Заболевания сосудистой оболочки глаза Сосудистая оболочка находится между склерой и сетчаткой. По внешнему виду сосудистая оболочка напоминает ягоды винограда, поэтому ее еще называют увеальной. В сосудистой оболочке чаще всего развиваются воспалительные заболевания

ОТСЛОЙКА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА . Этиология и патогенез. Отслойка сосудистой оболочки может возникать после полостных операций на глазном яблоке, чаще после экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций. Причины отслойки сосудистой оболочки недостаточно выяснены. Возникновение отслойки объясняют выпотом транссудата в супрахориоидальное пространство в результате нарушения кровообращения в хориоидее.

Отслойке хориоидеи способствуют: опорожнение передней камеры, дефицит водянистой влаги, ригидность склеры (из-за которой хориоидея при резком понижении внутриглазного давления несколько отходит от нее), фильтрация камерной влаги через плохо закрытую операционную рану. Возможна также геморрагическая отслойка хориоидеи посттравматического или сосудистого генеза.

Клиническая картина . Основными симптомами отслойки сосудистой оболочки являются замедленное восстановление передней камеры и гипотония оперированного глаза. При исследовании определяются складки десцеметовой оболочки, мелкая передняя камера. На периферии глазного дна при расширенном зрачке можно видеть темного цвета образование с гладкой поверхностью, выступающее в стекловидное тело. Обнаружить отслойку не всегда легко, так как она нередко располагается на крайней периферии глазного дна. Плоская отслойка сосудистой оболочки на крайней периферии глазного дна имеет сероватый оттенок и диагностируется реже. Внутриглазное давление всегда значительно понижено. Острота зрения понижается, поле зрения обычно без изменений.

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ультразвукового исследования. Дифференцировать отслойку хориоидеи следует от меланомы хориоидеи (см.), геморрагической отслойки хориоидеи посттравматического или сосудистого генеза. Анамнез, гладкая поверхность образования, уменьшение его в динамике, а также результаты диафаноскопии и ультразвукового исследования позволяют уточнить диагноз.

Профилактика . Предупреждению отслойки сосудистой оболочки в известной мере способствуют технически правильное проведение операции и хорошая герметизация послеоперационной раны.

Лечение . Применяют внутривенные введения 40% раствора глюкозы ежедневно по 10-15 мл. На глаз накладывают слегка давящую повязку, больному предписывают постельный режим. Если в течение 7-10 дней прилегания отслойки не происходит, то производят операцию ввиду опасности развития вторичной глаукомы от длительного невосстановления передней камеры. Наиболее целесообразный способ выведения супрахориоидальной жидкости - задняя трепанация склеры. В случае прилежания радужной оболочки к роговице для предупреждения гониосинехий операцию выпускания супрахориоидальной жидкости сочетают с введением воздуха в переднюю камеру.

Прогноз обычно благоприятный. В большинстве случаев в течение первых 2 нед отслоившаяся сосудистая оболочка самопроизвольно или вследствие операции прилегает. При длительном существовании отслойки хориоидеи возможны осложнения, приводящие к понижению остроты зрения.

Владельцы патента RU 2430708:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки при изменении их расположения. Способ позволяет достичь более быстрого восстановления зрительных функций за счет полного прилегания оболочек после дренирования жидкости из субхориоидального пространства, снизить травматичность хирургического вмешательства. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (ОСО).

Серозная отслойка сосудистой оболочки является одним из распространенных осложнений, сопутствующих антиглаукоматозным операциям, встречающаяся, по мнению различных авторов, с частотой 1,8-97%. Частота и тяжесть клинического течения ОСО возрастают при хирургии далеко зашедших форм глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у больных с различными формами вторичной глаукомы. Одним из пусковых моментов возникновения ОСО является резкий перепад внутриглазного давления в ходе операции, обуславливающий ответную сосудистую реакцию в виде транссудации жидкости и крови через патологически растянутую сосудистую стенку (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.).

Развитие ОСО в раннем послеоперационном периоде снижает гипотензивный эффект хирургического вмешательства, направляя отток внутриглазной жидкости в субхориоидальное пространство и тем самым ограничивая фильтрацию по хирургически сформированным путям оттока, тормозя формирование фильтрационной подушки.

Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки является одним из осложнений экстракции катаракты, антиглаукоматозных, витреоретинальных операций или возникает в результате травмы глазного яблока. Часто геморрагическая ОСО представляет собой исход экспульсивной геморрагии, при этом консервативное лечение таких пациентов может требовать продолжительного времени, в результате чего итоговая острота зрения остается очень низкой вплоть до полной слепоты: длительное наличие отслойки сосудистой оболочки серозного или геморрагического характера может привести к субатрофии глазного яблока. Опасность потери зрения требует активной тактики лечения заболевания.

Известен способ лечения отслойки сосудистой оболочки (хориоидеи), предложенный Филатовым В.П. и Кальфа С.Ф. (Филатов В.П. Избранные труды. Том 3. Издательство академии наук Украинской ССР, Киев, 1961, стр.158-162), включающий формирование склерального отверстия. Отступя на 6 мм от лимба параллельно ему делают разрез между прямыми мышцами, очищают склеру от субконъюнктивальной ткани и двухмиллиметровым трепаном производят трепанацию склеры, отступя на 7 мм от лимба. В момент удаления трепана собравшаяся жидкость вытекает из пространства между склерой и сосудистой оболочкой. Если жидкость после трепанации склеры выходит в незначительном количестве или не выходит совсем, производят разрез сосудистой оболочки линейным ножом и выпускают часть стекловидного тела.

Однако описанный способ имеет ряд недостатков. По указанной методике практически невозможно произвести полное дренирование субхориоидального пространства: в послеоперационном периоде либо происходит самостоятельное рассасывание остатков жидкости под сосудистой оболочкой, что требует времени, а следовательно, увеличивает риск потери остроты зрения, либо необходимо проведение повторной операции. При использовании данного способа производится довольно широкое вскрытие глазного яблока, что повышает его травматичность. Кроме того, есть риск отслойки сетчатки, а также избыточной гипотонии во время операции, что может привести к геморрагическим осложнениям.

Задачей изобретения является разработка микроинвазивной хирургической методики лечения ОСО, эффективной при серозном и геморрагическом ее характере, в том числе при экспульсивной геморрагии.

Техническим результатом является более быстрое восстановление зрительных функций за счет полного прилегания оболочек после дренирования жидкости из субхориоидального пространства, снижение травматичности хирургического вмешательства.

Технический результат достигается тем, что устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки при изменении их расположения.

Как правило, в качестве вещества, заполняющего витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор. Если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, порты для дренирования устанавливают в 4 мм от лимба, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением вещества, заполняющего витреальную полость, в качестве которого используют перфторорганическое соединение (ПФОС), затем удаляют ПФОС, заменяя его на сбалансированный физиологический раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. При большой высоте ОСО, когда дистальный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum (плоская часть цилиарного тела) прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу, а подачу сбалансированного физиологического раствора или силикона осуществляют через канюлю или через иглу.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют с использованием сочетания проводниковой и ретробульбарной анестезии. Микроинвазивные порты устанавливают, учитывая данные В-сканирования или офтальмоскопическую картину: порт для инфузии - в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки; порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Если ОСО сочетается с гемофтальмом и/или отслойкой сетчатки, что требует проведения одномоментной витрэктомии, то порты для дренирования следует также устанавливать в 4 мм от лимба; если проведение витрэктомии не планируется, то это расстояние можно несколько увеличить. Порты 23G дают преимущество для дренирования жидкости, так как имеют жесткую конструкцию, и их просвет не спадается под давлением стенок склерального канала, однако порты 25G обладают теми же свойствами, хоть и в меньшей степени, и также могут быть использованы.

Как правило, сразу после установки портов в проекции пузырей ОСО, из портов начинает выходить субхориоидальная жидкость. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость, которые выдавливают ее из-под сосудистой оболочки. При этом величину давления при подаче веществ в витреальную полость можно увеличивать для более полного дренирования субхориоидального пространства; в то же время нужно следить за тем, чтобы внутриглазное давление было в пределах нормы или слегка повышенным: нельзя допускать резкого сужения центральной артерии сетчатки. Как правило, в качестве веществ, заполняющих витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор (инфузионный раствор). В процессе дренирования пинцетом несколько изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, уменьшая их протяженность внутри глаза, чтобы осуществить наиболее полное выпускание жидкости из субхориоидального пространства. После прилегания оболочек вынимают порты, и операция завершается субконъюнктивальным введением антибиотика. Наложение швов не требуется.

В случае если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением перфтороганического соединения (ПФОС). ПФОС, обладая высокой молекулярной массой, способствует наиболее эффективному выдавливанию жидкости из субхориоидального пространства через открытые порты. В дальнейшем удаляют ПФОС, заменяя его на инфузионный раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. В ряде случаев необходимо оставить ПФОС на срок от 3 до 7 дней с последующим проведением второго этапа хирургического лечения.

При большой высоте пузырей ОСО, когда свободный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу. Подачу инфузионного раствора или силикона можно осуществлять через канюлю или через иглу во избежание попадания этих веществ под сосудистую оболочку.

Изобретение иллюстрируется чертежом, где показано дренирование из-под отслоенной сосудистой оболочки 1 субхориоидальной жидкости или крови 2 через микроинвазивные порты 3 с помощью введения ПФОС или инфузионного раствора 4 в витреальную полость.

Клинические примеры

Пациентка А., 82 года. Диагноз: состояние после глубокой склерэктомии, серозная ОСО, осложненная катаракта правого глаза.

Острота зрения правого глаза pr. certae.

Внутриглазное давление 6 мм рт.ст.

В-скан: отслойка сосудистой оболочки в верхне-внутреннем квадранте, высота 3,75 мм, в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде зерен и хлопьев высокой акустической плотности.

Операция выполнена по предложенной методике. Порт для инфузии был установлен в нижне-наружном квадранте в месте прилегания оболочек, порт для дренирования в верхне-внутреннем квадранте в проекции пузыря ОСО. При подаче инфузионного раствора в витреальную полость произошло дренирование субхориоидальной жидкости через второй порт, при этом порт наклоняли под острым углом к склере для более полного дренирования.

На 7 сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,01, достигнуто полное прилегание оболочек.

Пациент Л., 71 лет. Диагноз: состояние после факоэмульсификации катаракты, геморрагическая ОСО, исход экспульсивной геморрагии, дислокация фрагментов ядра хрусталика в витреальную полость, гемофтальм, отслойка сетчатки, факогенный увеит левого глаза.

Данные обследования до операции

Острота зрения левого глаза pr. in certae.

Внутриглазное давление 25 мм рт.ст.

В-скан: субтотальная пузыревидная ОСО, высота 7,8 мм, над ней дифференцируется сетчатка, высота 0,75 мм; в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде шварт, хлопьев высокой акустической плотности.

Операция выполнена по предложенной методике с выполнением субтотальной витрэктомии, введением ПФОС и заменой его на силикон. Длина портов была недостаточной для введения жидкости в витреальную полость, поэтому инфузионный раствор и ПФОС вводились через троакар на игле 25G во избежание их попадания под сетчатку или сосудистую оболочку.

На 7 сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,03, силиконовое масло было удалено через 3 месяца после операции, острота зрения через 5 месяцев составила 0,05 со сферой 5,0 дптр 0,1.

Нестерова Е.С., Ефремова Т.Г., Хзарджан Ю.Ю.

Клинический случай спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки

Актуальность

Отслойка сосудистой оболочки глаза - патологическое состояние, которое встречается, как правило, в послеоперационном периоде после офтальмологических вмешательств; вследствие нарушения герметичности раны, прободения склеры, отслоения цилиарного тела от склеры, избыточной фильтрации водянистой влаги, при склеритах и при операциях по поводу отслойки сетчатки, при каротидно-кавернозной фистуле, а также на фоне увеитов различной этиологии. Отслойка сосудистой оболочки может развиваться через несколько дней, и даже через несколько лет после проведения полостных офтальмохирургических вмешательств и, как правило, носит односторонний характер .

Возникновение отслойки объясняют выпотом транссудата в супрахориоидальное пространство в результате нарушения кровообращения в хориоидее.

В литературе также встречаются описания спонтанных отслоек хориоидеи, редко двухсторонних, не связанных с традиционными факторами риска их развития. К ним относят ряд случаев острого увеального эффузионного синдрома , подразумевающего кроме формирования хориоидальной отслойки последующее развитие «экссудативной» отслойки сетчатки. У большинства пациентов с этой патологией выявляют различные врождённые аномалии строения органа зрения - «короткие» глаза, «толстые» склеры, гипо- или аплазию вортикозных вен, необычный ход последних . По представлению ряда авторов, развитие синдрома может быть обусловлено нарушением венозного тока в орбите, повышенным давлением крови в вортикозных венах в сочетании с внутриглазной гипотонией, равно как и нарушением транссклерального тока жидкости . Согласно большинству наблюдений, синдром увеальной эффузии встречается преимущественно у здоровых мужчин среднего возраста. Методы его лечения разнообразны, но основным является дренирование супрахориоидального пространства .

Выделяют группу спонтанных билатеральных отслоек хориоидеи, развивающихся на фоне каротидно-кавернозного соустья либо дуральных артериовенозных фистул. Они сочетаются с экзофтальмом, ограничением подвижности и застойной инъекцией глазных яблок, отёком век и мидриазом . Устранение клинических проявлений отслойки обычно достигают хирургическим выключением соустья из кровообращения.

В 1926 году Е. Harada описал серию случаев спонтанной двусторонней хориоидальной отслойки, ассоциированной с головной болью, общим недомоганием, иногда рвотой . О рвоте как о возможном факторе риска развития двусторонней серозной отслойки сосудистой оболочки сообщают F.M. Cuthbertson и M. McKibbin . По их данным, прилегание хориоидеи и восстановление зрительных функций может происходить через несколько недель или месяцев после возникновения описываемого состояния.

Основными симптомами отслойки сосудистой оболочки являются измельчение передней камеры, гипотония, снижение остроты зрения. На глазном дне при расширенном зрачке можно видеть серого цвета образование с гладкой поверхностью, выступающее в стекловидное тело. Обнаружить отслойку сосудистой оболочки не всегда легко, так как она нередко располагается на крайней периферии глазного дна. Плоская отслойка сосудистой оболочки на крайней периферии глазного дна имеет сероватый оттенок и диагностируется реже. Внутриглазное давление всегда значительно понижено. Острота зрения понижается, поле зрения обычно без изменений.

Цель

Анализ клинического случая развития и лечения спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Материал и методы

Пациент П., 1983 г. рождения, впервые обратился на консультацию в Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России 08.12.16. с жалобами на постепенное ухудшение зрения левого глаза в течение 1 года. Травм и операций на глазах не было. При обследовании: острота зрения - VOD=1,0; VOS=0,01н/к.

ВГД на OU=20 мм рт.ст.

Данные ультразвуковой биометрии: OD - передняя камера 3,34 мм, толщина хрусталика 3,82 мм, длина глаза 23,7 мм; на OS, соответственно: 3,4 мм, 4,09 мм и 24,8 мм.

Офтальмостатус: OD - глаз спокоен, передний отрезок без особенностей, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле плавающие помутнения. ДЗН - бледно-розовый, границы чёткие, сосуды не изменены. В макуле физиологические рефлексы сохранены; на периферии в верхне-наружном отделе решётчатая дистрофия с мелкими разрывами сетчатки.

OS - девиация глаза к виску до 25°. Подвижность глазного яблока в полном объёме; передний отрезок без особенностей. Хрусталик прозрачный, деструкция стекловидного тела 3-й степени. ДЗН - бледно-розовый, границы чёткие. Обнаружена субтотальная отслойка сетчатки в наружной полусфере на фоне 2 разрывов в верхне-наружном отделе. Отслойка сетчатки захватывала макулу, в которой отмечались выраженные кистозные изменения.

Ds.: OD - периферическая витреохориоретинальная дистрофия с разрывом. OS - субтотальная отслойка сетчатки. Периферическая витреохориоретинальная дистрофия с разрывом. Деструкция стекловидного тела 3-й степени. Миопия слабой степени. Амблиопия. Содружественное расходящееся косоглазие.

Пациент П. 09.01.17. был госпитализирован. VOD=1,0; VOS=0,01эксц.; ВГД OU=20 мм рт.ст. Данные биометрии, В-сканирования без динамики от 08.12.16. Перед операцией пациент осмотрен анестезиологом и терапевтом. АД=158/103 мм рт.ст., пульс - 116 уд/мин. Диагноз: гипертоническая болезнь I, риск 1.

10.01.2017. пациенту П. выполнена операция на левом глазу: субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция прошла без особенностей. В предоперационной подготовке была использована проводниковая анестезия в виде блокады крыло-нёбного ганглия и акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл. Интраоперационно с целью седации и центральной анальгезии использовались: 0,5% раствор диазепама 2,0 мл и наркотические анальгетики (2% раствор промедола 1,0 мл). Продолжительность операции составила 80 минут. Во время операции колебания артериального давления были в пределах от 99/68 мм рт.ст. до 115/72 мм рт.ст., частота пульса от 62 до 84 ударов в 1 мин. Течение анестезии без особенностей и осложнений. В послеоперационном периоде подъёма и падения АД, рвоты, гипертермии не отмечалось.

На следующее утро пациент пожаловался на ухудшение зрения на правом глазу, ощущение тумана перед обоими глазами. При обследовании острота зрения: VOD=0,2 н/к, VOS=0,06 c sph+5,0 D=0,1. ВГД на обоих глазах было повышенным: на правом глазу 30 мм рт.ст., на левом глазу - 29 мм рт.ст.

При обследовании OD: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, 3,0 мм. Хрусталик прозрачный. При офтальмоскопии: глазное дно без патологии.

При офтальмоскопии OS: сетчатка прилежит во всех отделах, силикон в витреальной полости, разрывы блокированы лазерными коагулятами.

Пациенту в оба глаза инстиллированы: 0,5%, раствор тимолола и 1% раствор бринзоламида. Через 1 час ВГД на обоих глазах снизилось до 24 мм рт.ст. При В-сканировании правого глаза выявлена плоская серозная отслойка сосудистой оболочки во всех отделах высотой до 0,6 мм.

При повторном осмотре пациента (в 12.00) отмечалась мелкая передняя камера, хрусталик прозрачный, на глазном дне определялась отслойка сосудистой оболочки. По данным ультразвуковой биометрии: передняя камера составляла 2,27 мм, толщина хрусталика - 4,18 мм, длина глаза - 23,7 мм. Пациенту П. было назначено стандартное медикаментозное лечение отслойки сосудистой оболочки.

На 2-е сутки после операции ВГД на фоне медикаментозного лечения на обоих глазах было в норме и составляло 17 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования, сохранялась плоская ОСО во всех отделах, кроме центрального. К консервативной терапии дополнительно было назначено физиотерапевтическое лечение: лазерстимуляция цилиарного тела.

Прилегание ОСО и восстановление исходной остроты зрения на OD произошло на 6-е сутки после операции. При выписке по данным ультразвуковой биометрии правого глаза: глубина передней камеры глаза была равна 3,34 мм, толщина хрусталика - 3,82 мм, длина глаза - 23,7 мм.

При обследовании пациента П. через 10 месяцев: жалоб нет. Острота зрения: VOD=1,0; ВГД=17 мм рт.ст. Данных за отслойку оболочек глаза не выявлено.

Вывод

Развитие спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки возможно и требует стандартных подходов в диагностике и лечении.