Причины, симптомы, стадии и лечение саркомы. Метастазирование злокачественных опухолей Пути метастазирования

Содержание

По медицинским данным у человека каждый день в организме образовывается более 30 000 аномальных клеток, которые затем становятся раковыми. Иммунная система человека находит, уничтожает их. Если по каким-то причинам защитная система организма не сработала или «пропустила» раковые клетки, то они начинают активно размножаться и превращаться в злокачественных опухоли. Патогенные клетки из первичного очага при помощи тока лимфы или кровотока проникают в другие органы, ткани, формируя метастазы (metastasis).

Что такое метастазы

Метастазы – это вторичные очаги увеличения большинства опухолей злокачественного характера. Патологические процессы в организме вызывают формирование очагов в отдаленных и местных лимфатических узлах. Эти явления касаются внутренних органов:

  • легкие;
  • печень;
  • молочные железы;
  • позвоночный столб;
  • головной мозг.

Исследования метастазирования опираются на то, что вторичные очаги формируются почти сразу после начала образования злокачественной опухоли. Проникают фрагментарные клеточные строения через область просветного сужения сосуда. Данный вид распространения называется гематогенным, он может также затрагивать лимфатические структуры и это уже относится к лимфогенному пути увеличения количества метастаз.

При распространении новообразований при раке молочной железы, легких они затрагивают головной мозг и переносятся с лимфатической жидкостью, кровью. Далее они останавливаются в определенной области, выходят из сосуда и формируют очаг метастазирования. Процесс это развивается медленно на начальной стадии, часто протекает бессимптомно, поэтому заметить их сразу врачам не удается.

На какой стадии рака появляются

О сроках появления, распространения по организму метастаз нельзя говорить однозначно. К примеру, по лимфатической системе метастазы рака распространяются при переходе с 1-й на 2-й стадии. Если же новообразования попали в более отдаленные системы органы, то это свидетельствует о 3-й или 4-й стадии рака. Это значит, что разные этапы развития заболевания определяются по процессам метастазирования, а не наоборот.

Причины

Современная медицина постоянно изучает вопроса развития онкологических патологий, но до сих пор не может дать точного ответа, почему появляется рак с метастазами. Главная проблема в определении механизме образования аномальных клеток. Если удастся его разгадать, то медики смогут предотвращать их появление и рак удастся победить. В случае с метастазами нужно говорить уже о запущенном заболевании, вылечить которое очень сложно. Помочь может только агрессивная и серьезная терапия, поэтому главная задача всех врачей – не допустить появления метастаз.

Отмечены случае в практики, когда развитие рака происходит очень медленно, на протяжении 2-3 лет. Ускоренный рост аномальных образований запускается механизмами, которые не изучены современной медициной. Врачи могут выделить только общие причины появления рака, который перерастает в метастазирующую форму:

  • сильное ослабление иммунитета из-за сопутствующих патологий или усиленной медикаментозной терапии;
  • образование в самой опухоли новой разветвленной сети капилляров;
  • на 3 стадии рака образовываются первые метастазы, которые и указывают на переход заболевания к следующему этапу;
  • очаг патологии находится в местах, которые способствуют распространению опухоли по телу человека;
  • возраст больного (как правило, метастазы чаще развиваются у молодых людей по причине более быстрого метаболизма);
  • чаще возникают вторичные очаги при инфильтративном типе рака.

Пути распространения

Отличие злокачественного образования от доброкачественного в том, что оно не ограничивается одним участком поражения. Рак разносится по другим органам, прорастает в соседние ткани. Метастазирование – путешествие по организму клеток, которые потеряли межклеточные связи. Процесс происходит следующими путями:

  1. Лимфогенный . Раковая клетка сначала попадает в регионарные лимфоузлы, расположенные рядом с органом, который поразил злокачественный процесс. Когда опухоль прогрессирует, все больше клеток концентрируются в лимфе, проникают в удаленные лимфоузлы. Как правило, они локализованы рядом с сосудами печени, селезенки, кишечника, надпочечников.
  2. Гематогенный . Метастазы переносятся вместе с кровью. Клетки движутся по сосудам, попадают в другие места, иногда очень удаленный от первичного злокачественного образования. Часто органами мишенями становятся те, которые имеют широкую капиллярную сеть, поэтому чаще поражаются легкие, печень.
  3. Имплантационный . Этот путь реализует диссеминацию раковых клеток через серозные оболочки (мезотелий). Процесс развивается, если опухоль располагается близко к мезотелию, опухолевый узел достиг больших размеров, который при увеличении достигает плевры, брюшины, перикарда. Клетки рака обсеменяют поверхность серозного покрова, формируя процесс под название канцероматоз. Часто этот процесс характеризуется скоплением жидкости в полостях (гидроторакс, асцит). Данный путь распространения говорит о 3-4 стадии патологии, чаще возникает он у пожилых пациентов, что сильно усложняет жизнь и лечение болезни.

Симптомы

Метастатический рак будет проявляться по-разному, это зависит от местоположения вторичных очагов. Основным симптомом любой типа рака будет боль. К основным признакам развития патологи относятся следующие проявления:

  1. При попадании метастазов в мозг у человека появляется дезориентация, головная боль, тошнота, головокружение, проблемы с речью и зрением, трудности при ходьбе.
  2. Если метастазы попали в кости, то боли может и не быть. Часто основным симптомом развития патологии является то, что кость ломается без повреждений вообще или при незначительном повреждении.
  3. При попадании раковых метастазов в легкие возникают симптомы, которые указывают на другие проблемы. Следует проверить этот орган, если человека жалуется на боль в груди, наблюдается одышка, кашель (с кровью, сухой, влажный).
  4. В печени метастатическая опухоль сопровождается часто резким похудением, тошнотой, желтухой, потерей аппетита.
  5. Первый признак метастазов кожи часто становится появления твердых болезненных узелков овальной или округлой формы. Часто они имеют цвет кожи, красный или, если это меланома, черный или синий. В некоторых случаях образовывается несколько узелков на протяжении короткого времени.

Разновидности

Существует несколько видов метастазов, поэтому важным этапом перед лечением становится диагностика патологии. Выделяют следующие разновидности заболевания:

  1. Вирховский тип . Локализуется на шее в надключичной области, возникает в качестве осложнения желудочного рака. Такое положение онкоочага обусловлено направлением лимфотока от брюшной полости. Злокачественные новообразования по лимфатическим узлам поднимаются до шейного узла, где дальше не могут пройти, поэтому оседают там и формируют вторичную опухоль. Вирховский метастаз возникает по причине развития рака поджелудочной железы, печения, других брюшных структур.
  2. Крукенбергский . Тоже имеют лимфогенное происхождение, локализуются в яичниках. Приходится около 35-40% всех яичниковых метастазов на долю таких вторичных опухолей. Появляется такой тип при злокачественных поражениях желчных протоков, кишечника, молочных желез, желудка, цервикальном, мочепузырном раке.
  3. Шницлеровский . Характеризуется проникновение злокачественного процесса в клетчатку околопрямокишечной локализации, параректальные лимфоузлы. Можно прощупать такие новообразования при ректальном пальцевом исследовании, они являются болезненным уплотнениями. Часто возникают при развитии рака желудка.
  4. Остеобластический . Образуются раковые метастазы в костных тканях. Способствуют активности остеобластов, поэтому и имеют такое название. На фоне этих процессов происходит активное отложение кальция в костных тканях, что приводит к ускоренному их росту. Возникают очаги на фоне щитовидного, молочножелезистого, простатического рака, лимфомах и саркомах. Прогнозы при таком заболевании чаще неблагоприятные.
  5. Солитарный . Этот тип проявляется в виде крупноузловых одиночных образований, которые локализуются в головномозговых, легочных тканях.
  6. Остеолитический . Вторичные онкообразования локализуются в костных структурах, но воздействие на кости проявляется иначе. Они разрушают костную ткань, активируют остеокласты, что вызывает деструктивные изменения.

Стадии

Как правило, врачи говорят о раке, но у метастазов тоже существует определенная градация, которая отмечается буквой М. Принимаются во внимание только удаленные образования. Выделяют следующие стадии:

  • Мх – исследование не проводилось, поэтому наличие метастазов неизвестно;
  • Мо – опухолевые удаленные образования не найдены;
  • М1 – удаленные образования обнаружены.

Опасность метастазирования

При онкопатологиях летальны исход в большинстве случаев наступает после метастазирования, а не из-за первичной опухоли. Это говорит о высокой опасности вторичных очагов, которая заключается в следующих моментах:

  1. Они влияют на функционирование жизненно важных органов и систем.
  2. При появлении метастазов организм уже не способен самостоятельно сопротивляться онкологии.
  3. Может развиться анемия.
  4. Метастазирование имеет отрицательный эффект на течение онкопроцесса, состояние пациента, которое сильно ухудшается.

