Чем ограничен сонный треугольник. Сонный треугольник (trigonum caroticum). Операции в области шеи

Оглавление темы "Треугольники шеи. Топография треугольников шеи.":

Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу.

Внешние ориентиры сонного треугольника . Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Границы сонного треугольника.

Верхняя граница сонного треугольника - проекция заднего брюшка m. digastricus,
передняя граница сонного треугольника - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,
задняя граница сонного треугольника - передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

I. Внутренний треугольник

Подчелюстной треугольник

Сонный треугольник

Защитная;

Фиксационная;

Классификация фасций шеи

1. Поверхностная фасция шеи

4. Внутришейная фасция шеи,

5. Предпозвоночная фасция

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция

3. Предпозвоночная фасция

Клетчаточные пространства шеи

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межипоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы - ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство - расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху - доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - рас положено между второй и пятой фасциями шеи. Пущ сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки И подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой переднего средостения.

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся.

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) - проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева - к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на I см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С 3 ; средний узел - поперечный отросток С 6 ; шейно-грудной (звездчатый) узел - шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение - проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения - проецируются по середине ключицы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных)

Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ который связан с подъязычной костью перепонкой - membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:

1) верхний (преддверие) - от надгортанника до ложных roi лосовых связок;

2) средний (межсвязочное пространство) - месторасполо жение ложных и истинных голосовых связок;

3) нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотония. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатическогонерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладким мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейны и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящей

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5 гденаходится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади - уровню верхнего края ТhЗ).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Ниже же лезы - претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи прим кают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части:

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

Отделы:

1) верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2) средний отдел (ротоглотка) - до уровня тела подъязычной кости;

3) нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди - гортань. С боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascen., palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Пищевод

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея, сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахей по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную! железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidcil и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных 1 нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой сторон на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние - там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Пороки развития шеи Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эмбриологически срединные кисты и свищи развиваются из остатков язычно-щитовидного канала, боковые же - из глоточно-зобного; не исключается также возможность происхождения их ИЗжаберных щелей.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда размерив куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как пра-мило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим пни мерцательным эпителием.

Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельныйврожденный порок развития, чаще они являются результатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи ИОГут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и неполные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным мерном и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки. Внутреннее, маленькое отверстие отчитается ниже миндалин, чаще в толще или позади задней in иной дужки, но может быть и на самой миндалине, или у основания надгортанника и корня языка. Боковые свищи могут быть одиночными или двойными, иметь прямой или извилистый

Врожденная мышечная кривошея развивается вследствие недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны. Мышца при этом частично или полностью замещается фиброзной тканью, превращается в короткий неэластичный тяж, вызывая деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в противоположную сторону. В результате длительного, порочного положения голо вы появляются изменения со стороны костного скелета, изменяется топография органов шеи, а также мягких покровов, развивается сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестничных и трапециевидных мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды Трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

Продольная;

Поперечная - вскрывается не больше 1/2диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку - основание находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Фенестрация - иссечение участка передней стенки трахеи. Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1) верхняя - рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2) средняя - вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3) нижняя - рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию. Показания:

1. Механическая асфиксия:

Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

Стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко) при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания - необходимость проведения дли« тельной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного, на спине, голова запрокинута назад И находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях пне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

Вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

Рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

Рассечение внутришейной фасции;

Отделениеперешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

Фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

Вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 СМ режущей поверхности;

Введение трубки в трахею, проверка проходимости;

Плотное ушивание фасции вокруг трубки;

Редкие швы на кожу;

Фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхнийкрай которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

Тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

Рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

Перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

Рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи, меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

7)остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Коннкотомня

Коникотомия- вскрытие гортани путём рассечения щитоперстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейсяпри травме гортани, обтурации её просвета инороднымтелом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по средИННОЙ линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дытельные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Операции на сонных артериях

Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонныхартерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания) сосцевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на передней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка лежит г. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смещается кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисходящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней поверхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв.

Перевязка сонных артерий

Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться в крайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообращения.

Правила:

1. Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:

· бифуркация - место расположения синокаротидной рефлексогенной зоны, раздражение которой приводит к усугублению нарушения мозгового кровообращения;

· у места перевязки сосуда образуется тромб, который может закрыть развилку - основной путь коллатерального кровообращения.

2. Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями.

3. Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены - профилактика повреждения вены.

Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии

Удаление атеросклеротической бляшки вместе с измененной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всех слоев общей сонной артерии в области ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе с атероматозными массами и медию от адвентиции. Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизмененную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересекается циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию заканчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вшиванием в него «заплаты».

Треугольники шеи и их прикладное значение

I. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и пены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами):

Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком ло-паточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого] сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение Функции фасций шеи:

Защитная;

Фиксационная;

Способствуют биомеханике мышц;

Ограничивают клетчаточные пространства;

Регуляцияпритока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по пой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки)

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед» ней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточ-но-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пищевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

Международная классификация фасций шеи:

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фасции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фасции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи.

Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбородка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.

Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в передних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латеральные (правую и левую), а также заднюю.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicаlis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограничен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху основание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи , ограниченный спереди срединной линией, сверху - нижней челюстью и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Условная горизонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний треугольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio suprahyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два треугольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их - блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище сосудисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отходят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудиноключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответствующим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудистонервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нерва, глубже и ниже - гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), а еще глубже на пред позвоночной пластине шейной фасции, - симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculаre, s. omotracheаle) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и латерально - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально - передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. Примерно на 1 см в сторону от срединной линии находится передняя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные - поднижнечелюстной и язычный.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentаle) ограничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треугольника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольника служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъязычные мышцы. В области этого треугольника находятся подбородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulаre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и разветвление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно располагаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной железы - занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного треугольника под нижней челюстью находятся одноименные лимфатические узлы.

Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече- люстного треугольника. В пределах язычного треугольника располагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculаre) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника определяются конечная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит поперечная артерия шеи, а над сплетением - надлопаточная и поверхностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном промежутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фасцией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Рис. Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.

Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

сновной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55).
Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).
Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55). Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).
Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).

Показания: травма в области груди, после торакотомии.

Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной, уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица (симптом Бернара - Горнера).

Топография надпочечников. Оперативные доступы к ним.

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: Th XI-XII.

Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).

На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.

Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.

Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.

Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

1. Чрезбрюшинные доступы:

* срединная лапаротомия;

* параректалъная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

2. Внебрюшинные доступы:

* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

* косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью