Природная очаговость лейшманиозов. Лейшманиоз висцеральный — Симптомы, Диагноз, Лечение Висцеральный лейшманиоз второй термин кала азар

Лейшманиоз висцеральный (Leishmaniosisvisceralis ) – трансмиссивная протозойная болезнь, характеризующаяся преимущественно хроническим течением, волнообразной лихорадкой, сплено– и гепатомегалией, прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и кахексией. Различают антропонозный (индийский висцеральный лейшманиоз, или кала-азар) и зоонозный висцеральный лейшманиоз (средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз, или детский кала-азар; восточно-африканский висцеральный лейшманиоз; висцеральный лейшманиоз Нового Света). В России регистрируются завозные спорадические случаи болезни, преимущественно средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза.

Этиология и эпидемиология .

Возбудитель средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза – L. infantum . Это зооноз, склонный к очаговому распространению. Различают три типа очагов инвазии:

– природные очаги, в которых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лисицы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т. п.), являющихся резервуаром возбудителей;

– сельские очаги, в которых циркуляция возбудителей происходит преимущественно среди собак – главных источников возбудителей, а также среди диких животных, способных иногда становиться источником инфекции;

– городские очаги, в которых основным источником инфекции являются собаки, но возбудитель обнаруживается также у синантропных крыс.

Собаки в сельских и городских очагах являются наиболее значимым источником заражения людей. Ведущий механизм передачи инфекции – трансмиссивный, через укус инвазированных переносчиков – москитов рода Phlebotomus . Возможны заражение при гемотрансфузиях от доноров с латентной инвазией и вертикальная передача лейшманий. Болеют преимущественно дети от 1 до 5 лет и взрослые, приехавшие из неэндемичных районов.

Заболеваемость носит спорадический характер, в городах возможны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения – лето, а сезон заболеваемости – осень того же или весна следующего года. Очаги болезни располагаются между 45 с. ш. и 15 ю. ш. в странах Средиземноморья, в северо-западных районах Китая, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл-Ординская область), Азербайджане, Грузии.

Патогенез и патологическая анатомия .

В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные лимфоузлы, затем диссеминировать в селезенку, костный мозг, печень и другие органы, но в большинстве случаев в результате иммунного ответа происходит разрушение инвазированных клеток, и инвазия приобретает субклинический или латентный характер. В этих случаях становится возможной передача инфекции при гемотрансфузиях. В случаях пониженной реактивности или при воздействии иммуносупрессорных факторов отмечается интенсивное размножение лейшманий в макрофагах, возникает специфическая интоксикация с увеличением паренхиматозных органов и нарушением их функции. Происходит атрофия гепатоцитов с развитием фиброза печеночной ткани, отмечаются атрофия пульпы селезенки и нарушение костно-мозгового кроветворения, возникают анемия и кахексия. Продукция большого количества иммуноглобулинов в результате гиперплазии элементов системы мононуклеарных фагоцитов обусловливает различные иммунопатологические процессы. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии. У реконвалесцентов формируется стойкий гомологичный иммунитет.

Клиническая картина .

В начальный период отмечаются слабость, понижение аппетита, адинамия, небольшая спленомегалия. Период разгара болезни начинается с ведущего симптома – лихорадки, которая обычно имеет волнообразный характер с подъемами температуры тела до 39–4 °C, сменяющимися ремиссиями. Длительность лихорадочных периодов колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, продолжительность ремиссий также различна – от нескольких дней до 1–2 месяцев. Постоянными признаками висцерального лейшманиоза являются увеличение и уплотнение печени и селезенки; последняя может занимать большую часть брюшной полости. Увеличение печени, как правило, менее значительно. При пальпации оба органа плотны и безболезненны. Под влиянием лечения размеры органов уменьшаются и могут нормализоваться. Для средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза характерно вовлечение в патологический процесс периферических, мезентериальных, перибронхиальных и других групп лимфатических узлов с развитием лимфаденита, мезаденита, бронхоаденита. Часто выявляются пневмонии, вызванные присоединившейся бактериальной флорой.

При отсутствии правильного лечения состояние больных постепенно ухудшается, они худеют (вплоть до кахексии). Развивается клиника гиперспленизма, прогрессирует анемия, усугубляемая поражением костного мозга. Возникают гранулоцитопения и агранулоцитоз, нередко развиваются некроз миндалин и слизистых полости рта и десен, геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, слизистые, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Выраженная гепатоспленомегалия и фиброз печени приводят к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. Возможны инфаркты селезенки. Вследствие увеличения селезенки и печени и высокого стояния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими, возникает тахикардия как в период лихорадки, так и при нормальной температуре. Артериальное давление понижено. Возникает диарея, у женщин обычно наблюдается олиго– или аменорея, у мужчин снижается половая активность.

В гемограмме определяются выраженное уменьшение числа эритроцитов и снижение гемоглобина (до 40–50 г/л) и цветового показателя (0,6–0,8). Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения и нейтропения при относительном лимфоцитозе. Обычно выявляется также тромбоцитопения, постоянный признак – анэозинофилия. Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/час). Понижаются свертываемость крови и резистентность эритроцитов.

При кала-азаре у 5-10 % больных развивается кожный лейшманоид в виде узелковых и (или) пятнистых высыпаний, появляющихся через 1–2 года после успешного лечения и содержащих лейшмании, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. В настоящее время кожный лейшманоид наблюдается только в Индии.

В терминальный период болезни развиваются кахексия, падение мышечного тонуса, истончение кожи. Через брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковым оттенком, особенно при выраженной анемии.

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма, обычно выявляемая у детей младшего возраста, встречается редко, отличается бурным течением и при несвоевременном лечении заканчивается летально. Подострая форма встречается более часто, протекает тяжело, в течение 5–6 месяцев, с нарастанием симптоматики и осложнениями. Без лечения больные часто погибают. Чаще всего встречается хроническая форма висцерального лейшманиоза. Она самая благоприятная, характеризуется длительными ремиссиями и обычно заканчивается выздоровлением при своевременном лечении. Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Значительное число случаев инвазии протекает в субклинической и латентной формах.

Прогноз серьезный, при тяжелых и осложненных формах и несвоевременном лечении – неблагоприятный, но легкие формы могут заканчиваться спонтанным выздоровлением.

Диагностика и дифференциальная диагностика .

Лечение и профилактика .

Наиболее эффективны препараты пятивалентной сурьмы и пентамидина изотионат. Препараты сурьмы вводят внутривенно в течение 7-16 дней в нарастающей дозе. При их неэффективности назначают пентамидин по 0,004 г/кг ежедневно или через день, на курс – 10–15 инъекций. Помимо специфических препаратов, необходима патогенетическая терапия и профилактика бактериальных наслоений.

Профилактика висцерального лейшманиоза основана на мероприятиях по уничтожению москитов и санации больных собак.

Висцеральный лейшманиоз – инфекционное заболевание, обычно встречаемое исключительно в жарком климате. Висцеральная форма является наиболее тяжелым проявлением болезни, при этом на сегодняшний день инфекция в развитых странах диагностируется достаточно редко, эпидемий не возникает. Однако людям с крайне низким иммунитетом и тем, кто выезжает на отдых или работу в южные тропические страны, стоит знать, как может проявляться данное заболевание, что оно из себя представляет, какая диагностика и терапия требуется.

Особенности заболевания

По МКБ-10 у данного заболевания код В55.0. Инфекция на сегодняшний день относится к категории забытых – это значит, что встречается она преимущественно в неразвитых странах, например, африканского континента.

Географическое распространение лейшманиоза – преимущественно тропические страны (жаркий климат). В других местах встретить данную инфекцию практически невозможно. Например, случаи заражения инфекцией на сегодняшний день все еще встречаются в Средней Азии, Закавказье, Южном Казахстане, при этом от места зависит разновидность инфекции.

О висцеральном лейшманиозе стоит знать всем, кто живет или собирается посетить подобные регионы. На данный момент существует множество различных инфекций, которые встречаются исключительно в тропическом климате, при этом некоторые из них смертельно опасны.

Важно! При возникновении резкого недомогания во время пребывания в незнакомой среде или после возвращения с отдыха или командировки, нужно срочно обращаться к врачу, чтобы убедиться в отсутствии серьезных инфекций.

Стоит знать об основных переносчиках данной инфекции. Обычно человек заражается заболеванием от различных животных. В тропических лесах часто основным переносчиком лейшманиоза становятся москиты и другие кровососущие насекомые. В целом, они довольно часто разносят различные инфекции, которые могут довести вплоть до летального исхода.

Также переносчиками данного заболевания могут быть различные бродячие животные, например, собаки и некоторые дикие звери. Эти переносчики чаще всего встречаются в городах. Инфицирование лейшманиозом происходит обычно при укусе. Однако в любом случае не стоит контактировать с незнакомыми животными. От человека к человеку данное заболевание обычно не передается.

Важно! Стоит также отметить, что чем хуже иммунитет, тем выше вероятность развития тяжелой формы лейшманиоза. У ВИЧ-инфицированных вероятность развития висцеральной формы инфекции гораздо выше. Поэтому людям с пониженным иммунитетом нужно внимательнее относиться к себе и своему состоянию.

При поражении данной инфекцией возникает множество тяжелых симптомов, при этом они не являются характерными. Чтобы поставить верный диагноз, нужно собрать анамнез, взять необходимые анализы, которые не позволят спутать данное заболевание с какими-либо другими бактериальными или вирусными инфекциями.

Какие органы поражаются при висцеральном лейшманиозе? В первую очередь инфекция атакует спинной мозг и нервную систему, однако проявления обычно возникают со стороны некоторых органов пищеварительного тракта. Также влияет лейшманиоз на состояние печени и селезенки.

Обычно между разными видами поражения нет особой разницы в развитии симптомов. Инкубационный период данного заболевания обычно составляет от 10 дней до нескольких месяцев в зависимости от состояния здоровья человека в целом. Инвазионная стадия может быть достаточно длительной, поэтому не всегда сразу получается установить точную причину развития данного состояния и возникновения инфекции. Висцеральный лейшманиоз развивается по следующему пути:

Это основные симптомы лейшманиоза. Подобная симптоматика может появляться при других инфекциях и прочих заболеваниях, поэтому при выявлении данных признаков нужно обратиться к врачу и пройти необходимое обследование.

