Пиелонефрит При регулярном применении меда и его растворов улучшается состояние больных пиелонефритом. Курс лечения составляет около 10–14 дней. Терапию необходимо повторять через месяц в течение 1,5–2 лет. Кроме купирования воспалительного процесса, мед оказывает

Пиелонефрит Взять 5 клубней топинамбура, залить 0,3 л кипящей кремниевой воды. Когда настой остынет, процедить. Пить по 1 стакану один раз в день за 20 мин до еды. При остром пиелонефрите и почечной колике взять по 25 г цветков топинамбура и конских бобов, залить 0,5 л

Пиелонефрит Это воспалительное заболевание почек, в основном вызывающееся бактериями, характеризуется поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы (основной ткани) почки.Пиелонефрит в 6 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, поскольку у них мочевые

Пиелонефрит Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек и почечных лоханок вследствие внедрения бактерий в мочевой тракт. Чаще всего возбудителем этого заболевания является кишечная палочка. Она находится в слизистой оболочке прямой

Профессор А.Ф. Виноградов

Лекция 6

Пиелонефрит у детей

Тема лекции посвящена заболеваниям почек и мочевыводящей системы у детей.

Пиелонефрит – это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Целесообразно выделение в детской практике диагноза «инфекция мочевыводящей системы» и диагноза «пиелонефрит». В связи со склонностью к генерализации воспалительного процесса по слизистой мочевыводящей системы чрезвычайно сложно дифференцировать с достаточной степенью убедительности «цистит», «уретрит» и т.д.

Однако диагноз «инфекция мочевыводящей системы» может быть поставлен только в случаях острого ее развития, при отсутствии лабораторных и рентгенологических признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Пиелонефротический процесс возникает при прямой микробной инвазии в почке. В моче у детей с разными формами пиелонефрита по частоте на первом месте стоит кишечная палочка, затем протей, стафилококк, стрептококк. За последнее время происходит учащение случаев нахождения в моче синегнойной палочки, сальмонеллы, клебсиеллы, грибов и их сочетаний.

В развитии заболевания определенное значение имеют вирулентность агента, массивность микробной инвазии и общая сопротивляемость организма ребенка. Часто наблюдается возникновение пиелонефрита у детей раннего возраста с хроническим расстройством питания, проявлениями рахита и экссудативного диатеза, после перенесенных общих инфекционных заболеваний, особенно ОРВИ.

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита у детей являются различные аномалии мочевыводящих путей, как врожденного, так и приобретенного характера, которые сопровождаются нарушениями эвакуаторной функции мочевых путей.

Факторами особого риска являются хронические очаги инфекции ЛОР-органов, кариес, хронические холецистит и колит.

Особое значение имеет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, который встречается при нарушениях запирательного механизма устьев мочеточников. Вследствие этого происходит забрасывание мочи под большим давлением в лоханку в момент акта мочеиспускания, и как результат, постоянное наличие инфицированной мочи в лоханке.

Если вопрос об этиологическом факторе при пиелонефрите достаточно полно освещен, то в вопросе патогенеза остается еще очень много неясностей, особенно при первичном пиелонефрите.

Формированию пиелонефрита при инфекции мочевыводящих путей способствует и особая реактивность организма. Следует помнить о склонности детского организма к генерализации любой инфекции, о невозможности узкой локализации инфекционного процесса, в частности и инфекции мочевых путей.

Выделяют гематогенный, лимфогенный и уриногенный (или восходящий) пути проникновения инфекции.

Нарушение оттока мочи связанно, чаще всего, с анатомическими нарушениями МПС. Выше места препятствия происходит разложение мочевины, выделение аммиака с инактивацией С4 и других компонентов комплемента.

Одновременно – венозный застой, нарушение лимфооттока, повышение внутрипочечного давления Нарушение местной иммунорезистентности к инфекциям и далее – прогрессирование воспалительного процесса канальцевой системы; уменьшение почечного кровотока и быстрое развитие воспаления с нарушением функции органа.

Клиника пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, очень разнообразна, что затрудняет диагностику заболеваний.

Острые формы пиелонефрита у детей помимо местных симптомов, относящихся к мочевому тракту, часто сопровождаются выраженными общими симптомами – высокая температура, явления токсикоза, анемия, анорексия, потеря веса, общая слабость, вялость. Наличие общих симптомов возрастает с уменьшением возраста ребенка. Так у детей раннего возраста обращает на себя внимание преобладание общих симптомов: понижение аппетита, срыгивание, иногда рвота, у ряда детей дисфункция кишечника, субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до 38 градусов и выше. Мочевой синдром – беспокойство перед мочеиспусканием, учащенное мочеиспускание, олигурия, пиурия наблюдаются сравнительно редко.

Итак, в клинике пиелонефрита имеет место сочетание следующих синдромов:

Болевой синдром – чаще боли в животе без определенной локализации. Может быть боль в спине, пояснице, в области мочевого пузыря.

Дизурический синдром – энурез, никтурия, олигурия, полиурия, боль, жжение или зуд при мочеиспускании.

Синдром интоксикации – лихорадка, ознобы, вялость, слабость, бледность с сероватым оттенком, плохой аппетит.

В клинической классификации пиелонефрита выделяют первичный (или необструктивный) пиелонефрит, который развивается в анатомически неизмененной почке и вторичный (обструктивный), развивающийся в почке с анатомичекмим или функциональными изменениями. По типу течения пиелонефрит разделяют на острый и хронический. По степени активности почечного процесса выделяют активную стадию, период обратного развития, частичную или полную клинико-лабораторную ремиссию при хроническом течении пиелонефрита. Состояние функции почек расценивается как без нарушения функции почек, с нарушением (и указывается, какая именно функция нарушена) и хроническая почечная недостаточность.

При хроническом пиелонефрите наблюдается латентная, стертая клиническая картина заболевания. Для него характерна малая выраженность мочевого синдрома (субнормальная лейкоцитурия, умеренная протеинурия или нормальные общие анализы мочи). Обычно у таких детей степень поражения почки не соответствует общему состоянию детей. Основным является микросимптоматика: отставание в физическом развитии, апатичность, быстрая утомляемость. Кожные покровы бледны, тени под глазами, Нерезко выраженная пастозность лица, цианотичность носогубного треугольника. Симптом Пастернацкого большей частью бывает отрицательным. Со стороны картины периферической крови довольно постоянно наблюдается анемия, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

В ремиссии: симптоматика скудная. Отмечается бледность, астенизация, головная боль, утомляемость, незначительные изменения мочевого осадка, бактериурия часто отсутствует. Постепенно развивается нафросклероз, приводящий к ХПН, артериалной гипертензии.

Обязательными лабораторными исследованиями при постановке диагноза пиелонефрит являются:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Посев мочи на флору и степень бактериурии (>100 000 мт в 1 мл)

Антибиотикограмма мочи

Биохимия мочи (суточная экскреция солей)

Исследование мочи на простейшие, грибы и БК

К обязательным инструментальным исследованиям относят:

Измерение АД

УЗИ органов брюшной полости

Микционная цистография

Экскреторная урография

На рентгенограмме с использованием метода экскреторной урографии, представленной на слайде видно расширение чашечно-лоханочной системы, мегауретер, гидронефротические изменения в почках, что является подтверждением диагноза «хронический вторичный (обструктивный) пиелонефрит».

Дополнительные инструментальные исследования включают:

Цистоуретроскопия

Радионуклидное исследование

Функциональные методы исследования (урофлуометрия, цистометрия)

Компьютерная томография

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на борьбу с инфекцией.

Госпитализация.

Постельный режим на период лихорадки.

Стол № 5 по Повзнеру.

Антибактериальная терапия.

Стартовая – эмпирическая антибактериальная терапия, а через 48-72 часа – корректировка по результатам чувствительности;

Для эмпирической терапии:

Защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин)

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим)

Цефалоспорины III поколения (цефолтаксим)

Аминогликозиды (амикацин)

Уросептики:

Нитрофураны (фурагин 5-8 мг/кг/сут)

Нелидиксовая кислота (невиграмон – 60 мг/кг/сут)

Оксолиновая кислота (грамурин 20-30 мг/кг/сут)

Пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут)

Нитроксолин (5-НОК 8-10 мг/кг/сут)

Фитотерапия.

Средства, влияющие на состояние иммунитета: Виферон, Бактриофаги, Лизоцим, Левамизол

Антисклеротическая терапия.

Мембраностабилизаторы и антиоксиданты.

Физиолечение.

Заболевания почек и мочевых путей выявляют у 3-4% детей. Кроме высокого удельного веса в структуре болезней, патология мочевой системы привлекает внимание серьёзностью прогноза. Несвоевременно распознанное заболевание и поздно начатое лечение часто лежат в основе прогрессирования патологического процесса и развития ХПН, что приводит к задержке роста и развития ребёнка, инвалидизации, уменьшению продолжительности жизни. Заболевания мочевой системы у взрослых нередко бывают продолжением болезни, начавшейся в детском возрасте.

Все болезни мочевой системы у детей можно разделить на 2 большие группы: первую составляют наследственные и врождённые заболевания, вторую - приобретённая патология.

Нефропатии первой группы имеют большое значение в педиатрии: у детей их регистрируют чаще, чем у взрослых (за счёт небольшой продолжительности жизни больных). Наиболее часто выявляют структурные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, аномалии строения и расположения почечных сосудов, а также иннервации органов мочевой системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.

Из всего многообразия нефропатий второй группы, наблюдающихся у детей, преобладает мочевая инфекция. По частоте она занимает второе место в структуре детских болезней, уступая лишь инфекциям дыхательных путей (данные ВОЗ).

МОЧЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Мочевая инфекция - воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами и локализующийся на любом участке слизистой оболочки мочевого тракта (в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, лоханках, чашечках) или на всём её протяжении.

Диагноз «мочевая инфекция» правомочен у детей раннего возраста, поскольку у них в силу недостаточной зрелости и дифференцировки

ткани почек (и всех мочевыводящих путей), а также сниженного иммунитета (возрастная физиологическая особенность) воспалительный процесс не ограничивается одним отделом мочевого тракта. У детей 1,5-2 лет не бывает только уретрита, цистита или пиелита. В этом возрасте в острых случаях диагностируют цистопиелонефрит. У старших детей термин «мочевая инфекция» используют как временный диагноз на момент обследования, а после определения уровня поражения мочевых путей диагноз заменяют другим, более конкретным.

Особенно часто мочевую инфекцию выявляют у детей до 3 лет. Второй пик заболевания приходится на возраст старше 20 лет. Среди новорождённых и детей первых месяцев жизни мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, что служит подтверждением гематогенного пути инфицирования и подчёркивает роль аномалий развития мочевой системы, развивающихся с равной частотой у лиц обоих полов. В более старшем возрасте болеют преимущественно девочки.

Чаще всего острая мочевая инфекция протекает в форме пиелонефрита (первичного необструктивного и вторичного обструктивного) или цистопиелонефрита. Реже наблюдают такие её формы, как цис- тоуретрит и цистит.

Этиология

Наиболее часто воспалительный процесс в органах мочевой системы вызывает кишечная палочка (уропатогенные штаммы), источниками инфекции служат кишечник (особенно у детей с дисбактериозом) и периуретральная область. Возникновению и дальнейшему развитию инфекции способствуют глистные инвазии и воспалительные заболевания наружных половых органов. Микроорганизмы, благодаря наличию на их поверхности фимбрий, фиксируются на слизистой оболочке мочевого тракта, что препятствует их элиминации с током мочи. Наиболее патогенны для мочевых путей кишечные палочки, имеющие капсулу (К-Аг). Предполагают, что К-Аг обладают низкой иммуногенностью, поэтому иммунная система человека распознаёт их недостаточно активно, что приводит к длительной персистенции бактерий.

Патологический процесс в мочевых путях и почках также могут вызывать протей, синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, реже причиной становятся грамположительные микробы. Среди последних чаще обнаруживают золотистый стафилококк, попадающий в почки гематогенным путём из воспалительных очагов, например при гнойном омфалите у новорождённого, абсцедирующей пневмонии или гнойно-воспалительных заболеваниях кожи. Этиологическую роль отводят также внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям, микоплазме), обладающим высокой тропностью к

эпителиальным клеткам мочеполового тракта. Определённое значение имеют энтерококки и вирусы. Инфицирование вирусами нередко способствует персистированию бактериальной инфекции.

Патогенез

Инфекционный агент может попасть в почку гематогенным и восходящим (уриногенным) путём, а также лимфогенным, через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников (воз- можность проникновения этим путём признают не все). Гематогенный путь наиболее характерен для новорождённых и детей первых месяцев жизни. У старших детей основное значение приобретает восходящий путь, когда инфицирование происходит из нижних мочевых путей per continuitatem. Девочки страдают чаще мальчиков, так как у девочек мочеиспускательный канал шире и короче. Большое значение имеет гигиенический уход за ребёнком.

Проникновению инфекции из мочевого пузыря в вышележащие отделы мочевого тракта и почки способствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи), возникающий в результате недостаточности интрамурального клапанного механизма мочеточников или пузырно-мочеточникового соустья (рис. 17-1 на вклейке). Может иметь значение и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Развитию пиелонефрита также способствуют нарушения оттока мочи, сопровождающие некоторые врождённые пороки развития мочевой системы (рис. 17-2, 17-3, 17-4 на вклейке) или мочекаменную болезнь. Выше препятствия под влиянием микроорганизмов происходит разложение мочевины с образованием аммиака, инактивирующего C4 и другие компоненты комплемента, в результате чего возникает нарушение местной иммунорезистентности к инфекции. Одновременно развивается венозный застой, нарушается лимфоотток, повышается внутрипочечное давление, при этом почечный кровоток уменьшается, что способствует более быстрому развитию воспаления и нарушению функции органа.

Развитию пиелонефрита способствуют не только грубые структурные аномалии строения мочевой системы, рефлюкс и камни, нарушающие пассаж мочи. Предрасполагающими факторами могут быть:

Структурная и функциональная незрелость мочевых путей и тубулярного отдела нефрона у новорождённых и детей первых месяцев жизни;

Инфекционный процесс у матери во время беременности, поздний гестоз;

Тяжёлые желудочно-кишечные расстройства с эксикозом и гипокалиемией; воспаление наружных половых органов (вульвиты,

вульвовагиниты, баланопоститы); пневмония; гипотрофия; рахит; гипервитаминоз D (у детей первых лет жизни), глистные инвазии, наличие очагов хронической инфекции.

Важную роль отводят наследственным нарушениям обмена веществ, ферментопатиям и дисплазии эпителия тубулярного отдела нефрона. Благоприятные условия для развития болезни создаются при обменных нарушениях, сопровождающихся повышенной экскрецией с мочой оксалатов, уратов, фосфатов, цистина и кальция.

Наряду с перечисленными факторами, в развитии пиелонефрита большое значение имеют иммунологическая реактивность организма, факторы местной клеточной защиты.

Корковый слой и мозговое вещество почки обладают различной резистентностью к микробной инвазии. Чаще происходит инфицирование мозгового вещества, так как кровоток в нём менее интенсивен и ниже местная иммунологическая защита (именно здесь происходит инактивация большей части фракции комплемента C4). Бактерии размножаются в мозговом веществе почки быстрее, поэтому воспаление, начинающееся в интерстициальной ткани почек, очень быстро переходит на находящиеся там элементы нефрона (петля Хенле, собирательные трубочки). Повреждение канальцев в зонах воспаления с нарушением их целостности приводит к попаданию микроорганизмов и лейкоцитов в мочу. Распространяясь, процесс захватывает дистальные, а затем и проксимальные канальцы. Постепенно он приводит к гиалинозу и склерозу артериол и мелких артерий интерстиция, а затем и к деструкции нефрона. При инфекции мочевых путей это проявляется сначала ухудшением функции канальцев (снижение концентрационной способности почки), а затем нарушением функции клубочков с развитием гиперазотемии. Повышение показателей остаточного азота, мочевины и креатинина крови у больных хроническим пиелонефритом свидетельствует о далеко зашедших структурных нарушениях в почках и ХПН.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - острое неспецифическое экссудативное воспаление ткани почки и чашечно-лоханочной системы с выражен- ной лихорадкой, болью, пиурией и нарушением функций почки.

Клиническая картина

Ведущие синдромы заболевания у старших детей в остром периоде отражены в табл. 17-1.

Таблица 17-1. Ведущие синдромы острого пиелонефрита у детей старшего возраста

Особенности клинической картины острого пиелонефрита у детей раннего возраста, в частности преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализации воспалительного процесса. Заболевание начинается с гипертермии, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза. Бурное начало особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма. У ребёнка снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Иногда при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед или во время мочеиспускания. В целом клиническая картина острой мочевой инфекции у детей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 нед все проявления постепенно исчезают. Если заболевание затягивается более чем на 3 мес или рецидивирует, диагноз острого пиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апосте- матозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.

Лабораторные исследования

Наиболее характерны для пиелонефрита патологические включения в моче. Она часто становится мутной, может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживают множество лейкоцитов, иног- да - лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты, возможны гематурия (при папиллярном некрозе) или сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами. Почти всегда выявляют большое количество микроорганизмов (50 000-100 000 микробных тел в 1 мл, взя- том из средней порции выделяемой мочи, - достоверный признак бактериального воспалительного процесса у детей старшего возраста, 10 000 микробных тел в 1 мл - у младшей возрастной группы).

При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации C-реактивного белка, диспротеинемию. Изменяются показатели иммунной системы: количество Т- и В-лимфоцитов, содержание Ig. Определяют повышенный титр сывороточных АТ к бактериям, выделенным из мочи.

Диагностика

Диагностика острого пиелонефрита особенно трудна у маленьких детей. Острый пиелонефрит необходимо исключить у любого ребёнка первых лет жизни при немотивированных лихорадке, интоксикации и диспептических явлениях. У старших детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия и боли в пояснице или животе. Основные симптомы - изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия). Диагноз должен содержать следующую информацию.

Определение патогенетической сущности процесса (первичный или вторичный пиелонефрит) с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии развития, рефлюкс, камни, нарушения обмена веществ и т.д.).

Период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия).

Состояние функций почек.

Наличие или отсутствие осложнений.

При подозрении на пиелонефрит обязательно проводят УЗИ органов мочевой системы для уточнения размеров, положения, особенностей анатомического строения почек (удвоение, гипоплазия и др.) и состояния собирательной системы, возможного выявления камней в почках или мочевом пузыре, оценки почечного кровотока.

Дифференциальная диагностика

Острый пиелонефрит в первую очередь дифференцируют от острого гломерулонефрита, возникающего не в острый период бактериального или вирусного заболевания, а спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами. Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для пиелонефрита. Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. При гломерулонефрите преоблада- ет гематурия, возможна небольшая лейкоцитурия (лимфоцитурия), в осадке мочи выявляют цилиндры. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).

Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.

В каждом случае острой мочевой инфекции чрезвычайно важно решить вопрос: ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерсти- циальную ткань почек, т.е. определить заболевание как пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит. Пиелонефрит протекает значительно тяжелее цистита. Кроме того, при цистите отсутствуют изменения в моче, относимые к абсолютным признакам пиелонефрита: лейкоцитарные цилиндры; высокая активность ферментов, характерных для эпителия канальцев, и высокая концентрация b 2 -микроглобулинов; наличие бактерий, покрытых АТ (выявляют с помощью люминесцентной микроскопии). В отличие от цистита, пиелонефрит сопровождается увеличением титра антибактериальных АТ в сыворотке крови, снижением концентрационной способности почек, аммониогенеза и ацидогенеза.

Лечение

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повыше- ние реактивности организма.

В остром периоде необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, ди- зурических расстройствах и болевом синдроме. Назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчености, кофе и др.). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огур- цы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой. Детям раннего, а также более старшего возраста при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.

Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентераль- ного введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в остром периоде болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты (табл. 17-2).

«Защищённые» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам).

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.).

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.).

Цефалоспорины IV поколения (цефпиром и др.).

Аминогликозиды (амикацин и др.).

Препараты вводят парентерально, по мере уменьшения активности процесса их назначают перорально. При развитии сепсиса или для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазму, уреаплазму) используют комбинации антибиотиков, макролиды. Допускают назначение фторхинолонов, в том числе и детям младшей возрастной группы, как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками.

Таблица 17-2. Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлых форм пиелонефрита

Препараты выбора

Защищенные пенициллины+аминогликозиды Цефалоспорины III-IV поколения+аминогликозиды Карбапенемы

Пиперациллин+тазобактам Тикарциллин+клавулановая кислота

Фторхинолоны*

Ванкомицин**+цефалоспорины III-IV поколения Ванкомицин**+амикацин

По Коровиной Н.А., 2002; * фторхинолоны используют по жизненным показаниям; ** ванкомицин применяют при подтверждённой стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания.

После курса антибиотиков (7-14 дней) назначают уросептики. Из группы нитрофуранов чаще используют фуразидин в дозе 5-8 мг/сут. При уменьшении активности процесса препарат можно назначить 1 раз в сутки на ночь в размере половины суточной дозы. Применяют также налидиксовую кислоту (60 мг/кг/сут), оксолиновую кислоту (20-30 мг/кг/сут), пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут), нитроксолин (8-10 мг/кг/сут).

Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 1- 3 мес - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода («Смирновская», «Ессентуки 20» и др.).

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашеч- но-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Хронический пиелонефрит обычно развивается как исход острого процесса. Переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют факторы, приводящие к уростазу (дисплазия почечной паренхимы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), цистит, вульвовагинит, изменён- ная реактивность организма ребёнка и неадекватное лечение острого пиелонефрита. В некоторых случаях хронический пиелонефрит развивается исподволь и не имеет точно установленного начала (первичнохронический пиелонефрит).

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания менее выраженные, чем при остром пиелонефрите, и зависят как от этиологии и патогенетической сущности патологического процесса (первичный, вторичный), так и от особенностей течения (манифестное с рецидивами или латентное).

При манифестном с рецидивами течении хронического пиелонефрита периодически повторяющиеся эпизоды обострений чередуются с более или менее продолжительными бессимптомными периодами. Рецидивы часто бывают спровоцированы интеркуррентными заболеваниями (обычно ОРВИ). Во время рецидива симптомы заболевания и лабораторные показатели аналогичны острому пиелонефриту. Вне обострения симптоматика довольно скудная. У некоторых детей отмечают быструю утомляемость, головную боль, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, астенизацию, что отражает хроническую интоксикацию. Изменения в моче в этот период становятся менее отчётливыми, количество лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует.

При латентном течении хронического пиелонефрита клинические проявления отсутствуют, но обнаруживают изменения в моче (лейкоцитурию, бактериурию). Диагноз ставят при случайном выявлении лейкоцитурии, а иногда и бактериурии, у детей, проходящих обследование с профилактической или иной целью. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребёнком позволяет обнаружить признаки хронической интоксикации.

Начавшись в детстве, хронический пиелонефрит длится иногда не один десяток лет, проявляясь частыми или отдельными редкими эпизодами в определённые периоды жизни (например, во время беременности). В остальное время эти лица считают себя здоровыми. Тем не менее персистирование инфекции в почечной ткани, медленно развивающиеся структурные изменения и нефросклероз в конечном итоге приводят к ХПН и артериальной гипертензии. В большинстве наблюдений процесс становится явным в зрелом возрасте, при далеко зашедших и уже необратимых изменениях в почках. У детей артери-

альную гипертензию как один из признаков пиелонефрита наблюдают лишь в 1,5% случаев (например, при уже развившейся ХПН). У взрослых повышение АД происходит в 10-25% случаев уже на начальной стадии заболевания.

По материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина ХПН у детей, уступая по частоте гломерулонефриту, наследст- венным и врождённым нефропатиям.

Диагностика

Диагностика хронического пиелонефрита нередко затруднительна, особенно в случаях его латентного течения. В связи со скудостью изменений в осадке мочи анализы необходимо повторять, используя количественные методы подсчёта форменных элементов (пробы Каковского-Аддиса, Нечипоренко). При необходимости прибегают и к провокационным пробам (например, используют преднизолоновый тест). Весьма информативны рентгенологические и радиологические методы обследования больных.

При помощи экскреторной урографии можно уточнить размеры, контуры, расположение и подвижность почек, состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, а также рассчитать ренокортикальный индекс и определить соответствие площади почек возрасту ребёнка.

Микционная цистоуретрография позволяет исключить или подтвердить наличие рефлюкса, интравезикальной обструкции и даёт представление о форме и величине мочевого пузыря, состоянии мочеиспускательного канала, наличии дивертикулов и камней.

При цистоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, аномалии его развития, расположение и форму устьев мочеточников.

Радиоизотопная нефрография позволяет выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока.

Динамическая нефросцинтиграфия позволяет получить информацию о состоянии функционирующей паренхимы почек. Перспективно исследование мочи на присутствие АТ, фиксированных на бактериях, с использованием РИФ. Принимая во внимание возможность развития хронического пиелонефрита как осложнения нарушений обмена веществ или наследственной тубулопатии, у каждого больного следует определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов и уратов.

В диагнозе хронического пиелонефрита (так же, как и острого) отражают первичность или вторичность заболевания, характер течения

(рецидивирующее, латентное), период (активный, частичная или полная клинико-лабораторная ремиссия), функциональное состояние почек (сохранённые или нарушенные функции), стадию болезни (компенсации, ХПН). С этой целью проводят функциональные почечные пробы, в крови определяют КЩС, концентрацию натрия, калия, мочевины, креатинина.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с хроническим циститом. В связи с незначительностью изменений мочевого осадка при малосимптомном течении хронического пиелонефрита необходимо дифференцировать его с воспалением наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланопостит), для чего назначают консультацию детского гинеколога и уролога, а также исследование вагинального и уретрального мазков.

Большие затруднения возникают при разграничении хронического пиелонефрита в терминальной стадии и хронического гломерулонефрита. В этом случае необходимо исключение интерстициального нефрита, развивающегося под влиянием нефротоксических веществ, туберкулёза почек, опухоли, особенно при одностороннем пиелонефрите. Учитывают данные анамнеза, туберкулиновых проб, клинико-рентгенологического обследования больного, результаты исследования мочи на микобактерии туберкулёза.

Лечение

При обострении хронического пиелонефрита показана госпитализация. Постельный режим, диета такие же, как при остром пиелонефрите (см. раздел «Острый пиелонефрит»). Лечебные мероприятия при обострении хронического пиелонефрита такие же, как при лечении острого пиелонефрита. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию бактериального воспалительного процесса. Её проводят длительно, систематически. При тяжёлом течении пиелонефрита нередко используют комбинированную антибактериальную терапию для расширения спектра антимикробного действия. Лечение проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае неэффективности каждые 10-14 дней. При ХПН возрастную дозу используемого препарата уменьшают на половину или на треть. После курсов антибиотикотерапии лечение продолжают уросептиками (см. раздел «Острый пиелонефрит»), иногда до 6 месяцев. На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионная терапия. Эффективность лечения пиелонефрита, развивающегося на фоне метаболических нарушений, зависит от своевременной коррек-

ции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменные процессы.

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, нередко лежащего в основе хронического пиелонефрита, требует удлинения срока активного лечения до 10-12 мес. После этого при безуспешности консер- вативной терапии ставят вопрос об оперативном устранении рефлюкса. При выраженных симптомах сопутствующего цистита назначают специальное лечение (внутрипузырные инстилляции лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания каждые 2,5-3 ч, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря). В промежутках между приёмом лекарственных средств рекомендуют питьё клюквенного и брусничного морсов, фитотерапию.

При длительном рецидивирующем, торпидном к проводимой терапии течении хронического пиелонефрита, когда возникает подо- зрение на иммунологическую несостоятельность макроорганизма, в лечебный комплекс необходимо включить средства, влияющие на иммунный статус. К ним относят лизоцим, препараты интерферона альфа.

Поскольку при пиелонефрите происходит повреждение мембран клеток, оправдано назначение антиоксидантов. Применяют витамины А, Е, В 6 и другие препараты, способствующие нормализации показателей перекисного окисления липидов. При хроническом пиелонефрите показано применение антисклеротических средств (препараты аминохинолинового ряда).

В период стойкой клинико-лабораторной ремиссии детям назначают закаливающие процедуры (обтирание, плавание в закрытых бассейнах), массаж, лечебную гимнастику, санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Предупреждение инфекционного воспаления в мочевой системе предусматривает прежде всего соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно за девочками. Недопустимо длительное пребывание их в пелёнках и подгузниках, загрязнённых фекалиями. Имеет значение и предупреждение ОКИ, глистной инвазии, а также ликвидация хронических воспалительных очагов и укрепление защитных сил организма. Следует помнить о том, что каждому ребёнку после любого инфекционного заболевания необходимо назначить анализ мочи. С целью предупреждения развития хронического пиелонефрита следует адекватно лечить острую мочевую инфекцию.

Все дети, страдающие хроническим пиелонефритом, подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Цели диспансеризации: предупреждение рецидивов, контроль за анализами мочи и состояни- ем почечных функций, определение диетического режима и объёма

физических нагрузок, а также сроков проведения профилактических прививок. Обязательны осмотры отоларинголога и стоматолога 1 раз в 6 мес. При возникновении интеркуррентного заболевания назначают противорецидивное лечение.

Прогноз

Выздоровление наступает у 25-33% детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс персистирует. Артериальная гипертензия появляется у детей при нарастании нефросклеротических изменений, т.е. при развитии ХПН (это происходит редко, как правило, при пиелонефрите с обструктивной уропатией или дисметаболическими расстройствами). Обострения заболевания, обусловленные интеркуррентными инфекциями, способствуют прогрессированию пиелонефрита, более быстрому развитию ХПН и артериальной гипертензии.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты - неоднородная группа приобретённых заболеваний почек, различных по этиологии, клиническим и морфологическим проявлениям, течению и исходу, преимущественно носящих характер иммунного воспаления с первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс канальцев почек и интерстиция. Выделяют острый, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефриты.

Этиология

Гломерулонефриты делят на первичные и вторичные, развивающиеся при системных заболеваниях (СКВ, пурпуре Шенляйна-Геноха, узелковом полиартериите, ревматизме и т.д.).

Патогенез

В патогенезе гломерулонефрита участвуют реакции гуморального и клеточного иммунитета, а также неиммунные механизмы.

Иммунные комплексы, состоящие из Аг и синтезированных против них АТ, могут образоваться в крови больного и затем фиксироваться на базальной мембране клубочков. Возможен другой вариант: через базальную мембрану клубочков путём диффузии проникают Аг, вслед за ним АТ, а иммунные комплексы возникают локально in situ. Образовавшиеся иммунные комплексы классическим или альтернативным путём активируют систему комплемента, центральное место в происходящей реакции занимает компонент C3. В результате происходит повреждение эндотелия капилляров клубочков, что приводит к экссудативно-пролиферативным изменениям, агрегации тромбоцитов, активации свёртывающей и калликреин-кининовой систем крови, развитию локальных гиперкоагуляции и микротромбозов.

В развитии гломерулонефрита принимают участие и реакции клеточного иммунитета. Т-лимфоциты осуществляют секрецию лимфокинов, действующих во многих участках иммунопатологической цепочки; в клубочках (в очаге повреждения) появляется большое количество клеток воспаления и активированных компонентов комплемента. Клетки, участвующие в иммунной реакции, выделяют повреждающие факторы: свободные радикалы, протеазы, фактор активации тромбоцитов, вазоактивные вещества (например, эндотелиальный релаксирующий фактор), ИЛ1, ФНО, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста, стимулирующие пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных клеток и подоцитов). Одновременно с пролиферацией усиливается синтез внеклеточного матрикса, что в итоге приводит к развитию склероза - морфологической основы ХПН.

В некоторых случаях гломерулонефрит развивается в условиях синтеза организмом аутоантител против видоизменённых компонентов клеток базальной мембраны клубочков, т.е. болезнь из иммунокомп- лексной становится «аутоантительной».

К неиммунным механизмам поражения клубочков следует отнести гемодинамические (системную и внутриклубочковую гипертензию) и метаболические нарушения.

В развитии артериальной гипертензии при заболевании почек принимает участие несколько механизмов.

Нарушения водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды).

Активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензинальдостероновой системы).

Угнетение депрессорных гормональных систем (почечных Пг и кининов, эндотелиального релаксирующего фактора). Метаболические нарушения обусловлены изменениями липидного

обмена, что проявляется увеличением содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, неэстерифицированных жирных кислот. Нефротоксическое действие липидов связа- но с их отложением в структурах почки, что вызывает пролиферацию мезангиальных клеток и способствует гломерулосклерозу.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит обычно отождествляют с наиболее изученным постстрептококковым гломерулонефритом. Постстрептококковый гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание с циклическим течением, этиологически связанное с β-гемолитическим стрептококком группы А, клинически характеризующееся острым нефритическим синдромом. Острый постстрептококковый гломерулонефрит чаще диагностируют в возрасте 5-12 лет, а также у подростков и лиц молодого возраста. Мальчики болеют чаще девочек.

Этиология

Заболевание возникает после стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, острой инфекции дыхательных путей. Возможно развитие острого постстрептококкового гломерулонефрита после отита, остеомиелита или кожных поражений (например, импетиго, рожа). Заболевание вызывают нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А, о чём свидетельствует высокий уровень у больных АСЛО-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, титра АТ к М-протеину стрептококка.

Патогенез

При инфицировании β-гемолитическим стрептококком группы А в организме больного начинается синтез специфических АТ, взаимодействующих с Аг стрептококка с образованием иммунных комплексов. Так как существует сходство Аг стрептококка с собственными Аг структур клубочков почек, АТ, синтезированные в ответ на присутствие стрептококка, начинают также взаимодействовать с собственными Аг. Происходит повреждение структур нефрона. Прямое воздействие токсинов стрептококка также приводит к повреждению ткани почек и синтезу нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Болезнь из иммунокомплексной становится аутоантительной. Патологические

изменения в почках, характерные для постстрептококкового гломерулонефрита, - результат иммунной аутоагрессии, воспалительных изменений и аллергических процессов.

Патоморфология

Для острого постстрептококкового нефрита характерна картина эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. По данным электронно-микроскопического исследования, патогномоничным признаком служат большие депозиты (отложения на базальной мембране в виде горбиков). При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются компоненты комплемента, в основном С3 и иммуноглобулины.

