Основные клинико рентгенологические признаки переломов альвеолярного отростка. Осложнения во время удаления зуба-вывих и перелом нижней челюсти. Переломы челюстно-лицевой области
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти (примерно в соот- ношении 5: 1)
Классификация переломов альвеолярного отростка (К. С. Ядрова, 1968 г.):
Частичные - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок.
Полные - две вертикальные линии, объединенные одной горизон- тальной, проходят через всю толщину кости альвеолярного отростка.
Неполные - линии перелома проходят через всю толщину альвео- лярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется.
Оскольчатые - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
С дефектом кости - отрыв альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преиму- щественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней че- люсти, что связано с ее анатомическими особенностями. Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челю- сти по размерам в 2 раза превышает отросток нижней челюсти, он ничем незащищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отросткам и зубами, подбородком, его боковые отделы - соответствующим участком нижней челюсти скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влия- нием продолжающегося действия приложенной силы: кзади во фронтальном участке и вовнутрь - в боковом. Смещение иногда столь значитель- но, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко - только через наружную компактную пластинку и губча- тое вещество без повреждений внутренней пластинки. Переломы альвеолярного отростка могут возникать как осложнение операции удаления зуба: возможен перелом альвеолярного отростка верх- ней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубо- ко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отро- сток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеоляр- ного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отла- мывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвео- лярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой обо- лочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной ком- пактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зу- бами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т. е. на верхней челюсти - выше вер- хушек, на нижней - ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отлом- ленный фрагмент часто не приживается. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевыва- ния пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфи- гурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, ак- куратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отлом- ленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реаги- ровать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение
Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что и в лечении любых переломов, а именно:
‒ правильная репозиция;
‒ иммобилизация.
Иммобилизацию можно обеспечить при помощи:
1) гладкой шины-скобы;
2) зубонадесневой шины:
‒ М. М. Ванкевича;
‒ А. И. Степанова; ‒ Вебера
Шины-каппы
При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует:
При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от сме- щенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную пере- мещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины.
При смещении отломка книзу после репозиции проволочную шину фиксируют к зубам специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность.
При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После за- крепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.
ЛИТЕРАТУРА
Основная 1. Тимофеев, А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / А. А. Тимофеев. М. : Мед. информ. агентство, 2007. 696 с. 2. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. М. : Медицинская литература, 1999. 456 с. Дополнительная 3. Агапов, В. С. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии / В. С. Агапов, Н. В. Емельянова, Т. П. Шип- кова. М. : Мед. информ. агентство, 2005. 251 с. 4. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей / В. А. Бельченко. М. : Мед. информ. агентство, 2006. 340 с. 5. Квашук, В. В. Атлас клинической анатомии головы и шеи: учеб. пособие / В. В. Квашук. Ростов на/Д: Феникс, 2002. 72 с. 6. Кислых, Ф. И. Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / Ф. И. Кислых, В. Н. Перепилицын, И. А. Баландина. Ростов на/Д: Феникс, 2007. 160 с. 7. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / под ред. В. Н. Балина, Н. М. Александрова. СПб. : Спец. Лит., 2005. 574 с. 8. Лукъяненко, А. В. Ранения лица / А. В. Лукъяненко. М. : Мед. книга; Н. Нов- город: НГМА, 2003. 160 с. 9. Рузин, Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г. П. Рузин, М. П. Бурых. Харьков, 2000. С. 269–273. 10. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 т. / под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой. М. : Медицина, 2000. Т. 1. 520 с. 11. Семенов, Г. М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия для сто- матологов / Г. М. Семенов, В. А. Лебедев. СПб. : Питер, 2008. 304 с.
17.2. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Для диагностики переломов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей рекомендую пользоваться такой классификацией:
частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;
полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;
отрыв альвеолярного отростка;
перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;
оскольчатый перелом.
Изолированные переломы альвеолярного отростка могут встречаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее часто ломается фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном участке смещается кзади (в сторону нёба или языка), а в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если направление травмирующей силы воздействует через зубы нижней челюсти.
Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму.
Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи.
При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок.
Лечение проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже - инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину - скобу. Число зубов, включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отломанном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина - каппа.
Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению.
Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы.
Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.
Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 99, а). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые отделы его - соответствующим участком тела нижней челюсти и скуловой дугой.
Отломок альвеолярного отростка смещается в полостьрта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади - во фронтальном участке и вовнутрь - в боковом. Смещение иногда столь значительно,что сломанный фрагмент может лежать на твердомнебе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воздействие наальвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.
Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка,крайне редко -только через наружную компактную пластинку и губчатое веществобез повреждения внутренней пластинки.Отломанный участок чащесохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Переломальвеолярного отростка нередко сопровождается переломом иливывихом зубов (рис. 99, б).
Линия излома чащеимеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнемстояния верхушек корней зубов.Она может располагатьсявне корней зубов, что создает благоприятныепредпосылки дляприживления отломка, или проходить черезкорни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия дляприживления отломка плохие иблагоприятный исход лечениясомнителен. При переломе бокового отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верхнечелюстной пазухи.
Больные предъявляютжалобы на самопроизвольные боли в области верхней илинижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попыткепережевывания пищи, неправильное смыкание зубовили невозможность закрыть рот.
При внешнемосмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой областиили щек, наличие кровоподтеков,ссадин, ран, что являетсяпризнаком предшествовавшейтравмы. Рот полуоткрыт.
При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раин вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно" определить, аккуратно смещая предполагаемый от-ломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.
Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение. Под проводниковым (реже инфильтрационным) обезболиванием необходимо установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов.
В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2-3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливают путем неоднократного контроля электрометрии, зубы следует трепанировать, а каналы их после соответствующей обработки запломбировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.
Если не удаетсяустановить отломок а правильноеположение руками, то шинунеобходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. Нанеповрежденном альвеолярном отростке ее изгибаютв соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины,расположенный в проекции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могутбыть изогнуты зацепные крючки) дляфиксации резиновых колец,прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. Послерепозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.
Шину можноснять через 5 -7 нед. При отрыве участкаальвеолярного отросткаострые костныевыступы сглаживают фрезой, 2
слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформнои марли, смену которого производят не раньше чем на 7-8-й день.
Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается, как правилом, из двух этапов. На первом проводят транспортную иммобилизацию отломков с введением обезболивающих средств для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока.
К сожалению, в челюстно-лицевой травматологии ему не придают необходимого значения и часто не выполняют по целому ряди причин. На втором этапе оказывают специализированную помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.
Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки. Так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели.
Транспортная иммобилизация рассчитана на короткий срок доставки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение.
На рисунках показаны методы временной иммобилизации при переломах нижней челюсти
1. Репозиции отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, «кровавой».
2. Фиксации отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин, изготовляемых непосредственно у кресла (Тигерштедта), стандартных (Васильева) или лабораторных (Ванкевич, Порта и др.).
Другим способом фиксации отломков может быть хирургическое вмешательство в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами (костный шов шурупы, стержни, штифты, пластины, минипластины и т.
п.) из вне- или внутричерепного доступа. Возможно сочетание этих методов.
3. Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечения покоя челюсти, выключения её движений.
Эта манипуляция достигается использованием межчелюстной резиновой тяги при шинах Тигерштедта, Васильева, наложением гипсовых или других пращевидных подбородочно-теменных повязок. В тех же случаях, когда использованы методы компрессионного остеосинтеза, или жесткая и прочная фиксация достигнута за счет других фиксирующих устройств (пластины, внеротовые аппараты), в полной иммобилизации необходимости нет.
4. Создание оптимальных условий для течения процесса репаративного остеогенеза.
При этом необходимо учитывать возраст, пол больного стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и пр.
Для создания указанных условий используют соответствующие медикаментозные препараты и методы физиотерапевтического лечения. Средний срок формирования мозоли при отсутствии осложнений составляет до 4-6 недель.
5. Серьезную задачу представляет необходимость профилактики осложнений воспалительного характера и их лечение.
Частота их обусловлена преобладающим количеством открытых в полость рта, а значит, инфицированных переломов, поздними сроками обращения за помощью (в среднем на 2-5-е сутки), наличием инфицированных или разрушенных зубов в щели перелома.
Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определить объём терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.
6. Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановление жевания.
На этом этапе для ликвидации постиммобилизационной контрактуры используют методы физико-лечения, лечебной физкультуры, миогимнастики, применяют препараты, улучшающие трофику тканей, проводимость нервных волокон.
По показаниям удаляют внутритканевые фиксирующие устройства. В среднем сроки лечения переломов нижней челюсти составляют: неосложненных — 4-6 недель, осложненных – 8-12 недель.
а) скрепление кости проволокой (бором просверлены 4 отверстия на концах костных фрагментов, в одно из них проведена проволока);
б) крестообразный костный шов проволокой;
в) скопление кости рамкой и шурупами;
г) скрепление кости мини-пластинами и шурупами;
а) обзорная рентгенограмма;
б,в)боковые рентгенограммы.
Составляют
около 7 % всех переломов костей лица.
Согласно
классификации Лефора переломы верхней
челюсти разделяют на 3 типа.
ЛефорI(верхний тип) — линия перелома проходит
через носолобный шов, по внутренней
стнке глазницы до места соединения
верхне- и нижнеглазничной щелей.
ЛефорII(средний тип) — линия перелома проходит
в месте соединения лобного отростка
верхней челюсти с носовой частью лобной
кости и костями носа.
ЛефорIII(нижний тип) — линия перелома проходит
в горизонтальной плоскости над
альвеолярным отростком и сводом твердого
неба.
Преобладающее
число переломов верхней челюсти являются
открытыми в связи с разрывами слизистой
оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной
пазухи.
При пальпации обнаруживаются крепитация,
подкожная эмфизема, подвижность
альвеолярного отростка, а при более
тяжелых типах переломов — и всей верхней
челюсти.
При
переломах основания черепа обычно
наблюдают ликворею из носа, наружного
слухового прохода, в области раневых
поверхностей слизистой оболочки полости
рта.
Диагноз
уточняет рентгенологическое исследование.
Переломы
верхней челюсти тем тяжелее, чем выше
расположена линия перелома и чем более
значительный костный массив отделен
от основания черепа.
Лечение
и реабилитация. Первая помощь после
остановки кровотечения, противошоковых
мероприятий и профилактики асфиксии
заключается в попытке вправления
отломков до установления правильного
прикуса с последующей их временной
фиксацией.
Все
способы иммобилизации при переломах
верхней челюсти сводятся к фиксации ее
к основанию черепа.
Переломы
нижней челюсти составляют около 70 % всех
переломов костей лица. Переломы в области
тела нижней челюсти, включая центральные
и боковые отделы, область угла, наблюдаются
почти у 80 % больных.
Переломы ветви
челюсти разделяют на переломы собственно
ветви, венечного и мыщелкового отростка.
Следует различать одиночные, двойные
(односторонние и двусторонние), тройные
и множественные переломы нижней челюсти,
без смещения и со смещением отломков,
линейные, оскольчатые, с наличием или
отсутствием зубов в линии перелома.
Переломы в области зубного ряда считаются
открытыми. Чаще всего линии переломов
проходят в местах наименьшего сопротивления
кости нижней челюсти («линии слабости»):
шейка мыщелкового отростка, угол челюсти,
лунка 8 зуба, область клыка, область
подбородочного отверствия, средняя
линия.
Клиническая
картина: резкие боли при жевании и
разговоре, отечность мягких тканей в
области перелома. Рот полуоткрыт, слюна
окрашена кровью. Пальпация нижней
челюсти выявляет патологическую
подвижность отломков и локальную
болезненность.
Рентгенологически
перелом нижней челюсти характеризуется
наличием линии просветления, являющейся
отображением плоскости перелома, имеющей
линейный характер.
Лечение:первая помощь пострадавшему заключается
в профилактике кровотечения или борьбе
с ним, а также асфиксией, шоком, в введении
противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).
Транспортная
(временная) иммобилизация требует
использования повязок, фиксирующих
нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно
наложить лигатурные повязки. Необходимо
шинирование челюстей.
Оперативные
методы лечения проводятся при недостаточном
количестве или полном отсутствии зубов,
при подвижности зубов; при переломах
за пределами зубного ряда (угол, ветвь,
мышелковый отросток); большом смещении
отломков и интерпозиции мягких тканей;
при дефектах кости челюсти; множественных
переломах; комбинированных поражениях.
1)
внутрнкостные — штифты, стержни, спицы,
винты;
2)
накостные — клей, круговые лигатуры,
полумуфты, желобки;
3)
внутрикостно-накостные — костный шов
производится различными материалами,
химический остеосинтез с помощью
быстротвердеющих пластмасс;
1)
внутрикостные — спицы Киршнера, штифтовые
внеротовые аппараты без компрессии и
с компрессионным устройством;
2)
накостные — подвешивание нижней челюсти
к верхней, круговые лигатуры с налесневыми
шинами и протезами, клеммовые внеротовые
аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые
аппараты с компрессионным устройством.
Переломы
у детей часто бывают без смещения по
«типузеленой ветке» в области центрального,
бокового отделов, мышелкового отростка.
Первое, что нужно сделать - провести обезболивание. В некоторых случаях болевой синдром настолько интенсивный, что может привести к развитию болевого шока. После купирования боли можно приступать к другим манипуляциям.
Классификация
оперативных методов
203
Остеосинтез
верхней челюсти
205
Репозиция
и фиксация отломка верхней челюсти
с
помощью
гипсовой шапочки (по Дингману)
206
Закрепление
отломка верхней челюсти к неповреж
денным
костям черепа (по Адамсу)
209
Фиксация
отломка верхней челюсти к костям сво
да
черепа (по Вижнела-Бийе; Швыркову;
Пибусу) 214
Иммобилизация
отломков верхней челюсти с по
мощью
спиц Киршнера
219
Закрепление
отломков верхней челюсти с помощью
накостных
металлических мини-пластин и шурупов
222
Скрепление
отломка верхней челюсти с помощью
костного
шва 224
6.3.