Важно! У детей папула начинает развиваться раньше других симптомов, поэтому стоит помнить о разнице возникновения симптоматики у детей и взрослых.

Диагностика

Диагностика данной трансмиссивной инфекции обычно комплексная: важно правильно определить возбудителя лихорадки и прочих симптомов и убедиться, что заболевание не вызвано другими микроорганизмами, выявить осложнения патологии.

Висцеральный лейшманиоз может привести к развитию множества опасных осложнений. Чаще всего возникает пневмония, возможен геморрагический синдром, энтероколит, стоматит, отек гортани. Обычно данные заболевания не являются смертельными, однако в запущенном состоянии без своевременного лечения они могут привести к фатальным для организма нарушениям в работе.

Лечение

Лечение «черной лихорадки» (одно из названий инфекции) может проводиться исключительно у врача-инфекциониста, обычно в условиях стационара и карантина. Основная терапия проводится с помощью препаратов сурьмы – их вводят внутривенно и внутримышечно. Препаратов данного типа существует множество, они помогают быстро подавить инфекцию.

Привиться от лейшманиоза невозможно, единственный метод профилактики – избегать нападений москитов, другой живности, обитающей в местах распространения данной инфекции. Также следует избегать контактов с незнакомыми домашними животными, поскольку даже собаки могут разносить лейшмании. Против москитов стоит применять специальные средства – репелленты.

Как уже было сказано выше, переносчиком возбудителя являются самки москитов. Во время укуса в тело человека вместе со слюной проникает от 100 до 1000 возбудителей. Лейшмании имеют специфическую способность – они беспрепятственно проникают в макрофаги, не провоцируя при этом иммунной реакции. В них они трансформируются во внутриклеточную форму и начинают активно размножаться, провоцируя патологические реакции со стороны внутренних органов человека.

Заболевание может передаваться непосредственно от переносчика к человеку, а также от человека к москиту (в таком случае говорят о прогрессировании антропонозного лейшманиоза). Стоит отметить, что для недуга характерна сезонность. Чаще его диагностируют в период с мая по ноябрь. Такие временные рамки обусловлены жизнедеятельностью москитов.

Классификация

Клиницисты выделяют две формы недуга, различные по своему течению, а также клинике:

Симптомы недуга напрямую зависят от той его формы, которая начала прогрессировать у человека. Важно при первых признаках, указывающих на лейшманиоз, незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для диагностики и лечения недуга.

Клиника висцерального лейшманиоза

Ввиду длительного инкубационного периода, не многие пациенты могут связать прогрессирование висцерального лейшманиоза с укусом комара. Это, в некоторой мере, затрудняет диагностику. Первые признаки висцерального лейшманиоза могут проявиться только через полгода после проникновения возбудителя в тело. У пациента проявляются следующие симптомы:

недомогание;
вялость;
быстрая утомляемость;
слабость;
снижение аппетита;
гипертермия до 40 градусов;
наблюдается изменение цвета кожного покрова. Он приобретает сероватый оттенок, и в некоторых случаях на нём проявляются геморрагии;
незначительное . При этом они не болезненные и между собой не спаиваются.

Первый признак прогрессирования висцерального лейшманиоза – появление на коже гиперемированной папулы, сверху покрытой чешуйками (возникает в месте укуса).

Характерным и постоянным симптомом патологии является . Более быстро увеличивается в размерах именно селезёнка. Уже на первом месяце её размеры могут быть настолько большими, что орган будет занимать всю левую часть живота. По мере прогрессирования висцерального лейшманиоза оба органа становятся плотными, но при ощупывании болезненных ощущений не возникает. Увеличение печени чревато опасными последствиями, вплоть до и .

Клиника кожного лейшманиоза

Длительность инкубационного периода кожного лейшманиоза составляет от 10 дней до 1–1,5 месяца. Более часто первые симптомы патологии проявляются у человека на 15–20 день. Симптоматика может несколько изменять в зависимости от того, какая форма кожного лейшманиоза прогрессирует у пациента. Всего существует пять форм недуга:

первичная лейшманиома;
последовательная лейшманиома;
туберкулоидный лейшманиоз;
эспундия;
диффузный лейшманиоз.

Первичная лейшманиома развивается в три стадии:

стадия бугорка. На кожном покрове формируется папула, которая быстро растёт. Иногда её размер может достигать 1,5 см;
стадия язвы. Через несколько дней после появления специфического бугорка, с него отпадает верхняя корочка, обнажая при этом дно с мокнутием. Сначала выделяется серозный экссудат, но потом он становится гнойным. По краям язвы отмечается гиперемированное кольцо;
стадия рубцевания. Дно язвы самоочищается через несколько дней после её появления, покрывается грануляциями и рубцуется.

При прогрессировании последовательной лейшманиомы, вокруг первичного очага формируются несколько других вторичных узелков. Туберкулоидный лейшманиоз проявляется на месте образованной первичной лейшманиомы или же на месте рубца от неё. При прогрессировании данной формы кожного лейшманиоза формируется патологический бугорок, имеющий светло-жёлтый цвет. Его размеры небольшие.

Особой формой кожного лейшманиоза является эспундия. Симптомы патологии проявляются постепенно. На фоне уже имеющихся поражений кожного покрова проявляются обширные язвы. Чаще это наблюдается на конечностях. Постепенно возбудитель проникает в слизистую глотки, щёк, гортани и носа, где провоцирует гнойно-некротические изменения.

Диагностика

Диагностикой лейшманиоза занимается врач инфекционист. Клинический диагноз ставится на основании характерной клинической картины, а также эпидемиологических данных. Чтобы подтвердить наличие кожного лейшманиоза или висцерального, прибегают к таким методам диагностики:

бак. исследование соскоба, ранее взятого с бугорка или открывшейся язвы;
микроскопическое исследование толстой капли крови;
биопсия печени и селезёнки;

Лечение

Лечение висцерального и кожного лейшманиоза проводится в стационарных условиях. План лечения разрабатывается с учётом тяжести протекания патологии, её вида, а также от особенностей организма пациента. Врачи прибегают к консервативным и оперативным методикам лечения.

При висцеральной форме в план лечения включают такие препараты:

Пентостам;
Глюкантим;
Солюсурьмин.

Курс лечения указанными препаратами составляет от 20 до 30 дней. Если наблюдается резистентность, то дозировку препаратов увеличивают и продлевают курс до 60 дней. Также план лечения дополняется амфотерицином В.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным и состояние больного не стабилизировалось, то проводят хирургическое вмешательство – удаляют селезёнку. При кожных формах недуга прибегают также и к физиотерапевтическому лечению – прогревают кожу и проводят УФО.

Профилактика

Чтобы не проводить лечение патологии, следует как можно раньше заняться его профилактикой. Чтобы защитить себя от укусов москитов, необходимо использовать индивидуальные средства защиты от насекомых. Также с целью профилактики в зонах с высоким риском заражения, необходимо провести дезинфекцию жилых помещений, установить на окна антимоскитные сетки.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Карбункул – это заболевание воспалительного характера, которое поражает волосяные луковицы, сальные железы, а также кожу и подкожную клетчатку. Как правило, воспалительный процесс может распространяться на глубокие слои дермы. Чаще всего гнойные образования локализуются в области шеи, но также не исключено их появление на ягодицах или лопатках.

text_fields

arrow_upward

Лейшманиозы (leishmanioses) – группа протозойных трансмиссивных заболеваний человека и животных, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек (кожный лейшманиоз).

Код болезни B55.0 (МКБ-10)

Лейшманиоз висцеральный (leishmaniosis visceralis) – трансмиссивная протозойная болезнь, характеризующаяся преимущественно хроническим течением, волнообразной лихорадкой, сплено– и гепатомегалией, прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и кахексией.

Различают антропонозный (индийский висцеральный лейшманиоз, или кала‑азар) и зоонозньтй висцеральный лейшманиоз (средиземноморско‑среднеазиатский висцеральный лейшманиоз, или детский кала‑азар; восточноафриканский висцеральный лейшманиоз; висцеральный лейшманиоз Нового Света). В России регистрируются спорадические завозные случаи болезни, преимущественно средиземиоморско‑среднеазиатского висцерального лейшманиоза.

Исторические сведения

text_fields

arrow_upward

Предположение о связи лейшманиоза с москитами было высказано в 1905 г. Пресс и братьями Сержан и доказано в эксперименте А.Донатье и Л.Парро в 1921 г. В 1908 г. Ш.Николь и в 1927–1929 гг. Н.И.Ходукин и М.С.Софиев установили роль собак как одного из основных резервуаров возбудителей висцерального лейшманиоза. Большое значение для понимания эпидемиологии болезни сыграли исследования В.Л.Якимова (1931) и Н.Н.Латышева (1937–1947), установивших наличие природных очагов висцерального лейшманиоза в Туркмении. В результате предпринятой в 1950 1970 гг. борьбы с лейшманиозом заболеваемость некоторыми формами его в нашей стране практически ликвидирована (кожный антропонозный и городская форма висцерального лейшманиоза).

Этиология

text_fields

arrow_upward

Возбудители лейшманиозов относятся к роду Leishmania, семейству Trypanosomatidae, классу Zoomastigophorea, типу Protozoa.

Возбудитель Лейшманиоза висцерального – L. infantum.

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и состоит из двух стадий:

амастиготной (безжгутиковой) – в организме позвоночного животного и человека
промастиготной (жгутиковой) – в организме членистоногого москита.

Лейшманий в амастиготной стадии имеют овальную форму и размер (3–5) х (1–3) мкм, при окраске по Лейшману или Романовскому – Гимзе в ней дифференцируется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро и кинетопласт рубиново‑красного цвета; обычно обнаруживается в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

Эпидемиология

text_fields

arrow_upward

Лейшманий передаются кровососущими насекомыми – москитами родов Phlebotomus, Lutzomyia, семейства Phlebotomidae.

Лейшманиоз висцеральный средиземноморско‑среднеазиатский

Средиземноморско‑среднеазиатский висцеральный лейшманиоз – зооноз, склонный к очаговому распространению. Различают 3 типа очагов инвазии: 1) природные очаги, в котрых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лисицы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т.п.), являющиеся резервуаром возбудителей; 2) сельские очаги, в которых циркуляция возбудителей происходит преимущественно среди собак – главных источников возбудителей, а также среди диких животных – способных иногда становиться источниками заражения; 3) городские очаги, в которых основным источником инвазии являются собаки, но возбудитель обнаруживается и у синантропных крыс. В целом собаки в сельских и городских очагах лейшманиоза представляют собой наиболее значимый источник заражения людей. Ведущий механизм заражения – трансмиссивный, через укус инвазированных переносчиков – москитов рода Phlebotomus. Возможно заражение при гемотрансфузиях от доноров с латентной инвазией и вертикальная передача лейшмании. Болеют преимущественно дети от 1 года до 5 лет, но нередко и взрослые – приезжие из неэндемичных районов.

Заболеваемость носит спорадический характер, в городах возможны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения – лето, а сезон заболеваемости – осень того же или весна следующего года. Очаги болезни располагаются между 45° с.ш. и 15° ю.ш. в странах Средиземноморья, в северо‑западных районах Китая, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл‑Ординская область), Азербайджане, Грузии.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

arrow_upward

В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминировать в селезенку, костный мозг, печень и другие органы. В большинстве случаев в результате иммунного ответа, в первую очередь реакций гиперчувствительности замедленного типа, происходит разрушение инвазированных клеток: инвазия приобретает субклинический или латентный характер. В последних случаях возможна передача возбудителей при гемотрансфузиях.

В случаях пониженной реактивности или при воздействии иммуносупрессорных факторов (например, применение кортикостероидов и т.п.) отмечается интенсивное размножение лейшмании в гиперплазированных макрофагах, возникает специфическая интоксикация, происходит увеличение паренхиматозных органов с нарушением их функции. Гиперплазия звездчатых эндотелиоцитов в печени приводит к сдавлению и атрофии гепатоцитов с последующим интерлобулярным фиброзом печеночной ткани. Отмечается атрофия пульпы селезенки и зародышевых центров в лимфатических узлах, нарушение костномозгового кроветворения, возникает анемия и кахексия.

Гиперплазия элементов СМФ сопровождается продукцией большого количества иммуноглобулинов, как правило, не играющих защитной роли и нередко обусловливающих иммунопатологические процессы. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии.

Специфические изменения в паренхиматозных органах подвергаются обратному развитию при адекватном лечении. У реконвалесцентов формируется стойкий гомологичный иммунитет.

Клиническая картина (Симптомы) лейшманиоза

text_fields

arrow_upward

Инкубационный период составляет от 20 дней до 3–5 мес, иногда 1 год и более. В месте инокуляции лейшманий у детей 1–1,5 лет, реже у более старших детей и взрослых возникает первичный аффект в виде папулы, иногда покрытой чешуйкой. Важно правильно оценить этот симптом, так как он появляется задолго до общих проявлений болезни. В течении висцерального лейшманиоза различают 3 периода: начальный, разгара болезни и терминальный.

В начальный период отмечаются слабость, понижение аппетита, адинамия, небольшая спленомегалия.

Период разгара болезни начинается с кардинального симптома – лихорадки, которая обычно имеет волнообразный характер с подъемами температуры тела до 39–40 °С, сменяющимися ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии также различна – от нескольких дней до 1–2 мес.

Постоянными признаками висцерального лейшманиоза является увеличение и уплотнение печени и главным образом селезенки; последняя может занимать большую часть брюшной полости. Увеличение печени обычно менее значительно. При пальпации оба органа плотны и безболезненны; болезненность наблюдается обычно при развитии периоспленита или перигепатита. Под влиянием лечения размеры органов уменьшаются и могут нормализоваться.

Для средиземноморско‑среднеазиатского висцерального лейшманиоза характерно вовлечение в патологический процесс периферических, мезентериальных, перибронхиальных и других групп лимфатических узлов с развитием полилимфаденита, мезаденита, бронхоаденита; в последних случаях может возникать приступообразный кашель. Часто выявляются пневмонии, вызываемые бактериальной флорой.

При отсутствии правильного лечения состояние больных постепенно ухудшается, они худеют (до кахексии). Развивается клиническая картина гиперспленизма, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Возникают гранулоцитопения и агранулоцитоз, нередко развивается некроз миндалин и слизистых оболочек полости рта, десен (нома). Нередко развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, носовыми и желудочно‑кишечными кровотечениями. Выраженная спленогепатомегалия и фиброз печени приводят к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. Их возникновению способствует гипоальбуминемия. Возможны инфаркты селезенки.

Вследствие увеличения селезенки и печени, высокого стояния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими; определяется тахикардия как в период лихорадки, так и при нормальной температуре; артериальное давление обычно понижено. По мере развития анемии и интоксикации признаки сердечной недостаточности нарастают. Отмечается поражение пищеварительного тракта, возникает диарея. У женщин обычно наблюдается (олиго) аменорея, у мужчин снижается половая активность.

В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1‑2 * 10^12 /л и менее) и гемоглобина (до 40–50 г/л и менее), цветового показателя (0,6–0,8). Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2‑2,5 * 10^9 /л и менее), нейтропения (иногда до 10 %) при относительном лимфоцитозе, возможен агранулоцитоз. Постоянный признак – анэозинофилия, обычно выявляется тромбоцитопения. Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/ч). Снижаются свертываемость крови и резистентность эритроцитов.

При кала‑азаре у 5–10 % больных развивается кожный лейшманоид в виде узелковых и(или) пятнистых высыпаний, появляющихся через 1–2 года после успешного лечения и содержащих в себе лейшмании, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. Таким образом, больной с кожным лейшманоидом становится источником возбудителей на многие годы. В настоящее время кожный лейшманоид наблюдается только в Индии.

В терминальный период болезни развиваются кахексия, падение мышечного тонуса, истончение кожи, через тонкую брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковидным оттенком, особенно в случаях выраженной анемии.

Лейшманиозы - группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, передающихся москитами; характеризуются поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз) или ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз).

Этиология лейшманиозов.

Эпидемиология лейшманиозов.

Источником инфекции индийского висцерального лейшманиоза является больной человек , восточно-африканского - человек и дикие животные (грызуны и хищники). Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз - зооноз , источником и резервуаром которого служат как домашние (собаки), так и дикие животные. Источником инфекции кожного лейшманиоза Старого Света антропонозного типа является больной человек , резервуаром зоонозного - различные грызуны . В очагах на территории среднеазиатских республик основным резервуаром является большая песчанка . Подавляющее большинство вариантов - природно-очаговые зоонозы, резервуаром их служат мелкие лесные млекопитающие (грызуны, ленивцы, дикобразы и др.).

Переносчиками возбудителей висцерального лейшманиоза являются различные виды москитов из рода Phlebotomus (Ph. argentipes, Ph. ariasi, Ph. perniciosus. Ph. smirnovi. Ph. orientalis, Ph. martini), а кожного лейшманиоза Ph. sergenti, Ph. papatasi, Ph. caucasicus.

Сезонность заболевания людей, наличие эпидемических вспышек и другие эпидемиологические особенности различных форм и клинико-эпидемиологических вариантов лейшманиоза в очагах определяются экологией природных резервуаров и переносчиков.

Актуальность лейшманиоза.

— Широкое распространение лейшманиоза в зоне тропиков и субтропиков
— Для военных – пребывание украинского миротворческого контингента в эндемичных районах;
— Для гражданского населения – значительные миграции населения (туристы, рабочие и др.) в эндемичные районы, с эндемичных стран – беженцы;
— Малая настороженность врачей в отношении данной инфекции при ее полисиндромности
— Отсутствие препаратов для лечения в Украине

Патогенез лейшманиозов.

При висцеральном лейшманиозе происходит генерализация процесса с размножением лейшманий в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, кишечника и других внутренних органов. Поражение и пролиферация клеток СМФ сопровождаются увеличением размеров паренхиматозных органов, особенно селезенки, дистрофическими и некротическими процессами; в скоплениях макрофагов обнаруживается большое количество лейшманий. Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) ведет к сдавлению печеночных балок. Поражение органов кроветворения приводит к развитию гипохромной анемии, лейкопении. Наблюдается подавление клеточного иммунитета, наряду с чем происходит гиперпродукция неспецифических антител (преимущественно IgG-антител), что проявляется гипергаммаглобулинемией и гиперальбуминемией.

При кожном лейшманиозе патологические изменения наиболее выражены на месте инокуляции лейшманий: здесь развивается продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы - лейшманиомы . Последняя увеличивается в размерах, происходит инфильтрация окружающих тканей, в результате некротических изменений в очаге образуется язва. Процесс, как правило, завершается рубцеванием. Более обширные и глубокие изменения наблюдаются при зоонозном кожном лейшманиозе . Лимфогенно лейшмании могут заноситься в регионарные лимфатические узлы. Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света , вызванный L. braziliensis , протекает с метастазированием в слизистые оболочки носа, горла, гортани с поражением хрящевой ткани. В подобных случаях процесс приобретает прогрессирующий характер и трудно поддается лечению.

После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкий иммунитет, поэтому повторных заболеваний не бывает. Повторные заболевания кожным лейшманиозом чаще наблюдаются при инфицировании L. tropica , они могут быть обусловлены также изменением иммунного статуса человека, в частности, в результате длительного применения кортикостероидов или других иммунодепрессантов. Иммунитет в отношении L. major защищает от L. tropica , но не наоборот. После перенесенного кожного лейшманиоза Нового Света иммунитет нестойкий и ненапряженный.

Клиника лейшманиозов.

Различают две основные формы лейшманиоза - висцеральный и кожный .

Висцеральный лейшманиоз делится на:

индийский (ка-ла-азар)
средиземноморско-среднеазиатский (детский)
восточно- африканский

На территории СНГ регистрируется средиземноморско-среднеазиатский вариант.

Инкубационный период колеблется от 3 нед до 1 года, в среднем 3-6 мес. Первичный аффект в виде папулы отмечается при восточно-африканском варианте болезни, при других формах не наблюдается. В течении болезни выделяют три периода: начальный, полного развития болезни и кахектический.

Начало болезни обычно постепенное: больные отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, постепенно увеличивается селезенка. К основным симптомам болезни относится лихорадка , имеющая волнообразный характер. Периоды лихорадки, длящиеся от 2 нед до 1-2 мес, чередуются с периодами апирексии различной длительности. В периоды лихорадки в течение суток возможны 2-3 пика повышения температуры тела до высоких цифр. Острое начало с высокой лихорадкой чаще наблюдается у детей младшего возраста. У больных средиземноморско-среднеазиатским висцеральным лейшманиозом кожные покровы бледные, восковидные, с землистым оттенком, при индийском (кала-азар) лей- шманиозе отмечается потемнение кожи, что объясняется гипофункцией коры надпочечников вследствие их поражения. Одним из кардинальных симптомов болезни является значительное увеличение размеров селезенки, нижний край которой может достигать малого таза. Наблюдается гепатомегалия. При пальпации органы плотные, поверхность их гладкая. Отмечаются тошнота, рвота, проявления энтерита и колита. Лимфатические узлы увеличены, плотноваты, подвижны, безболезненны. Для индийского лейшманиоза лимфаденопатия нехарактерна. Ухудшение состояния больных сопровождается нарастанием анемии, больные худеют. В периферической крови наряду со снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов отмечаются лейкопения (гранулоцитопения), тромбоцитопсния, резкое повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия. В кахектическом периоде наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми кровотечениями. На фоне развивающегося агранулоцитоза отмечаются язвенно-некротические изменения в зеве, полости рта; регистрируется пневмония, вызванная вторичной инфекцией. В терминальной стадии вследствие развития цирроза печени появляется асцит, возможны отеки.

Течение болезни обычно хроническое, при отсутствии лечения болезнь длится 1,5-3 года. У детей младшего возраста наблюдается острое и подострое течение висцерального лейшманиоза.

При индийском и восточно-африканском лейшманиозе после клинического выздоровления остается кожный лейшманоид, представляющий узелковые или пятнистые высыпания, содержащие лейшмании. Такие реконвалесценты становятся резервуаром инфекции.

Кожный лейшманиоз Старого Света существует в двух вариантах:

поздно изъязвляющийся (антропонозный, городской)
остройекротизирующийся (зоонозный, пустынно-сельский)

Антропонозный кожный лейшманиоз развивается после длительного инкубационного периода (3-8 мес). На месте инокуляции лейшманий формируется бугорок диаметром 2-3 мм, который постепенно увеличивается и через 3-6 мес покрывается чешуйчатой корочкой. После ее отпадения (через 6-10 мес) образуется кратерообразная язва с неровными краями, окруженная плотным инфильтратом. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Через несколько месяцев происходит рубцевание язвы. Рубец гладкий, вначале розовый, затем бледный, атрофичный, соответствует размеру язвы. Длительность процесса от появления бугорка до рубцевания составляет в среднем 1 год, иногда затягивается до 2 лет и более. Параллельно с первичной лейшманиомой возникают последовательные, которые развиваются аналогично первичной. Поражения, возникающие в более поздние сроки, протекают абортивно, без изъязвления. Диффузно-инфильтративный кожный лейшманиоз с большими участками поражения (чаще в области стоп, кистей), но с незначительными изъязвлениями и без последующего рубцевания наблюдается у пожилых людей. Иногда у больных (у детей и лиц молодого возраста) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз, напоминающий туберкулезную волчанку и характеризующийся длительным (годами) течением. Вокруг рубцов или на них появляются небольшие желтовато-бурого цвета изолированные бугорки или бугорковые инфильтраты.

Зоонозный кожный лейшманиоз развивается после инкубационного периода, длящегося от 1 нед до 1-1,5 мес (в среднем 10-20 Дней). Лейшманиома конусовидная, быстро увеличивается в размерах; одновременно нарастает инфильтрация в окружающих тканях. В центре очага происходит некроз, в результате чего формируется язва диаметром 2-5 мм. Язва расширяется вследствие некротического процесса в инфильтрате. Некротизирующие язвы болезненны. Наблюдаются одиночные (достигающие 10-15 см в диаметре) и множественные (диаметром 2-4 см) язвы. Отделяемое язвы обильное, серозно-гнойное. Через 2-3 мес дно язвы очищается и заполняется грануляциями. Инфильтрат вокруг язвы уменьшается, и процесс завершается рубцеванием. Наблюдаются также последовательные лейшманиомы, иногда лимфаденит и лимфангиит. Возможно развитие хронической туберкулоидной формы зоонозного кожного лейшманиоза.

Кожный лейшманиоз Нового Света характеризуется частым вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек через 1-2 года после образования язв на коже. В результате язвенно-некротических изменений происходит деформация носа, ушей, дыхательных путей, половых органов. Деструктивные изменения при некоторых вариантах кожно-слизистого лейшманиоза (бразильский кожный лейшманиоз, или эспундия) приводят к тяжелым косметическим дефектам и инвалидности.

Диагностика и дифференциальная диагностика лейшманиозов.

Диагноз висцерального лейшманиоза ставят на основании длительной волнообразной лихорадки, увеличения селезенки и печени, анемии, лейкопении с учетом эпидемиологических предпосылок (проживание в эндемичной местности за 1-2 года до заболевания). Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения возбудителя в пунктате костного мозга и лимфатических узлов. Препараты окрашиваются по методу Романовского-Гимзы и микроскопируют. Применяют культивирование лейшманий на питательных средах и заражение лабораторных животных (золотистых хомячков). Вспомогательными методами диагностики являются серологические реакции: РЭМА, РНИФ, РСК и др. Дифференциальный диагноз проводят с малярией, тифопа-ратифозными заболеваниями, туберкулезом, сепсисом, абсцессом печени, лимфогранулематозом, гистоплазмозом.

Распознавание кожного лейшманиоза в эндемичных районах при типичном течении процесса не представляет затруднений. Для паразитологического исследования берут материал из бугорка или краевого инфильтрата. Готовят мазок на предметном стекле и окрашивают его по методу Романовского-Гимзы. Лейшмании обнаруживают в макрофагах и внеклеточно. При зоонозном кожном лейшманиозе в содержимом язв, биоптатах и соскобах лейшманий мало, что затрудняет их обнаружение. Кожный лейшманиоз дифференцируют от различных дерматозов (фурункулез, пиодермия и др.), туберкулеза кожи, системной красной волчанки, кожных поражений при сифилисе, глубоких микозов (бластомикоз). Для диагностики кожного лейшманиоза Нового Света используют внутрикожную пробу с лейшманином (проба Монтенегро) и серологические реакции.

Лечение лейшманиозов.

Специфическое лечение висцерального лейшманиоза проводят препаратами 5-валентной сурьмы . Применяют солюсурьмин , который выпускается в виде 20% раствора в ампулах для внутривенного введения. Препарат назначают по ОД-0,15 г/кг в сутки в зависимости от возраста больных. Введение назначают с /з суточной терапевтической дозы, достигая полной дозы через 3-4 инъекции. Продолжительность курса лечения в среднем 15-20 дней. При рецидиве (ухудшение состояния больного, появление айемии, лейкопении) проводят повторный курс.

Средством выбора для лечения кала-азара за рубежом является пентостам (солюстибозан). Взрослым препарат вводят в дозе 6 мл (в 1 мл раствора содержится 100 мг 5-валентной сурьмы) внутривенно или внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Разовая доза для детей 8-14 лет - 4 мл, моложе 5 лет - 2 мл.

Неостибозан назначают внутривенно в начальной дозе 0,1 г, следующие введения - 0,2 г, далее - 8 инъекций по 0,3 г.

Глюкантим назначают в дозе 6-10 мг/кг (до 12 мл раствора препарата внутримышечно), на курс 12-15 инъекций.

При неэффективности препаратов сурьмы для лечения висцерального лейшманиоза, в частности восточно-африканского, применяют пентамидин (ломидин) внутримышечно в разовой дозе 4 мг/кг; на курс 12-15 инъекций ежедневно или через день; в таких случаях для специфической терапии также используют амфотерицин В .

Кроме специфических средств, назначают витамины, антианемические препараты, антибиотики для профилактики вторичной бактериальной флоры или лечения развившихся осложнений.

Для лечения кожного лейшманиоза используют мономицин , который назначают внутримышечно взрослым по 250 000 ЕД 3 раза в сутки, на курс 10 000 000 БД, и аминохинол по 0,2 г 3 раза в день, на курс 10-12 г. При туберкулоидной форме и множественных язвах показаны препараты 5-валентной сурьмы (солюсурьмин, пентостам, глюкантим, солюстибозан). При южно-американском кожном лейшманиозе применяют также пириметамин по 0,5 мг/ кг в 1 прием в течение 21 дня. Неполный курс специфического лечения может привести к рецидиву болезни. Одиночная язва нередко завершается самоизлечением без специфической терапии.

Прогноз при индийском висцеральном лейшманиозе всегда серьезный, так же как и у детей младшего возраста при средиземноморско-среднеазиатской форме болезни. При висцеральном лейшманиозе неблагоприятный исход может быть обусловлен также присоединением вторичной бактериальной инфекции (пневмония, дизентерия, туберкулез и др.).

Прогноз для жизни при кожном лейшманиозе благоприятный. Для болезни, вызванной L. tropica, L. major, L. mexicana, характерно самоизлечение, но на месте язвы нередко остаются выраженные косметические дефекты. Кожно-слизистый лейшманиоз, вызванный L. braziliensis, имеет неблагоприятный прогноз в случаях присоединения вторичной инфекции.

Профилактика. В плане общественной профилактики лейшманиоза имеют значение раннее выявление и лечение больных, уничтожение больных лейшманиозом собак, использование инсектицидов в борьбе с переносчиками. В качестве меры личной профилактики используют репелленты. В борьбе с зоонозным кожным лейшманиозом проводят дератизационные мероприятия против естественных резервуаров лейшманий — диких грызунов. Для химиопрофилактики неимунных лиц временно находящихся в очагах зоонозного кожного лейшмаиоза, рекомендуется хлоридин (пириметамин) в дозе 20-25 мг 1 раз в неделю. Делают так же профилактические прививки живыми культурами лейшманий (на закрытых участках кожи), при этом на месте введения образуется лейшманиома с последующим рубцеванием.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью