Возвратный тиф относится к спирохетозам, основная их особенность – приступы сменяются периодами затишья. Заболевание вызывает два вида лихорадки:

• эндемическую (клещевую);
• эпидемическую (вшивую).

Среди признаков выделяют приступы:

• лихорадки;
• интоксикацию;
• высыпания (кожные);
• небольшую желтушность;
• гепатоспленомегалию.

Чтобы установить правильный диагноз, нужно провести исследования крови. При этом заболевании будут обнаружены спирохеты. Лечение обязательно проводится с применением антибиотиков.

Возвратный тиф наблюдается практически по всей планете, кроме австралийских селений, в разных странах случаются его вспышки. Особенно им подвержены страны с низким уровнем жизни, плохой организацией условий быта и проживания. По частоте этого инфекционного заболевания лидирует Африка, тут встречается самая тяжелая форма тифа.

Общая информация

Природа заболевания инфекционная:

• протекает оно полициклично;
• между приступами лихорадки случаются периоды затишья;
• вызывать заболевание могут сразу две инфекции – клещевая и вшивая.

Оба вида объединены похожими по строению возбудителями, проявлениями и механизмом передачи. К их развитию приводит заражение спирохетами Borrelia: они очень быстро размножаются, проникая в состав крови в колоссальных количествах.

Боррелии

Borrelia вызывают зоонозные и антропонозные (возвратный тиф) инфекционные заболевания. В этом роде насчитывается 20 разновидностей, но большая их часть для человека безопасна. В природе боррелии и их переносчики постоянно взаимодействуют.

Клещевой тиф и вшивый принято рассматривать, как отдельные заражения. У них отличается структура спирохет, реакция иммунитета и эпидемиология. Если вовремя не изолировать больных, происходит развитие эпидемии.

Причины

Развивается эпидемический возвратный тиф после заражения спирохетой Обермейера. У нее форма спирали в 4–8 витков, такая спирохета очень подвижна. Источник заражения – больной человек, он опасен при лихорадке. Вшивый возвратный тиф переносится тяжелее клещевого, он вызывает осложнения.

Переносчики – вши, в большинстве случаев – платяные. Спирохеты проникают в них при сосании крови, а в гемолимфе они быстро размножаются. Здоровый человек заражается, если раздавит насекомое с инфекцией. При этом спирохеты могут проникнуть внутрь организма через расчесы и ранки на коже.

Эпидемический возвратный тиф распространяется при несоблюдении гигиены, массовой завшивленности. Потенциально опасными считаются места, где всегда много людей:

• казармы;
• тюрьмы;
• ночлежки.

Временное расположение в местах общего скопления является благоприятным для заражения. Особенно когда смешиваются разные слои населения.

Общее скопления людей первый признак заболевания

Во времена войн нередко это заболевание приобретало характер эпидемии. В Судане, например, во времена сороковых годах возвратным тифом болел каждый десятый.

Клещевой или эндемический возвратный тиф вызывают спирохеты Borrelia, они обитают практически в любом уголке Земли. Они очень близки со спирохетами Обермейера по морфологии и свойствам.

Человеку они передаются через грызунов, на них могут селиться клещи, они и являются переносчиками. У грызунов спирохеты живут до конца жизни, потомство также заражается.

Если инфицированный клещ укусит человека, развивается клещевой возвратный тиф, эпидемии для этого вида тифа не свойственны. Чаще всего от возвратного тифа страдают жители Африки, Европы, Латинской Америки, Азии.

Симптомы тифа возвратного

Инкубационный период занимает от 3 дней до трех недель, затем больного лихорадит. Подскакивает температура, человек испытывает временный жар, озноб. Лихорадку сопровождают:

• слабость;
• боль в мышцах ног;
• головная боль;
• бессонница.

В пик лихорадки появляются симптомы конъюнктивита, инъекция сосудов склер, покраснение лица, появляется сыпь, случаются кровотечения из носа. Один из явных признаков – язык обретает нехарактерную повышенную влажность, становится припухшим, покрывается плотным белесым налетом. Такой налет легко снять, но он быстро появляется вновь.

Печень, селезенка при этом увеличиваются, через 5 дней часто появляется желтушность. Это связано с тем, что разрушаются клетки этих органов, появляются места некроза.

У крови есть бактерицидные свойства. Бореллии, попадая в кровоток, начинают разрушаться, выделяются токсины. Это приводит к общей интоксикации, повреждаются структуры ЦНС, кровеносной системы. Начинается рвота, олигурия, понос (со слизью).

Первая лихорадка протекает 5–8 дней, при этом иммунитет начинает работать особенно активно. Потом 1–2 недели наблюдается апирексия (промежуток между лихорадками).

После лихорадки больной страдает от гипергидроза, у него наблюдается пониженное давление, при этом язык становится чище, возвращается аппетит, уходят проявления интоксикации.

Боррелии могут быстро менять антигенные свойства, потому вырабатывают устойчивость к иммунитету больного. Даже после появления антител в организме человека они продолжают свое активное размножение и разрушительное воздействие. Лишь когда организм достигнет максимальной выработки антител разного спектра, болезнь начнет отступать.

Особенные случаи

При апирексии человеку становится легче, но недомогание, слабость остаются. Затем начинается вторая волна лихорадки, симптомы ее те же. Второй приступ короче – 4 дня., интервал без лихорадки удлиняется, приступы повторяются о 3 до 5 раз. Следующий приступ короче, чем предыдущий, протекает легче.

У некоторых больных наблюдается лишь один приступ лихорадки. Это связано с правильным и своевременным лечением. Если же терапия отсутствует, болезнь будет быстро прогрессировать, лихорадочные приступы могут повторяться 10 и более раз.

Очень опасны осложнения, опасным считается разрыв селезенки. Он приводит к кровотечению. При отсутствии оперативного вмешательства гарантирована летальность, часто развиваться желчный тифоид. Протекает он по двум вариантам – тифоидному и септическому.

При тифоидном наблюдается геморрагическая сыпь, желтуха, профузный понос, в интервалах пирексии температура остается повышенной. При септическом развиваются абсцессы внутренних органов, остеомиелит, пневмония, миокардит. Желчный тифоид часто приводит к летальности.

Прогноз для больных

Сейчас возвратный тиф быстро выявляют и успешно лечат. Осложнения и летальность наблюдаются у каждого сотого пациента. Очень опасно заразиться при беременности. Возвратный тиф вызывает кровотечения в матке, преждевременные роды.

Среди других осложнений встречаются:

• диффузный бронхит;
• пневмония;
• иридоциклит;
• неврит слухового нерва;
• гнойный отит.

После заражения стойкий иммунитет к заболеванию не вырабатывается.

Симптомы возвратного клещевого тифа

Начинается все с укуса маленького клеща, на месте повреждения остается мелкая папула с ободком. Инкубация занимает 5–15 дней, после нее начинается лихорадка. Больной испытывает все проявления интоксикации. Длятся они 1–4 дня, перед началом апирексии температура резко падает. Приступов лихорадки часто бывает десять и больше. Апирексия протекает от 2–3 дней до 3–4 недель, течение болезни – 2–3 месяца.

Клещевой возвратный тиф переносится легче. Его приступы короче, а апирексия длиннее. После выздоровления остается устойчивый иммунитет. Если больше укусов не будет (а это способ иммунизации), легко заболеть вновь.

Клещевая форма не летальна. Осложнения случаются реже.

Диагностика и лечение

Первая диагностика строится на показателях по эпидемической ситуации и проявившихся симптомах. Если установлено, что больной заразился, важно найти первичный аффект. Чтобы подтвердить диагноз, проводят диагностику в лаборатории, ее задача – обнаружить спирохет в крови. Иногда могут проводить биологическую пробу (морских свинок заражают инфицированной кровью больного).

Важно дифференцировать возвратный тиф от следующих нарушений:

• бруцеллеза;
• малярии;
• гриппа.

При лечении обязательно используются антибактериальные средства (Ампициллин, Пенициллин, Тетрациклин, Эритромицин). Последнее время инфекционисты предпочитают использовать препараты нового поколения – Мафарсен, Мафарсид, Миарсенол, Новарсеноли, курс их приема – до недели.

При правильном лечении приступы лихорадки быстро купируются, дополнительно устраняются результаты интоксикации. Дезинтоксикация во время терапии важный этап, в крови таких больных содержится множество токсинов и спирохет.

Если наблюдается такое осложнение, как желчный тифоид, то в терапию включаются препараты сердечно-сосудистые.

Симптомами тупика во время лечения является не проходящая желтуха, частые и сильные кровотечения, нарушение ритма сердца.

В этом случае необходимо госпитализировать больного и изолировать его, для этого используется особый транспорт. Важно обеспечить обильное питье, постельный режим и адекватное комплексное лечение.

Профилактика

Меры специфической профилактики до сих пор не разработаны, прививки не существует. Чтобы предупредить его, важно выполнить следующие меры:

• постоянно бороться с педикулезом;
• следить за санитарно-гигиеническими условиями;
• своевременно выявлять заболевших и госпитализировать их;
• в очаге проводить активные мероприятия по дезинсекции и дезинфекции.

Важно истреблять возбудителей возвратного тифа, следует уничтожать клещей, грызунов. В очаге эпидемии важно защищаться от укусов зараженных клещей. Нужно использовать репелленты и специальную защитную одежду.

Возвратный тиф очень опасен, чтобы не заразиться, нужно создать достойные условия проживания, следить за чистотой, вовремя уничтожать грызунов.

Возвратный тиф – название, которое объединяет эндемический (клещевой) и эпидемический спирохетозы, протекание которых характеризуется чередованием приступов повышения и снижения температуры до нормальных значений.

Возбудителем возвратного тифа является спирохета рода Borrelia.

Переносчиками возвратного тифа являются:

эндемического - клещи семейства Argasidae;

эпидемического - вши (головная, платяная, лобковая).

Диагноз ставится на основе клинической картины заболевания, эпидемиологического анамнеза и подтверждается обнаружением спирохеты в мазке и взятой в период лихорадки толстой капле крови.

При данном заболевании пациенты подлежат госпитализации с назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Причины возвратного тифа

Возвратный тиф делят на: клещевой и эпидемический.

Возбудителем возвратного тифа выступает спирохета Borrelia

Эпидемический возвратный тиф вызывается бореллией Обермейера, которая была открыта Отто Обермейером в 1868 году.

Клещевой возвратный тиф вызывают различные виды боррелий, которые распространены на определенных географических территориях (В. duttonii, В. hispanica, В. persica, В. caucasica В. latyschewii).

Клещевой возвратный тиф переносится преимущественно клещами, относящимися к семейству Argasidae: поселковым клещом (Ornitodorus papillares) и персидским клещом (Argas persicus). Резервуаром для боррелий также являются грызуны. Клещи остаются переносчиками возвратного тифа на протяжении всей своей жизни. Заражение человека происходит при укусе клеща. Чаще всего заболевание возникает в теплое время года, когда клещи наиболее активны.

Лица, проживающие в эндемичных по клещевому возвратному тифу районах с течением времени приобретают определенную степень невосприимчивости к возбудителям возвратного тифа.

Переносчиками возвратного тифа эпидемического являются вши: платяная (P. humanus humanus), головная (Pediculus humanus capitis), лобковая (Phtirius pubis).

Насосавшись крови больного, вошь способна к заражению человека в течение всей своей жизни, поскольку боррелии хорошо размножаются в гемолимфе насекомого. Заражение человека происходит при расчесывании укуса насекомого, раздавливании его.

Боррелии быстро погибают в окружающей же среде. При температуре 45-48° они гибнут через полчаса.

Первый приступ заболевания начинается резко с кратковременного озноба, который сменяется головной болью и жаром; возникают боли в мышцах и суставах (чаще икроножных), тошнота с последующей рвотой. Происходит быстрое нарастание температуры, пульс учащается, кожа становится сухой.

На пике приступа возникают высыпания на коже, происходит увеличение печени и селезенки, в некоторых случаях возникает желтуха. В лихорадочный период могут возникать симптомы поражения сердца, пневмония и бронхит. Приступ длится 2-6 дней, затем температура снижается до субфебрильной или нормальной, самочувствие пациента улучшается. Но уже через 4-8 дней развивается новый приступ заболевания с такими же симптомами.

Эпидемический возвратный тиф протекаетс одним-двумяповторными приступами, заканчивающимися полным выздоровлением и приобретением временного иммунитета. Клещевой возвратный тиф протекает с четырьмя и более лихорадочными приступами, но они более короткие и имеют более легкие клинические проявления. Но второй приступ может протекать тяжелее первого.

Осложнениями болезни могут быть: ириты, менингиты, увеиты, иридоциклиты, синовииты, разрыв селезенки.

Диагностика возвратного тифа

Диагностика эпидемического и клещевого возвратного тифа основывается на клинической картине заболевания, эпидемиологических данных. Диагностическое значение также имеют результаты исследования периферической крови, которые выражаются в умеренном лейкоцитозе, анэозинофилии, нарастающей анемии, повышении СОЭ, тромбоцитопении.

Также применяется серологическая диагностика.

Лечение возвратного тифа

Лечение данного заболевания должно проводиться в условиях стационара.

Для лечения эпидемического возвратного тифа применяют антибиотики (левомицетин, пенициллин, хлортетрациклин) и новарселон.

В лечении клещевого возвратного тифа применяют тетрациклиновые антибиотики, ампициллин, левомицетин.

После введения больным новарсенола температура быстро начинает снижаться и через 6-8 часов становится нормальной или субнормальной.

Применение новарсенола на пике приступа не предотвращает развитие новых приступов болезни. Наиболее эффективными считаются вливания новарсенола на 4-5 день после первого приступа, кроме случаев особенно тяжелого течения возвратного тифа.

Недостаток применения новарсенола заключается в том, что он вызывает резкое снижение температуры, которое сопровождается массовой гибелью микроорганизмов и резким снижением функций сердечно-сосудистой системы.

Для предупреждения новых приступов данный препарат вливают через 6 дней повторно.

Применение пенициллиновых антибиотиков при возвратном тифе дает хорошие терапевтические результаты. Лечение беременных женщин и маленьких детей проводят только пенициллином.

Одновременно с названными средствами в лечении данного заболевания могут использоваться препараты симптоматической терапии, например, для того, чтобы поддержать работу сердечно-сосудистой системы.

Выписка пациента из стационара производится не ранее 21-го дня после завершения последнего приступа болезни.

После перенесения болезни у человека развивается иммунитет к данному заболеванию, но не очень прочный. В некоторых случаях человек может снова заразиться через несколько лет.

Профилактика возвратного тифа

Мероприятия по предотвращению случаев заболевания сводятся к:

• ранней диагностике заболевания;
• изоляция заболевших;
• проведению противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Если хотя бы предположительно ставится диагноз возвратного тифа, то заболевшего срочно госпитализируют, а место его проживания дезинфицируется.

Также производится дезинсекция его одежды и белья в дезкамерах. Санитарная обработка очага проводится два раза с промежутком в 7-8 дней.

В очаге заболевания лицам, окружавшим больного, в течение 12 дней каждый день измеряют температуру, чтобы выявить новые случаи заболевания, как можно раньше.

Профилактических прививок против возвратного тифа не разработано.

Меры профилактики клещевого тифа заключаются в защите от нападения клещей и уничтожении насекомых в их природных очагах.

Возвратный тиф – инфекционное заболевание с эпидемическим распространением, которое передается человеку от клещей и блох. При своевременно начатом лечении оно не представляет опасности для жизни и имеет благоприятный прогноз.

В развитых странах, где у населения хорошо развиты санитарно-гигиенические навыки, случаи возвратной лихорадки практически не встречаются.

Эпидемический возвратный тиф (Typhus recurrens) – инфекционная болезнь, вызываемая Borrelia recurrentis, характеризующаяся приступами лихорадки с мышечными и головными болями, сменяющимися безлихорадочными интервалами. Антропонозное заболевание. Спирохета открыта в 1868 г. немецким врачом О. Обер-мейером. Боррелии – крупные спирохеты с большими неравномерными завитками; грамотрицательны, подвижны. Переносчиком возбудителей является платяная вошь. При кровососании боррелии от больного поступают в кишечник вши и могут сохраняться там в течение всей ее жизни. Заражение происходит в результате раздавливания вши, втирания возбудителей, содержащихся в гемолимфе, в расчесы. Внедрившиеся в организм боррелии захватываются макрофагами и лимфоидны-ми клетками и по мере размножения поступают в кровь. Разрушаясь, освобождают эндотоксины, являющиеся причиной клинических проявлений – озноба, повышения температуры тела, головных и мышечных болей и других симптомов. Инкубационный период в среднем составляет 7-8 дней. Постинфекционный иммунитет нестойкий и непродолжительный.

Лечение проводят антибиотиками.

Специфическая профилактика не разработана. Основные меры борьбы сводятся к уничтожению вшей, выявлению больных, санитарной обработке лиц, находившихся в очаге.

Микробиологическая диагностика базируется на обнаружении боррелии в мазках из крови больного, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Вспомогательное значение имеют серологические реакции.

Для дифференциации с эндемическим сыпным тифом применяют заражение морских свинок кровью больного.

12.1.4. Возбудитель эпидемического сыпного тифа

Сыпной тиф (Typhus exanthematicus) – инфекционная болезнь, вызываемая Rickettsia prowazekii, сопровождающаяся лихорадкой, специфической сыпью, поражением ЦНС и кровеносных сосудов. Антропоноз.

Таксономия. Возбудитель сыпного тифа назван в честь американского ученого Н. Т. Риккетса и чешского ученого С. Провацека, погибших при изучении сыпного тифа. Риккетсии Провацека относятся к отделу Gracilicutes, семейству Rickettsiaceae.

Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек. Переносчиком возбудителей служит платяная вошь, заражающаяся при кровососании на больном. Риккетсии размножаются в эпителий кишки вши и выделяются в просвет ее кишечника. В слюнных железах, сосательном аппарате вшей риккетсий не содержатся, поэтому с укусом не передаются. Укус вши сопровождается зудом. Человек, расчесывая место укуса, втирает в него фекалии вши, содержащие риккетсий, и таким образом заражается. Следовательно, возникновение и распространение сыпного тифа связаны с вшивостью (педикулезом). Сыпной тиф известен с древних времен, но как самостоятельное заболевание выделен в конце XIX в. Распространен повсеместно. Эпидемии сыпного тифа сопровождают войны, голод, социальные потрясения, т.е. связаны со снижением санитарно-гигиенического уровня и условиями жизни людей. Летальность достигала 80 %. В настоящее время регистрируются спорадические случаи, в основном в виде болезни Брилла.

Патогенез. Риккетсии Провацека попадают в кровь, проникают в клетки эндотелия, выстилающие кровеносные сосуды, размножаются в них, освобождая эндотоксин. Под действием токсина происходит разрушение эндотелиальных клеток, риккетсий вновь поступают в кровь. Поражаются преимущественно мелкие сосуды, капилляры, что ведет к нарушению микроциркуляции в головном мозге, миокарде, почках и других органах и возникновению менингоэнцефалита, миокардита, гломерулонефрита. В организме больных риккетсий могут длительно сохраняться и после выздоровления, что служит причиной появления рецидивных форм сыпного тифа.

Клиническая картина . Инкубационный период в среднем составляет 12-14 дней. Различают легкое и различной степени тяжести течение болезни. Болезнь начинается с повышения температуры тела, мучительной головной боли, бессонницы, возбуждения; через 4-5 дней появляется характерная сыпь вследствие расширения капилляров кожи и их повреждения. При тяжелых формах могут развиться осложнения в виде поражения сердца, мозга. В настоящее время чаще встречаются случаи рецидивной формы сыпного тифа, отличающиеся более легким течением и получившие название болезни Брилла.

Микробиологическая диагностика . Выделение риккетсий из организма больного затруднено. Основным методом диагностики является серологический. Применяют РНГА, РА, РСК, РИФ, ИФА для обнаружения риккетсиозного антигена или антител в различных материалах, взятых от больных. Дифференциальная диагностика сыпного тифа и болезни Брилла основана на феномене иммунологической памяти: при сыпном тифе происходит формирование сначала IgM, а затем IgG; при болезни Брилла – быстрое образование IgG.

Лечение . Наиболее эффективными антириккетсиозными средствами являются тетрациклины, левомицетин, рифампицин.

Профилактика. Необходимы ликвидация и профилактика вшивости. Специфическая профилактика имеет вспомогательное значение. В настоящее время в Российской Федерации готовится сухая химическая сыпнотифозная вакцина, представляющая собой очищенную концентрированную субстанцию поверхностного антигена риккетсий Провацека. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Показаны прививки медицинскому персоналу, работающему в условиях эпидемий или в научно-исследовательских лабораториях.

Возвратный тиф - группа острых инфекционных трансмиссивных заболеваний человека, вызываемых боррелиями. Характеризуется приступами лихорадки, сменяющимися периодами апирексии. Передаётся вшами или клещами.

Возвратный тиф вшиный

Возвратный тиф вшиный (другие названия - эпидемический возвратный тиф, возвратная лихорадка, эпидемический возвратный спирохетоз, louse-borne relapsing fever). Возвратный тиф вшиный - антропоноз, передаётся вшами, проявляется интоксикацией, увеличением селезёнки и печени, чередованием 2–3 и более лихорадочных приступов с безлихорадочными интервалами.

Код по МКБ -10

А68.0. Вшиная возвратная лихорадка.

Этиология (причины) вшиного тифа

Возбудитель вшиного тифа - спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri (спирохета Обермейера) семейства Spirochaetaceae, род Borrelia, по форме напоминающая нитевидную спираль с 6–8 завитками; обладает активной подвижностью; анаэроб. Размножается поперечным делением. Хорошо окрашивается анилиновыми красителями, грамотрицательна. Растёт спирохета на специальных питательных средах.

Количество белковых антигенов боррелии достигает нескольких десятков, синтез их кодируется разными генами, часть которых периодически находится в неактивной «молчащей» форме. Во время заболевания вследствие перегруппировок в хромосоме происходит активация «молчащего» гена и появляется генерация боррелий с новым антигенным составом.

Спирохета Обермейера содержит эндотоксины. Патогенна для обезьян, белых мышей и крыс; не патогенна для морских свинок.

В окружающей среде В. recurrentis малоустойчива, быстро погибает при высушивании и нагревании до 50 °С. Чувствительна к бензилпенициллину, тетрациклинам, хлорамфениколу, эритромицину.

Эпидемиология вшиного тифа

Источник инфекции - больной человек. Вероятность заражения возрастает во время приступов лихорадки. Переносчиком боррелий служит вошь (преимущественно платяная, реже - головная), которая может передавать инфекцию через 6–28 дней после того, как напитается кровью больного человека. Спирохеты размножаются и накапливаются в гемолимфе вши. Заражение человека происходит при попадании гемолимфы раздавленной вши на повреждённую кожу (расчёсы, трение одеждой).

Вошь платяная - переносчик инфекции

Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная.

Иммунитет после перенесённого вшиного возвратного тифа нестойкий, возможны повторные заболевания.

В прошлом вшиный возвратный тиф был широко распространён во многих странах мира, заболеваемость резко возрастала во время войн, голода и других социально-экономических бедствий. В годы Первой и Второй мировых войн эпидемии отмечались повсеместно. В России вшиный возвратный тиф удалось полностью ликвидировать в середине прошлого века, однако нельзя исключить возможность завоза этой болезни в нашу страну из эндемических регионов: некоторых стран Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Характерна сезонность с увеличением заболеваемости в зимне-весенний период.

Патогенез вшиного тифа

Проникшие через кожу в организм человека боррелии захватываются клетками гистиофагоцитарной системы и размножаются в них - эта фаза соответствует инкубационному периоду вшиного тифа. Затем возбудитель поступает в кровь - развивается боррелиемия, проявляющаяся следующими симптомами: ознобом, лихорадкой и др. Через несколько дней вырабатываются антитела, инактивирующие боррелии. В периферической крови микробы не обнаруживаются, лихорадка прекращается. Вследствие гибели спирохет высвобождается эндотоксин, действующий на клетки эндотелия сосудов, печени, селезёнки, вызывающий нарушение терморегуляции и микроциркуляции.

Скопление боррелий в мелких сосудах приводит к развитию тромбозов, кровоизлияний, ДВС-синдрома. Боррелиемия и токсинемия манифестируют первым лихорадочным приступом, по окончании которого часть спирохет сохраняется в ЦНС, костном мозге и селезёнке. Они размножаются и через несколько дней после нормализации температуры снова поступают в кровь, вызывая второй лихорадочный приступ. Новая генерация боррелий по структуре антигенов отличается от предыдущей, поэтому возбудитель устойчив к образовавшимся во время первого приступа антителам, но разрушается под действием фагоцитов и антител, вырабатывающихся во время второго приступа. Этот процесс повторяется до тех пор, пока у больного не появятся антитела ко всем генерациям боррелий.

Патолого-анатомические изменения у скончавшихся от вшиного возвратного тифа обнаруживают прежде всего в селезёнке, печени, головном мозге, почках.

Селезёнка может быть увеличена в 5–8 раз, капсула её напряжена, легко разрывается; в паренхиме выявляют кровоизлияния, инфаркты, очаги некроза, в сосудах - тромбозы, большое количество боррелий. В печени находят очаги некроза.

В головном мозге выявляют расширение сосудов, кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты.

Клиническая картина (симптомы) вшиного тифа

Инкубационный период - от 3 до 14 (в среднем 7–8) дней.

Классификация вшиного тифа

Клиническая классификация предусматривает выделение стёртой, лёгкой, средней тяжести, тяжёлой форм вшиного возвратного тифа. Критериями тяжести считают высоту и длительность лихорадки, выраженность интоксикации, интенсивность гемодинамических расстройств.

Основные симптомы и динамика их развития

Для подавляющего большинства случаев вшиного тифа характерно бурное, внезапное начало с потрясающего озноба, который через несколько часов сменяется жаром и быстрым повышением температуры тела до 39–40 °С и выше. Изредка болезнь начинается с продромального периода, во время которого появляются общая слабость, разбитость, головные и суставные боли.

Уже в первый день появляются сильнейшая головная боль, ломота в мышцах (особенно икроножных), пояснице, суставах, светобоязнь, бессонница. Пропадает аппетит, могут возникать тошнота, рвота, жажда. Больные становятся вялыми, апатичными, у некоторых выявляют менингеальные симптомы. Наблюдаются инъекция склер, гиперемия конъюнктив. Возможны носовые кровотечения, петехиальная сыпь, кровохарканье. Со второго дня болезни увеличивается селезёнка, что вызывает ощущение тяжести, давления или тупые боли в левом подреберье.

С 3–4-го дня появляется желтушность кожи и склер, увеличивается печень. Типичны одышка, тахикардия до 140–150 в минуту, снижение АД. Язык сухой, густо обложен белым налётом, приобретает «молочный», «фарфоровый» вид.

Диурез снижен.

Гипертермия при вшином тифе сохраняется 5–7 дней, после чего температура тела критически снижается до субнормальной, что сопровождается проливным потоотделением и нередко резким падением АД вплоть до коллапса. Продолжительность первого приступа колеблется от 3 до 13 сут. Во время «кризиса» выделяется до 3–4,5 л светлой мочи.

После нормализации температуры самочувствие больных улучшается, пульс урежается, однако сохраняется выраженная слабость.

Заболевание может ограничиться одним лихорадочным приступом (особенно при рано начатом антибактериальном лечении). У большинства больных после 7–10 дней апирексии вновь внезапно повышается температура тела и наступает второй лихорадочный приступ, подобный первому, но менее продолжительный (3–4 дня), хотя нередко и более тяжёлый.

рис. 9-1г Температурная кривая лихорадки при вшином тифе

Более чем в половине случаев болезнь заканчивается вторым приступом. Иногда через 9–12, крайне редко - через 20 дней после очередного периода нормальной температуры наступает третий приступ, ещё более короткий и лёгкий. Всего возможно 4–5 лихорадочных приступов, причём каждый из последующих короче предыдущего, а периоды апирексии становятся более продолжительными. Раннее начало этиотропной терапии уменьшает количество приступов.

В типичных случаях температурная кривая настолько характерна, что именно она позволяет заподозрить возвратный вшиный тиф.

Период реконвалесценции длительный, самочувствие больных восстанавливается медленно, в течение нескольких недель после окончательной нормализации температуры сохраняются общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, бессонница.

Осложнения вшиного тифа

Специфические осложнения, как и при других спирохетозах, - менингит, энцефалит, ирит, иридоциклит. Самое тяжёлое, но редкое осложнение, требующее срочного оперативного вмешательства, - разрыв селезёнки. Возможны также носовые и маточные кровотечения, кровоизлияние в мозг и другие органы. Критическое снижение температуры тела на 4–5 °С может осложниться коллапсом.

Летальность и причины смерти

Летальность при своевременном антибактериальном лечении около 1% (в прошлом достигала 30%).

Диагностика

Диагностика основывается в значительной степени на данных эпидемиологического анамнеза - пребывание в местности, где встречается вшиный возвратный тиф. В период первого приступа учитывают главные симптомы: острейшее начало болезни, гипертермию с первых же часов, выраженный болевой синдром (головная, мышечная боль), раннее увеличение и болезненность селезёнки и печени, субиктеричность кожи и склер. При последующих приступах диагностике помогает типичный вид температурной кривой.

Наиболее информативный метод специфической лабораторной диагностики заключается в обнаружении боррелий Обермейера в периферической крови во время лихорадки (редко в период апирексии). Исследуют мазок и толстую каплю крови, окрашенные по Романовскому–Гимзе (как при малярии).

В клиническом анализе крови отмечают умеренную анемию, тромбоцитопению, увеличение СОЭ, нормальное или слегка повышенное содержание лейкоцитов. В моче обнаруживают небольшое количество эритроцитов, белок, гиалиновые цилиндры.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с малярией, клещевым возвратным тифом, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, менингитом, пневмонией, ГЛ.

Ошибок можно избежать, если учитывать детали эпидемиологического анамнеза (пребывание в сроки, соответствующие продолжительности инкубационного периода, в местности, где встречается вшиный возвратный тиф), повторные приступы лихорадки и результаты тщательного исследования мазков крови у пациентов, заболевших внезапно, с высокой лихорадкой, выраженными признаками интоксикации, быстрым и значительным увеличением селезёнки и её болезненностью.

Показания к консультации других специалистов

Консультации других специалистов показаны при возникновении осложнений: при подозрении на разрыв селезёнки необходима срочная консультация хирурга; при появлении признаков ИТШ - реаниматолога.

Пример формулировки диагноза

А68.0. Эпидемический возвратный тиф, тяжёлая форма (в мазке крови спирохета Обермейера). Осложнение: разрыв селезёнки.

Лечение вшиного тифа

Режим. Диета

Больных возвратным тифом необходимо госпитализировать. Обязателен строгий постельный режим вплоть до стойкой нормализации температуры тела.

Медикаментозное лечение

Проводится в течение 7–10 дней одним из антибиотиков, действующих на боррелии. Препаратами выбора считают тетрациклины: доксициклин по 100 мг два раза в сутки или тетрациклин по 0,5 г четыре раза в сутки.

К альтернативным антибактериальным препаратам относятся эритромицин в суточной дозе 1 г и бензилпенициллин по 2 млн–3 млн ЕД/сут внутримышечно.

Одновременно назначают инфузионную дезинтоксикационную терапию.

Следует иметь в виду, что после начала лечения антибиотиками (особенно бензилпенициллином) возможна реакция обострения Яриша–Герсгеймера.

Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед после окончательной нормализации температуры тела.

Прогноз

Прогноз благоприятный при раннем назначении специфической терапии. Неблагоприятные прогностические признаки - интенсивная желтуха, массивные кровотечения и нарушения сердечного ритма.

Профилактика вшиного тифа

Специфической профилактики не разработано. Борьба с педикулёзом, раннее выявление и изоляция больных, срочная их госпитализация и камерная дезинфекция вещей, санитарная обработка контактных лиц, за которыми устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации больного.

Краткие исторические сведения.

До конца XVIII в. «возвратные лихорадки» рассматривались как единая нозологическая форма. Исследования К. Obermeier (1868), Flugge (1891), Mackie, Sergent (1907) позволили пробить брешь в этом мнении - был выделен возбудитель (спирохета), установлены механизм передачи (транс­миссивный) и переносчик (платяная вошь) эпидемического воз­вратного тифа.

В 1904-1906 гг. была проведена новая серия исследований во время очередных вспышек «возвратных лихорадок» в некоторых африканских странах, в результате которых была доказана самосто­ятельность этих лихорадок как отдельной нозологической формы, изучены ее клинические особенности. Возбудители заболевания - спирохеты были обнаружены в крови больных и в клещах Ornithodorus moulata, было доказано, что возбудитель сохраняется в клещах и в процессе метаморфоза. Тогда же заболевание получило название «клещевой возвратный тиф» в отличие от ранее описан­ного вшивого возвратного тифа. В 1907 г. возбудители возвратных лихорадок (в том числе вшивого и возвратного тифов) были объе­динены под общим названием «боррелии» (Borrelia) в честь фран­цузского бактериолога Amedee Borrel.

В последующие годы появляется поток информации, свидетельст­вующей о широком распространении этого заболевания: больные бы­ли обнаружены в Иране (Е. П. Джунковский, 1912), Ираке (Е. И. Мар- циновский, 1921), Бухаре (В. И. Магнитский, 1922), Испании (Сади де Буен, 1926) и т. д. Доказательства роли клещей в передаче инфек­ции основывались на многочисленных тщательно продуманных опытах по заражению добровольцев.

В настоящее время не доказано наличие очагов этой инфекции только на Австралийском континенте.

Актуальность.

Клещевой возвратный тиф - широко рапростра- ненная патология, встречающаяся главным образом в зонах с- суб­тропическим и умеренным климатом. Высокая активность клещей - переносчиков заболевания, совпадающая во времени с наиболее ак­тивным периодом миграции населения для отдыха в летнее время (особенно поездками на южные курорты), создает непосредствен­ную опасность для всех попадающих в эндемичные районы.

В Украине очаги обитания клещей-переносчиков существуют в южных районах, главным образом в Николаевской и Херсонской областях.

Этиология. Возбудитель клещевого возвратного тифа относится к роду Borrelia, семейству Treponemataceae. Для человека патогенны более 20 боррелий, передаваемых клещами, каждая из них имеет свое название, зависящее от «имени» клеща-переносчика и места, где регистрируется заболевание. У нас наибольшее значение как воз­будители могут иметь В. osperus, В. sogdiana, В. caucasica. Все эти боррелии отличаются главным образом размерами, числом завитков и степенью патогенности для разных видов животных и человека, адаптацией к различным видам клещей, но не биохимическими, куль­туральными свойствами, степенью устойчивости к факторам внеш­ней среды, характером нарушений, которые они вызывают в челове­ческом организме, что и позволяет их объединить в единую группу. Видовая дифференциация их весьма затруднена, с этой целью ис­пользуют заражение животных и клещей разного вида.

По своим свойствам боррелии клещевого энцефалита весьма сходны с возбудителем эпидемического возвратного тифа - спиро­хетой Обермейера.

Эпидемиология.

Переносчиком инфекции являются главным об­разом орнитодовые клещи. Каждый вид клеща адаптирован к одно­му виду боррелий, что определяет строгую эндемичность заболева­ний, получившую отражение в названиях (индийский, персидский, испанский, балканский, африканский и т. д. клещевой возвратный тиф). Клещи заражаются при кровососании инфицированного жи­вотного. В организме клеща попавшие боррелии проникают в слюн­ные железы, где размножаются и накапливаются. При очередном нападении на животное со слюной, а у некоторых видов клещей и с коксакиальной жидкостью они попадают в ранку и инфицируют здоровых животных.

Зараженный клещ (и самец, и самка) остается инфицированным всю жизнь, самки способны передавать инфекцию трансовариаль­но. Передавать инфекцию могут не только половозрелые особи, но и незрелые - нимфы, личинки. Учитывая длительность жизни кле­щей (до 25-30 лет), большую способность приспосабливаться к не­благоприятным условиям (переносят длительное голодание, способны активно нападать на человека даже при +5 °С), можно понять, почему проблема полного уничтожения клещей на заселенных ими территориях становится нереальной.

В большинстве случаев клещевые лихорадки передаются как зоонозные заболевания по схеме: животное -» клещ -» животное. Охотно селятся клещи в норах грызунов (хомяки, землеройки, пес­чанки, мышевидные грызуны), лисиц, зайцев, в пещерах, где обита­ют летучие мыши, и заражают хозяев этих жилищ. Питаются клещи также кровью птиц (совы и др.) и даже некоторых холоднокровных членистоногих (черепахи, жабы, ящерицы). В такой ситуации чело­век в эпидпроцесс включается случайно, а заболевания регистриру­ются в виде спорадических случаев после посещения людьми небла­гополучной местности.

Но клещи охотно селятся и вблизи человека - в старых глино­битных хижинах, сараях, сельскохозяйственных помещениях, где нападают не только на сельскохозяйственных и домашних живот­ных, но и на человека. В этих случаях распространение инфекции идет по схеме «инфицированное животное -> клещ -> человек». Передача по схеме «человек -> клещ -> человек» практически не реализуется, поскольку у человека при заболевании возникает кратковременная и относительно слабая риккетсемия. Возможны семейные случаи заражения, но не за счет передачи инфекции от больного человека здоровому, а вследствие того, что обитающий в помещении зараженный клещ мог для очередных кровососаний из­бирать новую жертву.

Имеются сообщения, что в Индии передавать инфекцию могут и клопы (Cimex routunebatus, Bragata pictus).

He исключается возможность заражения хирургов во время осу­ществления ими оперативных вмешательств.

Распространен эндемический возвратный тиф в сухих, жарких местностях (это преимущественно зоны пустынь, полупустынь, сте­пей). В регионах с жарким климатом четкой сезонности заболевае­мости нет, с теплым - пики заболеваемости приходятся на сезон наибольшей активности клещей (май-июнь, сентябрь-октябрь). Бо­леют преимущественно сельские жители. В результате многократного повторного инфицирования у жите­лей эндемичных регионов формируется иммунитет, но только к за­болеванию, вызываемому тем возбудителем, который встречается в данной местности.

Как было сказано, клещевой сыпной тиф регистрируется на всех континентах, кроме Австралии. Не встречается он и севернее 40° северной широты. Наиболее велика зараженность боррелиями на­селения Африки: в некоторых странах она достигает 50-60 %.

Классификация. По тяжести течения заболевания выделяют:

• легкое;
• средней тяжести;
• тяжелое.

Помимо клинически выраженных (манифестных) форм возмож­но и субклиническое течение инфекции, особенно в случаях повтор­ного заражения, за счет чего и поддерживается иммунитет у жите­лей эндемичных регионов.

Кроме того, учитывая строгую адаптацию боррелий к определен­ному виду клещей, а клещей - к определенным территориям, клас­сификацию можно представлять в виде «географических форм», ес­ли существуют четкие лабораторные и/или эпидемиологические данные, позволяющие обосновать такую классификацию.

Примерная формулировка диагноза. 1. Эндемический возврат­ный тиф, легкое течение.

1. Клещевой возвратный тиф, легкое течение.
2. Клещевой спирохетоз, течение средней тяжести.
3. Испанский возвратный тиф, течение тяжелое. Острый нефроз.

Поскольку географических форм очень много, а врач, который будет иметь дело с реконвалесцентом и, возможно, не все названия знает, лучше «географический диагноз» формулировать с уточне­нием:

Клещевой возвратный тиф (испанский), тяжелое течение. Ост­рый нефроз.

Патогенез. Патогенез клещевого возвратного тифа подчиняется тем же закономерностям, которые выявляются при вшивом воз­вратном тифе, поэтому не случайно во многих руководствах их из­лагают вместе.

Основные различия в патогенезе клещевого возвратного тифа:

• спирохетемия не бывает столь значительной; вероятно, этим в сочетании с меньшей патогенностью возбудителя объясняется ме­нее тяжелое течение;
• в ходе заболевания возникает много (до 20 и более) неправиль­но чередующихся приступов. Четкого объяснения этому нет, но вы­сказывается мнение, что меньшее число пароксизмов при эпидеми­ческом возвратном тифе, возможно, обусловлено более выраженной иммунной реакцией, в том числе наличием антител к тем общим протеинам боррелий, которые сохраняются во всех новых популя­циях возбудителей, образующихся в ходе заболевания;
• не исключается возможность носительства боррелий: в экспе­риментах на животных спустя 3 года после заражения в мозговых межклеточных пространствах удавалось обнаружить живых возбу­дителей клещевого боррелиоза. Не доказано такое явление для эпи­демического боррелиоза. Вероятно, это может быть причиной поздних рецидивов (через 1-2 мес) при клещевом боррелиозе и появ­ления в этот период поздних нейроменингеальных осложнений;

Изменения, обнаруживаемые в различных органах и тканях, вы­ражены умеренно. Прежде всего это касается селезенки, которая не достигает таких размеров, как при эпидемическом возвратном тифе.

Патогенез ведущих клинических симптомов при обоих заболева­ниях тоже имеет сходные закономерности.

Клиника. Инкубационный период при эндемическом возвратном тифе составляет 4-20 дней, в среднем - 6-15.

Уже через несколько минут на месте укуса появляется местная ре­акция (первичный аффект). В первые сутки это зона гиперемии с плотным узелком в центре, диаметр его - до 1 мм. Уже через сутки узелок превращается в папулу темно-вишневого цвета, окруженную геморрагическим кольцом. Еще через 1-3 сут «кольцо» начинает бледнеть и через несколько дней исчезает без следа. Папула тоже по­степенно бледнеет, но сохраняется более длительно. Со 2-3-го дня, а иногда и с конца 1-х суток в месте первичного аффекта появляется сильный кожный зуд. Возникающие при этом расчесы могут изме­нить внешний вид первичного аффекта - образуются не типичные для него корочки, язвочки и даже гнойники (при инфицировании).Так как местная реакция (гиперемия, узелок, папула) возникает, а иногда и исчезает еще в инкубационный период, больные при об­ращении к врачу обычно не связывают ее с последующей лихорад­кой и интоксикацией; задача врача - выявить этот эпизод, являю­щийся важным элементом в обосновании диагноза. Более того, так как папула сохраняется до 2-4 нед, ее, хотя и значительно поблек­шую, можно обнаружить в начальный период заболевания при вни­мательном осмотре. Чем короче инкубационный период, тем боль­ше шансов обнаружить первичный аффект при раннем обращении к врачу. Кожный зуд сохраняется дольше - иногда до 6-8 нед.Начало заболевания в большинстве случаев острое, лишь у части больных в течение 1-2 дней может возникать продром в виде сла­бости, разбитости, познабливания, головной боли.Обычно же внезапно появляется сильный озноб и быстро начина­ет расти температура тела, уже к концу первых суток достигающая 39-40 °С. Больных беспокоят сильная головная, мышечная боль, ломота в суставах. Они беспокойны, «крутятся» в постели, пытаясь безуспешно отыскать наиболее удобное положение. При тяжелом те­чении бывают спутанное сознание, тошнота, рвота, не приносящая облегчения. У отдельных больных появляются менингеальные знаки.При осмотре больного заметны гиперемия кожи (иногда с легким желтушным оттенком), инъекция сосудов склер, выявляется гипере­стезия кожи. Пульс обычно учащен, но соответствует температуре. Артериальное давление несколько снижено. Живот безболезненный при пальпации, хотя послабление стула возможно. Печень и се­лезенка увеличены нерезко.Такое состояние сохраняется в течение всего лихорадочного при­ступа, который длится 1-4 дня. В это время на фоне лихорадки могут внезапно возникать ознобы (до нескольких в сутки) длитель­ностью от нескольких минут до 1,5-2 ч с последующим кратковре­менным снижением температуры на 0,5-1,5° (но не до нормы) и потоотделением.Перепады температуры могут не улавливаться, если термомет­рию производят лишь 2 раза в сутки в строго определенное время. Вместе с тем такие приступы могут существенно влиять на общий характер температурной кривой (постоянная, ремиттирГующая).Лихорадочный период заканчивается критическим падением тем­пературы с обильным потоотделением и значительным улучшением состояния больного. Но продолжается он недолго- 1-2 дня, а за­тем наступает следующий пароксизм лихорадки, длительностью до 5 дней. Всего может быть от 5-б до 20 и более таких пароксизмов.

В большинстве случаев каждый следующий пароксизм - короче, а интервалы между ними длиннее, но такая четкая закономерность прослеживается далеко не всегда. При возвратном клещевом тифе нет такой четкой закономерности в чередовании приступов, как, например, при возвратном вшивом тифе. Длительность лихорадоч­ных пароксизмов и наступающих за ними периодов апирексии трудно предсказать -■ каждый из них может продолжаться 1-б сут. Из-за большого числа приступов (а их количество тоже не поддает­ся прогнозированию, особенно в нелеченых случаях), несмотря на относительно благоприятное течение, болезнь может затягиваться до 2 мес и более. На фоне очередной волны лихорадка может быть постоянной, неправильной, ремиттирующей или даже субфебриль­ной (рис. 18).

С каждым новым приступом меньше выражены явления общей интоксикации. Яркая гиперемия кожи, присущая первым дням, мо­жет сменяться постепенной бледностью и легкой желтушностью, что связано с развитием анемии, хотя и весьма умеренной.По окончании лихорадочных приступов состояние больных быс­тро нормализуется - в течение 1-3 нед.Осложнения те же, что и при возвратном эпидемическом тифе, за исключением разрыва селезенки. При поздних рецидивах может по­ражаться ЦНС, при этом возможны парезы лицевого нерва, неврит зрительного нерва, психозы. Эти явления обычно проходят без следа.

Исходы. До применения антибиотиков заболевание давало ле­тальность до 8-10 %. В настоящее время она менее 1 % (но нужно учитывать региональные особенности течения заболевания, тя­жесть течения патологии-микст).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Характер изменений всех лабораторных показателей и их динами­ка такие же, как при эпидемическом возвратном тифе.

Специфическая диагностика. При этом заболевании сложно обна­ружить боррелий в крови: даже на высоте лихорадки они выявля­ются менее чем в 50 % случаев, что связано с невысокой спирохетеми- ей. Поэтому более надежным считается заражение морской свинки кровью больного внутрибрюшинно: через 1-4 дня в крови у животных появляются боррелии, которые можно обнаружить затем традицион­ными методами (висячая капля, негативная окраска по Бурре и т. д.).

Серологическая диагностика затруднена не только из-за возможно­сти получения ложноположительных результатов (см, «Эпидемичес­кий возвратный тиф»), но и из-за повышения титров антител лишь к определенным штаммам возбудителей.

Критерии диагноза. Диагностировать клещевой возвратный тиф можно по совокупности следующих признаков:

• пребывание (проживание) в регионе, эндемичном по этому за­болеванию;
• острое, внезапное начало с общеинтоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль, мышечная и суставная боль, слабость);

• наличие первичного аффекта;
• умеренно выраженный гепатолиенальный синдром;
• гиперемия кожи, иногда - с желтушным оттенком;
• тахикардия;
• возможны проявления поражения нервной системы - от уме­ренно выраженного менингеального синдрома до энцефалита;
• множественные беспорядочные лихорадочные пароксизмы;тромбоцитопения и значительно увеличенная СОЭ.

Подтверждает диагноз обнаружение спирохет в крови больного или в крови зараженного животного.

Дифференциальный диагноз. На фоне первого приступа больно­му может быть поставлен диагноз «грипп» на основании острого, внезапного начала, интоксикации, гиперемии кожи, кратковремен­ной лихорадки. Отличают грипп с первого дня:

• другая сезонность (холодное время года), склонность к эпиде­мическому распространению;
• отсутствие первичного аффекта;
• ведущий симптом - трахеобронхит;
• отсутствие рецидивов, повторных волн лихорадки;
• отсутствие гепатолиенального синдрома;
• лейкопения с замедленной СОЭ.

В тех же широтах, что и клещевой возвратный тиф, встречается малярия. Для нее тоже характерны внезапное начало, множествен­ные повторяющиеся пароксизмы лихорадки, падение температуры с обильным потоотделением, гепатолиенальный синдром, иктерич- ность кожи и склер. Отличия малярии:

• встречается она чаще в регионах с влажным (а не сухим) кли­матом;
• отсутствует первичный аффект;
• четкий ритм чередования малярийных приступов;

■- выраженный гепатолиенальный синдром с преобладающим при vivax-малярии увеличением селезенки;

• прогрессирующая анемия без тромбоцитопении;
• в мазке крови обнаруживаются малярийные плазмодии.

Острое, внезапное начало, интоксикация с болью в мышцах, осо­бенно икроножных, гепатолиенальный синдром требуют дифферен­циации с лептоспирозом, который отличается:

• отсутствием первичного аффекта;
• отсутствием повторных волн лихорадки;
• выраженным геморрагическим синдромом;
• тяжелым поражением почек, вплоть до ОПН;
• при желтушных формах - интенсивной желтухой.

Классический вариант лихорадки денге (КЛД) встречается в тех же местах, что и клещевой возвратный тиф, имеет некоторые общие признаки (внезапное начало, интоксикация, повторная волна лихорадки, гиперемия кожи, суставная и мышечная боль, увеличе­ние печени), но имеются и существенные различия:

• отсутствует первичный аффект;
• лихорадка двухволновая;
• характерная походка («походка денди»);
• лимфаденопатия;
• наличие полиморфной, чаще кореподобной сыпи;
• в крови лейкопения без тромбоцитопении.

Общее с сыпным тифом: острое начало, интоксикация, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер, увеличение печени и селезенки, ино­гда - поведение больного, в крови - нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия его:

• переносчик инфекции - вошь;
• лихорадка длительная (до 2 нед), без рецидивов;
• нет первичного аффекта.

Пароксизмальная форма вольшской лихорадки протекает также с интоксикацией, повторными лихорадочными приступами, увеличе­нием печени и селезенки, нейтрофильным лейкоцитозом, но она от­личается тем, что:

• переносчик заболевания - вошь;
• отсутствует первичный аффект;
• на высоте приступа появляется сыпь;
• меньше число пароксизмов.

Дифференциальный диагноз с вшивым возвратным тифом, кле­щевым энцефалитом, классической лихорадкой денге - см. соот­ветствующие разделы.

Лечение, профилактика. Принципы лечения те же, что и при эпи­демическом возвратном тифе. Учитывая возможность возникнове­ния рецидивов спустя 1-1,5 мес после нормализации температуры, следует и после выписки не терять контакт с больным в течение это­го периода, объяснить ему, что в случае ухудшения самочувствия, при повышении температуры ему необходимо обращаться к врачу.

Общая профилактика заключается лишь в использовании средств индивидуальной защиты при посещении мест обитания клещей. В первую очередь это касается туристов, совершающих экскурсии в древние восточные и африканские поселения, а также людей, про­живающих в эндемичных районах.

При наличии домовых клещей их следует уничтожать с помощью репеллентов.