Пиелолитотомия — операция, которая проводится при мочекаменной болезни

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, М.Э. Еникеев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Д.О. Королев, А.А. Воробьев, Д.В. Еникеев
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет по поводу крупных и коралловидных камней аномалийных почек (n=8), «гигантских» (более 30–40 см³) монолитных камней крупных внепочечных лоханок (n=3), множественных камней ЧЛС, суммарный объем которых составлял ≥ 40 см³ (n=2), крупных рецидивных (после ЧНЛТ) камней почек у больных с риском бактериотоксических осложнений чрескожной нефроскопии (n=3). Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.
Результаты: все лапароскопические пиелолитотомии протекали без конверсий. Среднее время лапароскопической пиелолитотомии составило 137 (96–255) мин, гибкой трансабдоминальной пиелокаликоскопии - 31,2 (12–110) мин. Показатель «stone free» составил 87%. Резидуальные клинически незначимые камни выявлены у двух (13%) больных с коралловидными конкрементами подковообразных почек и сложными чашечно-лоханочными системами. Дооперационный койко-день составил 1 день, послеоперационный - от 2 до 18 (в среднем 6).
Обсуждение: лапароскопическую пиелолитотомию, дополненную трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, считаем возможным рекомендовать для хирургического лечения больных с «гигантскими», множественными и инфицированными камнями почек, длительность чрескожного удаления которых выходит за рекомендованные временные интервалы и сопровождается повышенным риском гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: лапароскопическая пиелолитотомия, гибкая нефроскопия, камни почек, коралловидные камни, аномалийные почки, показатель «stone free»

Литература

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology. 2008;71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. Incidence and risk factors of renal hematoma: a prospective study of 1,300 SWL treatments. Urolithiasis. 2014;42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol. 2013;31:1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis. Urolithiasis. 2013;41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Retrograde intrarenal surgery versus PCNL for treatment of renal stones > 2 cm a meta-analysis. Urol Int. 2014;93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010;24:1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009;23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., Alken P., Michel M.S. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009;23:1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int. 1997;59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010;38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Laparoscopic management in stone disease. Curr Opin Urol. 2013;23(2):169-174.

13. Garcнa-Seguн А., Gascуn-Mir M. Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones. Actas Urol Esp. 2012;36(3):186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope. Can J Urol. 2004;11:2207-2209.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. О. Королев – врач-уролог, аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: [email protected]

Оперативное лечение среди методов избавления от заболеваний почек занимает важнейшее место. Полостные операции в последние годы часто заменяются эндоскопическими. Нередко пациентам рекомендуется такое вмешательство, как пиелолитотомия, о которой пойдет речь ниже.

Пиелолитомия — что это?

Операция пиелолитотомия подразумевает удаление конкрементов из почечной лоханки после ее рассечения. В основном такое вмешательство осуществляется, если невозможно выполнять ультразвуковое или лазерное дробление камней – при крупных конкрементах, при камнях, которые прорастают во все отделы лоханки и т.д. Операция может быть проведена разными способами — в зависимости от показаний.

Показания

Пациенту назначается подобная операция по таким показаниям:

Крупные камни в почечной лоханке;
Большие камни в мочеточнике;
Конкременты своеобразной формы, которые нельзя раздробить или удалить другим способом.

Операция показана, если прочие виды манипуляций и малоинвазивные методики не принесли должного результата, а также пациентам с аномалиями строения лоханок, со стриктурами (сужением) мочеточников. Приходится удалять камни оперативным путем, если состояние мочевыводящих путей не позволяет их вывести после дробления естественным способом.

Виды

Существует три основных вида операции:

Открытая. Планируется при наличии камней самых крупных размеров, в том числе – при коралловидном нефролитиазе, а также при отсутствии более сложного оборудования в клинике. Во время вмешательства выполняется большой разрез для доступа к мочеточнику и лоханке.
Лапароскопическая. Осуществляется через проколы в брюшной полости, в которые вводят инструменты и медицинское оборудование. Обычно рекомендуется, если прочие методы лечения мочекаменной болезни не принесли результатов, но можно обойтись без полостной операции.
Ретроперитонеоскопическая. Представляет собой эндоскопическое вмешательство, для которого не требуется выполнения разрезов (через естественные отверстия), дает намного меньше осложнений.

Подготовка

Перед любым видом вмешательства в качестве подготовки необходимо сдать ряд анализов и пройти следующие обследования:

Бакпосев мочи;
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Обзорная рентгенография почек и мочеточников;
Экскреторная .

За 48 часов перед операцией производят короткую антибиотикотерапию препаратами, не обладающими нефротоксичностью, при этом способными накапливаться в почечной ткани (подбираются индивидуально из группы цефалоспоринов, пенициллинов).

Снимки рентгеновские и урограммы пациент должен взять с собой на операцию, они находятся в операционной во время проведения вмешательства. За 8 часов до операции нельзя кушать, за 3 часа – пить воду, курить.

Ход операции

Обычно пиелолитотомия осуществляется под общим наркозом и длится от 1 до 3 часов в зависимости от вида и сложности. Эндоскопические операции делают через мочеиспускательный канал, вводя необходимый инструментарий и удаляя конкременты по частям.

При лапароскопической операции выполняется 2-3 прокола через боковой доступ, при открытой пиелолитотомии делают разрез до 10 см длиной вдоль реберной дуги. Боковой (транслюмбальный) доступ позволяет не задействовать брюшную полость, но для его применения нужен специальный операционный стол. Через абдоминальный доступ с разрезом в брюшине пиелолитотомию делают, если конкременты присутствуют в нижнем отделе мочеточника.

После выключения сознания и выполнения послойного разреза врач выявляет тот участок мочевыделительной системы, который будет прооперирован. Далее осуществляется рассечение почки или мочеточника, камень удаляется. Затем проводится полное ушивание органов рассасывающимся материалом, либо частичное ушивание с установкой дренажа. Последний вариант используется, если имеется гнойный процесс или гидронефроз, и есть необходимость в установке катетера для последующего промывания антисептиками и антибиотиками. После послойного зашивания раны пациента переводят в реанимацию.

На видео выполнение ретроперитонеоскопической пиелолитотомии:

Противопоказания

Не делают пиелолитотомию, если имеются такие противопоказания:

Болезни системы крови, в том числе – коагулопатии.
Тяжелая анемия.
Декомпенсированные стадии болезней сердца.
Любые критические состояния организма.

Временными запретами являются острое инфекционное заболевание, прием кроворазжижающих препаратов, обострения хронических патологий, в том числе – в области мочевыделительной системы. По устранению таких проблем операция может быть выполнена. Но по экстренным показаниям пиелолитотомию делают практически без ограничений.

Реабилитационный период

В раннем реабилитационном периоде пациенту для снижения болевого синдрома назначаются обезболивающие препараты, ненаркотические анальгетики, НПВП. В зависимости от типа операции человек может находиться в стационаре 6-14 дней, что необходимо для отслеживания его состояния и снижения риска осложнений.

Швы снимают на 10 день (при открытой и лапароскопической операции). Ходить разрешается со второго дня после вмешательства, но на весь период восстановления физические нагрузки строго ограничиваются. Назначаются антибиотики на 7-10 дней, по показаниям – сердечные препараты, лекарства от гипертонии.

Режим питания общий, следует потреблять больше жидкости. Это позволит не допустить развития инфекционного процесса в почках, а также промыть почки и мочеточники от крови и слизистых пробок.

Полный реабилитационный период составит 2 месяца (после эндоскопической операции – месяц), в это время человек принимает ряд фитопрепаратов.

Возможные осложнения

Во время выполнения пиелолитотомии возможны повреждения мочеточника, грубое извлечение камня с поражением ткани лоханки, кровотечения из травмированных сосудов, но они встречаются редко.

Последствиями операции в реабилитационный и отдаленный период иногда становятся:

Кровотечения из мочевыводящих путей при разрыве швов.
Подтекание мочи из раны вследствие разрыва шва на лоханке.
Стриктуры мочеточника из-за неправильного выполнения и ушивания лоханочно-мочеточникового сегмента.
Пневмоторакс и прочие легочные нарушения (обычно выявляются в первые дни после пиелолитотомии).

По данным Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) наиболее эффективными методами лечения нефролитиаза признаны дистанционная ударно-волновая и/или перкутанная контактная нефролитотрипсия (ДУВЛТ и ПНЛ). Применение этих методов при почечных камнях диаметром до 20 мм позволяет добиться полного удаления конкремента у 99% больных. Однако по мере увеличения размера камня, прогрессивно снижается эффективность лечения. Так, при диаметре конкремента >20 мм, полная его элиминация на фоне ДУВЛТ возможна лишь у 60% пациентов. В связи с этим, для удаления таких камней рекомендована ПНЛ. Однако в случае коралловидного нефролитиаза, в подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в формировании дополнительных чрескожных доступов, выполнения этапных операций или в сочетании ПНЛ с ДУВЛТ (сэндвич-метод). Последнее сопряжено с повышенным риском послеоперационных осложнений и резидуального нефролитиаза. Более того, результативность лечения напрямую зависит от конституции больного: чем выше индекс массы тела (ИМТ) – тем хуже результаты . Продолжающиеся дискуссии об оптимальном методе удаления крупных камней не позволяют ЕАУ рекомендовать какой-либо определённый способ и полностью отказаться от «открытых» операций .

Развитие эндохирургии свело к минимуму долю традиционных вмешательств в урологии. Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволило ЕАУ рекомендовать их в качестве стандарта лечения опухолей почки . При мочекаменной болезни (МКБ) лапароили ретроперитонеоскопические операции рекомендованы при крупных, длительно стоящих камнях верхней трети мочеточника . Лапароскопическое удаление камней почки производится, как правило, симультанно, во время пластики лоханочно-мочеточникового сегмента или при камнях тазово-дистопированной почки . Публикации о результатах лапароскопической пиелолитотомии, как альтернативы ПНЛ при коралловидных камнях, немногочисленны и посвящены, как правило, отдельным клиническим наблюдениям .

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с мочекаменной болезнью, удаление коралловидных камней, особенно у тучных пациентов, представляет собой проблему. Роль лапароскопического доступа в оперативном лечении подобных больных не определена.

Целью настоящей работы явился ретроспективный анализ первых результатов лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) при коралловидных камнях почек у больных с ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, подвергнутых лапароскопической пиелолитотомии в связи с коралловидным нефролитиазом на фоне морбидного ожирения. Критерии включения: пациенты с коралловидными камнями, чей индекс массы тела превышал 30 кг/м2. Критерии исключения: пациенты с вторичным нефролитиазом на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового соустья. Оценивали частоту развития и структуру интраи послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, а так же продолжительность операции и стационарного лечения больных.

Все операции выполнены из лапароскопического доступа, в положении больного «на спине». Оптический троакар устанавливался в области пупочного кольца по стандартной методике. После ревизии брюшной полости операционный стол переводили в положение Фовлера (1000) и поворачивали на «здоровую» сторону (3000). Все операции выполнены из двух 5 мм рабочих троакаров, которые устанавливали в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Ободочная кишка мобилизовалась медиально. Осуществляли доступ к мочеточнику, а затем и к лоханке, которую мобилизовали со всех сторон. Сосуды почки выделялись на протяжении для профилактики их повреждения. «V»образная пиелотомия. Большая часть камней удалена целиком. В случаях, когда размер чашечных отрогов превышал диаметр шеек, конкремент раскалывали так, что бы удалить сначала лоханочный его компонент. По эвакуации последнего, выполняли механическую литотрипсию чашечных фрагментов, очищая полостную систему до конца. Применяли только стандартные лапароскопические инструменты, без использования каких-либо литотриптеров. Шов лоханки выполнялся отдельными узловыми швами нитью VICRYL PLUS VIO 4/0 на игле RB-1 после предварительной нефростомии и антеградного дренирования внутренним стентом. Страховой дренаж к зоне вмешательства устанавливался через рану троакара в подвздошной области. Камень удаляли в контейнере либо через расширенную рану троакара, либо через отдельный разрез по старому послеоперационному рубцу перенесенной ранее операции.

В послеоперационном периоде проводились посиндромная терапия, профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Нефростомический дренаж удаляли после антеградной пиелографии не ранее, чем на пятые сутки; внутренний стент – через три недели после операции.

Учитывая отсутствие нормального распределении результатов в выборке, статистический анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики, а данные представлены в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Ме ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди более чем 100 пациентов, оперированных лапароскопически по поводу МКБ, критериям включения соответствовали 15 больных, из них двое мужчин. Медиана возраста пациентов составила 68 (60-75) лет. По поводу конкремента левой почки оперированы трое из 15 больных. Конверсий доступа не было. Продолжительность операции составила 100 (80-120) минут. Интраоперационных осложнений не было.

Необходимости в гемотрансфузии не возникало. Обострений пиелонефрита, сепсиса и летальных исходов удалось избежать. Послеоперационное осложнение возникло у одной пациентки: на вторые сутки, на фоне миграции нефростомического дренажа, отмечено формирование мочевого затека. Последнее купировано перкутанной пункционной ренефростомией. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия; пациентка выписана с выздоровлением через 17 дней после операции. Медиана послеоперационного стационарного пребывания больных в группе исследования составила 9 (7-11) дней. Резидуальный вторичный рентгеннегативный камень (7мм) нижней чашечки почки выявлен у одной пациентки, перенесшей без осложнений лапароскопическую пиелолитотомию по поводу коралловидного рентгенконтрастного конкремента.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение коралловидных камней К4 у пациентов, страдающих ожирением, представляет собой определенного рода проблему. Чем больше размер камня и выше индекс массы тела больного, тем ниже эффективность лечения. Сочетание плотного инфицированного коралловидного нефролитиаза с ожирением пациента большинством урологов расценивается как противопоказание к ДУВЛТ . При анализе результатов ПНЛ, предпринятой в подобных ситуациях, отмечается тенденция к росту количества интаи послеоперационных осложнений в сочетании с уменьшением показателя «stone-free». Так в исследовании Д.С. Меринова и соавт. совокупный показатель осложнений ПНЛ у пациентов с крупными камнями почек (без выделения группы пациентов с нефролитиазом К4) составил 25,4%. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 228 пациентов, подвергнутых ПНЛ по поводу камней почки, чей размер составлял не менее 20 мм в одном измерении. Необходимость в послеоперационной гемотрансфузии возникла у 22 больных, что составило 9,7%. В связи с неконтролируемым кровотечением, экстренная нефрэктомия выполнялась трижды (1,3%). У 24 (10,5%) больных атака пиелонефрита и у одного пациента (0,4%) сепсис потребовали дополнительной терапии. Одного пациента спасти не удалось показатель летальности составил 0,4%. К сожалению, авторами не проводился отдельный разбор результатов ПНЛ у пациентов с конкрементами К4, а показатель полной элиминации камней не превысил 74% . В свою очередь Д.В. Абрамов, при оценке эффективности ПНЛ у 148 больных, отметил неизбежность повторных вмешательств у всех больных с коралловидными камнями К4. Причем необходимость формирования дополнительного чрескожного доступа при последующей операции возникла у 12 из 13 подобных пациентов. Послеоперационное кровотечение потребовало люмботомии, ревизии почки и гемостаза швом Петрова у одного пациента. Формирование артерио-венозной фистулы, осложнённой тампонадой мочевыводящих путей, ликвидировано суперселективной эмболизацией сегментарной почечной артерии у другого пациента. Жестокая атака пиелонефрита явилась показанием к люмботомии и декапсуляции почки у третьего больного. Тем не менее, все больные избавлены от почечных камней за одну госпитализацию и выписаны с выздоровлением .

В последнее время активно развивается технология ретроградной трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТУНЛ), в том числе и при коралловидных камнях. Так, С.В. Попов и соавт. сообщили о 67 подобных операциях, выполненных за два года с прекрасным результатом. В среднем, операция продолжалась 89,1 ± 26,8 минут. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Показатель общего количества ранних послеоперационных осложнений достиг 11%. Необходимость выполнения повторных вмешательств возникла в 4,8% наблюдений. Длительность стационарного пребывания больных после операции 3,1 ± 1,6 дня. Показатель «stonefree » составил 90,5% . С другой стороны, Д.С. Меринов и соавт., выполнив 34 ТУНЛ, получили обострение хронического пиелонефрита у 23% больных. В 28% случаев, в связи с резидуальными камнями, потребовалось дополнительное проведение ДУВЛТ, причем в 14% наблюдений выполнялась повторная фиброкаликолитоэкстракция. Более того, у мужчин (21% пациентов), авторы не смогли провести эффективную ТУНЛ вследствие анатомических особенностей. Полной элиминации конкрементов удалось добиться у 77% оперированных . Оба автора предлагают рассматривать ТУНЛ как терапию первой линии для лечения подобной патологии. Однако технология ТУНЛ подразумевает использование такого оборудования как фиброуретеропиелоскоп, лазерный литотриптер и т.д., а так же специального расходного материала (гидрофильные мочеточниковые кожухи, нитиноловые корзинки-экстракторы). Последнее ставит под сомнение возможность проведения подобного высокотехнологичного и чрезвычайно дорогостоящего вмешательства в подавляющем большинстве урологических стационаров России.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, лапароскопическая пиелолитотомия у больных коралловидным нефролитиазом, страдающих ожирением, обладает рядом достоинств. Все наши пациенты были избавлены от камней за одну операцию, выполненную без осложнений стандартным доступным набором инструментов (рис. 1). В отличие от ПНЛ, риск паренхиматозных кровотечений и формирования артерио-венозных фистул минимален. Более того, вероятность развития рефлюкспиелонефрита стремится к нулю. Технология доступна подавляющему большинству урологических стационаров и не требует выраженных финансовых затрат. Лапароскопический доступ обеспечивает возможность проведения симультанных операций. Так, в нашем исследовании, одновременно выполнялись лапароскопические холецистэктомия, аллопластика при послеоперационной поясничной грыже, иссечение кист почки, адгезиолизис. Минимальная инвазивность доступа обеспечивает скорейшую активизацию и реабилитацию больных.

Рис. 1. Коралловидный конкремент, удаленный из лапароскопического доступа.

Первый собственный опыт лапароскопической пиелолитотомии продемонстрировал перспективность метода, а также его эффективность и безопасность. В некоторых случаях, ЛП может рассматриваться в качестве альтернативного способа лечения больных коралловидным нефролитиазом.

ЛИТЕРАТУРА

2. Pareek G, Hedican SP, Lee Jr FT, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography. // Urol. 2005. Vol. 66, N 5. Р. 941-944.

3. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy. // J Endourol. 2009. Vol. 23, N 9. Р. 1383-1385.

4. Alivizatos G, Skolarikos A. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? // Curr Opin Urol. 2006. Vol. 16. Р. 106–111.

5. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. // Eur Urol. 2001.Vol. 40, N 1. Р.32-36.

6. Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. // BJU. 2001. Vol. 88, N 7. Р. 679-682.

7. Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO. Laparoscopic pyelolithotomy: is the retroperitoneal route a better approach. // Int J Urol. 2009. Vol. 16. Р.181-186.

8. Srivastava A, Singh P, Gupta M, Ansari MS, Mandhani A, Kapoor R, Kumar A, Dubey D. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomyis it an effective mode of treatment? // Urol Int. 2008. Vol. 80. Р. 306-309.

9. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM, El-Tabey NA, Eraky I, El-Kenawy MR. Combination of laparoscopy and nephroscopy for treatment of stones in pelvic ectopic kidneys. // J Endourol. 2007. Vol. 21, N

10. Р. 1131–1135. 10. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Laparoscopic pyelolithotomy: indications and technique. // J Endourol. 2007. Vol. 21. Р. 860–861.

11. Kijvikai К. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management. // Ther Adv Urol. 2011. Vol. 3, N1. Р. 13–18.

12. Richard P, Bettez M, Martel A, Ponsot Y, Sabbagh R. Laparoscopic management of a large staghorn stone. // Can Urol Assoc J. 2012. Vol. 5, N 3. Р. 121–124.

13. Меринов Д.С., Фатихов Р.Р., Епишов В.А., Павлов Д.А. Осложнения перкутанной нефролитолапаксии при лечении крупных и коралловидных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на Дону, Россия, 13-15 июня 2012. М.: Логос, 2012. С.132-133.

14.Абрамов Д.В., Атдуев В.А., Амоев З.В. Перкутанная нефролитолапаксия. // Материалы II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии «Актуальные вопросы урологии и нефрологии». Саранск, Мордовия, 25-26 ноября. 2010. С. 3-6.

15. Попов С.В., Новиков А.И., Орлов И.Н., Горгоцкий И.А., Акимов А.Н., Тагиров Н.С. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении крупных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на Дону, 13-15 июня 2012. М.: Логос, 2012. С. 141-142.

16. Меринов Д.С., Фатихов Р.Р., Епишов В.А. Анализ эффективности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на Дону, 13-15 июня 2012. М.: Логос, 2012. С. 133-134.

Содержание страницы:

Лапароскопическая пиелолитотомия – это хирургическая малотравматичная операция, в ходе которой удаляются камни из почек и мочевых путей. Это вмешательство назначается, когда диагностированы конкременты больших размеров, не поддающиеся дроблению ультразвуком и другими способами. В ходе операции доступ к внутренним органам осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке.

(уролитиаз) доставляет много неприятностей человечеству, и особенно – его прекрасной половине. Разработано немало методик профилактики и лечения камней в почках. Однако редко когда удается достичь исцеления от уролитиаза неинвазивными методами. Так что рассчитывать на помощь квалифицированного хирурга приходится достаточно часто.

Применение лапароскопических методик в хирургии – визитная карточка клиники Биляка, г. Ужгорода, поэтому и удаление камня почки у нас можно провести без разрезов.

Конечно, есть показания именно к хирургическому вмешательству – это конкременты почечной лоханки.

Широкое внедрение уникальных для Украины лапароскопических операций выводит клинику Биляка в лидеры не только среди лечебных учреждений нашей страны, но и ставит в один ряд с ведущими клиниками Европы и мира.

Показания к операции

В современных условиях, при камнях в почках врачи отдают приоритет неинвазивным методикам. Сегодня «золотым стандартом» для лечения этой болезни считаются литотрипсия (дробление ударными волнами) и эндоскопические процедуры. Но есть ряд случаев, когда единственной альтернативой является операция по удалению камней:

наличие в почках и мочевых путях отложений крупных размеров;
коралловидный характер отложений;
длительное нахождение камней внутри органа;
аномалии строения почки и мочевых путей, при которых исключается эндоскопический доступ;
аномалии расположения почки – дистопия, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и прочие;
различные осложнения при мочекаменной болезни;
ранее проведенная нефрэктомия на другой почке;
выраженное ожирение пациента;
отсутствие результатов от неинвазивного лечения.

Прежде чем назначить пациенту операцию, лечащий врач тщательно изучает его анамнез, стараясь исключить противопоказания. В клинике Биляка пиелолитотомия проводится лишь в тех случаях, когда без нее обойтись действительно невозможно.

Подготовка к операции

Залогом успешной операции является качественная и всесторонняя диагностика. Основной метод выявления камней в почках и мочевыводящих путях – рентгенологический. Но полная картина получается только в результате анализа комплекса данных о патологии.

В обязательный перечень обследования входят:

клинический анализ мочи – позволяет получить информацию о химическом составе камней, их влиянии на процесс оттока мочи ;
клинический и биохимический анализы крови – дают информацию о группе крови, характеристиках ее свертываемости, наличии в организме инфекций и воспалений ;
УЗИ – показывает локализацию отложений, их размеры, форму, влияние на ткани почки ;
обзорная и контрастная урография – позволяет детально исследовать расположение камней, их влияние на функциональность почки .

Полученная информация помогает врачам клиники Биляка тщательно подготовиться к лапароскопической пиелолитотомии в каждом отдельно взятом случае (ведь одинаковых людей не бывает). Также с помощью диагностических данных исключаются противопоказания, к которым относят инфекционные и воспалительные процессы в организме, нарушения свертываемости крови.

От пациента требуется выполнение простых рекомендаций – соблюдение строгого поста накануне операции. За 2-3 дня до вмешательства назначается диета с минимальным содержанием клетчатки и газообразующих продуктов. С вечера перед операцией и в день ее выполнения показано полное голодание. Непосредственно перед хирургическим вмешательством делается очистительная клизма.

Ход операции

Когда выполняется пиелототомия, операция проводится под общим наркозом, с типичной укладкой пациента для вмешательств на почке: на здоровом боку. Проколы под троакары могут варьировать по локализации, что зависит от телосложения, тучности пациента, других индивидуальных особенностей.

Началом собственно лапароскопического удаления камня почки служит введение в брюшную полость лапароскопа, в который вмонтирована миниатюрная камера с многократным увеличением. В брюшную полость закачивается углекислый газ, чтобы улучшить видимость в ходе операции.

В ходе операции выделяется и визуализируется лоханочный аппарат почки. Для этого вскрывается фасция Герота, отслаивается паранефральная жировая клетчатка. Затем почечная лоханка вскрывается с помощью миниатюрного хирургического инструмента, чтобы обеспечить доступ к камню и затем извлечь его.

Опыт и профессионализм хирургов закарпатской клиники Биляка позволяют рассекать лоханочную систему без кровопотерь. Камень обнаруживается и извлекается из почки. Для удаления конкремента из брюшной полости иногда приходится расширять отверстие для большого троакара.

Если признано целесообразным, устанавливается лоханочно-мочеточниковый стент. Камень извлекается, после чего хирург укладывает его в специальный пакет, удаляя из брюшной полости. Разрез лоханки ушивается саморассасывающимися нитями , проводится тщательный контроль гемостаза. Под завесу вмешательства извлекаются троакары, и закрываются проколы.

Длительность лапароскопического удаления камня почки, проводимого квалифицированными хирургами клиники Биляка, составляет около часа.

Преимущества удаления камней почки путем лапароскопии

Раньше хирургическое удаление камней из почек проводилось путем открытого доступа. Пациенту делали большой разрез на пояснице, который нарушал целостность мышечной ткани, оставлял грубый шрам. Сегодня такие операции проводятся лапароскопическим доступом. Это значит, что все делают через небольшие 3-4 прокола. У таких вмешательств есть немало плюсов:

сведение кровопотери к минимуму;
минимальная травматичность;
отсутствие влияния на соседние органы;
исключение контакта с перчатками хирурга и перевязочными материалами;
сокращение реабилитационного периода;
эстетичность.

Благодаря лапароскопии можно существенно минимизировать последствия операции по удалению камней из почек. Период пребывания в стационаре обычно составляет около 3 дней, при этом пациенту в тот же день разрешено вставать. На полное восстановление организма уходит меньше 1 месяца.

Еще один плюс – отсутствие риска послеоперационных осложнений. Благодаря лапароскопии удается избежать инфицирования внутренних органов, поскольку они не соприкасаются с различными предметами и атмосферным воздухом. Также лапароскопический доступ позволяет избежать образования грыж и спаек, открытия полостных кровотечений.

Восстановление после операции

В первые дни после вмешательства моча выводится через специальную дренажную систему. Медперсонал контролирует ее цвет и химический состав, определяя по этим параметрам состояние почки. Когда показатели нормализуются, дренаж удаляется. Также во время пребывания в стационаре человеку дают анальгетики и, при необходимости – антибиотики.

не поднимать тяжестей;
ограничить спортивную активность;
соблюдать диету и режим питания – чтобы исключить образование новых камней;
не посещать сауну и баню;
избегать перегревов и переохлаждений;
не купаться в бассейнах и водоемах;
регулярно проходить обследование у врача-уролога.

При мочекаменной болезни главная опасность – риск рецидива. Важно понимать, что отложения образовались у человека под влиянием определенных факторов, их нужно установить и исключить. Обычно для этого человек пересматривает режим питания, ограничив соленое, копченое, маринованное и прочие “вредные” продукты. Также стоит позаботиться, чтобы жидкость не застаивалась в организме. Для этого рекомендуется пить больше воды.

Особенности лечения в клинике

Организация питания основана на скорейшем восстановлении организма. Экологически чистые продукты, для каждого отдельно взятого клиента разрабатывается сбалансированное и полноценное меню. При этом учитываются индивидуальные особенности организма, преследуются и профилактические цели.

Лапароскопическому вмешательству по поводу удаления камня в почке присущ короткий послеоперационный период, редко больше 4-х дней, пациент клиники Биляка проводит его в индивидуальной палате, под наблюдением врача, с круглосуточным медсестринским постом.

Озонотерапия – важная составляющая восстановительного периода. Наработанные персоналом клиники схемы ее применения не только ускоряют выписку, но и действуют оздоравливающе на весь организм в целом.

Комплексный подход к пациенту со стороны наших специалистов позволяет скорее восстановить силы, избежать рецидивов мочекаменной болезни и вернуться к полноценной жизни, не омраченной страхом почечной колики.

Если вас интересует удаление камней из почек, цена указана в специальном разделе нашего сайта. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

медикаментозное и хирургическое обеспечение;
круглосуточное наблюдение врача;
индивидуальный медсестринский пост;
перевязки и все медсестринские манипуляции;
пребывание в клинике;
питание.

Обратите внимание! В других клиниках выше перечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

Пиелолитотомия – удаление камней из почек и мочеточников

Суть операции – в удалении конкрементов целиком, без их дробления. В зависимости от расположения камней наши специалисты проводят вмешательство с использованием лапароскопического, ретроперитонеоскопического или открытого доступа.

Лапароскопическая пиелолитотомия  

После начала действия анестезии в брюшную полость вводится специальный газ, увеличивающий рабочее пространство хирурга. Затем врач делает несколько проколов в передней брюшной стенке и специальные порты для лапароскопических инструментов: специальную камеру, изображение с которой выводится на монитор. После этого хирург осматривает зону вмешательства, выделяет почку, мочеточник и питающие их кровеносные сосуды. Следующий этап – рассечение тканей органов и удаление конкремента. Затем камень помещают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого устанавливается дренаж и накладываются саморассасывающиеся швы. Операция завершается извлечением лапароскопических инструментов и портов.  

Открытая пиелолитотомия

Открытая пиелолитотомия является методом выбора при особо крупных камнях в почках, а также при наличии противопоказаний к другим методам. Операция занимает несколько часов и во время ее проведения наши хирурги делают все возможное, чтобы минимально травмировать окружающие ткани.   

В ходе операции врач проводит дугообразный разрез тканей в проекции камня и послойно осуществляет доступ к конкременту. Аккуратно рассекая мягкие ткани, хирург удаляет камень из почки или мочеточника, после чего проводит установку дренажа (по показаниям) и ушивание разрезов тонким саморассасывающимся шовным материалом. Дренаж помогает удалить избыток жидкости и экссудата из почек и околопочечного пространства. Также в послеоперационном периоде через него вводят антибактериальные препараты.

Вне зависимости от способа доступа все операции проводятся с использованием современных препаратов для наркоза, а состояние пациента контролирует анестезиолог.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью