Пальпация (прощупывание) поджелудочной железы как способ диагностики заболеваний. Как пропальпировать поджелудочную железу и для чего это делается Точки поджелудочной железы рисунок

Расспрос. Жалобы . К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и поху­дание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 ч после приема пищи (особенно жир­ной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпига­стральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько ин­тенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, бы­стро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело проте­кающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно на­ступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких про­токах поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелу­дочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, ир­радиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудоч­ной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь так называемый опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спи­не вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Больные хро­ническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жирный стул») и зловон­ными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуда­нию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.

Желтуха механического типа («подпеченочная»), прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конеч­ный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появить­ся также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреа­тита.

Анамнез . Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникнове­нию воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит.

Осмотр. Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреа­тите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондо- ра), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдать­ся похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине - при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.

Перкуссия над областью поджелудочной железы может выявить притуплённый тимпани­ческий или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при ки­стах или опухоли.

Пальпация. При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болез­ненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симп­том Керте).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого зале­гания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случа­ев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную желе­зу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новооб­разовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю гори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощу­пать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотне­ния. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову -Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.

В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5-3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.

Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистен­цию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значи­тельное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышеч­ных волокон. Эти изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях зна­чительного нарушения выщеления панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функцио­нальной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным пере­вариванием и действием ферментов микроорганизмов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функцио­нальные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двена­дцатиперстную кишку, другие - парентерально. По действию стимуляторы панкреатиче­ской секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличе­ние объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает со­держание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).

В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы се­креции панкреатического сока - хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из же­лудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона се­кретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного - 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хло­ристоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предло­жил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).

Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого - в двена­дцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способ­ствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасыва­ние желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтан­ного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористово­дородной кислота, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора се­кретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полу­ченные порции подвергают исследованию.

Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем би­лирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную ще­лочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин - посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные - амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда из­меняется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом. Активность амилазы (метод Вольгемута) опре­деляют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатиче­ского сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в гео­метрической прогрессии от 1:10 до 1:10 240, к 1мл каждого разведения добавляют 2 мл1 % раствора крахма­ла. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37"С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640-1280 ед.).

Определение трипсина по методу Фульда-Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1мл каждого разведения добавляют 2 мл 0,1% щелочно­го раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре 37 # С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в про­бирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амила­зы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.

Определение липазы по методу Бонди основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жир­ных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жир­ных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная актив­ность липазы 50-60 ед.

Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Известное диагно­стическое значение имеет так называемое уклонение ферментов поджелудочной железы. При некоторых патологических изменениях ее, главным образом связанные с нарушением нормального оттока секрета, ферменты поджелудочной железы в повышенном количестве поступают в кровь, а оттуда в мочу. Так как получение этих объектов исследования проще, чем панкреатического сока, в клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу, трипсин и ан­титрипсин исследуют редко.

Амилаза в крови и моче может быть определена методом Вольгемута аналогично исследованию дуоденаль­ного сока с тем отличием, что используют более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более точные результаты дает метод Смита-Роя, основанный также на расщеплении крахмала под действием амилазы (в норме в крови 80-150 ед.). В зависимости от степени гидролиза крахмала меняется интенсивность окраски йодкрахмального раствора, определяемой с помощью электрофотоколориметра.

Липазу крови определяют сталогмометрическим способом, основанным на изменении поверхностного натя­жения раствора трибутирина под влиянием жирных кислот, образующихся из него под действием липазы. Од­нако в крови имеется несколько липаз, из них больше всего панкреатической и печеночной. Первая устойчива к атоксилу, но разрушается хинином; вторая, наоборот, устойчива к хинину, но разрушается этоксилом. Для диа­гностики поражений поджелудочной железы имеет значение повышение содержания в крови этоксилрезистент- ной липазы.

Рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы брюшной полости позволяют обнаружить лишь редко встреча­ющиеся камни в панкреатических протоках или обызвествления в ткани поджелудочной же­лезы (возникшие в результате хронического панкреатита), которые проецируются соответ­ственно анатомическому положению этого органа на уровне II-III поясничных позвонков, либо большую ее кисту в виде однородного, четко очерченного образования.

С помощью рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях удается выявить косвенные признаки опухолей, кист, а иногда и хронического панкреатита. Так, при раке, кисте головки поджелудочной железы и панкреатите, сопрово­ждающихся увеличением ее головки, контрастное рентгенологическое исследование обнару­живает расширение, деформацию и смещение петли двенадцатиперстной кишки. При лока­лизации опухоли (кисты) в теле или хвосте поджелудочной железы иногда наблюдаются из­менения в виде дефекта наполнения в области задней стенки или большой кривизны тела же­лудка в результате давления на него увеличенной поджелудочной железы. Изменения в две­надцатиперстной кишке могут быть особенно отчетливо обнаружены, если она предвари­тельно приведена в состояние гипотонии (метод релаксационной дуоденографии). С этой це­лью больному вводят внутривенно 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а затем внутрики- шечно (через дуоденальный зонд) - взвесь бария сульфата.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы может производиться и во вре­мя дуоденоскопии (ретроградная панкреатография, вирсунгография). Контрастное вещество вводят в проток поджелудочной железы. В зависимости от характера поражения поджелу­дочной железы на рентгенограмме может наблюдаться неравномерное сужение, расширение или обрыв желчного протока.

В целях диагностики поражений поджелудочной железы (опухоли, кисты) используют также ангиографию - введение контрастного вещества в аорту путем катетеризации чрев­ной артерии через бедренную артерию.

Радиоизотопные методы исследования. Для сканирования поджелудочной железы применяется метионин, меченный радиоактив­ным изотопом селена (75 Se). Радиоактивный раствор, содержащий 250 мкКи, вводят в вену больного и через 30 мин производят сканирование. При этом учитывают также быстроту на­копления, длительность пребывания изотопа в поджелудочной железе и время поступления его в кишечник в составе ее секрета.

При распространенном воспалительно-дистрофическом изменении паренхимы поджелу­дочной железы поглощение ею меченого метионина значительно снижается и на сканограм- ме выявляется картина пятнистого неравномерного распределения изотопа в поджелудочной железе.

УЗИ. Для исследования поджелудочной железы широко применяется ультразвуковое исследо­вание. Особая ценность его для исследования поджелудочной железы объясняется глубин­ным расположением и невозможностью ее исследования другими методами [лишь такие сложные методы, как ангиография и ретроградная (через эндоскоп) вирсунгография, позво­ляют получить достоверные данные для диагноза]. Осложняют ультразвуковую диагностику большая индивидуальная вариабельность расположения и размеров поджелудочной железы, выраженный метеоризм, ожирение. Вследствие перечисленных причин «увидеть» и «изу­чить» поджелудочную железу удается приблизительно у 90% обследуемых. В случае по­лучения эхо-сигналов от поджелудочной железы определяют ее расположение, размеры, со­стояние. Эхография позволяет подтвердить наличие острого или хронического панкреатита, поставить диагноз или заподозрить опухоль поджелудочной железы (почти в 80% случаев; частота выявления зависит от размера, характера и расположения опухоли), почти в 100% случаев выявить кисты поджелудочной железы размером более 1,5-2 мм.

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(ТУПОЙ ВОПРОС – ТУПОЙ ОТВЕТ).

Рентгенологические методы . Одними из наиболее распространенных методов являются рентгенологические методы исследования ЖКТ. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография.

Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.

В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.

При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.

Из других рентгенологических исследований могут быть использованы гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).

Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистографйя. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводя-щие протоки в ответ на прием пробного завтрака.

Эндоскопические методы. Эндоскопия является одним из современных направлений диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Вот почему эндоскопия – наиболее надежный метод диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.

Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать начальные формы злокачественных заболеваний, риск развития которых у лиц старше 40 лет постоянно увеличивается с возрастом. Современный эндоскоп – это сложнейший прибор, позволяющий врачу-эндоскописту видеть изображение в цифровом формате, с увеличением, на большом мониторе, и не пропустить ни одной детали. Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической операции.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) исследуется весь пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки, и это одна из самых распространенных диагностических методик. Во время исследования эндоскоп будет проведен через рот в желудок. Для полного осмотра необходимо, чтобы желудок был пуст от содержимого, поэтому необходимо не принимать пищу и жидкости в течение 6-7 часов перед исследованием.

Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечник. Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. Если доктор нашел что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования или удалит полип.

УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур, преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии и отдают пациенту вместе с заключением от врача-диагноста. Исследование проводится методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от процедуры.

При помощи данного вида исследований возможно выявить деструктивные изменения различных внутренних органов брюшной полости, а также злокачественные и доброкачественные новообразования, камни различной локализации. Показаниями к УЗИ ЖКТ являются такие заболевания, как:

панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

гастродуоденит

все виды гастритов

эзофагитный рефлюкс

портальный гипертензивный синдром

ахалазия

желчнокаменная болезнь

воспаление кишечника различной этиологии.

88 .Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы (определение гормонов, УЗИ, сканирование, пункция ЩЖ).

1. Определение гормонов:

· Радиоиммунный метод определения гормонов: основан на том, что гормонам, циркулирующим в крови, присущи антигенные свойства. К исследуемому веществу (АГ) предварительно готовят АТ (антисыворотку), затем стандартное количество полученной антисыворотки смешивают со стандартным количеством исходного АГ, меченного радиоактивным I (при этом большее количество меченого АГ связывается с АТ, образуя радиоактивный преципитат с определённой радиоактивностью). К этой смеси добавляют сыворотку крови, содержащую исследуемое вещество: добавленный АГ конкурирует с меченным АГ, вытесняя его из комплексов с АТ. Чем больше определяемого вещества (гормона) содержится в исследуемом образце, тем больше радиоактивных меток вытесняются из комплекса с АТ. Далее отделяют комплекс АГ-АТ путём преципитации от свободного меченого гормона и измеряют его радиоактивность(т.е.количество) на гамма-счётчике. Радиоактивность падает. Чем больше в исследуемом образце АГ, тем меньше оказывается радиоактивность оставшегося преципитата. С помощью этого метода в крови определяют содержание тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ).

Лабораторные значения: Т3 = 1,2 – 3,1 нмоль/л. Т4= 39-155 нмоль/л. ТТГ= 0,32-5 мМЕ/л.

2.УЗИ щитовидной железы применяется для выявления узловых форм зоба и кист щитовидной железы. Оценивают форму, размеры ЩЖ. На основании УЗИ можно поставить правильный диагноз.

3.Сканирование ЩЖ: даёт возможность обнаружить узлы в щитовидной железе, также позволяет определить их повышенную («горячие узлы»), нормальную («тёплые узлы») и пониженную («холодные узлы») активность, что очень важно в постановке правильного диагноза.

4.Пункция щитовидной железы: проводится не всегда, а только по показаниям:

· Образование, которое в размере от 1 см и больше должно быть обязательно пунктировано.

· Если образование меньших размеров, но в его структуре имеется подозрение на малигнизацию, то оно также пунктируется.

· Если узлов несколько, то пунктируется больший из них.

Предпочтительно проводить процедуру под контролем УЗИ аппарата, т.е. перед проколом наводят датчик УЗИ, обнаруживают образование, и глядя на монитор, не отрывая датчик производят прокол. Использование УЗИ во время процедуры значительно повышает эффективность ТАБ. Если использовалось УЗИ, то высокая вероятность что попали точно в узловое образование, а именно в его стенку, а не в центр. Это важно, потому что именно в стенке имеются потенциальные раковые клетки, тем временем в центре только коллоид.

Процедуру производят обычным шприцом для внутримышечной иньекции. После прокола, оттягивают поршень шприца и немного отсасывают содержимое. Затем содержимое узла наносят на предметное стекло и отправляют в цитологическую лабораторию. Обезболивания не проводят, т.к. эта процедура не такая болезненная и анастезиологический препарат может изменить показатели. Через несколько дней будет готов гистологический анализ пунктата.

Пальпация поджелудочной железы (прощупывание) не всегда является достаточно эффективным методом. Если у пациента не возникает специфических жалоб на текущее состояние организма, нарушение работы пищеварительной системы, то прощупать конкретные изменения в железе не выйдет. Чаще всего пальпацию проводят по Гроту (специальный метод пальпации, разработанный доктором Гротом).

Статистика показывает, что у 1% мужчин и 4% женщин можно прощупать поджелудочную железу.

Обратите внимание: не занимайтесь самостоятельной терапией. Процедура должна проводиться квалифицированным специалистом, чтобы не навредить организму.

Метод, по которому проводится процедура

Основная проблема, которая возникает перед специалистами, состоит в том, что поджелудочная железа (ее воспаленный участок) может быть принята за любой другой воспалительный процесс в ЖКТ. К примеру, панкреатит довольно часто путают с язвой и наоборот.

Перед проведением процедуры нельзя кушать.

Обратите внимание: пальпация поджелудочной железы является достаточно болезненной процедурой. Брюшная стенка оказывает некое давление на движения врача, вследствие чего возникают спазмы, дискомфорт, резкие боли в области, которую пальпируют.

Процедура проводится по следующей методике:

• определение зоны для проведения процедуры;
• определение смежных органов, чтобы не спутать их между собой;
• проведение пальпации. Движения должны проводиться вдоль обследуемой железы, строго по горизонтальным линиям. Горизонтальные линии специалист проводит визуально. Они должны располагаться выше большой кривизны желудка примерно на 3-4 сантиметра;
• пациент делает вдох, во время которого врач начинает ощупывать внутренние стенки организма;
• после того, как пальцы доктора были введены, могут появится болезненные ощущения, которые указывают на наличие воспалительного процесса. Если пациент не чувствует дискомфорта, состояние его организма считается удовлетворительным.

Обратите внимание: процедура должна проводится на пустой желудок. Ограничьте себя от приема пищи на несколько часов перед началом процедуры.

Болезненные точки

На передней брюшной стенке находятся специальные “контрольные” точки. При поражении одной из этих точек у пациента проявляются сильные болевые ощущения. Именно поэтому контрольные точки называют “болезненными”.

Пальпация поджелудочной, которая проводится самостоятельно либо человеком без соответствующей квалификации, может нанести огромный вред. Вы можете попасть на данные болезненные места, усугубить текущее положение путем усиления болевых ощущений и дискомфорта.

Правила пальпации у детей

Пальпацию детского организма следует проводить в случае заметного увеличения, уплотнения органа. Прощупывание у малышей проводится натощак (желудок должен быть пуст, чтобы получить максимально корректные сведения).

Совет: пальпация должна проводится квалифицированным специалистом, который знаком с строением организма, нормами и отклонениями от нормы.

Доктор ощупает желудок и поперечно-ободочную кишку. Это требуется для предварительной “ориентации” врача, чтобы исключить возможность принятие поджелудочной железы за любой другой орган. После предварительного ощупывания, врач может определить точную локализацию нужного органа.

Прощупывания у ребенка проводится натощак.

Пальцы устанавливают горизонтально к телу малыша и параллельно продольной оси обследуемого органа. Пальцы должны находится примерно на 3 сантиметра выше, чем большая кривизна желудка.

Малыш должен сделать вдох, а врач в это время создаст так называемую “кожную складку”. Постепенно, во время вдоха пациента, пальцы терапевта будут проходить ниже к задней стенке брюшной полости (там они будут перемещаться в разном направлении, чтобы полностью ощупать нужную локацию).

Показателем в пределах нормы считается орган, диаметром 2 сантиметра, который является мягким, неподвижным и не приносит болезненных ощущений или дискомфорта малышу. Контуры должны быть нечеткими, а сам орган должен иметь горизонтальное расположение.

При наличии панкреатита или его хронической формы с поджелудочной железой происходят некоторые деформации. Она начинает увеличиваться в размерах, становится более плотной, вызывает болезненные ощущения у малыша. Воспаленный орган легко прощупывается за счет своих размеров и бугристости. Довольно часто воспаление деформирует форму живота пациента.

При заболеваниях поджелудочной железы выявляются следующие болевые точки (рисунок 5).

Точка Де-Жардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3 – 4 – 5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача – располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4 – 7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) – располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) – область проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Де-Жардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3 – 4 – 5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис.5 Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы

Пальпацию поджелудочной железы (по методу Грота) целесообразно проводить натощак, или даже после дефекации или очистительной клизмы (методика эта является болезненной для ребёнка и в то же время малоинформативной, поэтому пальпацию поджелудочной железы проводят редко). Железа прощупывается в случае её поражения, т.е., увеличения. Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз – подкладывают под поясницу больного валик или его кулаки. Перед пальпацией сначала ориентировочно определяют расположение поджелудочной железы по линии, соединяющей точку Де-Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева

Приступая к пальпации, врач правую руку устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы живота, чуть выше линии проекции поджелудочной железы и направляет пальцы к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе больного. При этом пальпирующие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу. Она имеет вид плотной ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию можно производить бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения, создающегося при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в брюшную полость. Пальпацию можно производить на правом боку, а также в положении больного сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов представляет значительные затруднения. Она производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). С этой целью врач пальцы правой руки вводит в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота последовательно в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов, направляя их к позвоночному столбу, а затем делает ими скользящее движение сверху вниз. В норме у здорового ребенка мезентериальные лимфоузлы не пальпируются; они увеличены при мезадените, опухолевых образованиях, при болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и некоторых инфекционных заболеваниях.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия печени по М.Г. Курлову отличается рядом особенностей. Для определения положения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Ее проводят сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой среднеключичной линии. Затем для выявления верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводят перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии.

Для выявления нижней границы печени проводят аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии и срединной линии живота снизу вверх также методом тихой перкуссии. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. После этого можно определить первый и второй размеры печени:

1 - расстояние от верхней до нижней границ печени по правой среднеключичной линии;

2 - расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной линии живота.

Далее выявляют нижний край печени по косой линии путем опосредованной перкуссии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления перкуторного звука. Затем определяют расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии до нижней границы по левому реберному краю.

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (табл. 3). Она уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличивается в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезёнки позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезёнки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезёнки. Аналогичным образом обнаруживается её задняя граница, однако она выявляется не всегда отчётливо.

В норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезёнки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не опускается ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста

Для аускультативного определения перистальтики фонендоскоп устанавливают в 2 – 3 местах околопупочной области на 2 – 3 см выше и ниже пупка справа и слева по краю прямой мышцы живота (в проекции тонкой кишки) и выслушивают в течение 1 – 2 минут. Нормальным считается выслушивание 5 – 6 перистальтических шумов в минуту.

Только у 1% мужчин при помощи глубокой пальпации прощупывается поджелудочная железа, у женщин этот показатель выше и составляет 4%.

Помимо клинического обследования очень важна пальпация поджелудочной железы. Процедуру следует грамотно проводить, так как орган расположен глубоко в брюшной полости и малодоступен.

Как пальпируют воспаленный орган?

При остром панкреатите пальпация очень болезненна. Часто ставят ошибочный диагноз, подозревая перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Исследованию мешает сильное мышечное напряжение брюшной стенки, поэтому с большим вниманием следует относиться к диагнозу острый панкреатит.

При хроническом воспалении поджелудочной железы ее можно прощупать у половины больных. Только при начальной стадии обострения железа увеличена в размерах, затем она прощупывается не так отчетливо.

Зоной пальпации служит область большой кривизны желудка и поперечно-ободочная кишка. Их определяют заранее, чтобы не спутать потом с поджелудочной железой. Прощупывание производят вдоль оси железы, по горизонтальной линии, которую визуально проводят выше на толщину пальца от большой кривизны желудка.

Исследование проводят натощак. При глубоком выдохе пациента осторожно вводят кончики полусогнутых пальцев в брюшную область. Если орган здоров, то болезненных ощущений не возникает и железа либо не прощупывается, либо неподвижная цилиндрической формы небольшим диаметром.

При воспалении орган тестообразной консистенции или упругий, если железа с отеком. Боль при прощупывании отдает в спину и при наклоне туловища вперед усиливается.

Если больного уложить на спину и повернув его на левый бок, боли уменьшаются, то это свидетельствует о поражении поджелудочной железы.

При приступе острого панкреатита часто исчезает пульсация брюшной аорты так называемый симптом Воскресенского. Напряжение в брюшной полости в области проекции органа на переднюю стенку называют симптомом Керте.

Если имеется опухоль железы или киста, то орган увеличен, болезненный, поверхность бугристая. Опухоль головки или хвоста пропальпировать намного легче, чем тело.

Болезненные точки

Существуют контрольные точки на передней брюшной стенке для прощупывания участков органа. При поражении головки поджелудочной железы болезненность будет проявляться в точке Дежардена.

Чтобы определить эту точку, надо визуально провести линию от пупка до правой подмышечной впадины. На расстоянии около 6 см от пупка по этой линии и будет находиться эта точка.

Поражение хвоста поджелудочной железы выявит болезненное ощущение в точке Мейо-Робсона. Чтобы ее определить визуально соединяют пупок и середину реберной дуги слева. Условно разделив линию на 3 части, точка, которая попадает на границу среднего и наружного отрезка будет точкой Мейо-Робсона.

О том, что в поджелудочной железе происходят патологические изменения свидетельствует болезненные ощущения при постукивании в левой части поясничной области ребром ладони, или вдоль линии расположения органа в подмышечной впадине слева.

Для правильного диагноза и успешного лечения необходимо провести грамотный осмотр пациента и провести пальпацию железы. Это показывает четкую картину и важные сведения о состоянии органа и помогает точно поставить диагноз.

Полезное видео о панкреатите и пальпации поджелудочной железы

8.1 Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Положение ребенка - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Проведите мысленно две взаимно перпендикулярные линии на брюшной стенке через пупок. Левую руку, сжатую в кулак подведите под поясницу ребенка. Пальцы правой руки (пальпирующей) введите в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте; направление пальцев к позвоночному столбу. Проведите пальпацию на выдохе: пальпирующими пальцами постарайтесь дойти до позвоночника на уровне пупка. Поджелудочная железа пальпируется в виде ленты диаметром около 1 см., косо перекрывающей позвоночный столб. При пальпации поджелудочной железы внорме определяется болезненность.

8.2 Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке (схема 2).

Схема 2. Болевые точки и зоны поджелудочной железы:

а) Точка Дежардена находится на середине биссектрисы правого верхнего квадранта – болевая точка головки поджелудочной железы.

б) Точка Мейо-Робсона определяется на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя одной трети до края реберной дуги.Этоболевая точка хвоста поджелудочной железы.

в) Зона Шоффара расположена между белой линией живота и биссектрисой угла правого верхнего квадранта, проведенной от пупка. Здесь определяется болевая зона тела поджелудочной железы.