Остеосинтез нижней челюсти 225
Закрепление
отломков с помощью костного шва 227
Иммобилизация
отломков с
помощью
мини-
пластин и шурупов 231
Закрепление
отломков скобами из металла с за
ранее
заданными свойствами 238
Фиксация
отломков с помощью спиц Киршнера 241
Репозиция
и иммобилизация отломков с помо
щью
окружающего шва 247
Сопоставление
и закрепление отломков с помо
щью
S-образных
и унифицированных крючков.. 255
Иммобилизация отломков
быстротвердеющими
пластмассами
259
Классификация
внеротовых аппаратов 261
Фиксация
отломков с помощью статических
ап
паратов
261
Фиксация
отломков с помощью компрессионных
аппаратов 265
Остеосинтез
с помощью компрессионно-дистрак-
ционных
аппаратов 266
Морфобиохимические
и психологические аспекты ре-
паративной
регенерации кости 275
Фармакологические препараты, влияющие
на репаратив-
ный
остеогенез 279
Поэтапная
оптимизация репаративного остеогенеза
челюсти 284
Антимикробная
терапия 287
Физические
методы лечения 288
Уход
за полостью рта 290
Организация
полноценного питания 291
Травматический
остеомиелит 296
Замедленная
консолидация отломков 310
Ложный
сустав 313
Неправильное
сращение отломков 319
Травматический
верхнечелюстной синусит (гайморит)
.. 325
Список
литературы 330
Введение
3.1.
АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИИ
ПОГРАНИЧНЫХ КОСТЕЙ
Мы
считаем необходимым отметить лишь те
анатомические особенности
верхней челюсти и пограничных костей,
которые во
многом обусловливают клинические
признаки перелома верхней
челюсти.
3.1.1.
Верхняя челюсть
Верхняя
челюсть, парная кость, связана со
скуловой, лобной,
носовыми, решетчатой, клиновидной,
слезной костями. В
ней различают тело и четыре отростка:
лобный, альвеолярный,
небный и скуловой.
В теле верхней челюсти
расположена воздухоносная
верхнечелюстная пазуха, стенки которой
представлены
тонкими костными пластинками из
компактного вещества.
Различают четыре поверхности тела
верхней челюсти:
переднюю, подвисочную, глазничную,
носовую.
Передняя
поверхность, fades
anterior,
ограничена подглазничным
краем (сверху), скулоальвеолярным гребнем
и скуловым отростком (латерально),
альвеолярным отростком (внизу), носовой
вырезкой (медиально).
Ниже подглазничного
края расположено
подглазничное отверстие, for
infraorbitale,
через которое
выходит конечная ветвь одноименных
нерва и сосудов. Подвисочная
поверхность, fades
infratemporalis,
образует границу подвисочной и крылонебной
ямок и представлена бугром верхней
челюсти.
К нему прикрепляется косая
головка латеральной крыловидной
мышцы. Бугор верхней челюсти имеет 3-4
отверстия,
через которые в толщу костной ткани
входят задние верхние альвеолярные
ветви, принимающие участие в образовании
заднего
отдела верхнего зубного сплетения.
Глазничная
поверхность, facies
orbitalis,
принимает участие в
образовании нижней стенки глазницы и
формирует подглазничный край. В
заднем отделе она вместе с глазничным
краем больших
крыльев клиновидной кости создает
нижнюю глазничную щель, fissura
orbitalis inferior.
Через
нее в глазницу входит подглазничный
нерв, п. infraorbitalis,
- ветвь верхнечелюстного
нерва.
Последний располагается в
подглазничной борозде и в
подглазничном канале. Эти анатомические
образования расположены
на глазничной поверхности тела верхней
челюсти.
На
нижней стенке канала располагаются
мелкие передние и средние
верхние альвеолярные отверстия, -
foramina
alveolaria
superiora
anteriora
et
media.
Они ведут в маленькие костные канальцы,
распространяющиеся до корней резцов,
клыков и малых
коренных зубов.
В них проходят сосуды
и нервы к этим зубам.
Медиальный край глазничной поверхности
соединяется со
слезной костью, с глазничной пластинкой
решетчатой кости
и с глазничным отростком небной кости.
Иногда он образует ячейки, которые
непосредственно прилегают к ячейкам
лабиринта
решетчатой кости.
Носовая
поверхность, facies
nasalis,
соединена с перпендикулярной
пластинкой небной кости, нижней носовой
раковиной
и крючкообразным отростком решетчатой
кости. На этой поверхности
между нижней и средней раковинами
располагается
отверстие верхнечелюстной пазухи -
верхнечелюстная расщелина,
hiatus
maxillaris.
Кпереди от расщелины находится носослезный
канал, открывающийся в полость носа. В
образовании
его принимают участие слезная кость и
слезный отросток
нижней носовой раковины.
Кзади от
верхнечелюстной расщелины
проходит большой небный канал, образованный
небной
костью и крыловидным отростком клиновидной
кости.
Лобный
отросток, processus
frontalis,
внутренним краем соединен
с носовой костью, верхним - с носовой
частью лобной
кости, задним - со слезной костью.
Состоит преимущественно
из компактного вещества. Он способен
выдержать нагрузку
на сжатие снизу вверх до 470-500 кг, что
значительно больше
силы давления, развиваемого жевательными
мышцами.
Скуловой
отросток, processus
zygomaticus,
соединяется не
ровной поверхностью
со скуловой костью. Книзу от него
по
направлению к лунке первого моляра
расположен скулоальвео-
лярный
гребень. Скуловой отросток также состоит
в основном
из компактного вещества. ,
Небный
отросток, processus
palatinus,
представляет собой горизонтальную
костную пластинку. Кпереди и кнаружи
он переходит
в альвеолярный отросток, внутренней
поверхностью соединяется
с небным отростком противоположной
стороны,
сзади
- с горизонтальной пластинкой небной
кости. По внутреннему
краю отростка расположен носовой
гребень, crista
nasalis,
который соединяется с хрящевой частью
перегородки носа.
Медиальный край
отростка со стороны небной поверхности
утолщен. На верхней поверхности небного
отростка сбоку от
носового гребня расположено резцовое
отверстие, которое ведет
в резцовый канал, canalis
incisivus.
В передних 2/3
отросток
состоит из компактного и губчатого
вещества. В задней трети губчатое
вещество отсутствует, и в этом отделе
он значительно
тоньше, чем в переднем.
Небный отросток
отмечается повышенной
прочностью.
Альвеолярный
отросток, processus
alveolaris,
является продолжением
тела верхней челюсти книзу и состоит
из наружной
и внутренней пластинок компактного
вещества. Между ними расположено губчатое
вещество.
Наружная пластинка более
тонкая, чем внутренняя, на уровне
премоляров - толще,
чем у фронтальной группы зубов. Позади
третьего большого
коренного зуба наружная и внутренняя
пластинки сходятся, образуя альвеолярный
бугор, tuber
alveolaris.
Край отростка,
limbus
alveolaris,
имеет 8 зубных лунок (альвеол) для корней
зубов. Последние отделены друг от друга
костными межальвеолярными
перегородками.
Форма и величина луночек
соответствуют
форме и величине корней зубов.
Верхнечелюстная
пазуха - самая крупная из околоносовых
пазух.
Она может распространяться в альвеолярный,
скуловой, лобный
и небный отростки.
В пазухе различают
верхнюю, нижнюю,
медиальную, переднелатеральную,
заднелатеральную стенки,
покрытые слизистой оболочкой. Верхняя
стенка отделяет
верхнечелюстную пазуху от глазницы.
На
большом протяжении
она представлена компактным веществом,
ее толщина от
0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у подглазничного
края и скулового
отростка.
Нижняя стенка подглазничного
канала и одноименной
борозды, проходящей здесь, очень тонкая.
Нижняя
стенка пазухи - дно - имеет форму
желоба, где соединяются
медиальная, переднелатеральная и
заднелатераль-ная
стенки. Дно желоба или ровное, или
представлено бугорковыми
выпячиваниями над корнями зубов.
Толщина
компактной
пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной
пазухи от лунки второго большого
коренного зуба, может не превышать 0,3
мм.
Медиальная
стенка состоит целиком из компактного
вещества
и граничит с полостью носа. Большую
толщину (около 3
мм) имеет в области передненижнего угла,
наименьшую (1,7-2,2 мм) - на середине
нижнего ее края. Сзади переходит в
заднелатеральную стенку. В месте этого
перехода она очень
тонкая. Спереди медиальная стенка
переходит в пере-
днелатеральную,
где утолщается. В верхнезаднем отделе
стенки
располагается отверстие - верхнечелюстная
расщелина (hiatus
maxillaris),
соединяющая пазуху со средним носовым
ходом.
Переднелатеральная
стенка пазухи в области собачьей ямки
целиком
состоит из компактного вещества и в
этом месте является
самой тонкой (0,2-0,25 мм). Она утолщается
по мере удаления
от ямки, достигая большей толщины (до
6,4 мм) у подглазничного края глазницы.
У альвеолярного, скулового, лобного
отростков нижнелатерального края
глазницы имеется губчатое
вещество. В переднелатеральной стенке
расположено несколько
луночковых канальцев, где проходят
нервные стволики
и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.
Заднелатеральная
стенка представлена компактной
пластинкой, которая раздваивается
в месте перехода в скуловой и альвеолярный
отростки. Здесь имеется губчатое
вещество.
В верхнем
отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного
отростка. В
толще стенки проходят задние луночковые
канальцы, где располагаются
нервные стволики, идущие к большим
коренным зубам.
Особенности строения верхней челюсти
обусловливают места
наименьшего сопротивления силе удара,
что определяет характер
перелома. Поэтому следует еще раз
подчеркнуть, что верхняя
челюсть принимает участие в образовании
глазницы, полости
носа и рта и связана со скуловой, небной,
лобной, носовой,
слезной, решетчатой, клиновидной костями.
Лобная, решетчатая
и клиновидная кости вместе с височной
образуют переднюю
и среднюю черепные ямки.
Стенки
верхнечелюстной пазухи представлены
тонкими костными
пластинками. И тем не менее верхняя
челюсть способна противостоять
Связано
это с тем, что трабекулы ее губчатого
вещества имеют
преимущественно вертикальный тип
строения, а компактное
вещество - утолщения в определенных
участках, или контрфорсы.
Их четыре.
Переломы челюсти в области альвеолярного отростка могут произойти под действием механической травмы чаще всего во фронтальном отделе. Эта травма нередко сочетается с переломами или вывихами стенки верхнечелюстной пазухи.
Классификация
Свежие (до 10 дней)
Застарелые (от 11 до 20 дней)
Неправильно сросшиеся (более 20 дней)
Наиболее полную классификацию переломов нижней челюсти приводит А. А. Тимофеев.
В повседневной практики все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации, по характеру перелома, по направлению щели перелома.
А)- односторонние; — двусторонние;
Б)- одиночные; — двойные; — множественные;
а) срединные(в области резцов);
б)ментальные(в области клыка и премоляров);
в)в области моляров;
г) в области угла челюсти (открытые и закрытые);
а)мыщелкового отростка (-основания; — шейки; — головки);
б)венечного отростка;
в)собственно ветви(продольные или поперечные).
А)- полные; — неполные(субпериостальные);
Б)- без смещения отломков; — со смещением отломков;
В)- линейный; — оскольчатый; — комбинированный;
Г)- изолированные; — сочетанные(с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).
А)- щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси челюсти;
Б)- линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках нижней челюсти; — линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;
В)- с наличием зуба в щеке перелома(в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная, или перхушечная часть); — при отсутствии зуба в щели перелома.
Раны
— повреждение мягких тканей с нарушением
целостности кожных покровов или слизистой
оболочки рта.
1)
поверхностные;
2)
глубокие.
1)
травматические;
2)
патологические (самопроизвольные,
спонтанные при наличии опухоли,
воспалительных процессов). Переломы
костей лица составляют 3,8 % всем переломов.
—
языка;
—
слюнных желез;
—
крупных нервов;
—
крупных сосудов.
—
нижней челюсти;
—
верхней челюсти и скуловых костей;
—
костей носа;
—
двух костей и более;
Различают следующие виды переломов альвеолярного отростка:
- Частичный перелом. На рентгенограмме определяют нарушение целостности только внешней компактной пластинки.
- Неполный перелом. Диагностируют повреждение всех слоев костной ткани. Смещения фрагментов нет.
- Полный перелом. При расшифровке рентгенограммы выявляют аркообразное просветление костной ткани (две вертикальные линии соединены горизонтальной).
- Оскольчатый перелом. Состоит из нескольких отломков, пересекающихся в разных направлениях.
- Перелом с дефектом кости. Наблюдается полный отрыв поврежденного участка костной ткани.
Переломы альвеолярного отростка разделяют также на переломы без смещения и со смещением.
Переломы челюстно-лицевой области
1.
Открытые — имеется сообщение костной
раны с окружающей средой, все переломы
в пределах зубного ряда принято считать
открытыми.
2.
Закрытые — такое сообщение не имеется,
к ним относятся: перелом ветви нижней
челюсти, мыщелкого и венечного отростка,
внутрисуставные переломы.
1)
односторонние;
2)
двусторонние, когда имеется 2 перелома
по обе стороны от средней линии;
3)
тройные и т. д.;
4)
двойные, 2 перелома по одну сторону от
средней линии.
1)
линейные;
2)
оскольчатые.
Методы
иммобилизации при переломах челюстей
1)
временная (транспортная): круговая
бинтовая теменно-подбородочная повязка,
стандартная транспортная повязка,
мягкая подбородочная праща
Померанцевой-Урбанской, металлические
шины-ложки с внеротовыми стержнями,
межчелюстное лигатурное скрепление;
2)
постоянная (лечебная): с помощью шин:
назубные (гладкая шина-скоба, ленточная
шина Васильева, алюминиевая шина
Тигерштедта), зубонадесневые (шина
Вебера, шина Ванкевича), наддесневые
(шина Порта).
Диагностика
На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе.
Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома.
Точная диагностика осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков.
Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур.
При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить.
С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность.
На основании полученного результата определяется дальнейшая тактика.
Диагностика перелома альвеолярного отростка включает сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографическое исследование. В ходе клинического обследования врач-стоматолог выявляет припухлость мягких тканей, нарушение целостности кожных покровов приротовой зоны.
Открывание рта затруднено. На красной кайме губ, а также на слизистой полости рта определяют ушибленно-рваные раны.
Прикус нарушен. Могут наблюдаться полные и частичные вывихи зубов, сопровождающиеся кровотечением.
Отмечается патологическая подвижность зубов поврежденного фрагмента кости. Вертикальная перкуссия зубов сместившегося участка, а также тех, которые граничат с линией перелома, положительная.
Пальпаторное исследование при переломе альвеолярного отростка является высокоинформативным. За счет выявления подвижных точек при смещении поврежденного фрагмента в сагиттальной и трансверзальной плоскостях удается клинически воспроизвести линию перелома.
Надавливание на альвеолярный отросток сопровождается болезненностью. Симптом нагрузки положительный.
Решающими при постановке диагноза «перелом альвеолярного отростка» являются результаты рентгенографии. У пациентов с повреждением альвеолярной части на снимке выявляют просветление костной ткани с неровными границами, по форме, напоминающее арку.
В связи с более плотной структурой костной ткани перелом альвеолярного отростка нижней челюсти имеет более четкие контуры. При проведении компьютерной томографии наряду с нарушением целостности кости удается определить расположение раневого канала в мягких тканях, наличие и точную локализацию гематомы.
ЭОД используют для определения состояния пульпы зубов поврежденного фрагмента. Диагностику проводят дважды.
При первом исследовании показатели чувствительности пульпы, как правило, снижены. Повторное обследование в динамике через 2 недели помогает определить дальнейшую тактику стоматолога, так как жизнеспособность пульпы может восстановиться.
В норме ЭОД 6 мкА, значение в диапазоне 20-100 мкА говорит о пульпите, показатели ЭОД 100 мкА и выше сигнализируют о некрозе пульпы, развитии периодонтита.
Перелом альвеолярного отростка необходимо дифференцировать с травмами мягких тканей и с другими переломами костей челюстно-лицевой области. Клиническое обследование проводит челюстно-лицевой хирург.
1. Особенности анатомического строения альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей во многом определяет частоту и локализацию их перелома.
Альвеолярный отросток верхней челюсти представляет собой изогнутую костную структуру. Он является продолжением тела верхней челюсти книзу и имеет вестибулярную, небную поверхности и край, на котором расположены восемь альвеол. Альвеолярный отросток состоит из губчатого вещества, заключенного между наружной и внутренней пластинками компактного вещества. Луночки отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. По бокам они выстланы твердой пластинкой, которая в области дна прилежит к губчатому веществу альвеолярного отростка, а в краевой части сливается с наружной вестибулярной и внутренней оральной компактными пластинками альвеолярного отростка. Твердая пластинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в фиксации зуба в лунке. Луночка клыка является самой глубокой, достигая 18 мм.
Межлуночковые и межкорневые перегородки состоят из губчатого вещества, покрытого твердой пластинкой. Губчатое вещество составляет 2/3, а компактное - 1/3 общего объема костной ткани альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов.
Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по восемь луночек с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не отличаются от таковых для верхней челюсти. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов язычная стенка луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокой является луночка клыка и второго премоляра. Стенки луночек в области клыков и премоляров толще, чем в области резцов. Эта разница в области моляров выражена еще больше, особенно у второго большого коренного зуба. Толщина язычной и щечной стенок практически одинаковая. Стенки луночек моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий.
Следует обратить внимание, что общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части. Толщина наружной компактной пластинки альвеолярной части больше, чем внутренней.
Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы.
Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, предложенная К.С. Ядровой, согласно которой выделяют следующие виды переломов:
1. Частичный - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка. При этом возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок.
2. Неполный - линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластики, губчатое вещество. Смещения отломков не происходит.
3. Полный - две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка.
4. Оскольчатый - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
5. С дефектом кости - происходит отрыв сломанной части альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем нижней, что связано с
его анатомическими особенностями. Известно, что альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше, чем нижней. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нерных стволиков. Он более уязвим при ударе в сагиттальной плоскости, так как верхняя челюсть у большинства больных несколько перекрывает нижнюю. Иллюзорной защитой для него в этом случае является лишь хрящевая часть носа.
Альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти может служить скуловая дуга и кость, а для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти в той же ситуации - скуловая дуга, кость, а также утолщенный боковой участок тела нижней челюсти за счет косой линии.
Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел - кзади в полость рта, а боковой - медиально, в полость рта. Редко отломок может дополнительно развернуться вокруг своей продольной оси. Иногда фронтальный участок альвеолярного отростка верхней челюсти смещается кнаружи. Это возможно при нанесении удара по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии малых и больших коренных зубов. В этом случае воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти происходит через зубы нижней челюсти.
Отломленный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв.
Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Щель перелома чаще имеет аркообразную форму. Она начинается от гребня альвеолярного отростка в межзубном промежутке, поднимается вверх (на верхней челюсти) или вниз (на нижней челюсти), идет горизонтально вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Щель перелома чаще проходит вне корней зубов, то есть на верхней челюсти - выше верхушек, на нижней - ниже их. Реже -располагается в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отломленный фрагмент, как правило, не приживает.
Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара во фронтальной плоскости между скуловой костью и телом нижней челюсти узким предметом (ломиком, трубой, прутом и др.). При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи.
2. Клиническая картина и диагностика переломов альвеолярного отростка или альвеолярной части.
Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюстей, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие усиливающейся боли. Ткани в приротовой области и щек отечны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у больного полуоткрыт, иногда из него выделяется слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ или щек
имеются рвано-ушибленные раны и кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. Зубы сломанного фрагмента смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости, что приводит к нарушению конфигурации зубной дуги. При смыкании челюстей в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они, как правило, подвижны, перкуссия их болезненна.
При незначительном смещении отломка разрыва слизистой оболочки может и не быть. Однако кровоизлияние по переходной складке определяется обязательно (рис. 18). Наиболее интенсивным оно будет в проекции щели перелома. Перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненная.
Если клинически смещения отломка не определяется, щель перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в передне-заднем или боковом направлениях и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию щели перелома.
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз. На рентгенограмме щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями (рис. 19). На нижней челюсти щель перелома альвеолярной части более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения от верхней челюсти (рис. 20). По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.
3. Лечение больных с переломом альвеолярного отростка или альвеолярной части.
Под проводниковым обезболиванием производят репозицию отломка в правильное положение. При этом пальцы рук фиксируют на здоровом участке альвеолярного отростка с тем, чтобы случайно дополнительно не разорвать слизистую оболочку и надкостницу, что имеет существенное значение для исхода лечения.
Рис. 18. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется смещение зубов и кровоизлияние по переходной складке.
Иммобилизацию отломка можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов (не менее 2 - 3 с каждой стороны от щели перелома).
В случае перелома бокового участка альвеолярного отростка при односторонней опоре шины-скобы следует включать в нее не менее 4-5 устойчивых зубов. Иногда дополнительно следует наложить подбородочную пращу.
Если по бокам отломленного участка альвеолярного отростка нет зубов (или их невозможно использовать для прикрепления назубной проволочной шины), для иммобилизации отломка изготавливают из быстротвердеющей пластмассы зубонадесневую шину. Центр ее располагают на поврежденном альвеолярном отростке, а боковые отделы в виде базиса протеза - по обе стороны от него. Через шину просверливают насквозь неповрежденный альвеолярный отросток с обеих сторон с вестибулярной стороны в оральную. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии рта. Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5 - 7 недель.
Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края необходимо сгладить фрезой, а слизистую оболочку после мобилизации ушивают наглухо над костной раной. Если это сделать не представляется возможным, костную рану закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной смесью или пастой Alvogil. Первую смену тампона производят на 7 - 8-е сутки.
Если щель перелома проходит через корни зубов, консолидация отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением и нарушением иннервации фрагмента, так как он оказывается как бы скелетированным при столь близком расположении щели перелома к десневому краю. Кроме того, удалить отломанные верхушки зубов без дополнительных разрезов и отслаивания слизистонадкостничного лоскута не всегда представляется возможным. Это еще больше ухудшает питание отломанного участка альвеолярного отростка. Поэтому велика вероятность развития воспалительного процесса и последующей его секвестрации. С учетом сказанного в данной клинической ситуации рациональнее сразу же провести первичную хирургическую обработку раны, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента.
Рис. 19. Внутриротовая рентгенограмма. Определяется щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 20. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Определяется перелом альвеолярной части и смещение отломка.