позволили радикальным образом изменить прогноз у пациентов с ХМЛ. Раньше такие больные жили 3-5 лет. Сегодня предполагается, что выживаемость больных ХМЛ не будет отличаться от продолжительности жизни в общей популяции. Однако, это, на мой взгляд, излишне оптимистичное мнение. Низкий риск прогрессии у больных ХМЛ отмечается только у больных при относительно низкой массе лейкозных Ph+клеток. Такое возможно лишь при строгом соблюдении всех правил лечения и использовании всего арсенала препаратов, которые позволяют добиться не только высокой эффективности лечения, но и обеспечить хорошее качество жизни. В ином случае прогноз далеко не столь благоприятен. По данным, которые предоставляют сегодня российские регионы, 10-летняя выживаемость составляет 70%. Наши данные: 12-летняя выживаемость в 80% случаев. Ежегодно от прогрессии лейкоза умирают 2-5% больных.

А доступны ли вообще российским пациентам используемые в мировой практике современные ИТК? Могут они получать полноценное лечение в своих регионах или это возможно только в федеральных центрах?

Мы не обеспечиваем пациентов лекарствами, роль федеральных центров заключается в консультативной поддержке. Мы консультируем пациентов, проводим клинические исследования. Больные приезжают к нам по направлению врача в случае недостаточной эффективности терапии, осложнений, необходимости подбора наиболее эффективного препарата. Получать препараты они должны по месту жительства. Но, к сожалению, далеко не везде современные препараты для лечения ХМЛ доступны больным.

Лечение ингибиторами тирозинкиназы - это высокотехнологичный метод терапии. Но для получения оптимальных результатов необходимо соблюдение определенных принципов: не только обеспечение препаратами первой линии, но и контроль за эффективностью терапии по данным молекулярных исследований, и смена препаратов в случае неудачи. Однако соблюдение этих условий существенно ограничено. Обеспечение пациентов ИТК второго поколения происходит за счет бюджета региона, а недостаточное региональное финансирование не позволяет обеспечить больных, которые нуждаются в терапии этими препаратами.

Оптимальным, на мой взгляд, было бы включение препаратов второго поколения в программу «7 нозологий». На сегодняшний день в России зарегистрированы три таких препарата - нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб. Разговоры об этом продолжаются в течение последних пяти лет - и это действительно жизненно важно для наших больных. Сегодня включенный в эту программу препарат иматиниб доступен всем пациентам - и это уникальная ситуация. Но дело в том, что 30-40% больных нуждаются в препаратах второго поколения - для них лечение препаратами первой линии после пяти-восьми лет терапии становится неэффективным, и необходимо своевременно сменить терапию.

Эти больные страдают и ждут необходимых лекарств иногда слишком долго, когда они уже становятся бесполезными. Назначение даже самых инновационных препаратов в терминальной фазе ХМЛ малоэффективно. Такой подход приводит, в том числе, к нерациональному использованию лекарственных средств. Наша задача - предупредить переход в терминальную стадию, и включение ИТК второго поколения в программу «7 нозологий» может стать важным этапом оптимизации терапии.

Как долго продолжается лечение ХМЛ?

До последнего времени общепризнанным был подход, при котором больной на протяжении всей жизни должен принимать препараты, поскольку считалось, что их отмена обязательно приведет к рецидиву. Но появившаяся в последнее время молекулярная диагностика позволила несколько по-иному взглянуть на эту ситуацию - более глубоко оценить результат терапии и понять современные возможности терапии ИТК.

За последние 8-9 лет накопилась информация, показывающая, что у некоторых пациентов с ХМЛ, которые достигли стабильного глубокого молекулярного ответа, можно безопасно прекратить терапию. Установлено, что половина этих пациентов может успешно сохранять ремиссию без лечения. Кроме того, те пациенты, у кого эта попытка оказалась неудачной, восстанавливают ответ при своевременном возобновлении терапии. В настоящее время проводятся клинические испытания с целью установить критерии безопасного прекращения приема ИТК при надлежащем контроле за лейкозом. Такие исследования проводятся в Гематологическом Научном Центре - они утверждены Минздравом РФ.

То есть, сегодня возможность получения очень глубоких ответов, при которых риск рецидивов минимален, уже позволяет обсуждать тактику ведения ремиссий без лечения. Но только под молекулярным контролем. Использование в широкой клинической практике принципа индукции глубокого ответа, позволяющего вести ремиссию без лечения, уменьшит финансовое бремя, которое будет постепенно нарастать из-за увеличения популяции больных.

Кроме того, молекулярные исследования решают еще одну важную задачу - исследование мутационного статуса. Оно проводится в тех случаях, когда лечение оказывается недостаточно эффективным и следует выяснить причину неудачи, а также определить, какой препарат лучше всего подходит для больного.

А каково место трансплантации костного мозга в лечении больных ХМЛ? Как больные переносят эту операцию? Сколько продолжается реабилитационный период, во время которого люди не могут жить нормальной жизнью?

Благодаря успехам очень эффективной и малотоксичной терапии ИТК трансплантация, по мнению большинства зарубежных и отечественных специалистов, может быть рекомендована только при неудаче терапии иматинибом и хотя бы одним из ИТК второго поколения. К сожалению, лишь небольшое число больных имеют родственного донора. А трансплантация от неродственного донора достаточно токсична и имеет существенные ограничения из ряда медико-социальных проблем.

Самыми тяжелыми после трансплантации являются первые полгода-год. В дальнейшем качество жизни улучшается, и человек может вести активный образ жизни. Современная технология проведения трансплантации значительно уменьшила токсичность этого метода и улучшила прогноз, однако 20% больных страдают от реакции «трансплантат против хозяина».

Больные ХМЛ будут жить долго, и вопрос о возможности иметь детей зададут врачу большинство молодых пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 40 лет, для которых проблема планирования семьи очень актуальна. По наследству ХМЛ, к счастью, не передается. В основе возникновение заболевания лежат изменения, возникающие в стволовой гемопоэтической клетке, которые приводят к их злокачественной трансформации.

Для мужчин ограничений для планирования семьи нет - препараты ИТК не обладают геннотоксическим действием. Но, конечно, мы рекомендуем сначала добиться оптимального ответа на терапию, который определяет благоприятный прогноз течения заболевания.

Что касается женщин, то здесь сложнее. Все ИТК обладают тератогенным действием, а это означает, что на фоне их приема у плода могут развиться аномалии органов, которые закладываются в первые три месяца беременности. Это самый опасный период, когда лучше лекарства не принимать. Поэтому, поднимая вопрос о возможности беременности у молодых женщин, необходимо сначала добиться стабильного глубокого молекулярного ответа, при котором можно прервать прием препаратов.

Вопрос о том, иметь детей или нет, решает сама женщина. Сколько бы врачи не говорили, что этого делать нельзя - женщина все равно решается на рождение ребенка. Специалисты Гематологического Научного Центра совместно с Европейской организацией по изучению лейкозов (European LeukemiaNet) разрабатывают тактику ведения таких больных. Анализ случаев вынашивания беременности и рождения здоровых детей, собранный в нашем Центре за последние 10 лет, позволяет смотреть на эту ситуацию с определенной долей оптимизма.

До недавнего времени было принято считать, что хронический миелолейкоз – заболевание, встречающееся чаще у пожилых мужчин. Сейчас медики пришли к выводу о том, что и женщины, и мужчины имеют равные шансы стать жертвами этой болезни. Почему возникает это заболевание, кто находится в зоне риска, и можно ли его вылечить?

Сущность заболевания

В организме человека за процессы кроветворения отвечает костный мозг. Там вырабатываются кровяные тела – эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Больше всего в гемолимфе лейкоцитов. Они отвечают за иммунитет. Хронический миелолейкоз приводит к сбою этих процессов.

У страдающего этим видом лейкоза человека костный мозг вырабатывает лейкоциты с патологией – онкологи называют их бластами. Они начинают бесконтрольно размножаться и выходят из костного мозга, не успев созреть. По сути это «недозревшие» лейкоциты, которые не могут выполнять защитные функции.

Постепенно они разносятся по сосудам ко всем органам человека. Содержание нормальных белых кровяных телец в плазме постепенно сокращается. Сами бласты не погибают – печень и селезенка не могут их уничтожить. Иммунная система человека из-за отсутствия лейкоцитов перестаёт бороться с аллергенами, вирусами и другими негативными факторами.

Причины болезни

В абсолютном большинстве случаев к возникновению хронического миелолейкоза приводит генная мутация – хромосомная транслокация, которую принято называть «филадельфийской хромосомой».

Технически процесс можно описать так: хромосома 22 теряет один из фрагментов, который срастается с хромосомой 9. Фрагмент хромосомы 9 прикрепляется к хромосоме 22. Так происходит сбой в работе генов, а затем и иммунной системы.

Специалисты говорят о том, что на возникновение этой разновидности лейкоза также влияют:

• облучение радиацией. После ядерной атаки на Хиросиму и Нагасаки уровень заболеваемости ХМЛ жителей японских городов вырос в разы;
• воздействие некоторых химических веществ – алкенов, спиртов, альдегидов. Негативно на состоянии больных сказывается курение;
• приём некоторых медикаментов – цитостатиков, если онкобольные принимают их наряду с прохождением лучевой терапии;
• радиотерапия;
• наследственные генетические заболевания – синдром Клайнфелтера, синдром Дауна;
• болезни вирусного происхождения.

Важно! ХМЛ в основном страдают люди старше 30-40 лет, причём риск заболеть у них повышается с возрастом, вплоть до 80 лет. У детей его диагностируют очень редко.

На 100 тысяч жителей Земли приходится, в среднем, один-полтора случая этой болезни. У детей этот показатель равен 0,1- 0,5 случая на 100 тысяч человек.

Как протекает болезнь?

Врачи различают три стадии развития хронического миелолейкоза:

• хроническая стадия;
• акселеративная стадия;
• терминальная стадия.

Первая фаза обычно длится от двух до трёх лет и чаще всего протекает бессимптомно. Проявление этого недуга нетипично и может не отличаться от общего недомогания. Заболевание диагностируется случайно, например, когда человек приходит сдавать общий анализ крови.

Первые признаки недуга – общее недомогание, ощущение полноты в животе, тяжесть в левом подреберье, снижение трудоспособности, низкий гемоглобин. При пальпации врач найдёт увеличенную из-за опухоли селезёнку, а анализ крови выявит превышение содержания гранулоцитов и тромбоцитов. У мужчин часто возникает долгая, болезненная эрекция.

Селезенка увеличивается, человек испытывает проблемы с аппетитом, быстро насыщается, ощущает отдающие в спину боли в левой части брюшной полости.

Иногда на начальной фазе нарушается работа тромбоцитов – их уровень растёт, свертываемость крови повышается. У человека появляются тромбозы, с чем связаны головные боли и головокружения. Иногда у больного наблюдается одышка при самых минимальных физических нагрузках.

Вторая, акселеративная стадия наступает, когда общее состояние человека ухудшается, симптомы становятся более выраженными, а лабораторные исследования фиксируют изменение состава крови.

Человек теряет вес, становится слабым, у него появляются головокружения и кровотечения, повышается температура.

В организме всё больше вырабатывается миелоцитов и белых кровяных телец, в костях появляются бласты. Организм реагирует на это выбросом гистамина, поэтому у больного начинается жар и зуд. Он начинает усиленно потеть, особенно по ночам.

Длительность акселеративной фазы – от года до полутора лет. Иногда человек начинает ощущать недомогание только на второй стадии и идёт к врачу, когда болезнь уже прогрессирует.

Третья, терминальная фаза наступает, когда заболевание переходит в острую стадию.

Бластный криз наступает при хроническом меилолейкозе, когда клетки с патологией, практически полностью, замещают здоровые в отвечающем за кроветворение органе.

Острая форма хронического миелолейкоза имеет следующие симптомы:

• резкая слабость;
• повышение температуры до 39-40 градусов;
• человек начинает стремительно худеть;
• пациент чувствует суставные боли;
• гипогидроз;
• кровоизлияния и кровоточивость.

Острый миелолейкоз зачастую приводит к инфаркту селезенки – опухоль повышает риск её разрыва.

Количество миелобластов и лимфобластов растёт. Бласты могут превратиться в злокачественную опухоль – миелоидную саркому.

Хронический миелолейкоз на третьей стадии неизлечим, а жизнь пациента на несколько месяцев продлит только паллиативная терапия.

Как диагностировать болезнь?

Поскольку сначала болезнь имеет неспецифичные признаки, её зачастую обнаруживают почти случайно, когда человек приходит, например, сдавать общий анализ крови.

Врач-гематолог при подозрении на онкологию должен не только провести опрос, и осмотреть его лимфатические узлы, но и провести пальпацию живота, чтобы понять, не увеличена ли селезёнка и нет ли в ней опухоли. Чтобы подтвердить или опровергнуть подозрения, обследуемого отправляют на УЗИ селезенки и печени, а также на генетическое исследование.

Методы диагностики хронического миелолейкоза:

• общий и ;
• биопсия костного мозга;
• цитогенетическое и цитохимическое исследование;
• УЗИ органов брюшной полости, МРТ, КТ.

Общий развернутый анализ крови позволяет проследить динамику развития всех ее составляющих.

На первом этапе он позволит определить уровень «нормальных» и «незрелых» белых кровяных телец, гранулоцитов и тромбоцитов.

Для акселеративной фазы характерны рост уровня лейкоцитов, увеличение доли «незрелых» лейкоцитов до 19 процентов, а также изменение уровня тромбоцитов.

Если доля бластов превышает 20 процентов, а количество тромбоцитов снижается, значит, наступила третья стадия болезни.

Биохимический анализ поможет установить наличие в крови веществ, которые характерны для этого недуга. Речь идёт о мочевой кислоте, витамине В12, транскобаламине и других. Биохимия определяет, есть ли сбои в работе лимфоидных органов.

При наличии у человека хронического миелолейкоза в крови происходит:

• значительное повышение ;
• преобладание «незрелых» форм лейкоцитов – бластных клеток, миелоцитов, про- и метамиелоцитов.
• повышенное содержание базо- и эозинофилов.

Биопсия необходима, чтобы определить наличие патологических клеток. Врач с помощью специальной иглы проводит забор мозговой ткани (подходящее место для пункции – бедренная кость).

Цитохимическое исследование позволяет отличить хронический миелолейкоз от других типов лейкоза. Медики добавляют в кровь и ткани, полученные при биопсии, реагенты и смотрят, как поведут себя кровяные тела.

УЗИ и МРТ дают представление о размере органов брюшной полости. Эти исследования помогают дифференцировать заболевание среди других видов лейкоза.

Цитогенетическое исследование помогает найти аномальные хромосомы в форменных элементах крови. Этот метод позволяет не только достоверно диагностировать заболевание, но и спрогнозировать его развитие. Для обнаружения аномальной, или «филадельфийской» хромосомы применяют метод гибридизации.

Лечение болезни

Лечение хронического миелолейкоза имеет две основные цели: уменьшить размеры селезенки и сделать так, чтобы костный мозг перестал вырабатывать патологические клетки.

Онкологи-гематологи используют четыре основных метода лечения:

1. Лучевая терапия;
2. Трансплантация костного мозга;
3. Спленэктомия (удаление селезёнки);
4. Лейкаферез.

Зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, а также от запущенности заболевания и симптоматики.

На ранних этапах при лечении лейкоза врачи назначают своим подопечным препараты для укрепления организма, витамины и сбалансированное питание. Человек также должен придерживаться режима труда и отдыха.

На первых стадиях, если уровень лейкоцитов растет, врачи зачастую назначают подопечным бусульфан. Если это даёт результаты, пациента переводят на поддерживающую терапию.

При поздних фазах врачи применяют традиционные препараты: цитозар, миелосан, дазанитиб, либо современные средства вроде гливека и спрайсела. Эти препараты воздействуют на онкоген. Вместе с ними больным прописывают интерферон. Он должен укреплять иммунную систему человека.

Осторожно! Схему приёма и дозировку лекарств назначает врач. Пациенту самостоятельно это делать запрещено.

Химиотерапию обычно сопровождают побочные эффекты. Приём лекарств часто приводит к расстройству пищеварения, вызывает аллергические реакции и судороги, снижает свертываемость крови, провоцирует неврозы и депрессию, приводит к выпадению волос.

Если заболевание находится в прогрессирующей фазе, гематологи назначают несколько препаратов одновременно. Длительность курса интенсивной химиотерапии зависит от того, как скоро придут в норму лабораторные показатели. Обычно в год онкобольной должен пройти три-четыре курса химиотерапии.

Если приём цитостатиков и химиотерапия не дают результатов, а болезнь продолжает прогрессировать, гематолог направляет своего подопечного на лучевую терапию.

Показаниями для нее являются:

• увеличение опухоли в костном мозге;
• увеличение селезенки и печени;
• если бласты попали в трубчатые кости.

Онколог должен определить режим и дозу облучения. Лучи воздействуют на опухоль в селезенке. Это останавливает рост онкогенов, либо полностью уничтожает их. Лучевая терапия также помогает снять суставные боли.

Облучение применяется на акселеративной стадии заболевания.

Трансплантация костного мозга – один из самых эффективных способов лечения. Она гарантирует продолжительную ремиссию 70 процентам пациентов.

Трансплантация костного мозга – достаточно дорогой метод лечения. Он состоит из нескольких этапов:

1. Подбор донора. Идеальный вариант – когда донором становится близкий родственник онкобольного. Если у него нет братьев и сестёр, то его приходится искать в специальных базах. Сделать это довольно сложно, поскольку шансы на то, что чужеродные элементы приживутся в организме пациента, меньше, чем, если бы донором стал член его семьи. Иногда им становится сам пациент. Врачи могут пересадить в его костный мозг периферические клетки. Единственный риск связан с высокой вероятностью того, что вместе со здоровыми лейкоцитами туда попадут бласты.
2. Подготовка больного. Перед операцией пациент должен пройти курс химиотерапии и облучение. Это убьёт значительную часть патологических клеток и повысит шансы на то, что донорские клетки приживутся в организме.
3. Трансплантация. Донорские клетки вводят в вену с помощью специального катетера. Сначала они перемещаются по сосудистой системе, затем начинают действовать в костном мозге. После трансплантации врач прописывает противовирусные и противоспалительные препараты, чтобы донорский материал не был отторгнут.
4. Работа с иммунной системой. Понять, прижились ли донорские клетки в организме, можно не сразу. После трансплантации должно пройти от двух до четырёх недель. Поскольку иммунитет человека находится на нуле, ему предписано находиться в больнице. Он получает антибиотики, его ограждают от контакта с возбудителями инфекций. На этом этапе у пациента растет температура тела, могут обостриться хронические заболевания.
5. Посттрансплатационный период. Когда ясно, что чужеродные лейкоциты приняты костным мозгом, состояние больного улучшается. На полное восстановление уходит несколько месяцев и даже лет. Всё это время человек должен наблюдаться у онколога и делать прививки, поскольку его иммунная система не сможет справиться со многими заболеваниями. Для людей с ослабленным иммунитетом разработана специальная вакцина.

Трансплантация, как правило, проводится на первой стадии.

Удаление селезенки, или спленэктомия, применяется на терминальной стадии, если:

• произошёл инфаркт селезенки, или существует угрозаеё разрыва;
• еслиорган увеличился так сильно, что мешает функционировать соседним органам брюшной полости.

Что такое лейкаферез? Лейкоцитоферез – процедура, направленная на очищение от патологических лейкоцитов. Некоторое количество крови пациента прогоняют через специальный аппарат, где из неё удаляются раковые клетки.

Этот метод лечения обычно дополняет химиотерапию. Лейкаферез проводится, когда недуг прогрессирует.

Прогнозы выживаемости

Исцеление онкобольного и продолжительность его жизни зависят от нескольких факторов.

Вероятность выздоровления зависит от того, на какой стадии хронического миелолейкоза был поставлен диагноз. Чем раньше это сделано, тем лучше.

Шансы на исцеление сокращаются, если органы брюшной полости серьезно увеличены и выступают из-под краев реберной дуги.

Негативным признаком считают лейкоцитоз, тромбоцитопению, а также увеличение содержания бластных клеток.

Чем больше у пациента проявлений и , тем менее благоприятным будет прогноз.

При своевременном вмешательстве ремиссия наступает в 70 процентах случаев. После исцеления высоки шансы, что пациент проживёт ещё несколько десятков лет.

Летальный исход чаще всего наступает на акселеративной и терминальной стадии, около семи процентов больных хроническим миелолейкозом умирают в первый год после того, как им был поставлен диагноз ХМЛ. Причинами смерти становятся тяжёлые кровотечения и инфекционные осложнения из-за ослабления иммунитета.

Паллиативная терапия на последнем этапе после бластного криза продлевает жизнь пациента, самое большое, на полгода. Длительность жизни онкобольного исчисляется годом, если ремиссия наступает после бластного криза.

Хронический миелолейкоз – болезнь крови опухолевой этиологии. При ее развитии наблюдается бесконтрольный рост и размножение всех ростковых кровяных клеток. Патологические изменения в одной из хромосом вызывают образование мутированного гена, который и становится причиной нарушения кроветворения в красном костном мозге и, как следствие, — усиленного роста клеток.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10) присваивает заболеванию код С92. Оно может протекать в 3 формах, что зависит от стадии. С учетом того, насколько своевременно был диагностирован хронический миелолейкоз, определяют максимальную продолжительность жизни больного.

Причины развития

Рост и функционирование здоровых клеток в организме происходит на основе информации, которую содержат хромосомы. Когда конкретная клетка делится, это создает новую копию ДНК в хромосомах. Если такой процесс деления нарушен, могут образовываться мутирующие гены, которые и влияют на развитие онкологических патологий.

В организме человека имеются гены, которые стимулируют процесс развития клеток – онкогены. Также содержатся и гены, которые замедляют их рост, что необходимо для смерти клетки в нужное время – супрессоры. При нарушении деятельности таких генов наблюдается перерождение здоровых клеток в онкологические и выключение из данного процесса супрессоров.

Современная медицина не имеет достаточно конкретных сведений о том, почему развивается хронический миелолейкоз, в том числе и острый. Этот вопрос находится в стадии изучения. Имеются предположения, что на развитие заболевания влияют некоторые предрасполагающие факторы:

1. Воздействие на организм радиоактивного облучения . Доказательством этому можно назвать случай с Нагасаки и Хиросимой. История болезни (МКБ 10 – С92) японцев, находящихся в области аварии, гласит, что большинство из них были подвержены развитию хронического миелолейкоза.
2. Вирусное поражение организма, а также электромагнитные лучи и химические вещества , воздействующие на организм. Такой фактор, как потенциальная причина развития заболевания, на сегодняшний день еще рассматривается исследователями.
3. Наследственная предрасположенность . Люди, страдающие врожденными хромосомными патологиями, находятся в зоне повышенного риска заболеваемости миелоидным лейкозом. В большинстве случаев – это лица, у которых диагностирован синдром Дауна или Клайнфелтера.
4. Лечение опухолевидных новообразований определенными медикаментами по типу цитостатиков в комплексе с облучением.

Все такие предрасполагающие факторы вызывают структурное нарушение клеточных хромосом в красном костном мозге и образование новых ДНК с аномальным строением. При этом число последних начинает настолько увеличиваться, что они вытесняют здоровые клетки. В это время наблюдается бесконтрольный рост аномальных клеток по аналогии с раковыми.

Стадии развития заболевания

Большинство людей (около 80%) обращаются в больницу уже во время того, когда заболевание переходит в хроническое течение. В это время наблюдается слегка выраженные симптомы миелолейкоза, которые не редко путают с обычным переутомлением: общее недомогание, снижение трудоспособности, усиленное потоотделение.

Хроническая форма заболевания может протекать бессимптомно на протяжении 2-3 месяцев, а иногда и намного дольше – до нескольких лет. В некоторых случаях миелолейкоз диагностируют совершенно случайно, проводя анализ крови для выявления иной патологии в организме.

Хронический миелолейкоз может сопровождаться осложнениями в форме повышения общей температуры до высоких показателей, болевого синдрома в области левого подреберья и др. При наличии осложнений данная форма заболевания развивается на протяжении 4 лет и более.

Если не начать своевременно лечение заболевания хронической стадии, оно переходит во 2 стадию – акселерацию. Незрелые лейкоциты усиленно вырабатываются, доходя до объема в 10-19%. Данная стадия длится, примерно, в течение года. На данном этапе развития присоединяется иная симптоматика, которая усугубляет общее состояние больного: развивается анемия, происходит увеличение селезенки, а лекарственные препараты, используемые в лечении, не приносят той эффективности, как на начальном этапе развития заболевания.

Если не начать лечение на стадии акселерации, болезнь переходит в терминальную стадию, патогенез которой характеризуется увеличением числа злокачественных клеток в костном мозге и полным отсутствием в нем здоровых клеток. В таком случае исход наименее благоприятен и назначенное врачом лечение, зачастую, оказывается уже неэффективным.

Симптомы

Хронический миелоцитарный лейкоз (ХМЛ) может иметь разную симптоматику, что зависит от того, на какой стадии развивается заболевание. Общими для всех стадий симптомами можно назвать:

• выраженное общее недомогание;
• снижение веса;
• снижение либо полная утрата аппетита (в зависимости от стадии заболевания);
• селезенка и печень при хроническом миелолейкозе увеличиваются;
• побледнение кожных покровов;
• болевой синдром в костях;
• усиление потливости.

Если рассматривать клинику заболевания с учетом его стадии, она выглядит так:

1. Хроническая : быстрое насыщение во время приема пищи, болевой синдром в левом подреберье, одышка и чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, головная боль, нарушение зрительной функции. У мужчин может возникать длительная болезненная эрекция.
2. Стадия акселерации . На данном этапе развивается анемия прогрессирующего течения, общие патологические симптомы усиливаются в своей интенсивности, патологические лейкоцитарные клетки находятся на повышенном уровне содержания в крови.
3. Терминальная . Общее состояние больного ухудшается до критических показателей. Возникает лихорадочный синдром, общая температура повышается до максимальной отметки. Также развитие терминального миелоза характеризуется кровотечением через слизистые оболочки, кожные покровы, кишечник. За счет увеличения селезенки и печеночных долей возникает болевой синдром в левом подреберье и чувство тяжести.

Диагностика

На разных стадиях развития заболевания требуется специфическая диагностика. На начальном этапе протекания назначают:

1. Проведение общего анализа крови . Исследование помогает выявить незначительное снижение составляющих крови: гемоглобина и эритроцитов. Часто их уровень остается в норме на данной стадии развития болезни. Можно обнаружить наличие умеренного тромбоцитоза, базофилии, эозинофилии. Картина крови при хроническом миелолейкозе показывает лейкоцитоз с показателями 15-30*109/л.
2. Проведение биохимического анализа . Диагностика показывает повышение объема содержания мочевой кислоты в организме.
3. Проведение стернальной пункции костного вещества . Мегакариоциты превышены в своем уровне содержания, а также гранулоцитарные клетки юных форм.

На стадии акселерации необходимо проведение следующих диагностических мероприятий:

На терминальной стадии выявить патологию можно проведением:

1. Общего анализа крови , который помогает обнаружить критическое снижение объема эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина, повышение объема базофилов до 20%. Лейкоцитоз достигает 500-1000*109/л.
2. Стернальной пункции , которая помогает выявить критическое увеличение содержания злокачественных клеток в мозговом веществе, а также базофилов и эозинофилов.
3. Цитогенетического анализа , который помогает выявить наличие филадельфийской хромосомы в организме.

Как лечить болезнь

Миелоидная болезнь крови требует специфического лечения, тип которого определяют с учетом стадии протекания. В том случае, если клиника заболевания не сильно выражена или же вовсе отсутствует, назначают соблюдение правильного рациона питания, прием витаминных препаратов, проведение общеукрепляющих процедур. В данном случае требуется систематическое наблюдение у лечащего врача.

Если присоединились явно выраженные симптомы, назначают прием лекарственных средств-цитостатиков, блокирующих рост патологических клеток. Несмотря на высокую эффективность препаратов, они способны вызывать побочные явления: тошноту, общее недомогание, выпадение волосяного покрова, воспаление желудка или кишечника.

В тяжелых случаях проводят пересадку костного мозга и переливание крови. Иногда такое лечение помогает навсегда избавить человека от заболевания. Единственное условие – полная совместимость донорского вещества с костным мозгом больного.

Народные средства в лечении хронического лейкоза не будут эффективными. Таковые используют лишь для укрепления иммунитета человека и повышения защитных сил организма. Отличным медикаментозным средством в терапии заболевания считается Гливек, с помощью которого можно вызвать гематологическую ремиссию патологии. Входящие в состав препарата вещества блокируют и уничтожают филадельфийскую хромосому.

В крайне тяжелом случае необходима полная резекция (удаление) селезенки, что позволяет улучшить общее состояние больного и повысить эффективность проводимой терапии.

Хронический или рак крови. Ежегодно этот диагноз ставят людям старше 60 лет, но болезнь не жалеет и молодых, так как заболеванию подвержены и люди до 40 лет. Ранее пациент с подобным диагнозом был обречен на короткую жизнь – не более 3-5 лет, но сегодня благодаря далеко шагнувшим методикам в диагностировании и лечении этот временной интервал значительно расширен. Больной с правильно назначенным лечением проживет долгую и полноценную жизнь.

Стадии

Различают три стадии хронического миелолейкоза:

• Начальная. Характеризуется незначительным, но постоянным нагнетанием количества лейкоцитов в крови, увеличением селезенки. Состояние пациента рассматривается в динамике. Лечение не требуется.
• Развернутая. Клинические признаки доминируют. Пациенту назначают лечение специфическими препаратами.
• Терминальная. Развивается анемия и тромбоцитопения. Налицо различного рода осложнения – кровотечения, инфекции. Зачастую развивается вторая опухоль из незрелых стволовых клеток.

Прогноз

Прогноз при хроническом миелолейкозе, как правило, выдать проблематично ввиду многофакторного развития заболевания. К тому же почти в каждом 4-м случае заболевание выявляется случайным образом, при помощи клинического анализа крови. Например, во время профосмотра.

В моделировании и анализе прогноза используются прогностические модели с учетом всех факторов. Примером послужит индекс Сокала, учитывающий процентное соотношение бластерных клеток в крови, количество тромбоцитов, возраст пациента, размеров селезенки и цитогенетические отклонения. В модели Кантарджана и Тура берутся в расчет неблагоприятные числа прогнозируемых признаков. Превалирование перечисленных признаков в вышеприведенных моделях дает основание к неблагоприятному прогнозу.

Продолжительность жизни

Хронический миелолейкоз и продолжительность жизни – животрепещущий вопрос. Последние 13 лет продемонстрировали существенный прогресс в лечении хронического миелолейкоза. Об этом говорят открытия в области патогенетических механизмов развития болезни и, как следствие, разработка препаратов, воздействующих на мутировавший ген. Иными словами – блокировка патологического белка.

По данным статистики в первые два года после установления причины заболевания умирают 10% больных, в последующий годы – менее 20%. Средняя планка выживаемости составляет 4 года. При доброкачественной форме, когда количество лимфоузлов медленно увеличивается, продолжительность жизни составляет 30-40 лет. А при классической или прогрессирующей форме – 6-8 лет. Опять-таки большую роль играют, в какой форме протекает заболевание и какие меры предприняты для его лечения.

Диагностика

Диагностика хронического миелолейкоза начинается с анамнеза жалоб пациента (одышка, боли в левом подреберье, слабость) и анамнеза жизни (вредные привычки, наличие хронических заболеваний, контакты с отравляющими веществами, прием препаратов).

Физикальный осмотр. Поверяется цвет кожи, измеряется пульс и давление, проводится пальпирование лимфоузлов на предмет увеличения и перкуссия печени и селезенки.

Клинический анализ крови. Может наблюдаться: уменьшение эритроцитов (показатель в норме 4,0-5,5х109 г/л); пониженный уровень гемоглобина (нормальный показатель 130-160 г/л); повышенный уровень лейкоцитов (до 4-9х109 г/л); количество тромбоцитов в норме (150-400х109 г/л) или зачастую понижено.

Анализ крови на биохимию позволит выявить сопутствующие повреждения органов.

Пункция костного мозга (прокол для извлечения содержимого). Анализ проводят для оценки функции кроветворения, дополнительно обследуется характер опухоли.

Пункция или удаление лимфоузла хирургическим путем. Этот метод высокоинформативный.

Цитохимическая реакция – опухолевые клетки окрашиваются красителями с целью определения их вида.

Люмбальная пункция – определяет поражение нервной системы.

Цитогенетические изучения клеток головного мозга.

Ультразвуковые исследование, рентгенография, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томографии.

Важно помнить, что даже незначительные изменения в организме (отдышка и слабость) могут быть симптомами хронического миелолейкоза.

Причины

Общего мнения в определении причин хронического миелолейкоза не существует. Имеет место теория – вирусно-генетическая.

Согласно данной концепции имеется 15 специфических вирусов, способных внедряться в организм носителя и подрывать иммунную систему, проникая в несформировавшуюся клетку костного мозга и лимфоузлы, провоцируя рост клеток без созревания.

Фактор наследственности в данном случае не вызывает двояких толкований.