Клиническая картина

В типичных случаях острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается через 1-3 нед после перенесённой ангины или другой стрептококковой инфекции дыхательных путей или через 3-6 нед после импетиго. Возможно два варианта течения заболевания: циклическое (типичное) и ациклическое (моносимптомное). В типичных случаях острый гломерулонефрит протекает циклически с последовательной сменой трёх периодов и проявляется нефритическим синдромом, включающим экстраренальные (отёки, повышение АД, изменения со стороны сердца и ЦНС) и ренальные (олигурию, гематурию, протеинурию, цилиндрурию) симптомы.

Ребёнок становится вялым, жалуется на головную боль, тошноту, иногда рвоту, боли в поясничной области, обусловленные растяжением капсулы почек в связи с отёком почечной паренхимы. Появляются жажда, отёки, уменьшается диурез. У подавляющего большинства детей моча приобретает цвет мясных помоев, может быть буроватой и даже цвета чёрного кофе. Иногда моча кажется неизменённой, но и в этих случаях при анализе мочи выявляют значительную эритроцитурию. Почти всегда выявляют повышение АД (как систолического, так и диастолического). Появляются изменения сосудов глазного дна, возможны геморрагии и отёк диска зрительного нерва. Часто обнаруживают тахикардию, реже - брадикардию, приглушённость тонов сердца, ослабление I тона на верхушке сердца, усиление II тона над аортой. Расширяются границы относительной тупости сердца. В первые 3-7 дней наблюдают нарастание или стабильность клинических симптомов и олигурию, что относят к начальному периоду, или периоду развёрнутых проявлений.

Период обратного развития симптомов: появляется полиурия, пропадают отёки и макрогематурия, нормализуется АД. Состояние

больных улучшается, исчезают сонливость, тошнота, головная боль, так как купируются отёк ЦНС и спазм сосудов головного мозга.

Примерно через 1,5-2 мес (иногда позднее) нормализуются показатели мочи. Наступает период полной клинико-лабораторной ремиссии. Однако полное выздоровление с учётом инволюции морфологических изменений в почках наступает значительно позднее - через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 мес, говорят о затяжном течении острого гломерулонефрита; длительность симптоматики более 1 года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.

Ациклическое течение острого гломерулонефрита характеризуется изолированным мочевым синдромом, отсутствием экстраренальных проявлений, либо они столь незначительны и кратковременны, что проходят незамеченными.

Осложнения. При бурном и тяжёлом течении острого нефрита в начальном периоде возможны угрожающие жизни осложнения: почечная эклампсия, ОПН и острая сердечная недостаточность.

Наиболее частое осложнение - эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия), обусловленная спазмом сосудов головного мозга и его отёком. Эклампсия проявляется тонико-клоническими судорогами. Приступ напоминает эпилептический припадок и всегда сопровождается повышением АД. При отсутствии своевременной адекватной терапии возможен летальный исход от кровоизлияния в головной мозг.

ОПН развивается при гиперергическом течении острого гломерулонефрита, сопровождается резким сокращением или прекращением мочевыделения. В результате происходит задержка воды, азотистых шлаков и калия в организме. Развиваются гипергидратация и метаболический ацидоз. С 3-5-го дня к олигоанурии присоединяются диспептические расстройства, геморрагический синдром, признаки поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Выявляют тяжё- лую анемию и лейкоцитоз. Ребёнок впадает в уремическую кому.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей возникает редко. Она характеризуется резким увеличением размеров печени, нарастанием периферических отёков и клинической картиной отё- ка лёгких (обычно он и становится причиной смерти больного).

Лабораторные исследования

При лабораторном исследовании мочи выявляют протеинурию (до 1-2 г/сут, иногда больше), гематурию (от микродо макрогематурии), цилиндрурию (гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры); в первые дни заболевания можно обнаружить лейкоцитурию, пред-

ставленную в основном лимфоцитами и эозинофилами и отражающую иммунный воспалительный процесс в клубочках.

В общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия. Выявляют снижение клубочковой фильтрации, небольшое увеличение содержания азотистых шлаков, диспротеинемию (увеличение доли α- и β -глобулинов), гипокомплементемию, ацидоз. При серологическом исследовании крови у большинства больных обнаруживают повышенные титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. На первой неделе болезни выявляют ЦИК и снижение концентрации C3 фракции комплемента. В сыворотке крови повышается концентрация IgG, IgM, редко IgA.

Нарушения в системе свёртывания крови отражают следующие параметры: сокращение протромбинового времени, повышение протромбинового индекса, снижение содержания антитромбина III, угнетение фибринолитической активности, появление продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и в моче.

Диагностика

Отёки или пастозность тканей, гематурия и артериальная гипертензия составляют триаду клинических симптомов, служащую основным критерием диагностики острого гломерулонефрита. Трудности в рас- познавании заболевания возникают при моносимптомном или стёр- том течении, когда у ребёнка выявляют только протеинурию и/или микрогематурию (изолированный мочевой синдром). В этих случаях поставить диагноз помогают данные анамнеза (предшествующие заболевания), а также наблюдение за динамикой процесса и результаты дополнительных исследований, включающих определение титра ан- тистрептококковых АТ и концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови.

Формулируя диагноз, следует указать клиническую выраженность острого гломерулонефрита (например, с нефритическим, нефротическим, изолированным мочевым синдромом, или с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией), период заболевания, состояние функций почек (нарушенные, без нарушения) и осложнения.

Дифференциальная диагностика

Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического нефрита, подострого, наследственного нефрита, острого пиелонефрита, туберкулёза почек, нефролитиаза (исключить последний помогает рентгеноконтрастное исследование). Чтобы обострение хронического нефрита не принять за острый нефрит, необходимо тща-

тельно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее у ребёнка отёков, изменений в моче, повышенного АД. В пользу обострения хронического нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек, изменения глазного дна. Иногда вопрос дифференциальной диагностики решают путём длительного наблюдения за ребёнком, а в некоторых случаях основанием для постановки диагноза служит морфологическое исследование биоптата почки.

Лечение

Лечение больных с острым диффузным гломерулонефритом проводят в стационаре. В остром периоде необходимы постельный режим, покой, тепло, способствующие улучшению кровообращения в почках, сниже- нию АД, уменьшению протеинурии и гематурии. Расширение режима проводят по мере купирования экстраренальных симптомов (исчезновение отёков, снижение АД). Рекомендуют специальную диету и дозированный приём жидкости. В первые дни болезни при олигурии и артериальной гипертензии назначают бессолевой стол. При нормализации АД и исчезновении отёков в пищу постепенно добавляют соль, начиная с 0,5-1 г/сут. Объём жидкости рассчитывают по диурезу предыдущего дня. Ограничение соли и воды снижает объём внеклеточной жидкости, что способствует снижению АД. При олигурии и снижении клубочковой фильтрации белок ограничивают до 0,5 г/кг/сут. Значительно ограничивают животный белок детям с выраженной артериальной гипертензией и распространёнными отёками. Противопоказаны острые блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества и аллергены. При олигурии следует избегать продуктов, богатых калием. Общая энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребностям ребёнка - в основном за счёт углеводов и жиров.

При сохраняющейся активности очага стрептококковой инфекции показана этиологическая (антибактериальная) терапия. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда. При наличии хроничес- кого тонзиллита и/или аденоидов рекомендуют к концу 2-го месяца болезни оперативное лечение на фоне антибиотиков.

Целесообразно назначение гепарина натрия в суточной дозе 100- 150 ЕД/кг/сут подкожно в течение 2-4 нед для предотвращения внутрисосудистого свёртывания. Применяют антиагреганты (например, дипиридамол по 5 мг/кг).

Гипотензивная терапия необходима при выраженной артериальной гипертензии. Используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин); внутривенно 2,4% рас- твор аминофиллина (эуфиллина) в 10-20% растворе глюкозы с последующей инфузией фуросемида (1-4 мг/кг/сут), можно использовать клонидин или метилдопу.

При выраженных отёках, признаках сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и угрозе эклампсии назначают диуретики - обычно фуросемид из расчёта 1-4 мг/кг/сут.

При гематурии, сохраняющейся более 2 мес, рекомендуют назначение препаратов 4-аминохинолинового ряда в дозе 5-10 мг/кг.

Профилактика

Для предупреждения острого гломерулонефрита нужны своевременная диагностика и адекватная терапия стрептококковых заболеваний, санация очагов хронической инфекции, рациональное проведение профилактических прививок. Диспансерное наблюдение за детьми, перенёсшими острый постстрептококковый гломерулонефрит, проводят в течение 5 лет после выписки из стационара.

Прогноз

В среднем 85-90% детей выздоравливают, у остальных длительно сохраняются остаточные изменения мочи, не позволяющие считать ребёнка полностью излечённым. У небольшой части детей нефрит переходит в хроническую или подострую форму. Летальный исход регистрируют редко. Неблагоприятными признаками с большой вероятностью перехода в хронический гломерулонефрит следует считать нефротический синдром и затяжное течение нефрита.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, злокачественный, экстракапиллярный, с полулуниями) характеризуется чрезвычайно высокой активностью патологического процесса, тяжёлым прогрессирующим течением, нарастающей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в течение нескольких недель или месяцев.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит у детей как вариант первичного гломерулонефрита наблюдают редко (в 3-5% случаев), преимущественно у подростков.

Этиология и патогенез

Выделяют несколько иммунопатогенетических типов первичного быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Вторичный быстропро- грессирующий гломерулонефрит может развиться при различных инфекционных, системных заболеваниях и опухолях.

Выделяют 3 типа первичного идиопатического быстропрогрессирующего гломерулонефрита:

С АТ против Аг базальной мембраны клубочков, клетки которой, по-видимому, приобретают антигенные свойства под влиянием вирусов и других факторов внешней среды;

Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит;

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит без иммунных комплексов, но часто с АТ к цитоплазме нейтрофилов.

Патологическая анатомия

При исследовании нефробиоптатов чаще всего выявляют экстракапиллярный гломерулонефрит с образованием полулуний более чем в 50% клубочков.

Клиническая картина и лабораторные данные

Клиническая картина заболевания характеризуется общим тяжё- лым состоянием больного, обусловленным быстрым нарастанием отёков (вплоть до анасарки) и макрогематурии, значительным и стойким повышением АД, олигурией, снижением функции почек. Приблизительно со 2-3-й недели болезни выявляют гиперазотемию с неуклонным увеличением концентрации мочевины и креатинина, анемию, гипопротеинемию, гиперхолестеринемию. В осадке мочи наряду с эритроцитами обнаруживают лейкоциты, цилиндры.

Лечение

Ввиду чрезвычайно высокой активности процесса при быстропрогрессирующем гломерулонефрите следует незамедлительно начать ак- тивную терапию. Используют сочетание плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 20-30 мг/кг/сут и/или циклофосфамидом по 12-14 мг/кг/сут внутривенно капельно через день или 3 дня подряд. В последующем больного переводят на 4-компонентную терапию (глюкокортикоиды + цитостатики + антикоагулянты + антиагреганты) в обычных терапевтических дозах. При отсутствии эффекта от проводимой активной терапии и быстром исходе гломерулонефрита в терминальную ХПН показаны гемодиализ и трансплантация почки.

Прогноз

Прогноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита даже при своевременно начатом активном лечении неблагоприятный. У большинства детей через несколько месяцев от начала заболевания наступает летальный исход от ХПН. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, ассоциированном с постстрептококковым гломерулонефритом, возможен благоприятный исход в ремиссию с восстановлением функции почек и даже выздоровление.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит - группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в ХПН.

Хронический гломерулонефрит диагностируют в любом возрасте, он может быть следствием неизлечённого острого нефрита, но чаще развивается как первично хроническое заболевание.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В педиатрической практике традиционно выделяют гематурическую, нефротическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. При постановке диагноза необходимо уточнить морфологический вариант заболевания. В соответствии с морфологической классификацией хронического гломерулонефрита различают следующие формы хронического гломерулонефрита.

Минимальные изменения клубочков.

Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз).

Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия).

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный гломерулонефрит).

Фибропластический гломерулонефрит (финал всех типов). ЭТИОЛОГИЯ

Причину заболевания удаётся установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персис- тирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, вирусов Коксаки, Эпстайна-Барр, гриппа и др.); генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.

ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически необусловленные варианты заболевания. Иммунологически обуслов- ленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите (см. раздел «Острый гломерулонефрит»). Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями - предмет дискуссий.

Исследование клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживает при этом варианте заболевания специфических изменений. При электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. В результате белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, накапливаются в канальцевом эпителии. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой мик- роскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липидным нефрозом».

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического гломерулонефрита зависит от его формы.

Нефротическая форма

У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 40 мг/м 2 /сут или более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротический синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией, поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный нефротический синдром». При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это, в свою очередь, определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей). Отёки придают больным характерный вид. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Больные ощущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральной полости могут быть жалобы на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Наряду с развитием гипоальбуминемии, повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. СОЭ резко увели-

чена. Во время обострения количество IgG и IgA уменьшается, а количество IgM и фибриногена может быть повышено. Концентрация компонента комплемента C3 всегда в норме. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают. Обсуждается возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокльно-сегментарный гломерулосклероз (характерным признаком которого является наличие в части клубочков сегментарного мезангиального склероза).

У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и ме- зангиопролиферативный морфологические варианты. Для мембранозного варианта характерно наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. Мезангиопролиферативный вариант наблюдают реже. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Протеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени от микродо макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию - показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно ос- таётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию ХПН. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.

Гематурическая форма

Основное проявление этой формы - стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обыч- но не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и фракции комплемента C3).

Гематурия, как ведущий симптом, свойственна болезни Берже (IgA-нефропатии) - очаговый пролиферативный гломерулит с отло- жением IgA и C3 в мезангии. Течение IgA-неефропатии относительно благоприятно, исход в ХПН бывает редко. Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, «синфарингитная гематурия», реже после других заболеваний или вакцинации. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии.

Смешанная форма

Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме

возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита - финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка. Среди причин выделяют вирусные и бактериальные инфекции. Нередко мезангиокапиллярный гломерулонефрит развивается при инфицировании вирусом гепатита В, С. Этот же тип гломерулонефрита выявляют при СКВ, синдроме Шегрена, саркоме доде, лимфоме.

Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы - гипокомплементемия со снижением концентрации C3 и/или C4 компонентов комплемента. Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается ХПН.

ЛЕЧЕНИЕ

Оптимальным является лечение с учётом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, и приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. В активном периоде заболевания при наличии отёков, макрогематурии и выраженного повышения АД показан постельный режим. Его расширяют по мере угасания клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учётом состояния азотовыделительной функции почек. При её сохранности ребёнок получает белки в количестве, соответствующем возрастной норме (2-3 г/кг/сут), при азотемии - 1 г/кг/сут. При выраженной гипер- липидемии необходимо сократить приём жиров. При отёках и артериальной гипертензии назначают гипохлоридную диету. Объём жидкости дозируют в зависимости от диуреза. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.

С учётом патогенеза гломерулонефрита применяют препараты, воздействующие как на иммунные механизмы (глюкокортикоиды, цитостатики), так и на неиммунные [антикоагулянты (гепарин натрий по 200-400 ЕД/кг/сут в течение 2-4 нед и более), антиагреганты (ди- пиридамол по 3-5 мг/кг), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл)], с гипотензивной и нефропротективной целью также назначают гиполипидемические препараты (статины).

При впервые возникшем нефротическом синдроме с минимальными изменениями клубочков лечение рекомендуют начинать с преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сут массы тела или 60 мг/м 2 . Препарат в указанной дозе назначают на 4-8 нед. При нефротическом синдроме, чувствительном к терапии глюкокортикоидами (у большинства детей) наступает клинико-лабораторная ремиссия. Рецидив, развившийся после отмены глюкокортикоидов, свидетельствует о гормональной зависимости нефротического синдрома. Лечение первого рецидива проводят так же, как терапию в начале болезни. При частых рецидивах добавляют алкилирующие цитостатики (циклофосфамид по 2 мг/кг/сут; хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг), снижая при этом дозу преднизолона до 40 мг/м 2 и переводя больного на альтернирующий режим приёма препарата (через день). Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикоидами в течение 8 нед указывает на резистентность нефротического синдрома к гормональной терапии. В этом случае лечение проводят цитостатиками или селективным иммунодепрессантом циклоспорином в дозе 3-5 мг/кг/сут.

Больным с фокально-сегментарным гломерулярным склерозом в настоящее время длительным курсом (до 6 мес) назначают глюкокортикоиды и цитостатики, что позволяет добиться ремиссии у больных, ранее считавшихся бесперспективными.

При мезангиокапиллярном гломерулонефрите применяют разные варианты терапии: монотерапию глюкокортикоидами, 4-компо- нентную схему лечения (глюкокортикоиды + цитостатики + антиагреганты + антикоагулянты), сочетание глюкокортикоидов и цитостатиков (можно в виде пульсов) - метилпреднизолон в дозе 10-20 мг/кг и/или циклофосфамид по 5-15 мг/кг/сут; циклоспорин в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.

При гематурической форме хронического гломерулонефрита (мезангиопролиферативном гломерулонефрите) и IgA-нефропатии при сохранной функции почек, небольшой протеинурии (менее 1 г/сут), с эпизодами «синфарингитной макрогематурии» можно назначить ингибиторы АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамол. В случае развития нефротического синдрома целесообразно использовать глюкокортикоиды и цитостатики.

При фибропластическом варианте гломерулонефрита (выраженных склеротических изменениях в клубочках) глюкокортикоиды не показаны.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от

интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем за функцией почек.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от клинико-морфологических особенностей нефрита. Наиболее неблагоприятно течение смешанной формы хронического гломерулонефрита. ХПН может развиться в сроки от нескольких месяцев до 15-20 лет после начала заболевания. При терминальной стадии ХПН показаны гемодиализ и трансплантация почки.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕФРОПАТИИ

Наследственный нефрит [синдром Олпорта (Альпорта)] - наследственная неиммунная гломерулопатия, обусловленная патологией коллагена базальных мембран клубочков, проявляющаяся гематурией и/или протеинурией, нередко в сочетании со снижением слуха или патологией органов зрения.

Эпидемиология. Распространённость заболевания составляет 17 случаев на 100 000 детского населения (9ΐ и ρ). Доминантный тип насле- дования (К) характерен для наследственного нефрита с тугоухостью и ранним развитием ХПН, т.е. для классического синдрома Олпорта.

Патогенез. Патогенетическая основа заболевания - генетически детерминированные нарушения обмена коллагена IV типа, служащего главной составной частью базальной мембраны капилляров и капсулы клубочков почек, хрусталика и спирального (кортиева) органа.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут быть обнаружены в любом возрасте, чаще в 5-10 лет. Обычно выявляют микроили макрогематурию, возможна протеинурия; реже отмечают лейкоцитурию на фоне отсутствия бактерий в моче (проявление интерстициальных изменений). При обследовании больного нередко обнаруживают стигмы дизэмбриогенеза. Снижение слуха, характерное для синдрома Олпорта, чаще диагностируют у мальчиков. Аномалии органов зрения в виде катаракты, астигматизма, сферофакии (шаровидная форма хрусталика) и других обнаруживают приблизительно у 25% больных с синдромом Олпорта.

При наследственном нефрите снижено содержание Т- и В-лимфоцитов. Часто отмечают уменьшение концентрации IgA, повышение - IgM и IgG, снижение фагоцитарной активности.

Диагностика. При обосновании диагноза следует проводить генеалоги- ческое исследование, тщательно изучать анамнестические данные о начальных проявлениях нефрита, детально обследовать больного (включая аудиометрию с целью выявления снижения слуха), исключить патологию

зрения, выявить возможные стигмы дизэмбриогенеза. Биохимическое исследование мочи, отражающее повышенную экскрецию некоторых компонентов коллагена, может служить одним из подтверждений диагноза наследственного нефрита. При необходимости прибегают к биопсии почки, позволяющей выявить частичное недоразвитие и порочное формирование структурных элементов нефрона, а также скопление «пенистых клеток» и фибринозных изменений в интерстиции.

Лечение. Специфического лечения наследственного нефрита нет. Все усилия должны быть направлены на сохранение функции почек. Ребёнку ограничивают физические нагрузки. Питание должно быть сбалансированным и учитывать функциональное состояние почек. Необходима санация очагов хронической инфекции. При развитии ХПН показана трансплантация почки. В последние годы появилось сообщение об эффективности циклоспорина при синдроме Олпорта.

Прогноз. Прогноз неблагоприятен, особенно у мальчиков и муж- чин, так как у них к 15-30 годам нередко развивается ХПН.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ

Тубулопатии (канальцевые дисфункции) - группа нефропатий, обусловленных нарушением транспортных процессов в канальцах. Выделяют первичные (наследственные) тубулопатии и вторичные, развивающиеся при воспалительных заболеваниях почек, болезнях обмена и медикаментозном повреждении почек.

Первичные тубулопатии могут быть обусловлены дефектом ферментов, обеспечивающих транспорт веществ в клетках канальцев, на- рушением функций специфических мембранных белков-носителей, изменением чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к действию гормонов и тубулярной дисплазией. Многообразие причин и возможность избирательной локализации аномалии в канальцах объясняют полиморфность клинических проявлений этой патологии. В соответствии с основными синдромами наследственные тубулопа- тии делят на 3 группы. Одна из них включает тубулопатии, сопровождающиеся рахитоподобными изменениями скелета [фосфат-диабет, глюкоаминофосфат-диабет, или болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз (см. главу «Рахит и рахитоподобные заболевания»)], вторая - тубулопатии с полиурией (почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет), третья группа сопровождается нефролитиазом (цистинурия, глицинурия).

ПОЧЕЧНАЯ ГЛЮКОЗУРИЯ

Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона вследствие дефекта ферментных систем, обеспечивающих реабсорб-

цию глюкозы. Основные признаки болезни: глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови натощак; полиурия, жажда.

Лечение. Правильный пищевой режим с достаточным количеством углеводов, так как их избыточное введение способствует усилению глюкозурии, а недостаток может вызвать гипогликемию.

ПОЧЕЧНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Почечный несахарный диабет - наследственное заболевание (К, доминантно) - характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев к АДГ, что проявляется неспособностью почек концентрировать мочу. В результате происходит потеря большого количества осмотически свободной воды. Это приводит к гиперосмии экстрацеллюлярной жидкости и, следовательно, к дегидратации клеток.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются сразу после рождения и усиливаются при переходе на искусственное вскармливание, что связано с увеличением осмотической нагрузки. У ребёнка появляются лихорадка, рвота, запоры и судороги с первой недели жизни, а также дегидратация и гипернатриемия. Симптомы детей старшего возраста: полиурия, никтурия, полидипсия, отставание в росте. Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, многими заболеваниями, сопровождаемыми лихорадкой, и другими тубулопатиями, протекающими с полиурией, а также с гипофизарным несахарным диабетом (при нём сохранена чувствительность к АДГ).

Лечение. Симптоматическое.

ЦИСТИНУРИЯ

Заболевание гинетически детерминировано (ρ), основные клинические проявления связаны с формированием цистиновых камней в почках (нефрокальциноз). Возможны задержка физического развития; лейкоцитурия, протеинурия.

Лечение. Ограничение в диете продуктов, богатых серосодержащи- ми аминокислотами; назначение мембраностабилизаторов.

Лекция № 21.

Пиелонефрит- неспецифическое, микрбно-воспалительное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и паренхима органа с преимущественным вовлечением в процесс тубуло-интерстициальной ткани.

Очаговость поражения (чередование интактных зон с воспалительным процессом) – отличительная черта пиелонефрита. Пиелонефрит относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Занимает 3 место среди причин, ведущих к острой почечной недостаточности после врожденных заболеваний и гломерулонефрита. Возбудитель – полиинфекция 60-80%, в 20% — стафилококк, синегнойная палочка, протей (чаще всего кишечная палочка)

Пути проникновения инфекции:

1. Гематогенный путь
2. Восходящая инфекция
3. Лимфогенный путь.

Гематогенное инфицирование и восходящая инфекция свойственны новорожденным детям первых месяцев жизни, лимфогенное распространение возникает при наличии повреждений слизистой оболочки мочевых путей.

В развитие пиелонефрита играет роль состояние макроорганизма:

Анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы

Состояние иммунитета.

Для развития пиелонефрита необходимо:

Изменение общего состояния организма

Изменение реактивности почечной ткани

Изменение почек и мочевыводящих путей сопровождающиеся нарушением пассажа мочи, лимфо- и кровотока.

Предшествующее возл?, нарушение сократительной способности цистоидов верхних мочевыводящих путей ведет к уростазу и снижению уродинамики.

Органические нарушения пассажа мочи – камни, сужения МВП.

Функциональные нарушения – спазмы, гипотония.

Нарушение состава мочи – сахарный диабет

Холодовой фактор – спазм мышц, нарушение гемодинамики почки

Условия, предрасполагающие к развитию пиелонефрита – дисэмбиологические процессы почек, незрелость нефронов, создание в них ишемических очагов, аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс.

В патогенезе роль метаболитических расстройств – создание благоприятных условий для фиксации микробов в почечной ткани, которые проникают из нижних мочевыводящих путей или других органов по венозному, венозно-лимфатическому руслу с последующим занесением в почки. Микроорганизмы проникают в капиллярную сеть канальцев, затем в интерстициальную ткань образую воспалительные очаги.

Другие факторы:

Ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание.

Дистрофия

Аномалии конституции

Внутричерепная родовая травма

Врожденные аномалии почек, мочевыводящих путей

Приобретенные изменения, ведущие к нарушению пассажа мочи и расстройству гемодинамики почек.

Клиника зависит от возраста, общего предшествующего состояния, пути проникновения инфекции в почку, слагается из типичного интоксикационного процесса и симптомов местного характера. Общие симптомы:

Интоксикация

Повышение температуры, озноб, повышенная потливость

Быстрая утомляемость

Головная боль

Сухость кожи

Изменение окраски кожи (землистый оттенок)

Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Местные симптомы:

Напряжение мышц в пояснице

Дизурические расстройства

Полиурия в начальной стадии, олигоурия в конечной стадии

Изменение мочи

Гематогенное распространение инфекции ведет к проявлению общих симптомов, уриногенное – местных.

В целом для пиелонефрита характерен полиморфизм клинических проявлений (Игнатова, Вельтищев)

Классификация

По времени возникновения:

1. первичный пиелонефрит – отсутствие изменений мочевой системы (способен вызвать стаз мочи)
2. Вторичный пиелонефрит – возникает на фоне органических или функциональных аномалий мочевой системы, сопровождаются нарушением пассажа мочи, обструкции – при метаболических нефропатиях с кристалурией, почечных энзимопатиях.

По характеру течения:

1. Острый пиелонефрит
2. Хронический пиелонефрит

Рецидивирующее течение

Латентное течение

По активности процесса:

1. Первичный:

Активная стадия

Период обратного развития

2.Вторичный:

Активная стадия

Частичная ремиссия

Полная клинико-лабораторная ремиссия

Функция почек:

Сохранена

Нарушена

Пиелонефрит характеризуется острым началом: повышение температуры до высоких цифр (38-40 С), озноб, головная боль, рвота, болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице (постоянные или периодические), ухудшение общего состояния, нарастание вялости, бледность кожи, напряжение передней брюшной стенки, болезненность в подвздошной области по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В моче: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, реже микрогематурия. Ведущий симптом – лейкоцитурия, количество лейкоцитов может превышать норму во много раз.

В норме количество лейкоцитов:

Морфологическое исследование осадка: нейтроф, лейкоцитурия, если исследование проводить несколько раз в сутки то обнаруживается во всех порциях мочи. Бактериурия – количество бактерий в 1 мл мочи в норме не более 100?/мл, паллаки?урия, полиурия – в начале заболевания со снижением относительной плотности до 1015-1012 – гипоизостенурия, нарушение концентрационной способности почек.

Тяжелая форма – клиническая картина сепсиса, слабо выражены изменения со стороны мочи – проводят количественный анализ мочи, показатели определяют количество лейкоцитов за определенный промежуток времени (проба Каковского-Адиса, Амбурже, Ничепоренко). В норме:

Стертая форма: маловыражены местные признаки применение количественного анализа помогает при постановке диагноза. Клиника зависит от возраста:

У новорожденных: клиническая симптоматика малоспецифична, общие симптомы, острое начало, субфибрилитет, начинается с длительного сохраняющегося, выраженного диспепсического синдрома (рвота, понос), развивается токсикоз с эксикозом. Ребенок плох – теряет массу, проявляется желтуха, энцефалические явления, менингиальные знаки, у 60% нарушение функции почек, гиперазотемия, которая связана с гиперкатаболизмом собственных тканей следствии интоксикационного процесса. Это обуславливает повышение содержание мочевины, увеличение креатинина наблюдается редко.

До 1 года заболевание начинается подостро, проявляются с повышения температуры тела, анорексия, срыгивание, рвота, вялость, отсутствие нарастания массы тела, нарушение мочеиспускания, беспокойство при мочеиспускании, перед – плач, покраснение лица (эквивалент дизурических расстройств), болезненное мочеиспускание. Чаще развивается в возрасте 4-5 месяцев, что совпадает с переходом на смешанное и искусственное вскармливание, проведением профилактических прививок, учащения вирусных инфекций, что обуславливает изменение реактивности организма ребенка и присоединения микробно-воспалительного поражения почек. Мочевые симптомы выражены ярко – гиперазотемия реже, чем у новорожденных, развивается у детей с врожденной патологией мочевой системы.

Старший возраст – заболевание начинается с повышения температуры до высоких цифр, озноба, при снижении температуры – выраженная потливость, головная боль, слабость, быстрая утомляемость, постоянные или периодические боли в животе, пояснице. При пальпации – болезненность живота по ходу мочеточников, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Пастернацкого, симптом дизурических расстройств – учащенное или уреженное мочеиспускание, болезнность, недержание мочи, у 20% детей пиелонефрит протекает латентно.

Клиника развивается по 3 вариантам

1. Симптоматика хронической интоксикации: вялость, недомогание, сероватый оттенок кожи, синие тени под глазами, дефицит массы тела, отставание в физическом развитии.
2. Боли в животе не связанные с приемом пищи (диф. – глистная инвазия, заболевания ЖКТ, количественные анализы мочи и провокационные пробы помогают поставить правильный диагноз).
3. Периодическое повышение температуры (диф. – грипп, ОРВИ, но сопровождается лейкоцитурией, лейкозитозом, нейтрофилезом)

Тяжесть течения определяется наличием изменений в почках, наличием или отсутствием врожденной патологии, септицемией, видом возбудителяо.

Осложнения

Некроз почечных сосочков

Карбункул почки

Апостематозный нефрит

В основе осложнений лежит расстройство кровообращения в области сосочков ведущие к ишемии с последующим развитием некроза и ОПН. Выраженная гематурия всвязи с (…?) кровотечением, боли в пояснице, повышение температуры, дизурия, озноб. Дефекты наполнения чашечек и их деформация проявляются на урограмме – карбункулы, выпячивания на урограмме – ОПН.

Пиелонефрит с острым течением заканчивается выздоровлением под влиянием лечения через несколько дней исчезают клинические симптомы, через 2-6-12 недель нормализуются ОАК, ОАМ, летальный исход у новорожденных –1 10%. Затяжной переходит в хроническое течение, этому способствуют:

Недостаточное лечение антибиотиками, вследствие чего образуются резистентные формы микроорганизмов, развивается фиброзирование в почечной паренхиме

Врожденные и приобретенные аномалии мочевой системы

Хронические экстраренальные очаги поражения.

Среди детей в периоде новорожденности у 25% встречается хроническое рецидивирующее течение. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении симптомов болезни более 6 месяцев и наличии в этом периоде не менее 2 рецидивов.

А) рецидивирующая форма – периодически повторяющиеся обострения с большой или малой длительностью бессимптомных периодов.

Провоцирующие факторы:

Острые респираторные заболевания

Вспышка инфекции в экстраренальном очаге

Профилактические прививки

Переохлаждение

Скорость гибели паренхимы почек зависит от:

Реактивности макроорганизма

Вирулентности возбудителя, массивности инфицирования

Резистентности почечной ткани

Состояния мочевых путей

Частотой повторения обострений

Правильности и своевременности лечения

Диагностика:

Анамнез: вялость, головные боли, боли в пояснице, области живота, частое и болезненное мочеиспускание, необходимо уточнить – первый или повторный приступ так как при хроническом течении требуется более длительное течение.

Клиника: отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, тени вокруг глаз, пастозность вен голени, болезненность при пальпации почек, диспепсические раастройства, сухость кожи и слизистых, иктеричность кожи, у новорожденных – желтуха, повышение температуры, сопровождается выраженным нейтрофилезом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Артериальное давление в норме, гипертензия возникает только при сморщивании почки. Почечные симптомы – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Лейкоцитурия в зависимости от потери лейкоцитов делится на выраженную, умеренную и минимальную (см. таблицу). Для оценки активности процесса исследуют качественную характеристику лейкоцитов: клетки Штелле-Гейнера-Мольбера – живые активные лейкоциты, они проникают в мочу из очага воспаления в почечной ткани. Определяют активность лейкоцитов – сегментоядерные нейтрофилы в гипоосмотической среде превращаются в крупные клетки с увеличенными гранулами протоплазмы и свидетельствуют о выраженности процесса.

Лейкоцитарные цилиндры- результат локализованные воспаления канальцев почек, в связи с их тубулярным происхождением, обнаруживаются в свежей моче так как быстро трансформируются в зернистые. Микрогематурия – количество эритроцитов и лейкоцитов в осадке, если развивается папилонекроз возникает макрогематурия. Протеинурия – экскреция белка увеличивается до 1 г. в сутки, если больше – рецидивирующий пиелонефрит на фоне почечного дисэмбриогенеза. Провокационный тест положительный – увеличивается экскреция. Количество лейкоцитов в моче достигает максимума через 2-3 минуты после внутривенного введения 30 мг преднизолона. Парафиновые апликации на область поясницы на 30 минут, внутривенная урография, цистография, ретроградная изотопная урография, УЗИ. Экскреторная внутривенная урография – провокационный тест, показаниями к ее проведению являются:

Транзиторная лейкоцитурия

Гематурия

Протеинурия

Цилиндрурия

Пиелонефрит независимо от возраста

Формы гломерулонефрита трудно поддающиеся лечению

Вторичный энурез, недержание мочи

Повторные дизурические расстройства

Артериальная гипертензия

Почечная колика

Периодически повторяющиеся боли в животе неясного генеза

Пальпируемая опухоль в брюшной полости

Травма органов брюшной полости

Поражение печени

Аномалии наружных половых органов

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к контрастному веществу

Олигоурия, анурия

Тяжелые поражения печени

Шок, коллапс

Декомпенсированная недостаточность сердечной деятельности

Снижение концентрационной функции почек (относительная плотность менее 1005)

Метод позволяет выявить:

Реакцию почек на контрастное вещество

Форму почек и мочевыводящих пуей

Наличие конкрементов, рефлюкса

При пиелонефрите:

Снижается тонус чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей

Пиело-тубулярный рефлюкс

Сглаженность корешков

Нерезкое огрубение рисунка

Стертость сосочков

Деформация чашечно-лоханочной системы

Уменьшение размеров пораженной почки (сморщивание почки).

Радиоизотопная ренография позволяет выявить:

Ассиметрия функции почек

Снижение экскреции отдельных сегментов

Синпиз??? графия – неравномерное поражение почечной паренхимы т.е. позволяет выявить наличие аномалий мочевыделительной системы, диагностировать сторону поражения, определить раздельно функции почек, подтвердить диагноз пиелонефрита.

Должно быть индивидуальным с учетом возраста, степени активности процесса, длительности заболевания, этиологии, функционального состояния почек, эффективности ранее проводимого лечения. Цель: ликвидировать или уменьшить микробный воспалительный процесс в почечной ткани, мочевыводящих путях, нормализовать обменные нарушения, функциональное состояние почек, стимулировать регенераторные процессы, увеличить иммуно-биологическую реактивность организма, предупредить развитие склероза интерстициальной ткани.

Острый период: при интенсивном обезвоживании – постельный режим по мере ликвидации симптомов режим расширяется (1-3 недели). Диета должна быть полноценной содержащей достаточное количество (относительно возраста) белков, жиров, углеводов, но в острый период необходимо некоторое ограничение белков до 1,5-2 г/сутки, ограничение соли 2-3 г/сутки. Чередуют растительную и белковую пищу через 3-5 дней, для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем стол №5, исключают острые, соленые блюда. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета, белковые продукты в первую половину дня. При увеличении секреции оксалатов исключают шоколад, кофе, какао, молочные продукты, морковь, помидоры. При уратурии исключают продукты богатые пуринами – белое мясо, печень, почки, шоколад, можно молочные продукты, каши овощи, фрукты – уменьшается дисфункция кишечника, противовоспалительные свойства, много каллорий, витаминов, микроэлементов. Интенсивное воспаление – дополнительное питье, если не может пить – внутривенно, капельно декстраны, глюкозу, изотонический раствор NaCl, лазикс для увеличения диуреза с целью освобождения почек от продуктов воспаления. Антибактериальные препараты: своевременно, достаточно интенсивно, длительно, с учетом чувствительности микрофлоры и свойств используемых препаратов: нефротоксичность, эффективность по отношению к возбудителю, поддержание на необходимом уровне лечебных концетраций препарата в моче. Острый период: антибиотики пенициллинового ряда – полусинтетические ампицилин, оксациллин, амоксициллин, карбенициллин, пипероциллин, азлоциллин, мукоциллин – хороший эффект при смешанной флоре. При грамм-отрицательной флоре – аминогликозиды: нетромицин, гентамицин, амикацин, цефалоспорины 3-4 поколения, иногда 2 поколения. При смешанной флоре с высокой степенью активности процесса – комбинированная схема 2 антибиотиков, вводимых парентерально, в первые дни – нитрофурановые препараты, сохраняют достаточную эффективность фурадонин (бактерицидное действие 5-7 мг/кг, подавляет кишечную палочку, меньше действует на протей, стафилококки, стрептококки, при сниженной функции почек могут развиться полиневриты). Препараты налидиксовой кислоты применяют при грам-отрицательной флоре, кишечная палочка, синегнойная палочка резистентна, хорошо всасывается из кишечника, нельзя применять при почечной недостаточности ввиду развития побочных действий (головная боль, расстройства зрения, судороги, галлюцинации). Неграм – гепатотоксическое действие, следует применять осторожно в 1-2 сутки, не рекомендуется вместе с нитрофуранами (снижение антибактериального действия). Нитроксолин (5-НОК) – активность против грам-отрицательной и грам-положительной флоры, кишечной палочки, протея, хорошо всасывается в ЖКТ.

Сульфаниламиды – длительного действия, сульфадимезин, сульфодиметоксин, подвергаются обратной реабсорбции в почечных канальцах – длительное сохранение высоких концентраций в крови, активны против грам+ и грам- микрофлоры.

Комбинированные препараты: бисептол, бактрин – высокая эффективность, широкий спектр действия (кишечная палочка), не действует на синегнойную палочку, побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз.

В активной фазе болезни 1-3 недели антибиотикотерапия (1 неделя парентерально). Для поддерживающей терапии – любой препарат на 10-14 дней, общая длительность антибиотикотерапии зависит от формы и тяжести заболевания.

Острое течение 1,5 месяца, хроническое 3-4 и более месяцев. Критерии для прекращения антибиотикотерапии: клинико-лабораторная ремиссия в течении 1 месяца для острого течения и 2 месяца для хронического течения, далее в течении 3 месяцев для острого и 6-8 месяцев для хронического проводят прерывистую антибиотикотерапию для профилактики обострений. По мере увеличения длительности ремиссии, периоды приема антибактериальных препаратов сокращают до 10-15 дней каждый месяц, остальные дни – интервалы между приемом антибактериальных препаратов, принимают сборы трав (клюква, брусника…). В течение следующего года 10 дней ежеквартально. Для поддерживающей терапии – все препараты кроме антибиотиков.

В острый период показана пассивная гимнастика почек – быстродействующие диуретики (лазикс 3 дня) способствует усилению почечного кровотока на 25% обеспечивая более эффективную эвакуацию микроорганизмов, продуктов воспаления из нефронов, снижает отечность. Лекарственные травы (отвары, настои) обладают небольшим мочегонным, бактерицидным действием, их используют в сочетании с химиопрепаратами или в поддерживающей терапии. Антигистаминные препараты: диазолин, тавегил 7-10 дней, в возрастной дозе, 2-3 курса.

При затяжном течении – иммуностимуляция, иммунал внутрь 3 раза/день 4 недели, от 1 до 6 лет 15-30 капель. Виферон-а, реаферон, метилурацил, пентоксил, ампилак. Активизация внутриклеточного обмена, мембранстабилизаторы – В6, А, Е, В15, АТФ, кокарбоксилаза, 15% димефосфал, 25% ксидифол – 2 раза в год 3-4 недели, при дисметаболических нефропатиях.

Хроническое течение с частыми обострениями – аминохинолин, делагил 5-8 мг/кг/сутки – периодические осмотры окулиста 3-4-6 месяцев. Вялое течение – ретаболил в период стихания активности заболевания, при отсутствии очагов хронической инфекции. Для профилактики дисбактериоза – молочно-кислые препараты, бактисубтил, ацепол? и др. Необходима санация очагов хронической инфекции.

При обструктивном пиелонефрите – совместно с урологом решают вопрос о хирургическом лечении.

Этапность лечения:

Острый период – стационар, после частичной или полной ликвидации патологического процесса – амбулаторное лечение, антибиотикотерапия, ОАМ 1 раз в неделю, посев на флору 1 раз в 2-3 недели, анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 4-6 недель. В периоды клинико-лабораторной ремиссии – ОАМ 1 раз в 10 дней далее ежемесячно 1-й год, 2-й и далее –ежеквартально. Бак. Посев ежемесячно, биохимический анализ – ежеквартально, повторное рентгеновское исследование 1 раз в 2-3 года, для своевременного выявления патогенетических факторов ведущих к нарушению уродинамики. Санаторно-куротное лечение в периоды клинико-лабораторной ремиссии: Пятигорск, Железноводск.

Об излечении говорят, если клинико-лабораторная ремиссия сохраняется в течении 5 лет, ребенок должен находится под регулярным наблюдением.

Дети с ХПН наблюдаются в центре гемодиализа с последующим гемодиализом и пересадкой почки. Осложнением или исходом пиелонефрита может быть ОПН и ХПН. ОПН – неспецефический синдром развивающийся из-за транзиторной или необратимой утраты гомеостатической функции почек, обусловлено гипоксией почечной ткани, с последующим повреждением канальцев и отеком интерстиция. Продолжающиеся нарушения электролитного баланса ведет к декомпенсированному ацидозу, нарушению способности к выведению воды. Тяжесть клинической картины определяется соотношением степени вовлечения в процесс канальцев, межуточной ткани, клубочков. Наиболее манифестные признаки – олигоурия, уменьшение диуреза мен?-1/3 от возрастного объема. Острая олигоурия и ОПН не однозначные понятия. Острая олигоурия не обязательный симптом органического поражения почек, так как снижение суточного объема мочи является физиологической реакцией на дегидратацию, гипотензию, гиповолемию и др. – функциональная ПН, ОПН сопровождается изменением в паренхиме почек. В зависимости от анатомической локализации первичного поврежедения различают:

1. преренальная олигоурия
2. ренальная олигоурия
3. постренальная олигоурия
1. Острая гиповолемия, артериальная гипотензия, т.е нарушение почечного кровотока, шок (травматический, инфекционно-токсический, геморрагический), острая дегидратация (при ожогах, истощающих поносах, неукротимой рвоте), снижение сердечного оттока при сердечной недостаточности.
2. Непосредственное повреждение нефрона; острое нарушение почечной гемодинамики при неликвидированных нарушениях центрального и почечного кровотока: острый внутрисосудистый блок почечного кровотока, острое повреждение тубуло-интерстициальной ткани почек.
3. Закупорка мочевыводящих путей камнем, опухолью (1% у детей).

В зависимости от формы ОПН:

1. начальный – стадия острой олигоурии (функциональная ПН) – ишемия, токсины, обструктивная уропатия, запуск этих механизмов приводит к повреждению нефронов.
2. органических повреждений нефрона – олигоурия, анатомические изменения

В первую фазу проводят мероприятия предотвращающие повреждение нефронов, во второй поддерживающую терапию, дающую возможность ограничить процесс.

Причины ОПН: преимущественые нарушения почечной гемодинамики, внутрисосудистая блокада почечного кровотока (эмбол), первичные тубуло-интерстициальные повреждения. ОПН рассматривают в возрастном аспекте:

— 1 мес.-3 года

— 7 и более лет

В каждой возрастной группе есть своя этиологическая структура, клиника, особенности течения, исход.

(Visited 270 times, 1 visits today)

Общая характеристика, функции мочевыделительной системы.
В результате обмена веществ в клетках и тканях образуется энергия, но паралелльно
образуются и конечные продукты обмена, вредные для организма и подлежащие удалению. Эти
шлаки из клеток поступают в кровь. Газообразная часть ко-нечных продуктов обмена веществ,
например СО2, удаляется через легкие, а продукты белкового обмена — через почки. Итак, главная
функция почек — удаление из организма конечных продуктов обмена веществ (выделительная или
экскреторная функция). Но почки выполняют и другие функции:
1. Участие в водно-солевом обмене.
2. Участие в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме.
3. Участие в регуляции артериального давления (гормонами и ренин).
4. Участие в регуляции эритроцитопоэза (гормоном эритропоэтин).

2. Источники, принцип строения 3-х последовательных закладок почек в
эмбриональном периоде. Возрастные изменения в гистологическом строении почек.
Источники развития, принцип строения 3-х последовательных закладок почек.
В эмбриональном периоде последовательно закладываются 3 выделительных органа:
предпочка (пронефрос), I почка (мезонефрос) и окончательная почка (метанефрос).
Предпочка закладывается из передних 10 сегментных ножек. Сегментные ножки отрываются
от сомитов и превращаются в канальцы — протонефридии; на конце прикрепления к
спланхнотомам протонефридии свободно открываются в целомическую полость (полость между
париетальным и висцеральными листками спланхнотомов), а другие концы соединяясь обра-зуют
мезонефральный (Вольфов) проток впадающий в расширенний участок задней кишки — клоаку.
Предпочка у человека не функционирует (пример повторения филогенеза в онтогенезе), вскоре
протонефридии подвергаются обратному развитию, но мезонефральный проток сохраняется и
участвует при закладки I и окончательной почки и половой системы.
I почка (мезонефрос) закладывается из следующих 25 сегментных ножек, расположенных в
области туловища. Сегментные ножки отрываются и от сомитов и от спланхнотомов,
превращаются в канальцы I почки (метанефридии). Один конец канальцев заканчивается слепо
пузырьковидным расширением. К слепому концу канальцев подходят веточки от аорты и вдав-
ливаются в него, превращая слепой конец метанефридий в 2-х стенный бокал — образуется
почечное тельце. Другой конец канальцев впадает в мезонефральный (Вольфов) проток,
оставшийся от предпочки. I почка функционирует и является главным выделительным органом в
эмбриональном периоде. В почечных тельцах из крови в канальцы фильтруются шлаки и
поступают через Вольфов проток в клоаку.
Впоследствии часть канальцев I почки подвергаются обратному развитию, часть — принимает
участие при закладке половой системы (у мужчин). Мезонефральный проток сохраняется и
принимает участие при закладке половой системы.
87
Окончательная почка закладывается на 2-ом месяце эмбрионального развития из нефрогенной
ткани (несегментированная часть мезодермы, соединяющая сомиты со спланхнатомами),
мезонефрального протока и . Из нефрогенной ткани образуются почечные канальцы,
которые слепым концом взаимодействуя с кровеносными сосудами образуют почечные тельца
(см. выше I почку); канальцы окончательной почки в отличие от канальцев I почки сильно
удлинняются и после-довательно образуют проксимальные извитые канальцы, петлю Генле и
дистальные извитые канальцы, т.е. из нефрогеноой ткани в целом образуется эпителий нефрона.
Навстречу дистальным извитым канальцам окончательной почки растет выпячивание стенки
Вольфого протока, из его нижнего отдела образуются эпителий мочеточника, лоханок, почечных
чашечек, сосочковых канальцев и собирательных трубок.
Кроме нефрогенной ткани и Вольфого протока при закладке мочевыделительной системы
участвуют:
1. Переходный эпителий мочевого пузыря образуется из энтодермы аллантоиса (мочевой
мешок — выпячивание энтодермы заднего конца I кишки) и эктодермы.
2. Эпителий мочеиспускательного канала — из эктодермы.
3. Из — соединительнотканные и гладкомышечные элементы всей
мочевыделительной системы.
4. Из висцерального листка спланхнотомов — мезотелий брюшинного покрова почек и
мочевого пузыря.
Возрастные особенности строения почек:
— у новорожденных: в препарате очень много близко друг к другу расположенных почечных
телец, канальцы почек короткие, корковое вещество относительно тонкое;
— у 5-летнего ребенка: количество почечных телец в поле зрения уменьшается (расходятся
друг от друга из-за увеличения длины канальцев почек; но канальцев меньше и их диаметр
меньше, чем у взрослых;
— к моменту полового созревания: гистологическая картина не отличается от взрослых.

3. Гистологическое строение почек.
Почка покрыта соединительнотканной капсулой. В паренхиме почек различают:
1. Корковое вещество — располагается под капсулой, макроскопически темно-красного цвета.
Состоит в основном из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев
нефрона, т.е. из почечных телец, канальцев нефрона и соединительнотканных прослоек между
ними.
2. Мозговое вещество — лежит в центральной части органа, макроскопически более светлое,
состоит из: часть петель нефронов, собирательные трубочки, сосчковые канальцы и
соединительнотканные прослойки между ними.
Структурно-функциональной единицей почек является нефрон. Нефрон состоит из почечного
тельца (капсула клубочка и сосудистый клубочек) и почечных канальцев (проксимальные извитые
и прямые канальцы, петля нефрона, дистальные пря-мые и извитые канальцы).
Капсула клубочка — по форме представляет собой 2-х стенный бокал, состоит из
париетального (наружного) и висцерального (внутреннего) листков, между ними — полость
капсулы, продолжающиаяся в проксимальные извитые канальцы. Наружный листок капсулы
клубочка имеет более простое строение, состоит из 1-слойного плоского эпителия на базальной
мемебране. Внутренний листок капсулы клубочка имеет очень сложную конфигурацию, снаружи
покрывает все находящиеся внутри капсулы капилляры клубочка (каждого по отдельности),
состоит из клеток подоцитов («клетки с ножками»). Подоциты имеют несколько длинных ножек-
отростков (цитотрабекулы), которыми они обхватывают капилляры. От цитотрабекул отходят

88
многочисленные мелкие отростки — цитоподии. Внутренний листок собственной базальной
мембраны не имеет и располагается на базальной мембране капилляров снаружи.
В полость капсулы из капилляров профильровывается I моча объемом около 100 л/сутки и
далее поступает в проксимальные извитые канальцы.
Сосудистый клубочек находится внутри капсулы клубочка (2-х стенного бокала) и состоит из
приносящей артериолы, капиллярного клубочка и выносящей артериолы. Приносящая артериола
имеет больший диаметр, чем выносящая — поэтому в капиллярах между ними создается давление,
необходимое для фильтрации.
Капилляры клубочка относятся к капиллярам фенестрированного (висцерального) типа,
снутри выстланы эндотелием с фенестрами (истонченные участки в цитоплазме) и щелями,
базальная мембрана капилляров утолщена (3-х слойная) — внутренний и наружные слои менее
плотные и светлые, а средний слой более плотный и темный (состоит из тонких фибрилл,
образую-щих сетку диаметром ячеек около 7 нм); из-за того что диаметр приносящей артериолы
больше, чем выносящей, давление в капиллярах высокое (50 и более мм рт.ст.) — обеспечивает
фильтрацию из крови I-ной мочи); снаружи капилляры обхвачены цитотрабекулами подоцитов
висцерального листка капсулы клубочка. Между подоцитами встречаются в небольшом количе-
стве мезангиальные клетки (отрстчатые, по своей структуре близки к перицитам; функция:
фагоцитируют, участвуют при выработке гормона ренина и основного вещества, способны к
сокращению и регулируют кровоток в капиллярах клубочка).
Между кровью в капиллярах клубочка и полостью капсулы клубочка находится почечный
фильтр или фильтрационный барьер, состоящщий из следующих компонентов:
1. Эндотелий капилляров клубочка.
2. 3-х слойная базальная мембрана, общая для эндотелия и подоцитов.
3. Подоциты внутреннего листка капсулы клубочка.
Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, пропускает все компоненты
крови кроме форменных элементов крови, крупномолекулярных белков плазмы (А-тела,
фибриноген и др.).
Почечные канальцы начинаются с проксимальных извитых канальцев, куда поступает I моча
из полости капсулы клубочка, далее продолжаются: проксимальные прямые канальцы — петля
нефрона (Генле) — дистальные прямые канальцы — дистальные извитые канальцы.
Морфофункциональные отличия проксимальных и дистальных извитых канальцев:
Признаки Проксимальные извитые канальцы Дистальные извитые канальцы
Диаметр ок. 60 мкм 20-50 мкм
Эпителий Однослойный кубический каемчатый: Однослойный кубический
имеет микроворсинки, базальную (низкопризматический): нет
исчерченность, цитоплазма мутная из-за микроворсинок, есть базальная
пиноцит. пузырьков исчерченность, цитоплазма
прозрачная
Функция Реарбсорбция белков, углеводов, солей, Реабсорбция солей, воды
воды

В базальной части эпителиоцитов проксимальных и дистальных извитых канальцев имеется
исчерченность, образованная глубокими складками цитолеммы и лежащими в них
митохондриями. Большое количество митохондрий в зоне базальной исчерченности канальцев
необходимо для обеспечения энергией процессов активной реабсорбции из I мочи в кровь белков,
углеводов и солей в проксимальных извитых канальцах, солей — в дистальных извитых канальцах.

89
Проксимальные и дистальные извитые канальцы оплетены перитубулярной сетью капилляров
(разветвления выносящих артериол сосудистого клубочка почечных телец).
Петля нефрона располагается между проксимальным и дистальным прямым канальцами,
состоит из нисходящего (выстлано 1-слойным плоским эпителием) и восходящего колена
(выстлано 1-слойным кубическим эпителием).
По месту локализации и особенностям строения различают корковые (поверхностные и
промежуточные) и околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны, которые различаются по
следующим признакам:
Признаки Корковые нефроны Околомозговые нефроны
Место расположения Корковое вещество, петля На границе с мозговым
Генле опускается в веществом, петля Генле уходит
мозговое вещество глубоко в мозговое вещество
Соотношение d приносящей и d приносящей артериолы в d равны
выносящей артериол 2р >
Давление в капиллярах клубочка 70-90 мм рт. ст. 40 мм рт. ст. и <
Выраженность перитубулярной +++ +
сети капилляров

Общее гидродинамическое Высокое Низкое
сопротивление сосудов нефрона

Количество в почках 80% 20%
Функция Мочеобразование Сосудистый шунт

4. Эндокринная функция почек.
В почках имеется юкстагломерулярный аппарат (околоклубочковый аппарат),
вырабатывающий гормон ренин (регулирует артериальное давление) и участвующий при
выработке эритропоэтина (регулирует эритроцитопоэз). ЮГА состоит из следующих
компонентов:
1. Юкстагломерулярные клетки – лежат под эндотелием приносящих артериол, в выносящих
артериолах их мало. В цитоплазме содержат ШИК-положительные рениновые гранулы.
2. Клетки плотного пятна – утолщенный эпителий участка стенки дистальных извитых
канальцев, лежащих между приносящей и выносящей артериолами. Имеют рецепторы для
улавливания концентрации Na+ в моче.
3. Юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига) – полигональные клетки лежащие в
триугольном пространстве между плотным пятном и приносящим и выносящим артериолами.
4. Мезангиальные клетки (располагаются на наружной поверхности капилляров клубочка
среди подоцитов, см. выше строение почечных телец).
ЮГА вырабатывает гормон ренин; под воздействием ренина глобулин плазмы крови
ангиотензиноген превращается сначала в ангиотензин I, далее в ангиотензин II. Ангиотензин II с
одной стороны оказывает прямой сосудосуживающий эффект и повышение артериального
давления, с другой стороны усиливает синтез альдостерона в клубочковой зоне надпочечников =>
усиливается реабсорбция Na+ и воды в почках => увеличивается объем тканевой жидкости в
организме => увеличивается объем циркулирующей крови => повышение артериального
давления.
В эпителиоцитах петель Генле и собирательных трубочек вырабатываются простагландины,
оказывающие сосудорасширяющее действие и увеличение клубочкового кровотока, вследсвие
чего увеличивается объем выделяемой мочи.

90
В эпителиоцитах дистальных канальцев нефрона синтезируется каллекреин, под воздействием
которого белок плазмы кининоген переходит в активную форму кинины. Кинины обладают
сильным сосудорасширяющим действием, снижают реабсорбцию Na+ и воды? увеличивается
мочевыделение.

5. Регуляция функций почек.
1. Функция почек зависит от артериального давления, т.е. от тонуса сосудов, регулируемых
симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами.
2. Эндокринная регуляция:
а) альдостерон клубочковой зоны надпочечников усиливает активную реабсорбцию солей в
большей степени в дистальных, в меньшей степени в проксимальных извитых канальцах почек;
б) антидиуретический гормон (вазопрессин) супраоптических м паравентрикулярных ядер
передней части гипоталамуса, повышая проницаемость стенок дистальных извитых канальцев и
собирательных трубочек, усиливает пассивную реабсорбцию воды.