В россии принят закон о биомедицинских клеточных продуктах. Как закон «О биомедицинских клеточных продуктах» отразится на инновациях Справка Государственно-правового управления

Пересадка органов -- одно из наиболее перспективных направлений медицины, позволяющее успешно спасать человеческие жизни.

Каково сегодняшнее состояние российской трансплантологии, что тормозит ее развитие и что делается для улучшения ситуации, мы решили узнать у Сергея ГОТЬЕ, директора ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, главного специалиста-трансплантолога Минздрава России, председателя Общероссийской общественной организации «Российское трансплантологическое общество», академика РАН.

Сергей Владимирович, отечественная трансплантология начала развиваться относительно недавно. Какова Ваша оценка ее сегодняшнего уровня?

Начну с того, что первая успешная трансплантация органов -- пересадка почки от близнеца к близнецу -- состоялась в 50-х гг. прошлого столетия в Бостоне, продемонстрировав саму возможность проведения успешных органных трансплантаций. В СССР подобная операция (пересадка почки молодому человеку от его матери) впервые была выполнена в 1965 г. академиком Борисом Васильевичем Петровским, т. е. на 10 лет позже, чем в США, где за это время успели накопить не только серьезный хирургический опыт, но и навыки ведения пациентов после трансплантации. И это при том, что многие начинания в данной сфере, имеющие рациональное зерно, родились в нашей стране. Но, к сожалению, эти идеи советских ученых по ряду причин оказались не востребованы на родине и реализовались в западных технологиях. Достаточно вспомнить успешные эксперименты по пересадке сердца, осуществленные Владимиром Петровичем Демиховым -- основоположником экспериментальной трансплантологии. Своими работами он показал, что добиться реваскуляризации (восстановления кровообращения в органах) вполне реально, и это может быть использовано в некоторых моделях трансплантации. Ученый пересаживал легкие, сердце, комплекс «сердце -- легкие», печень, почки. У нас его часто критиковали за эмпирический характер работ, однако в западной литературе имеется огромное количество ссылок на научные труды Демихова.

В результате на сегодняшний день западные школы трансплантологии ушли в своем развитии очень далеко, значительно обогнав нашу страну по числу операций.

-- Какие органы сегодня могут быть пересажены?

В мире проводятся операции по пересадке почки, печени, поджелудочной железы, сердца, легких, комплекса «сердце -- легкие». Реже -- тонкой кишки, конечностей, лица. Совершенно новое направление в акушерстве и гинекологии -- пересадка матки в целях наступления и вынашивания беременности.

В России осуществляется трансплантация почки, печени, поджелудочной железы, сердца и легких, т. е. жизненно важных органов.

-- Насколько благоприятен исход таких операций?

Конечно, иногда случаются ранние летальные исходы, особенно когда речь идет об операциях по пересадке сердца или легкого, т. е. о чрезвычайно тяжелых, порой умирающих пациентах. Тем более что результат не всегда зависит от врача. Статистика говорит о том, что приемлемая ранняя постоперационная летальность при этих операциях не должна превышать 10% (в нашем центре этот показатель составляет в среднем 6%). Намного лучше ситуация с трансплантацией печени, в этом случае мы говорим о 95%-ной выживаемости. Не должны иметь летальных исходов операции по пересадке почки.

А сколько всего операций по трансплантации печени и почек выполняется в нашей стране? Как это соотносится с показателями других стран?

В России ежегодно проводится порядка 1 тыс. операций по пересадке почки, 300 -- печени, 200 -- сердца, 50 -- поджелудочной железы, 20 -- легкого. Это чрезвычайно мало и должно быть увеличено как минимум в 10 раз. Для сравнения: в США, являющихся лидером по количеству пересаживаемых органов, только операций по трансплантации почки выполняется около 16--17 тыс. в год. В целом в США и Испании в год проводится около 90 органных трансплантаций на миллион населения, в Германии, Италии и Франции -- от 50 до 70, тогда как в России чуть больше 10, да и то в основном за счет активности медицинских учреждений Москвы.

Кстати, из 1 500 трансплантаций, выполненных в прошлом году в России, 340 были осуществлены в нашем центре, 97 из них -- операции по пересадке сердца. А годом ранее мы выполнили 100 трансплантаций сердца -- беспрецедентное в мировой практике число операций для одного учреждения! Это достижение было отмечено нашими иностранными коллегами на международном конгрессе по трансплантации сердца.

-- Как Вы считаете, почему так медленно растет количество трансплантаций в России?

Во многом это связано с недопониманием на местах, опасениями руководителей регионов, вызванными их недостаточной информированностью о проблеме, в т. ч. о законодательном обеспечении трансплантологии. Вторая причина -- отсутствие единой государственной системы обеспечения донорскими органами.

-- В каких российских регионах делается наибольшее количество трансплантаций?

Подавляющая часть таких операций проводится в Москве. На ее территории расположено множество федеральных учреждений, которые выполняют различные виды трансплантации, принимая пациентов со всей России и обеспечивая их донорскими органами. В организации донорства в Москве я вижу большую заслугу московского Департамента здравоохранения.

Среди передовых регионов, например, Краснодарский край и Кемеровская область. Правда, из-за особенностей бюджетной политики бывают ситуации, когда, к примеру, пациент из Майкопа Адыгейской области не может сделать операцию в соседнем Краснодаре, а вынужден ехать в Москву и вставать в лист ожидания наряду с огромным количеством больных из разных российских регионов.

-- Во сколько обходятся операции по пересадке органов российскому бюджету?

Суммарная стоимость проведения операции и последующего годового наблюдения за пациентом не превышает 2 млн руб. на человека, что значительно ниже затрат на больного, находящегося на гемодиализе. Таким образом, замена гемодиализа у одного пациента на трансплантацию почки позволит государству сэкономить. Учитывая, что в России в год нужно пересадить не менее 8 тыс. почек, экономия будет значительной.

Необходимо подчеркнуть, что трансплантация органов гражданам РФ полностью оплачивается государством.

-- Отвечает российское законодательство требованиям современной трансплантологии?

В своей деятельности мы руководствуемся законом РФ от 22 декабря 1992 г. №4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Он позволяет нам работать, но уже устарел. Закон 1992 г. устанавливает перечень объектов трансплантации, закрепляет презумпцию согласия на посмертное изъятие органов и (или) тканей, регламентирует вопрос изъятия органов у живых доноров, запрещает осуществлять коммерческие сделки с органами, но в нем, к сожалению, нет очень важных положений, регламентирующих функции и ответственность всего остального медицинского сообщества по отношению к органному донорству. Сегодня мы ждем принятия подготовленного Минздравом нового законопроекта, в котором очень подробно, «пошагово» расписывается процедура посмертного донорства и трансплантации органов.

Как известно, США лидируют не только по числу трансплантаций, но и по количеству пациентов, находящихся в листе ожидания на пересадку органов. А как обстоят дела у нас?

Действительно, сегодня в США только в лист ожидания на пересадку почки (наиболее востребованный вид трансплантации) включено около 90 тыс. человек, тогда как в России -- 2--3 тыс. реципиентов. Это означает, что больных не направляют на трансплантацию, а назначают пожизненный гемодиализ, и они в конце концов умирают от различных нарушений внутренних органов. Либо пациенты просто не доходят до диализа, а умирают от различных осложнений почечной недостаточности.

-- Какой вид трансплантации, родственная или трупная, по Вашему мнению, должен превалировать?

На сегодняшний день в большинстве стран, включая Россию, преобладает трупная трансплантация. Правда, есть опыт Японии, где используется только родственная трансплантация, поскольку на данном этапе там плохо развивается посмертное донорство. Соответствующий закон у них есть, но почему-то не работает.

Как человек, врач и глава семейства, я считаю, что родственная трансплантация не может быть единственным путем развития. О ней можно говорить только при пересадке почки, части печени и -- иногда -- части кишки, особенно если речь идет о больном ребенке.

Да, мы умеем удалять почки и оперировать печень у донора так, чтобы человек потом прекрасно себя чувствовал, и я был первым в стране, кто сделал родственную трансплантацию части печени. И сейчас делаю по две такие операции для детей еженедельно.

Но отказа от трупного донорства в пользу родственного быть не должно. Это граничит с геноцидом. Мы не должны спекулировать понятием гуманизма прижизненного донорства в ущерб развитию в стране идеологии и практики донорства посмертного.

-- Сергей Владимирович, с какими сложностями в нашей стране связано посмертное донорство?

В России действует презумпция согласия. Согласно закону, под ней подразумевается, что человек, не заявивший ранее о нежелании быть посмертно донором органов, автоматически им является. Но могут быть особые обстоятельства, например недовольство родственников. В случае активных возражений никто не настаивает на изъятии органов умершего, т. е. имеет место т. н. мягкая презумпция согласия.

Если говорить о мировом опыте, то в Австрии, например, существует жесткая презумпция согласия. Никаких возражений со стороны родственников не принимается. Да их там и нет. Все знают: если человек умер -- он будет донором в 100% случаев, если его органы подходят. Это идеология нации.

В Испании донорство является национальным приоритетом. В этой стране благодаря предпринятым гигантским усилиям со стороны медицинского сообщества, общественности, правительства, а также разъяснениям католической церкви была проведена очень мощная информационная кампания. В результате был принят закон на основе презумпции согласия, когда стало очевидным, что нация готова и не возражает против посмертного донорства. Но традиции настолько сильны, что, несмотря на презумпцию согласия, с родственниками всегда разговаривают, что не влияет на результат: 34 донорских изъятия (90--100 органов) на 1 млн населения в год. Это немало. Похожая ситуация и во Франции.

А вот в России такого нет. Наше население недостаточно образовано и зачастую неверно информировано. Не зная закона, не читая научной литературы и будучи дезориентированы некоторыми СМИ, многие россияне не допускают мысли о том, чтобы быть полезными обществу после смерти. Что не может не сказываться на количестве сделанных операций.

-- А какова ситуация у наших соседей -- Украины и Белоруссии?

В Украине, после того как она стала самостоятельным государством, была принята презумпция информированного согласия, что поставило крест на трансплантологии. До этого они руководствовались законом о трансплантации, в основе которого был наш закон от 1992 г.

А вот в Белоруссии, например, абсолютно такой же закон, как у нас. Но если у нас этот закон действует не всегда, то там он работает в 100% случаев, благодаря чему Белоруссия полностью обеспечивает себя донорскими органами.

-- Появились ли в последнее время новые возможности снижения дефицита донорских органов?

С накоплением научных данных и клинического опыта постепенно расширяются возможности использования органов. Если раньше, лет 20 назад, человек старше 60 лет не мог считаться донором, то сейчас ситуация изменилась. Люди этой возрастной категории все чаще становятся донорами таких органов, как печень и даже сердце. Еще несколько лет назад среди доноров сердца не могло быть людей старше 30 лет. Сейчас мы пересаживаем сердца 55-, 60-летних, если они нормально функционируют.

-- Насколько велик риск отторжения пересаженного органа?

Этот риск на современном этапе минимален. Конечно, орган в любом случае подвергается иммунной атаке организма реципиента. На фоне этих иммунных реакций и воздействия принимаемых иммуносупрессоров он постепенно изнашивается. Поэтому, как бы мы с этим ни боролись, существуют определенные сроки функционирования пересаженного органа. Но случаи, когда «отваливалась» только что пересаженная почка, давно остались в прошлом. Подготовка пациента и те лекарства, которые он принимает, практически исключают острое отторжение. Мало того, мы сейчас набираем опыт по трансплантации органов при несовместимости групп крови, который уже опережает зарубежную клиническую практику. Это позволяет нам существенно расширить возможности пересадки. Если, например, у человека нет родственного донора нужной группы крови, мы можем его подготовить, убрав из крови антитела и снизив возможность иммунного ответа, и затем пересадить орган. Особенно хорошо такой подход оправдал себя при проведении операций по трансплантации органов у детей.

-- Борясь с отторжениями, мы идем в ногу с миром?

Конечно. Мы пользуемся теми же лекарствами, что и весь мир.

-- Как часто нашим пациентам делают пересадку органов за рубежом? Насколько это целесообразно?

К счастью, это происходит довольно редко. Такие операции проводятся в странах, где трансплантация является бизнесом, например в Пакистане или Китае (в этой стране зачастую используются органы казненных людей, что, по моему мнению, аморально). Попасть же в европейскую клинику на трансплантацию практически невозможно, поскольку донорских органов не хватает для собственных жителей.

С одной стороны, трансплантация в Пакистане обойдется дешевле, чем в Европе или Соединенных Штатах, особенно для жителей Дальнего Востока, а с другой -- непонятно, как там решаются вопросы, всегда сопутствующие операции, например гигиены. Случается, что по возвращении реципиентов на родину их приходится лечить и удалять пересаженные органы в связи с инфекционными осложнениями.

-- В какой степени российские врачи сегодня готовы работать в области трансплантологии?

Все зависит от возможностей медицинского учреждения. Если в нем созданы нормальные условия для трансплантации, для защиты этой идеологии, врачей не вызывают в прокуратуру после появления очередных домыслов в прессе, то почему бы им не заниматься этим направлением? Но ведь зачастую происходит обратное, при том что трансплантологов в стране не хватает.

Интеллект и профессионализм врачей, материальная база, необходимая для проведения трансплантаций, -- все это сегодня есть. Однако до сих пор нет эффективного механизма получения донорских органов.

Говоря о проблемах трансплантологии, Вы часто ссылаетесь на западный опыт. А насколько активно возглавляемый Вами центр участвует в международных проектах?

Мы участвуем в различных международных регистрах и исследованиях. Развиваем партнерские отношения, практикуем взаимные поездки. Мы себя ощущаем частью Всемирного общества трансплантологов. Поэтому соблюдаем все принципы, которыми руководствуется международное сообщество: положения ВОЗ, Стамбульскую декларацию, препятствующую трансплантационному туризму и трафику органов. В частности, собираемся принять участие в подписании международной конвенции по профилактике трафика и по вопросам предотвращения торговли органами. Хотя на территории России этого нет, мы не можем игнорировать международные протоколы.

-- Сергей Владимирович, с чем был связан выбор профессии трансплантолога?

До 1990 г. я работал хирургом и не планировал заниматься трансплантологией. Но когда встал вопрос о новых направлениях работы Центра хирургии им. Б.В. Петровского, где я тогда работал, и мне предложили заняться пересадкой печени, я согласился. Тем более что к тому времени в центре хирургии уже был накоплен огромный опыт по пересадке почки, проведено более 1 тыс. операций. Мы испытывали иммунодепрессанты, очень продвинулись в области как трупных, так и прижизненных трансплантаций почки от родственников. На этом фоне решили заниматься и печенью.

Известно, что вы потомственный врач, медиками были Ваш двоюродный прадед и родители. Пошли ли по Вашим стопам Ваши дети?

У меня сын -- врач, две дочери -- врачи, одна из них работает в нашем центре.

Беседовала Ирина ШИРОКОВА , «Ремедиум»

Всего несколько дней назад , которые в нашем праве посвящены использованию человеческих клеток и тканей (биоматериалу). Вчера вечером материал устарел... 23 июня 2016 г. Президент РФ подписал Закон № 180-ФЗ О биологических клеточных продуктах (далее - БКП). Детальное рассмотрение данного документа займет немало времени (закон большой - аж 127 страниц и местами совершенно не ясно, зачем нужны те или иные нормы...), однако ряд положений, связанных как раз с оборотом биоматериала, можно кратко рассмотреть сейчас.

1. Закон определил, что таоке биоматериал (ст. 2), это биологические жидкости, ткани, клетки, секреты и продукты жизнедеятельности человека, физиологические и паталогические выделения, мазки, соскобы, смывы, биопсийный материал. Достаточно широко, чтобы едва ли не все, кроме человеческих органов, туда попало.

2. Сфера действия данного закона довольно ограниченна. Согласно ст. 1 он применяется только в связи с БКП на всех этапах их «жизни» (от разработки и испытания до уничтожения), а также к забору и обороту человеческого биоматерилаа - но только в целях производства БКП. Закон не относится не только к донорству крови (ее компонентов), или к сфере репродуктивных технологий, но даже к забору биоматериала для научных или учебных целей.

Подобное различие выглядит, на мой взгляд, странно. Основная часть биоматериала во всем мире собирается либо в ходе медицинских вмешательств, либо научными центрами. Именно они аттрибутируют, анализируют, хранят и предоставляют заинтересованным лицам человеческие клетки и ткани, учреждая для этого всевозможные биобанки. Во множестве случаев они выводят и те чистые клеточные линии, на которых испытываются те или иные лекарства. Выходит, что вся эта деятельность по-прежнему остается вне специального правового регулирования? Или п. 3 ст. 37, который разрешает уполномоченному органу исполнительной власти устанавливать правила работы биобанков, будет использован для решения всех возникающих вопросов в ведомственном приказе, то есть для расширения административного регулирования тех отношений, которые должны регулироваться законом?

3. Формально, только указанной сферой ограничены и принципы использования биоматериала - добровольность, соблюдение охраняемых законом тайн, соблюдение требований безопасности (ст. 3). Эти принципы видятся относительно понятными и не требуют, на мой взгляд, подробных комментариев.

3.1 Зато следует выделить принцип недопустимости создания эмбрионов в целях производства БКП, а также использования при их разработке или производстве материалов, оплученных путем "прерывания процесса развития эмбриона или плода человека или нарушения такого процесса".

В общем виде понятно, что аборт не должен стать средством наживы (и в этом смысле появление такой нормы - прогресс по сравнению с действующим режимом, когда к абортированным тканям могут быть применены только правила о медицинских отходах). Однако законодатель в этих же правилах противопоставил эмбрион плоду («развития эмбриона ИЛИ плода человека»), что вынудит всех искать ответ на вопрос, в чем же между ними разница. Например, ст. 3 испанского закона О биомедицинских исследованиях говорит о том, что эмбрион - стадия развития до 56 дня, а плод - та стадия развития эмбриона, когда он имеет сформированные органы и внешность человека, начиная с 57 дня после оплодотворения и до родов. У нас ранее эмбрион определялся как зародыш человека на стадии развития до 8 недель (ст. 2 О временном запрете на клонирование человека). Значит ли это, что и у нас эмбрион - первые 56 дней, а затем - плод?

3.2 Следует также остановиться и на принципе безвозмездности. Согласно той же самой ст. 3 он является основой обращения БКП. Однако далее закон говорит о недопустимости купли-продажи биологического материала. Неизбежно возникают вопросы: а менять можно? а передать как материал в договоре подрда (НИОКР)? а предоставлять безвозмездно? Положительный ответ сделает введенное правило формальаностью, которую просто обойти.Кроме того, ничто не мешает сначала в научных целях получить клеточную линию (ст. 3), которая может отчуждаться совершенно спокойно не возмездных началах (ибо не подпадает под определение биоматериала)

Кроме того, не понятно, в каких отношениях запрет купли-продажи может иметь значение. В отношениях по забору биоматериала? Вряд ли - он будет дублировать ранее сформулированный принцип безвозмездности. В отношениях по производству БКП (то есть в отношениях между организацией, которая его получила, и третьими лицами)? Подобное толкование объясняет самостоятельность принципа, но заставляет делать и новые выводы.

Во-первых, подобный подход неизбежно получит значение общего начала в российской биомедицине. Он основан на идее беценности человеческого тела и его производных, которые не могут быть как таковые источниками получения финансовой выгоды (ст. 21 и 22 Конвенции о правах человека в биомедицине, Овьедо, 1997). В действующем российском праве подобного положения нет, указанная конвенция нами не ратифицирована. Однако она созвучна тем базовым идеям бескорыстного донорства, которые являются основами нашего законодательства о донорстве крови или трансплантологии (само понятие донора также ориентирует нас на безвозмездность).

Однако, во-вторых, он едва ли будет соблюдаться - уже давно понятно, что светлые идеи недопустимости превращения человеческого тела в товар на практике не работают. И потому для донорства крови законодатель уже допускает возмездность, для ее передачи - отчуждение за плату, рынок половых клеток уже никого не смущает... И в области оборота БКП недопустимость купли-продажи (если понимать ее широко - как недопустимость возмездных сделок с биоматериалом) будет означать не что иное как остановку процесса научных исследований и производства, ибо затраты за сбор, хранение и анализ биоматериала нечем будет окупить.. Понятно, что у разработчиков и производителей обратная цель, а значит, вовлечение тканей в коммерческий оборот и у нас будет нарастать.

4. Согласно ст. 33 сбор биоматериала производится лицензированной медицинской организацией почему-то только на основании договора с производителем БКП и за его счет. Означает ли это, что медицинская организация - лишь агент и право на биоматериал сразу переходит к производителю? На чем основано это ограничение? Думается, что оно носит формальный характер и не препятствует и иной деятельности по сбору материала. Ведь его получение для научных или иных целей данным законом вообще не регулируется... Поэтому его можно собрать и затем предоставить. Возможно, ситуацию разрешат очередные правила получения биоматериала, которые предстоит утвердить уполномоченному органу (п. 2 ст. 33).

Ему же придется разработать и форму информированного согласия на донорство биоматериала (п. 8 ст. 33). Вообще, правила об ИДС на забор биоматериала в данном случае прописаны заново и потому предстоит сопоставить их как с правилами об ИДС в ФЗ Об основах охраны здоровья граждан, так и с введенным ноывм законом понятием "информационный листок пациента», в котором не только содержится информация о клиническом исследовании БКП, но и подтверждается согласие пациента в нем участвовать (ст. 2).

5. Ознакомление с правами донора (п. 1 ст. 34 - отказ от предоставления материала, получение информации, в том числе - с результатами обследования, получение помощи в рамках госгарантий в случае осложнений, "защиту прав и охрану здоровья") оставляет открытым вопрос о том, а зачем донору жертвовать свои ткани. Применительно к закону о донорстве крови уже отмечалось, что отсутствие идеи полного альтруизма не позволяют обеспечить необходимый запас донорской крови (см. Мохов А.А.. Новый закон о донорстве крови не решает главной проблемы - обеспеченности здравоохранения донорской кровью и ее компонентами //Медицинское право. 2013. № 1.). Однако в области донорства крови идея бескорыстной помощи больным имеет давнюю историю и относительно широко распространена в обществе. В области же новых технологий, которые, очевидно, будут направлены на извлечение прибыли конкретными производителями, побудить граждан что-то сдать будет ощутимо тяжелее.

5. Донор обязан сообщить информацию о своем здоровье (п. 2), перечень существенных обстоятельств здесь также будет утвержден на ведомственном уровне, а также пройти медобследование (при прижизненном донорстве). Интересно положение о том, что искажение информации о своем здоровье является основанием для ответственности (административная законом не установлена, видимо, речь идет о гражданско-правовой...).

6. Неприятный сюрприз ождает те организации, которые уже создаи у себя биобанки или собираются их создать. П. 3 ст. 37 предписывает Минздраву утвердить требованя к их организации и деятельности, а также правила хранения биоматериала и приготовления клеточных линий.

7. Наконец, п. 1 ст. 38 указывает, что непостребованные клеточные линии и биологический материал подлежат уничтожены в порядке, который предусмотрен законодательством об охране здоровья граждан. На сегодня ФЗ-323 есть только ст. 49 «Медицинские отходы», которая содержит только одно содержательное правило - медицинские отходы утилизируют в порядке, который предусмотрен санитарно-эпидемиологическим законодательством. На практике это означает необходимость применять “Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами” , согласно которому БКП будет, скорее всего, отнесен к классу Б или В. Такие отходы должны быть, если коротко, выкинуты (Б (органов, тканей и т.д. п. 4.18 предписывает их захоронение в специальных могилах или сжигание, а п. 5.2 допускает их обезвреживание централизованным способом, предполагающим их вывоз за пределы территории организации, в которой они образовались. Пункт 5.9 устанавливает правила термического уничтожения отходов классов Б и В на мусоросжигательном заводе) . Масса ссылок нормативного материала для того, чтобы указать на урну, едва ли это верх законодательной техники…

Итак, наше законодательство обогатилось новым актом, который прямо регулирует процесс получения, оборота и уничтожения биоматериала, хотя бы и одной только сфере - БКП. Появление общих начал в данной области, безусловно, окажет положительное влияние и на соседние области, сделав применение закона более системным. Однако в частностях новый закон вызывает, как обычно, множество вопросов. И ведь мы пока погвоорили лишь про "вспомогательные" нормы. Главное-то еще впереди...

Ю.В. Олефир 1 , В.А. Меркулов 1 , Б.К. Романов 1 , В.В. Дудченко 1 , П.И. Попов 2 , Д.В. Бутнару 3 , Е.В. Мельникова 1 , О.В. Меркулова 1 , А.А. Чапленко 1 , А.Н. Яворский 1

1 Научный центр экспертизы средств медицинского применения Минздрава России

2 Российский университет дружбы народов Минобрнауки России

3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

В связи с вступлением в действие с 1 января 2017 г. Федерального закона №180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» актуален вопрос о формировании национальной номенклатуры данных средств медицинского применения. В статье сделана попытка обобщить имеющийся международный опыт разработки номенклатуры препаратов клеточной терапии, а также сформулировать национальные подходы к номенклатуре БМКП. Проведенный анализ свидетельствует о целесообразности гармонизации национальной номенклатуры БМКП со схемой наименования продуктов клеточной терапии, разработанной ВОЗ.

Biomedical cell products nomenclature

Y.V. Olefir 1 , V.A. Merkulov 1 , B.K. Romanov 1 , V.V. Dudchenko 1 , P.I. Popov 2 , D.V. Butnaru 3 , E.V. Melnikova 1 , O.V. MErkulova 1 , A.A. Chaplenko 1 , A.N. Yavorsky 1

1 Scientific centre for expertise of medicinal products, Russia’s Ministry of Health

2 People"s Friendship University of Russia, Moscow

3 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Russia’s Ministry of Health

Due to the entry into force of Federal Law №180-FZ "On biomedical cell products", creation of a system is becoming a challenge. This paper is an attempt to summarize the international experience of cell therapy products naming and to develop national approaches for biomedical cell products nomenclature. Based on results of the analysis, it seems appropriate to harmonize the national system of biomedical cell products naming with the scheme developed by the World Health Organization.

В начале XX столетия мировая общественность стала свидетелем всплеска ярких достижений в таких направлениях фундаментальной науки, как молекулярная биология и генетика, на основе которых стало возможным создание гибридомных и клеточных технологий с формированием новых отраслей высокотехнологичного производства, - биотехнологии и генной инженерии.

Накопленный к настоящему времени научно-методический и технологический потенциал в сфере клеточной и молекулярной биологии позволил начать разработку инновационных средств профилактики, диагностики и лечения широкого спектра заболеваний человека, осуществлять регенерацию поврежденных тканей и органов с помощью клеточной терапии. В результате этого в мире начали быстрыми темпами развиваться такие принципиально новые направления медицинской науки и практики, как биомедицина и регенеративная медицина.

В соответствии со Стратегией развития медицинской науки Минздравом России сформировано 14 медицинских научных платформ, в рамках которых реализуется более 110 актуальных научных проектов по основным приоритетным направлениям. Проекты в рамках медицинских научных платформ соответствуют мировым приоритетам развития биомедицины, среди которых персонализированная и регенеративная медицина, клеточная и тканевая инженерия занимают значительное место .

Уже первые итоги развития этих направлений науки в нашей стране показали, что в рамках биомедицины появилась возможность эффективно переносить наиболее перспективные результаты фундаментальных исследований в сферу реальных научно-технических разработок, целью которых является создание востребованных медицинской практикой инновационных средств медицинского применения. На этой основе формируется новое интегральное направление медицинской науки и практики - трансляционная медицина.

Одним из перспективных инновационных направлений биомедицины, способных привести к прорыву в терапии многих заболеваний, для которых в настоящее время не существует эффективных методов лечения, является клеточная терапия. Разработка и применение препаратов, содержащих жизнеспособные клетки человека, активно осуществляются в странах Западной Европы, США, Японии и некоторых других.

В Европе на базе EMA создан Комитет по передовой терапии (Committee for Advanced Therapies - САТ) . Лекарственные препараты, содержащие жизнеспособные клетки человека, относятся к препаратам передовой терапии (ППТ, англ. ATMP).

В США подобная группа препаратов называется «клетки и ткани человека, а также препараты, основанные на клетках и тканях» («Human cells, tissues, or cellular and tissue based products», HCT/P) . Наиболее перспективной считается группа терапевтических вакцин от онкологических заболеваний и терапия с применением стволовых клеток. Регулирование обращения препаратов на основе клеток и тканей осуществляет Отдел по препаратам клеточной, тканевой и генной терапии CBER -- Центр оценки и изучения биологических препаратов.

Поскольку такие инновационные средства по технологии производства, составу и механизму действия принципиально отличаются от ранее известных лекарственных препаратов, в Российской Федерации они заняли особое место в классификации средств медицинского применения и получили родовое обозначение «Биомедицинские клеточные продукты» (БМКП) .

Появление этой принципиально новой группы средств медицинского применения потребовало разработки соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы, регулирующей их обращение. В результате был принят новый Федеральный закон от 23 июня 2016 г. №180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах», вступивший в действие с 1 января 2017 г. В связи с этим приобрел актуальность вопрос о формировании национальной номенклатуры данных инновационных средств медицинского применения. Важность проблемы рационального выбора и присвоения наименований БМКП обусловлена отсутствием в отечественной литературе публикаций, посвященных этой проблеме, и рекомендаций, позволяющих разработчикам БМКП осуществлять выбор надлежащих наименований, с одной стороны, а регуляторному органу проводить экспертизу и контроль соблюдения установленных требований, с другой стороны.

В данной статье сделана попытка обобщить имеющийся международный опыт разработки номенклатуры препаратов клеточной терапии, аналогов биомедицинских клеточных продуктов, а также сформулировать национальные подходы к номенклатуре БМКП.

Проблема номенклатуры клеточных препаратов (относящихся к ППТ - в Европейском союзе, к препаратам на основе клеток и тканей человека - в США, к БМКП, регулируемым Федеральным законом 180-ФЗ, - в России) активно обсуждается во всем мире, и в каждой стране предлагаются свои подходы к их наименованию.

В ЕС процедура одобрения и контроля препаратов генной терапии, клеточной терапии и продуктов тканевой инженерии регулируется Регламентом по передовым видам терапии «The Advanced Therapies Regulation EC (No) 1394/2007», разработанным Комитетом САТ .

Изначально в ЕС для продуктов клеточной терапии было предложено использование общих наименований, являющихся описательными. При этом эксперты полагали, что, несмотря на преимущества коротких названий, разработка схемы наименования при помощи МНН для этого быстроразвивающегося класса медицинских продуктов является преждевременной. Было предложено стандартизировать атрибуты, используемые в общих наименованиях, такие как источник клеток, их анатомическое происхождение, статус дифференцировки, тип клеток, класс продукции и производственная информация. Позднее этот подход был пересмотрен в пользу использования МНН.

Существенный вклад в развитие научных подходов к рациональному выбору названий препаратов на основе клеток и тканей человека вносит рабочая группа по клеточной терапии Совета по принятым наименованиям США (Working group for cell therapies US Adopted Names Council, USAN), в которую входит представитель американского регулятора U.S. Food and Drug Administration (FDA) .

В США в 2005 г. Рабочая группа по клеточной терапии USAN и CBER FDA разработала номенклатурную схему наименования, которая применяется ко всем продуктам клеточной терапии, за исключением минимально обработанных гемопоэтических клеток, комбинированных продуктов и профилактических вакцин. Схема также охватывает нерекомбинантные пептиды и белковые препараты из клеток/тканей, используемые в иммунотерапии, однако она не применяется к химически синтезированным пептидам или рекомбинантным белкам. Так как большинство продуктов клеточной терапии подвергается какой-либо обработке или модификации, то обработка/модификация рассматривается как часть продукта и, следовательно, является частью наименования. Обработка/модификация включает трансдукцию клеток векторами или вирусами, слияние клеток с опухолевыми клеточными линиями (например, при получении моноклональных антител), инкубирование клеток с пептидами, клеточными лизатами или другими веществами.

В соответствии с номенклатурной схемой, разработанной рабочей группой по клеточной терапии USAN, частью наименования препаратов клеточной терапии являются тип/источник клеток и вид обработки/модификации продукта, представленные в виде инфиксов (табл. 1 ).

В названии может быть несколько инфиксов, например инфикс 1, определяющий вид обработки/модификации (таких инфиксов может быть более одного), и инфикс 2, характеризующий тип/источник клеток. Стоит отметить, что информация об обработке и/или модификациях клеток указывается также и в инструкции по применению.

Инфиксы, определяющие обработку/модификацию продукта, всегда предшествуют инфиксу, характеризующему тип/категорию клеток. В случае такой обработки продукта, как слияние с опухолевой клеткой (что также указывается в инструкции по применению), частью наименования будет являться инфикс –фус/‑fus. Например, продукт дендритных клеток, слияние которых было выполнено с различными опухолевыми клетками, будет иметь окончание наименования –фусденцел/‑fusdencel.

Для того чтобы дифференцировать различные типы стволовых клеток, используется инфикс для типа клеток, стоящий перед инфиксом для клеток-предшественников ‑тем‑/‑tem‑. Например, нейрональные стволовые клетки будут обозначены инфиксом –нейротемцел/‑neurotemcel.

Если исходные клетки были трансдуцированы вектором или вирусом, то в этом случае используется инфикс –ген‑/‑gen‑. Например, наименование продукта эпителиальных клеток сетчатки глаза, трансдуцированных плазмидной ДНК, будет иметь инфикс –генретцел/‑genretcel.

Для опухолевых/раковых клеточных линий, используемых при подготовке терапевтических иммуномодуляторов (онковакцин), инфикс для типа/источника опухолевых клеток не включается в наименование.

Для всех продуктов клеточной терапии применяется суффикс -цел/-cel.

Уникальность наименований различных препаратов на основе клеток и тканей человека в одной категории достигается с помощью применения различных префиксов (приставок).

Производители предлагают/заявляют префиксы наименований, а их экспертизу осуществляет Совет USAN.

При создании наименований препаратов на основе клеток и тканей человека также используются квалификаторы в виде букв после дефиса в конце наименования. Применяются следующие квалификаторы: T = аутологичный; L = аллогенный; X = ксеногенный.

Таким образом, в соответствии с номенклатурной схемой USAN наименования препаратов на основе клеток и тканей человека (аналогов российских биомедицинских клеточных продуктов) конструируются следующим образом:

Наименование продукта = префикс + инфикс 1 + инфикс 2 + ‑стем‑квалификатор

Тип исходных клеток в продукте всегда предшествует суффиксу –цел/‑cel. Остаточные или примесные клетки не являются частью наименования. Информация о примесях (клетках и реагентах) указывается в инструкции по применению продукта. Например, в случае аутологичного продукта фибробластных клеток частью наименования будет –фиброцел‑T/–fibrocel‑T или –фицел‑T/‑ficel‑T.

Профилактическим вакцинам присваиваются описательные наименования (например, вакцина против гепатита В). В этом заключается отличие от терапевтических иммуномодуляторов, которые часто упоминаются как онковакцины. Терапевтические иммуномодуляторы, полученные с использованием неклеточных агентов, таких как нерекомбинантные белки и пептиды, выделенные из клеток/тканей или клеточных лизатов, должны иметь в своем названии суффиксы, которые отличают их от клеточных иммунных модуляторов (клеточных онко- или опухолевых вакцин). Например, предложен суффикс ‑имут/‑imut (иммунотерапевтический). Инфиксы –лиз/‑lis (клеточный лизат), ‑пеп/‑pep (пептид), ‑про(т)/‑pro(t) (белок) используются перед стем –имут/‑imut для формирования под-стем для различных неклеточных вакцин: ‑лизимут/‑lisimut (клеточные лизаты), ‑пепимут/‑pepimut (пептид) и –протимут/‑protimut (белок).

Термин «иммунная клетка» или «лейкоцит» (инфикс –лей‑/–leu‑) используется для описания гемопоэтических клеточных препаратов, которые не соответствуют определенному или специфичному типу клеток. Такие препараты клеток могут состоять из смеси различных клеточных элементов крови, нескольких элементов крови, таких как T-, B- или NK-клетки, или антиген-представляющих клеток (АРС), которые не подпадают под определение дендритных клеток, все они будут включены в категорию гемопоэтических клеточных препаратов. Такая обработка продукта, как активация (с помощью цитокинов/лекарственных препаратов и т.д.), не включается в наименование.

При разработке номенклатурной схемы препаратов на основе клеток и тканей человека эксперты Совета USAN учитывали тот факт, что наименование должно быть достаточно коротким, чтобы поместиться на криопробирках или других небольших контейнерах.

Примеры названий зарегистрированных в США препаратов для клеточной терапии приведены в таблице 2 .

В отличие от номенклатурной схемы ЕС, предусматривающей учет -6-7 и более параметров, номенклатурная схема USAN позволяет создавать наименования на основании 5 параметров. При этом остается вопрос о возможности использования в схеме USAN большего количества параметров. Наименование препаратов стволовых клеток в схеме USAN базируется на клетках или ткани, из которых получен продукт, а не на дифференцировании клеток. Тем не менее потенциально возможно добавление нового классификатора типа клеток. Кроме того, схема USAN позволяет создавать уникальные наименования, в то время как описательная схема ЕС этого не предусматривает. Эти различия затрудняют гармонизацию национальных схем.

Большое внимание медицинским продуктам, полученным с помощью новых технологий, уделяется и в Китае. Так, в 2012 г. Министерство здравоохранения Китая и Государственное управление по качеству пищевых продуктов и лекарственных средств Китая (SFDA) разработали строгие требования в отношении клинических испытаний продуктов стволовых клеток. Сфера действия документа распространяется на аутологичные и аллогенные стволовые клетки, клетки-предшественники или ткани, полученные из стволовых клеток. В документе также устанавливаются требования к обработке и контролю качества стволовых клеток в соответствии с надлежащей производственной практикой (GMP), к проведению доклинических и клинических исследований, приводятся стандарты качества и спецификации.

Несмотря на то что в настоящее время Фармакопейная комиссия Китая (ChPC) не регулирует номенклатуру продуктов клеточной терапии (в отличие от номенклатуры фармацевтических веществ) и не присваивает им одобренные китайские наименования, новые принципы и подходы к решению этого вопроса находятся в стадии разработки.

В Японии номенклатуру продуктов клеточной терапии регулирует Комитет по японским одобренным наименованиям (Japanese Accepted Name Committee) Национального института медицинских наук (National Institute of Health Sciences, NIHS). Японские наименования медицинским изделиям (JMDN) присваивает Группа по медицинским изделиям Агентства по фармацевтическим препаратам и медицинским изделиям Японии (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, PMDA).

По состоянию на 2014 год в Японии были зарегистрированы 2 медицинских изделия - «эпидермальные клетки (аутологичные) для тяжелых ожогов» и «хондроциты (аутологичные) для хрящевых дефектов». Обоим изделиям было присвоено наименование «аутологичная ткань трансплантата человека». Продукты клеточной терапии в Японии зарегистрированы не были, и не было подано заявлений на присвоение наименований таким продуктам. Несмотря на это, Комитет по японским одобренным наименованиям активно разрабатывает принципы присвоения наименований и стремится гармонизировать национальные принципы с принципами ВОЗ относительно МНН для продуктов клеточной терапии.

В Австралии вопросы, касающиеся продуктов клеточной терапии, регулирует Администрация по изделиям медицинского назначения (Therapeutic Goods Administration, TGA). В соответствии с принятой в Австралии классификацией, продукты клеточной терапии делят на четыре категории риска. К классу 1 относятся продукты, не подвергающиеся обработке каким-либо образом, например некоторые аутологичные клетки. К классу 2 относятся продукты, подвергнутые минимальной обработке, такой как накопление или очистка. В класс 3 включены продукты, которые подвергаются обработке, отличающейся от указанной для класса 2, но не изменяющей фенотип клеток. В класс 4 включают те продукты, в которых были изменены биохимические, физиологические или иммунологические свойства клеток. Только классы 3 и 4 подлежат регистрации в Администрации по изделиям медицинского назначения Австралии, их обращение регулируется, для них необходимо присвоение наименований. Однако по состоянию на 2014 г. в Австралии продукты клеточной терапии класса 3 и 4 зарегистрированы не были, а номенклатурная схема находилась на стадии обсуждения.

В международном сообществе лидирующую роль в изучении, классификации и стандартизации международных наименований лекарственных средств играет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), разрабатывающая стандарты номенклатуры и руководящие документы .

В 1953 г. ВОЗ была создана программа международных непатентованных наименований (МНН) для использования при идентификации лекарственных веществ любым заинтересованным лицом в любой стране мира . На сегодняшний день ВОЗ присвоила лекарственным веществам около 9 000 МНН. При выборе МНН ВОЗ руководствуется принципом использования в качестве названия одного слова, переводимого на разные языки. При этом ВОЗ избегает прямого указания на терапевтическое действие лекарственного вещества и использования отдельных букв и цифр. При создании МНН лекарственные вещества объединяются в группы, исходя из аналогичного терапевтического действия или структуры, и им присваиваются наименования, состоящие из произвольного префикса и общей основы, указывающей на принадлежность к определенной группе фармакологически активных веществ (стем) и, возможно, инфикса (или субстем). В отличие от торговых наименований лекарственных препаратов, являющихся, как правило, объектом интеллектуальной собственности правообладателя, представленного в виде идентичного товарного знака, МНН могут свободно использоваться всеми, поскольку являются общественным достоянием.

Биологическим продуктам ВОЗ присваивает МНН с самого начала программы МНН. С того времени, когда рекомбинантный человеческий инсулин стал первым рекомендованным МНН (рМНН), перечень биологических/биотехнологических продуктов заметно увеличился.

В октябре 2015 г. ВОЗ была представлена гармонизированная схема USAN-МНН для номенклатуры продуктов клеточной терапии (табл. 3* ).

* МНН, присвоенные до утверждения данной схемы, могут быть основаны на иных принципах.

Препараты, которые могут состоять из смеси различных клеточных элементов крови, подмножества элементов крови, таких как T-, B- или NK-клетки, или антиген-представляющих клеток, которые не подпадают под определение «дендритные клетки», включены в эту категорию.

Примечание:

Информацию об обработке и/или модификации и типе продукта клеточной терапии (т.е. аллогенный, аутологичный и ксеногенный) указывают в описании продукта.

1) В одном МНН допускается более одного инфикса, описывающего обработку.

2) В случае такой обработки, как культивирование клеток или активация клеток (цитокинами/препаратом, и т.д.), нет необходимости в инфиксе, но этот вид обработки указывают в описании.

3) Наименования не присваивают остаточным, контаминационным клеткам.

4) Инфикс типа клеток ‑лей‑/‑leu‑ используется для описания препаратов гемопоэтических клеток, которые не соответствуют определенному или специфичному типу клеток.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о целесообразности гармонизации национальной номенклатуры БМКП со схемой наименования продуктов клеточной терапии, разработанной ВОЗ. Унифицированный подход к выбору наименований облегчит вывод продукции отечественных производителей на зарубежные рынки, а также упростит экспертизу и контроль зарубежных биомедицинских клеточных продуктов, осуществляемые российскими регуляторными органами.

Список литературы

1. Report of Ministry of healthcare V.I. Skvortsova, Novosibirsk, 20-21 July 2015. URL: Ссылка

2. Постановление Правительства России от 21 мая 2013 г. №426 «О федеральной целевой программе «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014-2020 годы».

3. Committee for Advanced Therapies (CAT) [Электронный ресурс]: URL: Ссылка

4. Human cells, tissues, and cellular and tissue-based products [Электронный ресурс]: 21CFR1271. URL: Ссылка (дата обращения: 19.01.2017).

5. World Health Organization. Discussion on Nomenclature for Cell Therapy Products and Proposal for Biosimilars, 15 October 2012. Ссылка

6. American Medical Association. Cellular & Non-Cellular Therapies. Cellular therapy naming scheme.

7. World Health Organization. Essential medicines and health products. Nomenclature for Cell Therapy Products. Ссылка

8. World Health Organization. INN Nomenclature Scheme For Cell Therapy Products (CTP), 2015.

Регулирует вопросы донорства биологического материала, применения, хранения, транспортировки, ввоза и вывоза из России биомедицинских клеточных продуктов, их уничтожения, передает РИА Новости. Документ также регламентирует использование биоматериала, полученного путем прерывания процесса развития эмбриона или плода человека.

Согласно новому закону, донорство биоматериала будет возможно только с согласия донора, а клинические испытания клеточных продуктов - с согласия испытуемых. Донором биологического материала может быть дееспособный совершеннолетний гражданин. В случае если гражданин является ограниченно дееспособным, недееспособным либо несовершеннолетним, то его биологический материал может использоваться только для него самого.

Запрещается использовать для производства биомедицинских клеточных продуктов эмбрионы человека. Также нельзя будет использовать биоматериал, полученный с прерыванием или нарушением процесса развития эмбриона и плода человека. По словам директора департамента Минздрава Андрея Васильева, если узаконить использование эмбрионального материала, может произойти коммерциализация женской репродуктивной сферы под определенный заказ. Заказ зачатия человека, который затем будет за деньги «разобран на запчасти» не выдерживает никакой критики с морально-этической точки зрения, считает представитель ведомства.

Запрещается испытывать клеточные материалы на военнослужащих (за некоторыми исключениями), правоохранителях и заключенных, а испытания на детях и беременных возможны лишь, в тех случаях, когда это необходимо для их лечения. Пациент может добровольно принять участие в клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта. Свое согласие он или его законный представитель должны подтвердить подписью на информационном листке пациента. Предусмотрено обязательное страхование его жизни и здоровья. Пациент может также отказаться от участия в исследовании на любой его стадии.

Согласно законопроекту, донорство биоматериала - добровольное и безвозмездное, его покупка и продажа не допускаются. Донор биологического материала при прижизненном донорстве обязан пройти медицинское обследование. Совершеннолетний дееспособный человек может в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации или нотариусом, выразить свое согласие или несогласие на посмертное предоставление биоматериала для производства биомедицинского клеточного продукта. Информация об этом будет вноситься в его медицинские документы. Если при жизни возможного донора это не сделано, решение принимают супруги. А при их отсутствии - родственники умершего.

Законопроект также предписывает создание государственного реестра биомедицинских клеточных продуктов. Чтобы производить, применять, транспортировать, ввозить в Россию и вывозить такие продукты из страны, уничтожать биомедицинские клеточные продукты, нужно будет провести их государственную регистрацию.

Законопроект в случае принятия вступает в силу с 1 января 2017 года. До сих пор в РФ не было отдельного закона, который регулировал бы использование биомедицинских технологий.