Как определить метастазы

Эффективный метод диагностики на ранней стадии вторичных новообразований не разработан на данный момент. Есть вероятность всегда, что раковые клетки мигрируют. К примеру, из молочной железы могут они распространиться в кости и мозг, а колоректальный рак мигрирует в печень, легкие. Одиночные отделившиеся клетки получается обнаружить только на стадии, когда они уже разрослись.

Выбор подходящего теста обусловлен локализации первичной опухоли. Врач-онколог может диагностировать метастатические опухоли, используя методы визуализации (как правило, компьютерной томографии). Удается это сделать только при достижении ими видимо массы, болезнью часто на этом этапе уже крайне сложно поддается лечению. Методы диагностики метастатического рака на ранней стадии значительно повышает вероятность пациента выжить. Используют следующие варианты тестов:

  • ультразвук;
  • рентген;
  • остеосцинтиграфия (проводится сканирование костей тела);
  • МРТ (магнитно-резонансная томография);
  • позитронно-эмиссионная томография;
  • компьютерная томография.

Обычный анализ крови помогает выявить присутствие отделившихся клеток, если произошло повышение ферментов печени, что говорит о метастатическом раке печени. В некоторых ситуациях даже при наличии заболевания тест показывает норму. Данные всех тестов не дают окончательного подтверждения, их сопоставляют с присутствующими симптомами, общим обследованием организма, иногда проводится биопсия.

Видны ли метастазы на УЗИ

Ультразвуковой метод исследования является основным методом при необходимости выявить наличие метастатического распространения злокачественных новообразований. УЗИ относится к тестам с высокой информативностью, поэтому его часто назначают в современной диагностической практике. Как правило, больному необходимо пройти несколько обследований, чтобы подтвердить диагноз.

Лечение

Вторичные очаги злокачественных новообразований указывают на переход болезни к последней стадии, прогноз часто неблагоприятный. Лечение подбирается с учетом расположения первичной опухоли, ее размерами и количеством метастазов. Для терапии используется несколько основных методов лечения рака:

  • медикаментозная терапия;
  • радиолечение;
  • хирургическое удаление.

Лекарства

Медикаментозное направления лечения предполагает использование таких методов: иммунотерапия, химиотерапия, гормональная и таргетная терапия. Химиотерапевтическое воздействие помогает остановить рост, распространение вторичных очагов. Как правило, сочетают эту методику с радиочастотной абляцией и облучением. Широко в онкологии применяются бисфосфонаты. Они принимают перорально или вводят внутривенно. Самыми востребованными из этой группы являются следующие лекарства:

  1. Зомета . Один из самых эффективных медикаментов, который относятся к препаратам 3-го поколения. Помогает добиться при гиперкальциемии и остеопорозе положительной динамки. Основное преимущество средства – избирательное действие. Лекарство хорошо проникает в костную ткань, имеет минимум побочных эффектов, хорошо переносится пациентами.
  2. Бондронат . Используется для борьбы с раковыми очагами. Этот медикамент часто использует врачами, вводят его внутривенно или принимают перорально. Средство помогает купировать боль, сократить длительность лучевой терапии. Доза медикамента назначается врачом индивидуально.
  3. Бонефос . Хороший медикамент, который относится к ингибиторам резорбции костной ткани. Помогает остановиться развитие злокачественно процесса, замедлить распространение вторичных очагов. Лекарство подавляет активность остеокластов, улучшает общее самочувствие больного, снижает вероятность появления новых очагов. Бонефос – лучший выбор при лечении рака молочных желез.

Оперативное лечение

Врачи сразу стараются удалить первичную опухоль, которая в дальнейшем может стать причиной появления метастазов. Далее выполняется непосредственно иссечение самих вторичных образований из мест их локализации. Для этого вырезаются удаление лимфоузлов, прилегающей клетчатки. Хирург во время операции отсекать часть здоровой ткани, потому что в ней могут находиться микрометастазы.

Прогноз

Появление метастатических образований в организме человека говорит о неблагоприятном прогнозе для пациента. Это указывает на переход патологии к последней стадии развития. Прогнозы для разных типов метастатического рака:

  1. Метастазы в брюшной полости . На данном этапе вероятность летального исхода при этом типа патологии составляет 5%. При своевременном обнаружении болезни, проведении курса химиотерапии и реабилитации у человека значительно повышаются шансы на благоприятный исход.
  2. Надпочечниках . В этом случае часто происходит поражение других органов, поэтому исход во многом зависит от конкретной клинической ситуации.
  3. Средостении . Такое метастазирование на ранних этапах выявления может закончиться положительно, но на поздних этапах результат неблагоприятный.
  4. Кишечнике . При обращении к онкологу после появления первых симптомов есть тенденция к благополучному прогнозу заболевания. У половины пациентов наблюдается положительная динамика при своевременном хирургическом вмешательстве, которое сочетается с химиотерапией, радиолечением. Прогнозы на поздних этапах неутешительные.
  5. Печени . Продолжительность жизни при поражении печени без лечения составляет 4 месяца. При получении адекватной и своевременно помощи жизнь человека продлевается до 1,5 года, химиотерапия может подарить еще год.
  6. Легких . При одиночном или множественном метастазировании этого органа неблагоприятным фактором становится появление его раньше, чем через 12 месяцев после оперативного вмешательства по удалению первичного онкоочага. Выживаемость на протяжении 5 лет после одиночного вторичного новообразования, проведения правильного лечения составляет около 40%.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Метастазы представляют собой очаги отсева опухоли, а метастазирование – это процесс образования метастазов. В результате ее отдельные клетки могут отрываться, попадать в кровь, лимфу и переноситься в другие ткани. Там они вызывают рост вторичной (дочерней) опухоли. По структуре метастазы обычно не отличаются от родительской опухоли. Важным является то, что доброкачественные опухоли не метастазируют.

Какими путями происходит метастазирование

— Лимфогенный путь, при котором раковые клетки переносятся с током лимфы по лимфатическим сосудам в. Это наиболее распространенный способ, так как лимфатическая система имеет барьерную фукцию. При попадании опухолевых клеток в местные (регионарные) лимфоузлы, большинство из них уничтожается макрофагами. Если же клеток очень много, лимфоузлы не справляются. Затем происходит инвазия злокачественной опухоли в окружающие ткани.

— Гематогенный путь, при котором опухолевые клетки переносятся по кровеносной системе с током крови в любые органы. Этот путь метастазирования характерен для опухолей, образованных из соединительной (саркома), часто мишенью для этого вида метастазирования являются печень (опухоли органов брюшной полости) и.

— Имплантационный (тканевой) путь, при котором метастазирование проходит по серозной оболочке, через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. При этом пути распространения злокачественные опухоли могут прорасти все стенки органа и попасть в брюшную или грудную полость, которые изнутри выстланы серозной оболочкой. Например, метастазирование при контакте рака легкого с плеврой, с брюшиной.

Этапы метастазирования

— Интравазация. Происходит проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда.

— Диссеминация. Опухолевые клетки переносятся током крови или лимфы по организму.

— Эмболия. Опухолевые клетки останавливаются новом месте.

— Экстравазация. Происходит выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань.

— Образование и рост метастаза.

Время, необходимое для клинического проявления первых метастазов, во многом определяется видом опухоли и степенью ее дифференцировки. Высокодифференцированные опухоли менее склонны к метастазированию, чем низкодифференцированные опухоли. Для снижения частоты метастазирования используются различные методы лечения (лучевая терапия, химиотерапия, , эмболизация артерий).

Установление первичного очага опухоли

В 3-15% случаев при обнаружении метастазирования локазизация первичной опухоли неизвестна. Метастазы без выявленного первичного очага характеризуются случайной, нетипичной локализацией и быстрым прогрессированием онкологического процесса. Патологоанатомическая диагностика при метастазах невыявленных опухолей предусматривает определение их морфологического типа и уточнение вероятного источника метастазирования. Первая задача решается при рутинном

Несмотря на современные методы лечения, рак остается одной из основных причин смерти. В основном, раковые больные умирают от метастатического процесса. Наглядным примером служит меланома. При небольшой удаленной опухоли больные могут погибать от множественных метастазов, намного превышающих объем первичной опухоли.

Таким образом, метастазирование – наиболее объективный критерий злокачественности, кроме высокой степени морфологической катаплазии и инфильтрующего роста.

Метастазирование – процесс образования дочерних узлов опухоли при переносе опухолевых клеток, различными путями.

В литературе имеются сообщения, что клетки некоторых нормальных тканей могут проникать в кровеносные сосуды и переноситься током крови. Классическим примером в этом отношении служат клетки трофобласта. Так, еще Шморль в 1893 г. обнаружил в 80 случаях из 158 плацентарные клетки в легких женщин, умерших от родов. Этот феномен, подтвержденный многими авторами, был назван физиологической депортацией. Однако формирование таких эмболов не приводит организм к гибели. Клетки опухолей способны не только приживляться в отдельных органах и тканях, но и вызывать в них деструктивные изменения различной интенсивности. Существует мнение, что начало метастазирования совпадает с моментом, когда количество опухолевых клеток основного узла увеличивается в геометрической прогрессии, или когда время удвоения объема опухолевого узла соответственно увеличивается.

Виды метастазов:

1. Лимфогенные

2. Гематогенные:

а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;

б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем – в ток крови.

3. Имплантационные – карциноматоз.

4. Периневральные (интраканаликулярные). Кроме того, можно, в зависимостиот топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:

1 тип – когда первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани,

2 тип " первичная опухоль – в одном органе, метастазы – в другом, но в пределах одной системы,

3 тип – когда первичная опухоль в одном органе, метастазы – в другом, но в разных системах.

Чем определяется метастазирование?

Не только гидростатическими законами циркуляции лимфы, крови или биологической жидкости. Факторов, влияющих на возможность метастазирования, много. Они связаны с этапами метастазирования.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ – СТАДИЙНЫЙ ПРОЦЕСС. Его можно представить следующими этапами:

1 этап – отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения,

2 этап – транспортировка опухолевых клеток по типу эмболии по кровеносным и лимфатическим сосудам,

3 этап – имплантация – задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток),

4 – рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов.

15357 0

Общеизвестно, что дистантное распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам (метастазирование) - это высшее выражение автономности опухоли, главный отличительный признак злокачественного процесса и наиболее частая причина смерти больных.

Способность к метастазированию позволяет опухолевым клеткам покидать первичную опухоль и колонизировать новые территории, где, по крайней мере, вначале нутриенты и пространство для роста не ограничены.

Важным и необходимым условием метастазирования является способность опухоли формировать собственную сосудистую сеть. Образование сосудов в опухоли, а следовательно, и процесс метастазирования может начаться, когда количество неоппастических клеток составит более 10 3 (1-2 мм).

Однако на практике опухоли разного гистогенеза имеют различную критическую массу, необходимую для метастазирования. В целом, считается, что более крупные и менее дифференцированные опухоли обладают большим инвазивно-метастатическим потенциалом, хотя это и не абсолютная закономерность.

Довольно часто при очень больших размерах, глубокой инвазии опухоли и даже при наличии карцинемии как отдаленные, так и регионарные метастазы могут и не выявляться.

Данный факт объясняется отсутствием гено- и фенотипических свойств инвазивности опухолевых клеток и соответствующей протйвомтастатической сопротивляемостью организма. Не вся опухоль а лишь субклон(ы) клеток внутри нее в ходе опухолевой профессии приобретают способностью к метастазированию и для этого должно пройти достаточное время.

Метастазирование (греч. metastasis - перемена места, перемещение, перенос) - это перенос по сосудам (лимфатическим, кровеносным) неоппастических клеток за пределы первичной опухоли в различные органы и ткани с образованием вторичных опухолевых узлов той же гистологической структуры. Понятно, что интравазальное распространение или обсеменение клетками естественных полостей имеет большое прогностическое значение.

Метастазирование - это сложный биологический процесс, результат взаимодействия опухоли и организма и абсолютный признак злокачественности, его мопекулярно-генетические механизмы изложены ранее. В данном разделе представлены клинические аспекты данной проблемы.

Феномен метастазирования опухолей впервые описал Жан Клод Рекамье (1829) на примере метастаза рака молочной железы в головной мозг; он же впервые ввел терминологию, которой мы пользуемся до настоящего времени.

Приблизительно 30% впервые выявленных злокачественных опухолей уже имеют метастазы. Такое развитие событий выражается в многократном увеличении негативного клинического эффекта, оказываемого первичным узлом, сильно ограничивает возможности лечения и нередко, в гораздо большей мере, способствует наступлению смерти, чем существование первичной опухоли.

По сути, метастаз - это спонтанный аутотрансплантат опухоли в виде опухолевых эмболов, которые не всегда могут быть источником метастазов и часто погибают от недостатка питания или под действием иммунной системы.

Вновь сформированные метастазы появляются как симбиоз опухолевых и поддерживающих клеток из нормальных тканей. Пути распространения злокачественных клеток из первичного очага могут быть различными. Чаще всего они распространяются по лимфатической системе.

Лимфогенное метастазирование

После осуществления метастатического каскада злокачественные клетки могут проникать в лимфатический сосуд и с током лимфы попадают в первые (регионарные и/или нерегионарные) на их пути лимфатические узлы (органные и/или внеорганные). В норме узлы выполняют две антиметастатические функции. Первая (кратковременная) - механическая, барьерная - заключается в чисто механическом ограничении диссеминации опухолевых клеток.

Вторая - иммунологическая - обусловлена усиленной продукцией иммунокомпетентных клеток, способных лизироватъ поступающие в узел опухолевые клетки, что, однако, далеко не всегда служит препятствием к их росту.

В случае преодоления этих барьеров и прогрессирующего размножения злокачественных клеток, в лимфатических узлах формируются типичные лимфогенные метастазы. Такой механизм их формирования называется классическим, ортоградным. Однако в лимфатических сосудах опухолевые клетки могут перемещаться в разных направлениях.

В частности, при поражении всех лимфатических путей органа происходит блокада лимфооттока на уровне лимфатических сосудов и регионарных узлов При этом в зависимости от градиента давления лимфы и в связи с отсутствием клапанов внутри капилляров возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам в обратном направлении (ретроградные метастазы), что свидетельствует о плохом прогнозе.

Могут быть и более отдаленные лимфогенные метастазы, которые выявляются в лимфоузлах 3-4 этапа оттока лимфы от органа (классический пример - «вирховский» метастаз в надключичные лимфоузлы при раке желудка).

Наконец, опухолевая блокада типичных путей лимфооттока может сопровождаться возникновением парадоксальных направлений лимфогенного метастазирования и поражением лимфатических узлов, не регионарных для органа, где находится первичная опухоль.

Например, появление метастазов рака грудного отдела пищевода в кардиальные лимфоузлы объясняется не ретроградной циркуляцией, а эмболией раковых клеток книзу по лимфатическим капиллярам стенки пищевода.

Лимфогенное метастазирование типично дпя рака и меланомы. Саркомы хотя и могут давать лимфогенные метастазы, но используют этот путь реже и позже и в тоже время - это прогностически крайне неблагоприятно. Возможность образования, а тем более наличие в регионарных лимфоузлах метастазов, обосновывает необходимость их удаления при радикальных операциях для достижения абластичности оперирования.

Гематогенное метастазирование называют еще отдаленным и связано оно с проникновением опухолевых клеток в кровеносные сосуды, где они формируют микротромбоэмболы.

Микротромбоэмболы перемещаются пассивно вместе с кровотоком и достигают больших «органных фильтров»: костного мозга, печени, легких, реже головного мозга или почек (селезенка в силу своего особого иммунологического статуса поражается солидными новообразованиями крайне редко), в артериолах или в капиллярах которых они останавливаются («заклиниваются»).

Вирховские законы эмболии, в целом, действуют и при эмболии опухолевой. Так, колоректальные раки метастазируют ортоградно (по току крови) по системе воротной вены в печень. Однако, не только пассивный перенос опухолевых клеток важен при эмболии. Метастатические очаги могут возникать из эмболов, минующих малый круг (например, в мозге) через анастомозы и позвоночные сосуды (при раке легкого).

Избирательность метастазирования не всегда связана с анатомией его сосудистых путей. Например, многие карциномы (легкого, простаты, почек, щитовидной и молочной железы) часто метастазируют в кости. Установлена возможность ретроградного распространения по сосудам злокачественных клеток, связанная с их активной локомоцией и блоком венозных путей оттока.

Доказано, что количество метастазов коррелирует со степенью развития кровеносной системы опухоли. Так, меланома, не выходящая за пределы базальной мембраны эпидермиса и не васкуляризированная, не проявляет склонности к метастазированию.

В целом, для злокачественных новообразований характерна последовательность распространения злокачественных клеток - вначале лимфогенного, затем гематогенного. Объясняется это рядом морфологических обстоятельств.

Во-первых, общеизвестно, что многие карциномы возникают в органах, изначально богатых лимфатическими сосудами (легкие, молочная железа, кишечник и др.), и поэтому они метастазируют в первую очередь лимфогенным путем, а в органах, бедных такими сосудами (печень, почки) - сразу же гематогенно.

В тоже время, необходимо отметить, что органы и ткани, которые исключительно редко затрагиваются метастатическим процессом, - единичны. К ним относятся, например, селезенка (но не при лимфомах и лейкемиях), скелетная мускулатура, а также миокард.

Объясняется это неблагоприятной «почвой» с иммунологической точки зрения (в селезенке) и «особо прочной» конструкцией сосудистой стенки в дистальных отделах артериального русла (в мышцах, миокарде).

Во-вторых, в большинстве эпителиев территориально с точки зрения иммунологической безопасности организма наиболее близко к ним расположена сеть именно лимфатических, а не кровеносных капилляров. Эта анатомическая особенность способствует тому, что «каналы деградации» матрикса, а, значит, и время достижения опухолевыми клетками лимфатического циркуляторного русла короче, чем сосудистого.

В-третьих, отсутствие базальной мембраны в лимфатических капиллярах и их склонность легко образовывать дефекты («фенестры») между эндстелиоцитами облегчают проникновение раковых клеток в первую очередь именно в лимфатическое русло.

В-четвертых, в последовательности метастазирования играют определенную роль и биохимические различия лимфы и крови, определяющие циркуляцию, адгезию и другие процессы.

Имплантационное метастазирование

Имплантационное метастазирование - распространение злокачественных клеток по соприкосновению (per contiquatem). Представляет собой процесс контактного расселения и обсеменения неопластическими клетками поверхностной выстилки серозных полостей организма (трансцеломическое обсеменение).

Имплантационное метастазирование происходит в случае, если опухоль прорастает в плевральную, перикардиальную, перитонеальную полость или субарахноидальное пространство. Так возникает карциноматоз брюшины, плевры и т.д. (типичный пример - метастаз Шницлера в брюшину дугласова пространства при раке желудка). Более редко наблюдаются другие формы метастазирования злокачественных опухолей.

Прививочные метастазы - возникновение опухоли в послеоперационных рубцах после удаления злокачественного новообразования. Наиболее частой причиной таких метастазов является нарушение правил абластики и антибпастики во время операции.

Метастазирование по продолжению (per contituitatem). Примером такого метастазирования является периневральное распространение опухолевых клеток при раке предстательной железы, прямой кишки и т.д. Для данного вида метастазирования характерны постоянные, сильные и трудно купируемые боли.

Хорошо известны пусть не частые, но встречающиеся клинические ситуации, когда дистантные метастазы развиваются спустя продолжительное время (иногда несколько лет) после удаления первичной опухоли. Неоднократно показано, что более 80% клеток «метастогенных» клонов достигают экстравазальной ступени метастатического каскада, но, как уже отмечалось, лишь единичные из них дают начало метастазам.

Причина этого кроется в том, что малигнизированные клетки после циркуляции и выхода из лимфатического или кровяного русла часто вступают в фазу задержки роста, подчас длительную. Эта фаза по существу иллюстрирует феномен «дремлющего» или «молчащего» микрометастаза.

В таких микрометастазах можно иногда обнаружить даже высокую пролиферативную активность опухолевых клеток, однако ее «перевешивает» повышенный уровень апоптоза. К тому же доказано, что большое число таких клеток задерживаются в фазе G0 клеточного цикла. С клинической точки зрения, это весьма важно, поскольку именно клетки, пребывающие в фазе G0, крайне низко чувствительны к любой химио- или радиотерапии.

Вместе с тем они способны возвращаться в клеточный цикл в любое время и, таким образом, давать начало выявляемым клинически метастазам, иногда через весьма продолжительное время после обнаружения и/или удаления первичной опухоли.

Таким образом, в настоящее время достаточно полно изучены механизмы и маршруты метастазирования, локализация регионарных и отдаленных метастазов (которые в значительной мере определяются особенностями лимфо- и гемодинамики пораженного опухолью органа); время возникновения (хронология метастазирования); частота.

Эти сведения необходимо учитывать при диагностике, классификации по стадиям и по системе TNM , планировании и осуществлении специального лечения, определении индивидуального прогноза. Значительно меньше изучен вопрос, какие причины обусловливают развитие метастазов.

Клинические особенности метастазирования

1. Не вызывает сомнения, что метастазирование - это функция времени. Считается, что карцинемия является основным признаком и условием метастазирования опухопи. В 80-90% случаев опухолевые клетки можно обнаружить в крови даже в ранние сроки опухолевого процесса.

Однако большинство опухолевых клеток до определенного времени вследствие воздействия противоопухолевых механизмов защиты организма погибает. Поэтому нахождение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах стромы опухоли имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем карцинемия.

2. Клиницистам хорошо известна связь между локализацией первичных опухолей и «излюбленными» местами их метастазирования. Например, для рака легкого характерны метастазы в головной мозг, кости, надпочечники; для почечно-клеточного рака - в кости, прорастание вдоль почечных и нижней полой вен с образованием внутри этих сосудов массивных опухолевых конгломератов; для рака печени - типичны обширные внутриорганные метастазы с прорастанием вен и внутрисосудистым ростом.

Полагают, что избирательность метастазирования связана с рядом факторов: анатомические особенности кровоснабжения опухоли; общность антигенных свойств опухоли и органа, где развился метастаз; способность раковых клеток реагировать на характерные для того или иного органа местные цитокины, обеспечивающие соответствующую направленную миграцию и успешное приживление метастаза; особенности метаболизма и местного иммунитета в органах, что определяет их противоопухолевые свойства.

Из особенностей кровоснабжения необходимо, например, указать на возможность быстрого метастазирования дифференцированного рака щитовидной железы вследствие отрицательного давления в системе вен и лимфатических сосудов железы в норме.

Установлено, что избирательная локализация метастазов рака молочной железы в легком обусловлена способностью раковых клеток железы отвечать пролиферацией на цитокины легочного происхождения.

Не меньшее значение имеет возможность в той или иной степени «экранировать» метастатические очаги в различных органах от защитного воздействия иммунной системы. Так, в иммунологически привилегированных органах (в частности - ЦНС) также могут быть метастазы, например, при, так называемой, «нейролейкемиэации», когда кроветворные клетки лейкозного клона оказываются за гематоэнцефалическим барьером и становятся мало доступными противоопухолевым воздействиям.

С другой стороны, хотя главными в инвазии представляются все же свойства самих опухолевых клеток, не все нормальные ткани подвержены опухолевой инвазии в одинаковой степени. Например, капсулы печени и почки, периост часто ограничивают распространение опухолей при непосредственном контакте с ними. Существенным барьером на пути опухолевой инвазии является хрящ, стенка артерий, фиброзная ткань.

3. Более раннее и обширное метастазирование чаще наблюдается у лиц молодого возраста.

4. Склонность злокачественных опухолей метастазировать определяется их морфологией: недифференцированные обычно метастазируют чаще, чем высокодифференцированные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, независимо от степени дифференцировки. базалиомы, тимомы, хондросаркомы и глиомы метастазируют редко, в то же время как высокодифференцированные опухоли щитовидной железы и надпочечников метастазы дают часто.

5. Метастазирование учащается по мере роста опухоли. Чем больше размеры опухоли, тем выше вероятность отделения и миграции отдельных клеток или их комплексов.

Существуют, однако, и многочисленные исключения из этого правила: широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация небольших по объему опухолей (Т1) и отсутствие метастазов при далеко зашедшем раке (Т4). Более того, у некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль (оккультные формы рака).

6. Часто метастазы выявляются после травмы опухоли или ее удаления. При этом распространение клеток из первичной опухоли через лимфатические пути осуществляется в течение нескольких секунд. Вероятно, различные манипуляции могут способствовать поступлению (выталкиванию) опухолевых клеток в лимфатические пути.

7. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного, лимфогематогенного и имплантационного путей метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раки) и гематогенного - злокачественных неэпителиальных опухолей (саркомы).

Лишь саркомы матки, имеющей развитую лимфатическую сеть, могут вначале распространяться лимфогенным, а затем гематогенным путем. При одинаковой инвазирующей активности в отношении лимфатических структур саркоматозных и раковых клеток, преимущественно гематогенное метастазирование при саркомах пока не имеет убедительного объяснения.

Отчасти это можно объяснить различиями в строении поверхностных мембран опухолевых клеток. Предполагается также, что саркомы обычно возникают в органах, бедных лимфатической сетью (кости, мышцы и др.). и именно поэтому им характерны почти исключительно гематогенные метастазы.

8. Стресс и метастазирование. В последние годы большое внимание в механизмах противометастатической сопротивляемости организма уделяется стрессу, как реакции организма на злокачественную опухоль.

В общем виде постулируется, что к усилению метастазирования приводит повышение активности гипоталамо-гипофизарного комплекса и коры надпочечников. Нормальная функция эпифиза, вилочковой железы и лимфоидной ткани препятствует метастазированию.

С позиций учения Г. Селье об общем адаптационном синдроме считается, что в стадии «тревоги» стрессорное действие опухопи вызывает стимуляцию выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидов и в ответ на это развивается тимико-лимфатическая инволюция. Поскольку вилочковая железа и лимфатические узлы являются «органами иммунитета», то их гипоплазия может стать пусковым механизмом метастазирования злокачественных опухолей.

Надо помнить, что ранний послеоперационный период, лучевое лечение и химиотерапия также вызывают признаки стресса и опасны в отношении начала роста микрометастазов, проявлению «взрывной способности рака». В связи с этим представляется перспективным поиск средств, обладающих антистрессорными свойствами, с целью профилактики метастазирования.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх