Вставление головки плода. Асинклитические вставления головки неправильные стояния головки Вставление головки плода виды

К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).

Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.

Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.

Роды при разгибательных предлежаниях головки

Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?

К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.

На какие степени разгибания делят такие патологические

предлежания головки ?

Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).

Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?

Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Рис. 16.2. Механизм

образования заднего вида

при разгибании головки

При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).

Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.

Роды при

переднеголовном предлежании -

первая степень разгибания

головки

Как ставят диагноз переднеголовно -

го предлежания ?

Диагноз ставят при влагалищном

исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?

В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.

Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?

При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).

Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Рис . 16.4. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании .

II момент

Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).

Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?

Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Рис. 16.5. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Ill момент

Рис. 16.6. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).

Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -

реднеголоЁном предлежании ?

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.

Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки

Что называется лобным предлежанием ?

Лобным предлежанием называется вариант разгиба-

тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.

Как диагностируют лобное предлежание ?

Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.

Возможны ли роды при лобном предлежании через

естественные родовые пути ?

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном

предлежании ?

Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.

Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.

При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.

Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки

Что называют лицевым предлежанием ?

Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.

Возможны ли роды при лицевом предлежании ?

Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.

Как ставят диагноз лицевого предлежания ?

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.

Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом

предлежании ?

Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).

Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?

Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).

Рис. 16.7. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Рис. 16.8. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Ill момент

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.

Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?

К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?

Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-

рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.

Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?

Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Какой тактики ведения родов следует придерживаться при

заднем виде лицевого предлежания ?

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания

Роды при асинклитических вставлениях головки

Что называют асинклитизмом ?

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Какие существуют виды асинклитизма ?

Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).

Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:

1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);

2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)

В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинклитизма ?

Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.

Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-

ние таза (особенно плоские формы).

Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?

Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -

ких вставлениях головки ?

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.

Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.

Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.

При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния

стреловидного шва ?

К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.

Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва

Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?

Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).

Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного

шва ?

Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид

Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).

Какова тактика врача при установлении диагноза высокого

прямого стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.

Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?

Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).

Каковы причины возникновения данной патологии ?

Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.

Какова тактика врача при

установлении диагноза

низкого поперечного стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны

Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки

самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.

Роды при неправильных положениях плода

Что называют неправильным положением плода ?

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.

Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.

Что называют поперечным положением плода ?

Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).

Что называют косым положением плода ?

Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.

Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?

Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.

Вид позиции при поперечном положении определяют по

спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.

Какова этиология поперечного положения плода ?

В этиологии поперечного положения плода имеют значе-

Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид

Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид

ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?

Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?

Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.

При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации ?

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-

Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.

Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки

да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее

широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.

| |

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Эпидемиология
Частота возникновения разгибательных вставлений головки невысока, и составляет не более 1% случаев всех родов.

Классификация
По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательных предлежаний: переднеголовное вставление, лобное и лицевое вставления.

Этиология
Наиболее часто к разгибательным вставлениям могут приводить следующие причины:
- атомическое сужение таза (особенно плоский таз);
- крупный и (или) гигантский плод или гипотрофия плода;
- снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности;
- короткость пуповины;
- снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
- опухоль щитовидной железы плода;
- тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода.

Клиническая картина и диагностика
Переднеголовное вставление.

Данный вид относится к легкому разгибанию головки. Распознавание переднеголовного вставления основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно пропальпировать большой и малый роднички головки плода, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок располагается ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда - в слегка косом размере.

Вид традиционно как в классическом акушерстве (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.Дифференциальная диагностика переднеголовного вставления проводится прежде всего с задним видом затылочного вставления и основывается на следующих принципиальных моментах:
- при переднеголовном вставлении можно пропальпировать большой и малый роднички, при этом, часто, большой родничок находится ниже малого, в то время как при заднем виде затылочного вставления, пальпируется, как правило, только малый родничок;
- при переднеголовном вставлении точками фиксации головки будут надпереносье и затылочный бугор, а при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки.
- родовая опухоль при переднеголовном вставлении будет располагаться в области большого родничка, такая форма головки плода получила название «башенной».

Лобное вставление.

Данный вид патологических родов следует относить к умеренному разгибанию головки плода. Лобное вставление, являясь переходным, от переднеголовного к лицевому, встречается крайне редко - 1 случай на 5000 родов и, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается большим косым размером.

Диагностика лобного вставления не вызывает особых трудностей и основана прежде всего на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Что касается сердцебиения плода, то его можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При отсутствии ожирения в ходе наружного акушерского исследования с одной стороны можно пропальпировать острый выступ подбородка, а с другой - угол между спинкой плода и затылком. Однако, достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы и переносицу.

В то же время, в плане дифференциальной диагностики, рот и подбородок плода при осмотре недостижимы!Лицевое вставление. Лицевое вставлениие, являясь крайней степенью раз-гибательных головных вставлений, встречается в 10 раз чаще лобного (0,23%). Данный вид разгибательного головного предлежания образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них, чаще наблюдаются у повторнородящих. Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но, в большинстве случаев, лицевое вставление возникает вторично, из лобного. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем, лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно, вначале входа в таз, возникает лобное вставление, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка - подбородок. Ряд авторов определяют вид плода по расположению спинки, однако более логичным следует определять вид плода по подбородку, поскольку именно от этого будет зависеть тактика родоразрешения. Диагностика лицевого вставления основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность постановки ошибочного диагноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом вставлении можно пропальпировать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При тазовом же предлежании и неполном ягодичном вставлении пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений. Беременность II 39-40 нед. Продольное положение. Головное предлежание. Переднеголовное вставление. Первый период срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод.

Механизм родов при переднеголовном вставлении состоит из пяти моментов.
Первый момент родов - вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.
Второй момент - по мере опускания головки в полость таза, происходит внутренний поворот, кпереди обращен большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.
Третий момент - сгибание. При этом врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из - под лонной дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из - под лонной дуги освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном вставлении.

Проводная точка при переднеголовном вставлении - большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

Механизм родов при лобном вставлении
Механизм родов при лобном вставлении состоит из 5 этапов. В первый этап во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй этап родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади, то есть формируется задний вид. При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

На третьем этапе появляются две точки фиксации: вначале под лонной дугой фиксируется верхняя челюсть плода и происходит легкое сгибание головки и рождение затылка. В ходе четвертого этапа область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка. Пятый этап практически ничем не отличается от биомеханизма при затылочном вставлении и заключается во внутреннем повороте плечиков и наружном поворот е головки.

Следовательно, проводной точкой при лобном вставлении будет лоб, а при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Таким образом, головка при лобном вставлении проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.Механизм родов при лицевом вставлении.

Механизм родов при лицевом вставлении включает следующие моменты. При первом моменте во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. При втором и третьем моментах головка совершает внутренний поворот, в результате которого на тазовом дне подбородок обращен кпереди. Такое положение плода носит принципиальный характер, поскольку при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, самопроизвольные роды механически невозможны.

В ходе 4 момента головка совершает сгибание и из половой щели первым показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лоном фиксируется область подъязычной кости, при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок.Таким образом, окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру. При пятом моменте биомеханизма родов происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, которые также, практически, не отличается от такового, при физиологических родах в затылочном вставлении. У новорожденных отмечается сильная отечность щек (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтеки, новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Тактика ведения родов
Течение родов при переднеголовном вставлении имеет некоторые особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрывупромежности. При переднеголовном вставлении плода возможно выжидательное ведение родов, но с позиций перинатального акушерства данное состояние следует считать относительным показанием для операции кесарева сечения. В случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода и наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы с соблюдением механизма родов или проводят вакуум-экстракцию плода.

При лобном вставлении роды протекают длительно. Достаточно часто возникают травмы не только у матери, включая такие грозные как мочеполовые свищи и разрывы матки, но и плода. Ввиду опасности, указанных осложнений лобное вставление является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. В случае внутриутробной гибели плода следует выполнять краниотомию.

При лицевом вставлении средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Преждевременное излитие околоплодных вод встречается в 2 раза чаще. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Самопроизвольные роды при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого вставления следует вести консервативно-выжидательно и, в подавляющем большинстве случаев, они заканчиваются самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде (подбородок повернут кзади) лицевого вставления, если головка еще не фиксирована во входе в малый таз, следует выполнить кесарево сечение. В случае анте-, интранатальной гибели показана плодоразрушающая операция - краниотомия.

Г оловка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставле-ния: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разги-бания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, от-носятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскора-хитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасполо-жения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, раз-гибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.
Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1-й момент — вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2-й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступатель-ном движении.
3-й момент — крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоско-сти входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется в полости ма-лого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5-й момент — сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вок-руг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности осво-бождаются темя и затылок (рис. 44, а). После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 44, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 45).
6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживает-ся в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации голов-ки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плос-кости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1 -й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов нахо-дится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией ке-сарева сечения.

Рис. 44. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании:

а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки

вокруг второй точки фиксации

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й мо- мент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по про-водной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает раз-гибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеха-низма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружнос-тью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди ро-дов в разгибательных предлежаниях.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - предлежание, при котором вместо за-тылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое

Рис. 45. Брахицефалическая форма Рис. 46. Форма головки

головки плода (пунктиром обозна- при лобном предлежании

чена нормальная форма головки )

предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 47). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благопри-ятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии голов-ной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае голов-ка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылоч-ном предлежании, но только в обратном порядке.
Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точ-но — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образова-ния родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностиче-ские ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикаль-ным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере

Рис. 47. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция

а — задний вид ; б — передний вид

плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой род-ничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент — крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 48, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленени-ем (рис. 48, б).

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицево-го предлежания приостанавливаются.

Рис. 48. Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился;

в — рождение головки

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-и этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание го-ловки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 48, в).

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плече-вого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вер-тикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Фор-ма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предле-жания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроиз-вольно (90-95%).

Тема: Роды при аномалиях вставления головки.

План:

1) виды аномалий вставления головки и причины этих аномалий;

2) биомеханизм родов при разгибательных вставлениях, осложнения и особенности родоразрешения;

3) размеры головки, как объекта родов.

Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).

Роды при заднем виде затылочного предлежания отно­сятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.

Нередко наблюдаются отклонения от нормального ме­ханизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся разгибательные предлежания головки, асинклитические вставле­ния головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Разгибательные предлежания головки

При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка - малый родничок, головка про­ходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).

Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоя­нии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди иду­щей областью головки становится темя, лоб или лицо.

Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.

1. При первой наиболее легкой степени разгибания под­бородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой род­ничок - переднеголовное предлежание.

2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки; наиболее низко расположенной час­тью становится лоб - лобное предлежание.

3. При третьей степени проходит максимальное разги­бание, ниже всего опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок - лицевое предле­жание.

Причины возникновения разгибательных предлежаний различны; к ним относятся все моменты, затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком (особенно плоском) тазе. При несоот­ветствии между размерами таза (узкий) и головки разгиба­ние возникает потому, что задерживается опускание затыл­ка, являющегося наиболее широкой областью головки.

Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая голов­ка плода может беспрепятственно пройти через таз в разог­нутом состоянии. В последнем случае почти полностью от­сутствует обычный механизм родов.

Разгибательные предлежания могут возникнуть в связи с преждевременным излитием вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состоянии разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибатель­ных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание за­тылка.

Механизм родов при всех разгибательных предложени­ях имеет следующие общие черты.

1. Первым моментом механизма родов является разги­бание головки (в отличие от затылочного, когда происхо­дит сгибание головки).

2. В полости таза головка при всех сгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происхо­дит как исключение, роды при этом обычно невозможны.

Переднеголовное предлежание

Распознать переднеголовное предлежание при наруж­ном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба род­ничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания боль­шой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении, поэтому дос­тигается с трудом; удается прощупать верхний конец лоб­ного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливает­ся стреловидным швом (и частью лобного шва) в попереч­ном или слегка косом размере; большой и малый роднич­ки находятся на одном уровне.

Первый момент - небольшое разгибание, подбородок от­ходит от грудной клетки, темя опускается, большой родни­чок располагается ниже малого, он является проводной точ­кой. В таком положении головка опускается в полость таза.

Второй момент - внутренний поворот головки. В по­лости таза происходит поворот головки затылком кзади - стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выхо­де таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере.

Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибания и б) разгибания про­резывающейся головки. Вначале из половой щели появля­ется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб и область переносицы подходит к ниж­нему краю лонной дуги. Область переносицы является пер­вой точкой фиксации. Вокруг этой точки го­ловка сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из-под лона выходит личико плода.

Четвертый момент - наружный поворот головки и внут­ренний поворот плечиков. Головка проходит через таз и про­резывается через вульварное кольцо окружностью в 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка; конфи­гурация головки резко выражена, она вытянута вверх темен­ной частью, по форме напоминает башню.

Механизм родов при переднеголовном предлежании на­поминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Однако сходство является внешним. Оно со­стоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружность в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промеж­ность окружностью в 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым род­ничком, при переднеголовном - проводной точкой явля­ется большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосис­той части головки, вторая - подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.

Течение родов при переднеголовном предлежании. Пе­риод изгнания затяжной, потому что разогнутая головка про­ходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительное препятствие со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде мо­жет развиться судорожная родовая деятельность и перерас­тяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родовой деятельности, прекращение поступательного движения голов­ки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пу­зыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно.

Ведение родов выжидательное. Акушерка внимательно следит за состоянием роженицы, характером родовой дея­тельности, продвижением головки, регулярно выслушивает и сосчитывает сердцебиение плода. Рекомендуется профи­лактика асфиксии плода. В момент прорезывания головка должна сгибаться кпереди (к лону), после прорезывания затылка головку захватывают рукой и производят осторож­ное разгибание ее кзади. Оперативные вмешательства при­меняют только при возникновении осложнений (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.). Роды прово­дятся под наблюдением врача.

Лобное предлежание

Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное раз­гибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.

Роды в лобном предлежании встречаются редко (1 на родов), течение их затяжное. В периоде изгнания нередко возникают осложнения, угрожающие благо­получию матери и плода. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нор­мальном или обширном тазе, недоношенном плоде и хоро­шей родовой деятельности.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследо­вании диагноз лобного предлежания ставится в том слу­чае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к тазу или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной сто­роны лобного шва прощупывается корень носа и надбров­ные дуги, с другой - передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание еще может перейти в лицевое.

Механизм родов.

Первый момент - разгибание голов­ки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в по­перечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая дея­тельность хорошая).

Второй момент - внутренний поворот головки затыл­ком кзади, глазницами кпереди (к симфизу); лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, гла­за, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкаты­ваются темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчико-вое сочленение, происходит разгибание головки, при кото­ром из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов обычный - на­ружный поворот головки, зависящий от внутреннего пово­рота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытя­гивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка про­резывается окружностью, равной 35 см (соответствует сред­нему размеру).

Течение родов затяжное, обычно патологическое. Само­произвольное окончание родов наблюдается крайне редко (небольшой плод, недоношенный; сильные схватки, обшир­ный таз). Период изгнания продолжительный; нередко воз­никает вторичная слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни, ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть чрезмерно сильная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и ее разрыв. Ча­сто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мертворождения.

Ведение родов. Роды при лобном предлежании ведет только врач. Если головка еще не вставилась, роды ведут выжидательно, потому что разгибание головки может уси­литься и при этом лобное предлежание перейдет в лице­вое. Попытки искусственного превращения лобного предлежания в лицевое (пальцем, введенным в рот плода) обычно бывают безуспешными и небезопасными. Поэтому, если лобное предлежание самопроизвольно не исправляется, родоразрешение производится путем кесарева сечения.

Если головка опустилась в полость таза, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за состоянием матери и плода. При возникновении осложнений (слабость родо­вых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой и стенками таза, признаки угрожа­ющего разрыва матки) роды заканчивают оперативным путем. В таких случаях плод обычно погибает, поэтому производят краниотомию.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание обычно образуется во время ро­дов, реже - во время беременности ; оно является резуль­татом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании составляют 0,23% общего числа родов.

Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. Вследствие макси­мального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки мат­ки, а грудная клетка, наоборот, приближается к ней. Сле­довательно, при лицевом предлежании наружное исследо­вание позволяет выявить характерные данные:

1) углубление между спинкой и запрокинутой головкой;

2) наиболее отчетливое прослушивание сердцебиения плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки (где прощупываются мелкие части).

При влагалищном исследовании прощупываются лоб (с лобным швом), надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого пред­лежания. При большой родовой опухоли лицевое предле­жание может быть принято за ягодичное.

Для того чтобы отличить лицевое предлежание от яго­дичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб, при лицевом - надбровные дуги, нос, рот, подбородок. При большой родовой опухоли иногда рот плода ошибочно при­нимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец, вве­денный в заднепроходное отверстие, встречает сопротивле­ние жома. Однако введение пальца не рекомендуется, так как можно причинить повреждение плоду. Следует помнить, что влагалищное исследование при лицевом предлежании необходимо производить крайне осторожно, чтобы не трав­мировать плод.

При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода. Если подбородок обращен вправо, позиция пер­вая, влево - вторая. Вид при лицевом предлежании опреде­ляется по подбородку, а не по спинке (затылку), как при всех других предлежаниях. Если подбородок поворачивается кпе­реди (спинка кзади), вид передний, кзади - вид задний.

Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ко входу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбород­ку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.

Первый момент механизма родов - разгибание, во вре­мя которого подбородок становится самым низкорасполо­женным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.

Второй момент - внутренний поворот головки - про­исходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в ко­сой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент - сгибание головки. Сгибание происхо­дит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кос­ти упирается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатываются личико, темя и затылок.

Четвертый момент механизма родов - наружный по­ворот головки. Родовая опухоль располагается на личике; личико отечное, сине-багровое, особенно при­пухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.

Течение родов. При лицевом предлежании головка про­ходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо сравнительно небольшой окружностью (32-33 см), соответ­ствующей вертикальному размеру (9,5 см). Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обыч­но заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, не­достаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения (сдавление мягких тканей, асфиксия плода, эндометрит в родах и др.).

В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачи­вается к копчику, лоб - к симфизу. Продвиже­ние головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем го­ловки вместе с грудной клеткой несовместимы с размера­ми таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежа­ния невозможны, требуется оперативное родоразрешение.

Ведение родов при переднем виде лицевого предлежа­ния выжидательное, потому что они в большинстве случа­ев заканчиваются самостоятельно.

В первом периоде родов роженицу укладывают в постель, чтобы предупредить раннее отхождение вод. Рекомендуют лежать на том боку, куда обращен подбородок плода; такое положение роженицы способствует опусканию подбородка плода и облегчает течение родов.

Во втором периоде родов внимательно наблюдают за со­стоянием роженицы и плода, характером родовой деятель­ности, продвижением головки. При переднем виде лицевого предлежания терпеливо выжидают прорезывания подбород­ка; после этого приступают к приему родов. Необходимо бережное обращение с головкой, чтобы не повредить проре­зывающееся личико. После прорезывания личика левой рукой головку осторожно и медленно сгибают по направле­нию к симфизу, а правой рукой бережно отводят мягкие ткани родовых путей от рождающейся головки. При лице­вом предлежании защиту промежности необходимо произ­водить весьма внимательно, потому что нередко наблюда­ются разрывы ее; при угрожающем разрыве промежности производится ее разрез - перинеотомия или эпизиотомия.

В случае возникновения осложнений оказывается необхо­димая помощь (борьба с асфиксией, стимуляция родовой де­ятельности и т. д.); оперативное родоразрешение производит­ся по показаниям со стороны матери или плода. При заднем виде лицевого предлежания необходимо оперативное родо­разрешение: производится кесарево сечение при живом пло­де или краниотомия - при мертвом. Без оперативной помо­щи роды невозможны, происходит разрыв матки.

Асинклитические вставления головки

Синклитическое (осевое) вставление головки характе­ризуется тем, что стреловидный шов располагается на оди­наковом расстоянии от симфиза и промонтория, т. е. по оси таза. При асинклитическом (внеосевом) вставлении стреловидный шов отклоняется ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, то вставляется передняя теменная кость - передний асинклитизм. Когда стреловидный шов приближается к сим­физу и вставляется задняя теменная кость - говорят о заднем асинклитизме. Небольшая степень асинклитизма встречается при нормальных родах как временное явле­ние; по мере опускания головки в таз асинклитизм исчеза­ет. Этот асинклитизм, встречающийся при нормальных родах, является физиологическим.

Более стойкий, умеренно выраженный асинклитизм (чаще передний) встречается при узких, главным образом плоских тазах. Умеренный асинклитизм благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза, поэтому он также считается физиологичес­ким (приспособительным) явлением.

Сильные степени асинклитического вставления голов­ки затрудняют или нарушают роды и поэтому являются патологическими.

Патологический передний (негелевский) асинклитизм, или переднетеменное вставление. Стреловидный шов рас­полагается у мыса; вставляется передняя теменная кость, задняя задерживается у мыса, головка склоняется к задне­му плечику.

Патологический задний (литцмановский) асинклитизм, или заднетеменное вставление. Стреловидный шов прибли­жен к симфизу или находится рядом с ним; вставляется задняя теменная кость, передняя задерживается над ло­ном, головка наклонена к переднему плечику. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса достига­ется ухо плода.

Возникновению патологического асинклитизма способ­ствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый жи­вот), выпадение ручки рядом с головкой и другие момен­ты. Диагноз асинклитического вставления устанавливает­ся при влагалищном исследовании на том основании, что стреловидный шов отклоняется от оси таза в сторону сим­физа или крестца и устойчиво сохраняет данное положение.

Патологический асинклитизм затрудняет продвижение головки., Только при сильной родовой деятельности, не­большой головке и отсутствии значительного сужения таза роды заканчиваются самопроизвольно. При этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретает косую форму; под влиянием сильной родовой деятельности пред­лежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, за­державшаяся у мыса или симфиза.

Течение родов затяжное, нередко возникает сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, вторич­ная слабость родовых сил, асфиксия и внутричерепная трав­ма плода и другие осложнения. Особенно неблагоприятен прогноз при патологическом заднем асинклитизме: резко выраженное заднетеменное вставление является препятстви­ем для родов.

Ведение родов. При патологическом асинклитизме роды ведет врач. При умеренном асинклитизме, особенно пере­днем, ведение родов выжидательное; вмешательства произ­водятся при возникновении осложнений, угрожающих ма­тери или плоду. При выраженном заднем асинклитизме и живом плоде роды следует закончить кесаревым сечением. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.

Высокое прямое стояние головки

Как правило, головка устанавливается во входе в таз стре­ловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Очень редко головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа - истинной конъюгатой. Это отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В этом случае затылок может быть обращен к симфизу или к крестцу. Когда затылок обращен кпереди, говорят о пере­днем виде высокого прямого стояния головки, если затылок обращен к мысу - о заднем виде высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки спо­собствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение то­нуса матки и брюшной стенки и др.

Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов. Второй период родов обычно бывает затяжным, не­редко возникает слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде роды могут закончиться самопроизвольно.

При переднем виде прогноз значительно лучше, чем при заднем. Головка сильно сгибается и проходит в таком виде (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза. Когда головка доходит до дна таза, она опирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезы­вается).

При заднем виде происходит резкая конфигурация и сгибание головки. В таком состоянии головка опускается в таз, если размер ее невелик, таз нормален и родовая дея­тельность энергичная. В полости таза может произойти поворот головки на 180° и она родится в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в зад­нем виде. При заднем виде самопроизвольные роды наблю­даются редко, в большинстве случаев возникает необходи­мость в оперативном родоразрещении (поворот на ножку, кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется та­кое нарушение механизма родов, при котором внутренний поворот головки не происходит; головка доходит до полос­ти и даже до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере. Низкое поперечное сто­яние головки чаще всего возникает при узком, особенно при простом плоском тазе; имеет значение расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки нарушает процесс изгнания плода. Головка, стоящая стреловидным швом в поперечном размере выхода, прорезаться не может, пото­му что разгибанию мешают неподатливые седалищные буг­ры. Прорезывание головки может произойти только в том случае, если совершится поворот и стреловидный шов пе­рейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности и отсутствии значительного сужения таза. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, угрожающие матери и плоду (сдавление и омертвение мяг­ких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, асфиксия плода и др.).

Ведение родов выжидательное. Рекомендуется рожени­цу укладывать на тот бок, куда обращен затылок плода. Проводят профилактику асфиксии плода. Внимательно наблюдают за состоянием матери и плода; при осложнени­ях роды заканчиваются оперативным путем. При живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвом - производят краниотомию.

К аномалиям вставления головки относятся прежде всего разгибательные вставления: переднетеменное, лобное и лицевое.
Причины разгибательных вставлений: аномалии таза, увеличение щитовидной железы у плода, наследственные факторы, нарушения тонуса мышц брюшной стенки. Роды в этом случае проходят с осложнениями: родовой травматизм матери и плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения и др.

Особенностями биомеханизма родов в этом случае является то, что сначала головка разгибается, причем максимальное разгибание наблюдается в случае лицевого предлежания. Затем происходит поворот плода затылочком кзади. Затем, если нет клинического несоответствия, происходит сгибание головки относительно нижнего края симфиза, а потом при лобном и переднетеменном вставлении разгибание относительно крестцово-копчикового сочленения. При переднетеменном вставлении проводной точкой является большой родничок, точкой фиксации становится переносица, которая подходит под нижний край симфиза.
Происходит сгибание, затем затылочек разгибается о крестцово-копчиковое сочленение. Головка прорезывается прямым размером, который равен 12 см при окружности головки 34-35 см. Аналогичным образом проходит головка при лобном вставлении, только проводной точкой будет корень носа, точкой фиксации спереди будет верхняя челюсть, головка прорезывается самым большим косым размером, который равен 13-14 см при окружности 37-40 см.

Роды в этом случае, как правило, возможны только при недоношенной беременности. Череп напоминает башню. При лицевом предлежании головка проходит вперед подбородком. Точка фиксации - подъязычная косточка, происходит сгибание, после чего рождается личико, прорезываясь отвесным или вертикальным размером, который равен 9 см при окружности 32 см. Если подбородок обращен кзади, то роды через естественные родовые пути невозможны.

К аномалиям предлежания и вставления головки относят высокое стояние стреловидного шва в прямом размере, которое наблюдается при поперечно суженном тазе, высокое и низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере, которое наблюдается при простом плоском тазе, а также передний и задний патологический асинклитизм.

Патологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза более 1 см, может наблюдаться значительная степень отклонения, когда стреловидный шов на уровне мыса или лона или когда пальпируется ушко плода. Передний асинклитизм, или переднетеменное вставление, называется также негелевским. Стреловидный шов отклонен к мысу. Задний асинклитизм, или заднетеменное вставление, называется литцмановским, стреловидный шов отклонен к лону. Асинклитизмом Редерера называют клиновидное вставление головки с чрезмерным сгибанием при общеравномерносуженном тазе.

Акушерка должна уметь заподозрить аномалии вставления, опасность клинического несоответствия, вызвать врача, оказать доврачебную помощь. В родах для профилактики травмы родовых путей применить разрез промежности. Провести профилактику кровотечения. При невозможности естественного родоразрешения в отсутствие врача остановить родовую деятельность или применить поворот или плодораз-рушающую операцию. Помогать врачу при родоразрешении, оказать акушерское пособие, провести профилактику послеродовых осложнений..