Кровотечения время родов и профилактика. Маточное кровотечение при родах. Причины послеродовых кровотечений

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
патология системы свертывания крови;
травмы родовых путей;
преждевременная , нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

аномалии родовой деятельности;
неадекватное использование утеротоников;
грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

задержка частей последа;
нарушение сократительной способности миометрия;
травмы родовых путей;
нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в .

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере ( , соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

Восстановление объема потерянной крови.
Достижение адекватного уровня кислорода.
Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:

оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).

Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).

Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

Рациональное ведение родов:

оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

Предоперационная заготовка компонентов крови

1) проведение амниотомии до операции,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая практика ведения третьего периода родов, и, к сожаленью, практикуется до сих пор. Не успеет женщина родить ребенка, пуповина перерезалась, матери не позволяли касаться собственного дитяти, и «первое свидание» обычно происходило через 6-8 часов или сутки, а то и намного позже. Рождение последа ждали обычно 5-10 минут, и если ничего не происходило, его извлекали из полости матки вручную быстро, без всякого обезболивания, хотя ручное удаление плаценты является весьма болезненной процедурой и может привести к болевому шоку роженицы. Я была свидетелем не одной спешки врача или акушерки, что оправдывалось «профилактикой кровотечений», хотя сопровождалось большей травматизацией женщины. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были весьма красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не засомневался в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов весьма опасный в возникновении послеродового кровотечения , однако зачастую кровотечения провоцируются «вечно куда-то спешащим» медицинским персоналом. Тщательное наблюдение за состоянием женщины и за выделениями из влагалища является очень важным моментом этого периода родов, а так как ребенок извлечен, наблюдать за женщиной и дожидаться рождения последа требует терпения, которого не хватаем многим медицинским работникам. Третий период родов длится от одного до четырех часов, но чаще всего от 5 до 15 минут. Если состояние женщины в норме и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа перед тем, как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей . На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массажировать матку, дергают за пуповину.

Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов : физиологический (выжидательный) и активный, которые не имеют преимущества друг перед другом, имеют свои плюсы и минусы, и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала, принимающего участие в родах.
Профилактическое введение препаратов, действующих на матку и вызывающих ее сокращение, с целью предотвращения кровотечения до сих пор во многих странах мира подвергается серьезной критике и часто не проводится во многих зарубежных лечебных учреждениях. Выбор препарата зависит от рекомендуемых в конкретном родильном доме. В течение нескольких десятилетий в третьем периоде родов испытывались разные лекарственные препараты (окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов), однако ни один из препаратов или их комбинация не обладают преимуществом в профилактике кровотечения.

Спорным был вопрос перевязки пуповины : сколько должно пройти времени перед тем, как пуповину можно перевязать (перерезать), и отсоединить ребенка от детского места, без вреда для него и матери? Существовало немало теорий на эту тему. Предполагалось, что, чем раньше перевязать пуповину, тем лучше, потому что якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. И, наоборот, чем позже перевязывать плаценту, тем лучше, потому что ребенок дополнительно получит определенный объем крови с плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала. Быстрая перевязка пуповины необходима у недоношенных детей, а также тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, когда должны быть приняты срочные меры по спасению ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом и может быть проведена в течение 1-2 минут после рождения ребенка, редко позже.

Существует несколько признаков отслойки последа и его готовности к рождению, за которыми следят акушеры. Обычно послед рождается легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты, так как предполагается, что в результате стимуляции сосков в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки, а поэтому ускоряет отделение и рождение детского места. Но как показывает практика стимуляция сосков не предотвращает возникновение послеродовых кровотечений, поэтому редко рекомендуется современными акушерами.

В норме женщина при естественных родах теряет 300-500 мл крови через влагалище . При кесаревом сечении в норме теряется 800-1000 мл крови . Природа позаботилась о предотвращении потери крови при родах. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения в крови не представляют опасности. Для тех, у кого существуют нарушения свертываемости крови, особенно те, кто в группе риска по тромбообразованию, должны тщательнее наблюдаться врачами. Плацента тоже вырабатывает немало веществ, которые повышают свертываемость крови женщины, и как только начинается отделение плаценты, эти вещества в большом количестве выделяются в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбообразованием, чтобы предотвратить лишнюю потерю крови.

Наиболее опасным осложнением третьего периода родов является кровотечение . Чаще всего оно возникает из-за наличия остатков плаценты в полости матки, из-за чего матка не может хорошо сократиться после родов. Несколько десятилетий тому назад рутинное ручное исследование полости матки проводилось во многих лечебных учреждениях Запада, однако злоупотребление таким видом вмешательства в течение третьего периода родов подверглось тщательному анализу и критике, и сейчас ручное обследование полости матки проводится по строгим показаниям.
Ручное удаление остатков плаценты с полости матки должно проводиться с применением соответствующего качественного обезболивания (общего, эпидурального и др.), в крайнем случае, с применением медикаментов, уменьшающих ощущения матери, если обезболивание провести невозможно. На смену ручному удалению остатков плаценты пришло удаление с помощью вакуумного аппарата. Такая процедура весьма эффективна. Плохая сокращаемость мышц матки (атония) наблюдается после продолжительных родов, часто крупным плодом, и в ряде других случаев, что может сопровождаться усилением кровотечения.
Другой серьезной причиной кровотечения может быть выворот матки - крайне редкое осложнение родов. Чаще всего выворот матки случается по вине медицинского персонала - слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка будет возвращена в ее нормальное положение, тем меньший шанс ее травматизации и возникновения еще больших серьезных осложнений.

Редким осложнением беременности и родов бывает так называемая placenta accreta и другие разновидности этого состояния - placenta percreta, placenta increta, когда детское место сращено с внутренней выстилкой матки, иногда внедрено в стенку матки. Такой вид проблемы требует вмешательства опытного врача, и в некоторых случаях оперативного вмешательства.

Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и опасные моменты, как для ребенка, так и для матери, а поэтому требует кооперацию всех, кто вовлечен в роды - женщины и медицинского персонала.

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

В норме кровопотеря имеет место в третьем периоде родов при отделении последа – детского места. Плацента обычно располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). При физиологическом отделении плаценты из-за имеющегося несоответствия объема полости матки и плацентарной площадки происходит отрыв плаценты от стенки матки. Послед отделяется в первые 10-15 минут после рождения плода в течение 2-3 схваток.

После отделения плаценты становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения. Однако сразу после отделения плаценты и оголения сосудов начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий матки.

Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы: сначала формируются рыхлые сгустки, непрочно связанные с сосудом; спустя 2-3 часа - плотные эластичные фибриновые тромбы, надежно прикрепленные к стенке сосудов и закрывающие их дефекты. Для полного отделения плаценты без значительного кровотечения необходимы следующие факторы:

Отсутствие сращений между плацентой и маткой;
-достаточная сократительная способность матки (равная таковой в 1-ом периоде родов);
-активность процессов образования тромбов.

Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250-300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови роженицы, снижается артериальное давление, развивается геморрагический шок, возможен летальный исход.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Неправильное прикрепление плаценты

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

Частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;

Полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей поверхности плацентарной площадки;

Врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;

Прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

Воспалительные процессы матки;
-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
-пороки развития матки (перегородка);
-подслизистый миоматозный узел.

Послеродовое кровотечение может быть обусловлено задержкой последа или его части (долек плаценты, оболочек) в полости матки, что препятствует нормальному сокращению матки. Причиной задержки последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов.

Снижение сократительной деятельности матки

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Вялые и слабые сокращения матки не создают должных условий для быстрого отделения плаценты и остановки кровотечения.

При полной потере тонуса матки сократительная функция и возбудимость нервно-мышечных структур парализуется, миометрий становится неспособным обеспечить достаточный послеродовый гемостаз (остановку кровотечения).

При гипо- и атоническом кровотечении в последовом периоде кровь выделяется небольшими порциями. Она скапливаются в полости матки и во влагалище в виде сгустков, которые не выходят наружу из-за слабой сократительной активности матки, что создает ложное представление об отсутствии кровотечения. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

Возраст первородящей более 40 лет; заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;

Рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки; инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;

Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;

Быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные или оперативные роды.

Ведение последового периода

Правильное ведение последового периода является профилактикой возникновения кровотечений. Вот основные мероприятия, позволяющие предотвратить развитие данного осложнения:

Катетеризация мочевого пузыря для усиления сокращения матки;
-введение эргометрина и окситоцина с целью стимуляции сокращений матки;
-выявление признаков отделения плаценты.

При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (например, Абуладзе). При этом после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 15-20 минут, а также эффекта от введения сокращающих матку препаратов и применения наружных методов выделения последа производится ручное отделение плаценты и выделение последа.

После этого исследуют внутренние стенки матки для обнаружения остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Противопоказанием к ручному отделению плаценты является ее приращение.

Медикаментозное лечение кровотечений после родов

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Основными задачами медикаментозного лечения послеродовых кровотечений являются:

Максимально быстрая остановка кровотечения;
-предупреждение развития массивной кровопотери;
-восстановление дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);
-недопущение резкого падения артериального давления.

Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

Опорожнение мочевого пузыря катетером; наружный массаж матки; прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;

Внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;

Введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);

Ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

Наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;

Наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;

Клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;

Перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;

Наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как метод гемостаза либо как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;

Радикальная операция - удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяются альтернативные экстирпации матки современные методы лечения послеродовых кровотечений. Они позволяют не только спасти жизнь женщин, но и сохранить матку, а также иметь в будущем беременности. Вот основные органосохраняющие технологии:

Эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100%;

Маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев; применяется как метод остановки кровотечения или в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Профилактика кровотечений в родах

С целью профилактики послеродовых кровотечений необходимо тщательно готовиться к зачатию, своевременно лечить воспалительные заболевания и осложнения после оперативных гинекологических вмешательств.

Во время беременности важно наблюдение с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии) и лабораторных методов исследования для выявления и устранения возможных осложнений.

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

Счастливой беременности и удачных родов!

Всегда с вами,

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью