Язвенная болезнь желудка: этиология, патогенез, клиника, диагностика. Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь патогенез диагностика лечение

Для цитирования: Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // РМЖ. 2000. №2. С. 29

Обучающие положения 1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.

1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.
2. Раскрыты патофизиологические механизмы, лежащие в основе различных повреждений слизистой оболочки и образования язв при гастриноме, приеме алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и инфекции Helicobacter pylori (H. pylori).
3. Объяснены факторы вирулентности инфекции
H. pylori и причастность этой инфекции к развитию различных заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные факторы агрессии
и защитные барьеры слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки
Факторы агрессии
Общим началом в процессе образования пептических повреждений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение равновесия между силой воздействия факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты.
К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных условиях постоянно контактируют с покровным эпителием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в свою очередь входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка (табл.1).
Экзогенно в пищеварительный тракт могут поступать химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых на первое место по частоте язвообразования выходят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Этанол также повреждает эпителиальные клетки непосредственно при контакте, особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка. Никотин и другие составляющие табачного дыма прежде всего повреждают микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой, делая ее менее устойчивой к вредным воздействиям. Другим механизмом действия никотина, ослабляющим защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от образования язв у курящих людей, является подавление поджелудочной железой секреции бикарбонатов. В случае уже имеющейся язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы.
Некоторые заболевания являются частыми предрасполагающими факторами образования у пациентов гастродуоденальных язв - хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность. Эмфизема приводит к системному ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной недостаточности снижается градиент pH между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов H+ в слизистую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоидизм, мастоцитоз, для течения которых также характерно развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако ведущей причиной образования пептических язв является инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемая бактерией H. pylori. Гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с этой инфекцией. Она впервые была обнаружена в слизистой антрального отдела желудка у больных с хроническим активным гастритом, который всегда сопутствует ЯБДК. Инфекция H. pylori относится к хроническому виду инфекций и персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет проведена эрадикация бактерий с помощью адекватной терапии антибиотиками.
Факторы защиты
Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов неизбежно встречают на своем пути множество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатиперстной кишки. Слизистый барьер включает в себя три основные линии защиты:
. Неактивный слой слизи и бикарбонатов.
. Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты.
. Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой.
Следует подчеркнуть, что слизистый барьер - не только структурная, но, в первую очередь, функциональная система физико-химических и биохимических процессов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неактивный слой
Первая линия защиты представлена тонким (100-200 м) гомогенным слоем слизи и растворимыми в ней бикарбонатами (НСО3-). Слой выстилает 98% поверхности желудка изнутри и внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки на всем ее протяжении. Единственными непокрытыми областями являются ямки желудочных желез, из которых кислый желудочный сок истекает под давлением 17 мм рт. ст. в просвет желудка. В этом слое осуществляется химический процесс нейтрализации инов водорода (Н+) желудочного сока, поэтому слой называют неактивным. Слизь сама по себе не может нейтрализовать Н+ ионы, но в нее постоянно секретируются анионы НСО3- из клеток поверхностного эпителия и образуется концентрированный буферный раствор бикарбонатов. Они являются главными анионами, способными нейтрализовать ионы Н+ непосредственно у поверхности эпителиальных клеток.
По своему коллоидному состоянию слой представляет собой водный гель и поэтому не может служить достаточно мощной физической преградой для обратной диффузии ионов Н+. Этот слой создает частично проницаемый барьер для низкомолекулярных соединений, (например, кислот) и более эффективную преграду от макромолекулярных веществ и бактерий.
Очень важной характеристикой неактивного слоя является его гидрофобность, так как большинство факторов агрессии и повреждающих агентов желудка водорастворимы. Гидрофобность слизи обеспечивают входящие в ее состав поверхностно-активные фосфолипиды, которые по своему составу сходны с сурфактантом легких.
Слизь представляет собой смесь органических веществ, секретируемых высоким столбчатым эпителием желудка, дуоденальными эпителиоцитами и гоблетовскими клетками. Гастродуоденальная слизь состоит из сульфатированных гликопротеинов с большой молекулярной массой, которые соединены кислородными связями и формируют клейкий вязкоэластичный водный гель, смазывающий поверхность эпителиальных клеток. Слизь также содержит поверхностно-активные фосфолипиды, придающие ей гидрофобные свойства, и трефойловые пептиды, которые контролируют единство строения слизистой оболочки желудка. Кроме того, быстрый процесс физиологической регенерации эпителия, постоянно добавляет к слизи десквамированные распадающиеся эпителиальные клетки.
Слизь секретируется путем экзоцитоза с поверхности эпителиальных и гоблетовских клеток. Непосредственная регуляция выброса осуществляется внутриклеточными вторичными медиаторами, к которым относится циклическая АМФ, фосфатидил инозитол и Ca2+, которые в свою очередь активируются под воздействием эндогенных нейротрансмиттеров (нейротензина и ацетилхолина) или паракринных веществ (простагландина, вазоактивного ингибитора пепсина - VIP, секретина), связывающихся с соответствующими рецепторами базальной мембраны секретирующих клеток (рис. 1). Секреция слизи подавляется атропином сульфатом и НПВП. Контакт слизистой с легкими раздражителями (соляной кислотой, олеиновой кислотой или этанолом) вновь стимулирует продукцию слизи с помощью местных нейротрансмиттеров, паракринных веществ и вторичных медиаторов. У здорового человека существует равновесие между постоянной продукцией слизи гастродуоденальными слизистыми клетками, с одной стороны, и протеолитическим действием пепсина и трипсина, разрущающих целостность слоя гликопротеинов и пептидов слизи в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки - с другой.
Таким образом, защитные функции слизи осуществляются следующими путями:
1) концентрируя и удерживая анионы НСО3- у поверхности париетальных клеток в неактивном слое, препятствуя их дальнейшей диффузии в просвет желудка;
2) предотвращая контакт клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;
3) обволакивая свежие, только что проглоченные частички пищи, смазывая покров желудка и предохраняя его таким образом от повреждений грубой пищей;
4) частично нейтрализуя ионы Н+ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;
5) захватывая бактерии, поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Защитный слой эпителиальных клеток
Ряд гастродуоденальных эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, сам по себе создает своеобразную непроницаемую защитную мембрану и является следующей линией защиты слизистого барьера. Морфологическими структурами, способствующими осуществлению этой функции, служат бислойные фосфолипидные апикальные мембраны клеток, плотно покрывающие их со стороны просвета желудка и непроницаемые плотные соединения между соседними клетками эпителия, в обычных условиях предотвращающие обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка в клетки и через околоклеточное пространство в интерстициальную ткань. Эти межклеточные соединения представлены множеством (около 15) белковых тяжей, которые, как ремнями, стягивают клетки между собой. Под электронным микроскопом не было обнаружено видимых дефектов в плотных протеиновых стяжках между клетками на замороженных срезах слизистой. Соединения клеток в фундальном отделе желудка более плотные, чем аналогичные связи в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, куда происходит меньший выброс кислоты.
Если соляная кислота все же проникает в цитоплазму, эпителиальные клетки способны противостоять небольшой закисленности с помощью механизма ионного Na+/H+ обмена и обратного поступления НСО3- в цитоплазму через Na+/НСО3- каналы. Непроницаемость апикальных мембран и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя pH на нормальном уровне (pH 7).
В условиях физиологической регенерации эпителиальных гастродуоденальных клеток (в норме период их полужизни составляет 2 дня) или при их гибели под воздействием токсических веществ (НПВП, алкоголь и др.), они слущиваются в неактивный слой и быстро замещаются мигрирующими эпителиальными клетками, поднимающимися из генеративной зоны области шеечных желез. Этот процесс обновления эпителиальных клеток, следующий за их гибелью, называется “реституция” (восстановление).
Секреция бикарбонатов в желудке
Секреция бикарбонатов (анионов НСО3-) клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение их в просвет желудка - активным трансцеллюлярным ионообменным путем через апикальные поверхности клеточных мембран.
Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО2 и Н2О в НСО3- и H+. NaНСО3 поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО3-/Cl--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО3- в неактивный слой слизи. У здоровых взрослых людей аболютная продукция ионов НСО3- составляет 1 ммоль/ч. Ионообменники базолатеральной мембраны в свою очередь поддерживают внутриклеточную концентрацию ионов Н+, Na+ и К+ на постоянном уровне.
Объем секреции бикарбонатов слизистой желудка составляет не более 10% выброса соляной кислоты. Принимая во внимание, что желудок секретирует 100 ммоль HCl, продукция бикарбонатов составляет 10 ммоль НСО3- в сутки. Следовательно, такой объем базальной продукции бикарбонатов не может нейтрализовать раствор кислоты с pH равной 1. В то же время, если желудок секретирует 10 ммоль HCl в сутки, для нейтрализации достаточно секреции 10 ммоль НСО3-. Таким образом, базальной секреции бикарбонатов достаточно для нейтрализации раствора кислоты с pH равной 2.
Эффективность работы слизистого барьера по нейтрализации кислоты отражает градиент pH между просветом желудка, поверхностью клеток эпителия, цитоплазмой этих клеток и кровью (рис. 2). Если у здоровых людей pH в просвете желудка составляет 2, на поверхности слизистых клеток pH 6, внутри слизистой pH равняется уже 7, а в кровотоке - 7,4. Когда секреция НСО3- подавляется или усиливаются процессы протеолиза слизи (что наблюдается при приеме НПВП), внутриклеточный ацидоз может привести к некрозу клеток слизистой.
Секреция бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке
Энтероциты тонкой кишки, так же как эпителиальные клетки желудка, секретируют НСО3- в неактивный слой посредством описанных активных ионообменных механизмов. Однако в отличие от эпителия желудка эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки могут дополнительно секретировать бикарбонаты еще двумя пассивными проводниковыми путями: 1) через проводники апикальной мембраны из цитоплазмы в просвет кишки и 2) по межклеточным проводникам из интерстициальных тканей в просвет кишки. Последний путь возможен благодаря менее плотным по сравнению с желудком соединениям между соседними клетками эпителия. В двенадцатиперстной кишке 40% объема продукции бикарбонатов приходится именно на проводниковый путь секреции. Эти множественные процессы позволяют дуоденальной слизистой секретировать на несколько порядков больше анионов НСО3- на грамм ткани, чем секретирует слизистая желудка. И, наконец, соседние органы пищеварения добавляют НСО3- ионы в просвет кишки в составе желчи и панкреатического сока. Поджелудочная железа и печень секретируют по 60 ммоль НСО3- в сутки каждая. Таким образом, просвет двенадцатиперстной кишки получает примерно столько же анионов НСО3- в день, сколько в него поступает из желудка катионов Н+. Соответственно значение pH в просвете пилорического сфинктера может быть равным 2, но уже через несколько сантиметров внутри просвета двенадцатиперстной кишки pH поднимается до 7-8.
Секреция бикарбонатов дуоденальной слизистой усиливается в 3 раза при прямом контакте клеток с ионами Н+, однако у пациентов с дуоденальными язвами эта реакция ослаблена.
В основе регуляции секреции бикарбонатов лежит центральная парасимпатическая стимуляция ацетилхолином, высвобождающимся при раздражении вагуса. Кроме того, гастродуоденальная секреция НСО3- стимулируется местным высвобождением простагландинов, допамином и VIP в ответ на первичное раздражение соляной кислотой. При этом наиболее мощным стимулом секреции бикарбонатов является снижение pH в просвете желудка ниже 2. Секреция бикарбонатов подавляется симпатической нервной стимуляцией.
Микроциркуляция крови в слизистой оболочке
Третью линию защиты эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки создает микроциркуляторное русло крови. Слизистая оболочка желудка обильно снабжена ветвящейся сетью кровеносных капилляров.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой обеспечивает снабжение эпителиальных клеток водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могли бы секретировать НСО3- и слизь. При этом ток крови направлен таким образом, что эпителиальные клетки получают кровь, которая уже прошла в непосредственной близости от париетальных клеток. Секреция соляной кислоты париетальными клетками в просвет желудка усиливает кровенаполнение слизистой и вызывает мощной приток с кровью щелочных соединений, что обеспечивает адекватную секрецию бикарбонатов клетками поверхностного эпителия. Капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.
Если стимуляция желудочной секреции вызывает значительное усиление местного кровоснабжения, то уменьшение кислотной продукции снижает местный кровоток и, теоретически, делает слизистую оболочку более уязвимой к воздействию факторов агрессии, что со всей очевидностью подтверждается в клинической практике.
b-Адренергическая стимуляция, гистамин, вазоконстрикторы и окись азота являются основными стимуляторами кровенаполнения слизистой. Напротив, a-адренергическая стимуляция, вазоконстрикторные простагландины, индометацин, тромбаксан, лейкотриен В4 и фактор, активирующий тромбоциты, снижают кровоток в слизистой оболочке желудка. Любое резкое уменьшение тока крови, например при геморрагическом шоке, вызывает острую местную ишемию слизистой, что является основным механизмом образования острых стрессорных язв желудка при кровопотерях. Тяжелая и длительная ишемия, продолжающаяся около 30 мин, опустошает сосуды гастродуоденальной слизистой, вызывает некрозы и десквамацию эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цитопротекция
В узком смысле этот термин был предложен
A. Robert в 1979 г. при открытии и изучении способности простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка, вызванные некротизирующими факторами. В последующем цитопротекцией стала называться способность и других эндогенных веществ (глютатион, окись азота и др.) или лекарственных препаратов (мизопростол, сукралфат, антациды, препараты висмута и др.) предотвращать или смягчать повреждения гастроинтестинальной слизистой, вызванные различными вредными или ядовитыми химическими веществами (этанол, НПВП, гипоксия и др.).
Арахидоновая кислота, которую синтезируют эпителиальные клетки желудка, является исходным соединением для синтеза простагландинов с помощью фермента циклооксидазы и синтеза лейкотриена с помощью липооксидазы. Цитопротекция PGs определяется их способностью стимулировать продукцию НСО3- и слизи, усиливать кровоток в слизистой оболочке, подавлять обратную диффузию ионов Н+ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулировать реституцию поверхностного эпителия, вызванную повреждением. Кроме того, PGs доказали способность усиливать приток серозной жидкости к тканям слизистой оболочки желудка, при их повреждениях. Это приводит к своеобразному растворению или разведению концентрации токсических веществ в тканях стенки желудка и является еще одним механизмом защиты слизистой с помощью так называемой “гистодилюции”.
Заключение
В заключение необходимо остановиться на вопросе этиологии язвенной болезни. За время изучения этого заболевания было предложено много различных теорий язвообразования, в том числе наибольшую популярность имели представления о том, что основную роль в возникновении гатродуоденальных язв играют психологические факторы или различные диетические пристрастия, например чрезмерное употребление острой пищи. Тем не менее ни одна из этих теорий так и не получила достаточно достоверных научных доказательств.
К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и, в той или иной степени, изучены патофизиологические механизмы ее развития: 1) местная инфекция бактериями H. pylori; 2) гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме; 3) прием НПВП.
Язвенная болезнь развивается при этом далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (так называемые предрасполагающих факторов), оказались недостаточными или подавленными. Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое или хроническое воспаление, развитие эрозии (поверхностного повреждения слизистой) и/или образование язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя слизистой).
Своевременная диагностика ведущего патогенетического фактора развития язвенной болезни в настоящее время позволяет осуществлять эффективное лечение этого заболевания. Эрадикация (уничтожение) инфекции у больных H. pylori, ассоциированной язвенной болезнью с помощью современных ингибиторов желудочной секреции в сочетании с антибиотиками, является доказанным эффективным подходом к лечению заболевания, так как позволяет не только добиться быстрого купирования болевого синдрома и заживления язвы, но и, что особенно важно, останавливает процесс рецидивирования, а следовательно, снижает риск развития осложнений. При этом антисекреторные препараты продолжают играть главенствующую роль в лечении больных язвенной болезнью и обязательно должны включатся в современные схемы эрадикации, где они выполняют многообразные функции. Более того, эффективность антигеликобактерной терапии напрямую связана с эффективностью и мощностью применяемого в схемах эрадикации антисекреторного препарата. Поэтому в настоящее время рекомендуется в качестве препаратов выбора включать в антигеликобактерную терапию блокаторы протонного насоса.
Выдающимся достижением в создании лекарственных средств, понижающих секрецию желез желудка, следует признать синтез производного замещенного бензимидазола - омепразола (Лосек), с которого началось изучение и применение принципиально нового типа препаратов, угнетающих функцию протонного насоса, которым является фермент - Н+ К+-АТФаза мембраны париетальных клеток желудка. Несмотря на разработку и появление новых препаратов этой группы (лансопразола, пантопразола, рабепразола), омепразол остается на сегодняшний день «золотым стандартом», с которым сравнивают эффективность других антисекреторных средств. В результате проведения многочисленных рандомизированных мультицентровых двойных слепых плацебо контролируемых клинических испытаний было доказано, что омепразол превосходит блокаторы Н2-рецепторов гистамина в отношении скорости купирования болевого синдрома, заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективности антигеликобактерного лечения в комбинации с антибиотиками. При лечении Н. рylori - неассоциированной язвенной болезни с выраженным гиперсекреторным синдромом и НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв омепразол (Лосек) в качестве монотерапии остается ведущим, наиболее эффективным лекарственным препаратом.

Литература
1. Allen A., Newton J., Oliver L. et al. Mucus and H. Pylori. Y Physiol & Pharmacol 1997; 48: 297-305.
2. Davenport H., Warner H., Code C. Functional significance of gastric mucosal barrier to sodium. Gastroenterology 1964; 47: 142-52.
3. Denker B., Nigam S. Molecular structure and assembly of the tight function. Am J. Physiol Jan 1998; 274 (1 Pt. 2): F1-9.
4. Flemstrom G. Gastric and dodenal mucosal bicarbonate secretion. In: Phisiology of the gastrointestinal tract. 2nd ed. ., edited by L.R. Johnson and J.H. Walsh. New York, Raven 1987; p. 1011-29.
5. Laboisse C., Jarry A., Branka J. et al. Recent aspects of the regulacion of intestinal mucus secretion. Proc Nutr Soc 1996; 55: 259-64.
6. Modlin I., Hunt, Poulsom R. Trefoil peptides: mitogens, motogens or mirages? J. Clin Gastroenterol 1997; 25 (Suppl. 1): S94-100.
7. Wallace J., Granger D. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J 1996; 10: 731-40.

Омепразол -
Лосек (торговое название)
(AstraZeneca)

– хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

• причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
• локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
• количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
• размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
• стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
• течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
• осложнения – желудочное кровотечение , прободная язва желудка , пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона , ВИЧ-инфицирование , заболевания соединительной ткани, цирроз печени , болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита , при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов , длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка .

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога , повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия . ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию , хирургический гемостаз.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии , озокерита , электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание - это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка , гастроэнтеростомия , различные виды ваготомий . Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Язвенная болезнь (синоним: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, круглая язва, болезнь Крювелье) - это общее хроническое рецидивирующее заболевание с характерной клинической картиной и местными анатомическими изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвенная болезнь встречается обычно в возрасте от 25 до 50 лет, значительно чаще у мужчин.

Этиология и патогенез . Основными факторами в развитии язвенной болезни являются расстройства нейрогуморальных механизмов, регулирующих функции , расстройства местных механизмов и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; предрасполагающими - наследственность и условия внешней среды, среди которых ведущее место занимает питание. Важное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям функции нервной системы, возникающим под влиянием отрицательных , перенапряжения в умственной и физической работе. Значительную роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни играет питание. Избыточное потребление трудно и долго переваривающейся в желудке пищи, преобладание в , свободных от белка, вызывает гиперсекрецию, а с течением времени и при наличии других факторов - язвообразование. Нерегулярный прием пищи может способствовать возникновению заболевания, так как при этом выпадает один из важнейших факторов регуляции секреторного процесса - буферное действие пищи, воздействующей нейтрализующим образом на кислую среду в желудке.

Большие дозы никотина вызывают ишемию слизистой оболочки желудка, которая в отдельных случаях может создать предпосылку к язвообразованию. Отрицательное влияние алкоголя на желудочную секрецию слизистой оболочки позволяет отнести его в разряд факторов, предрасполагающих к развитию язвенной болезни. Таким образом, причины возникновения язвенной болезни многообразны, а сложен и во многом остается неясным.

Язвенная болезнь [синоним: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ulcus pepticum ventriculi et duodeni), круглая язва (ulcus rotundum), болезнь Крювелье] - общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Частота язвенной болезни во всех странах Европы и в США неуклонно нарастает. Увеличение числа случаев язвенной болезни связывают с ростом урбанизации, войнами и изменением характера питания населения (преобладание в пищевом рационе рафинированных углеводов, усиливающих секреторную деятельность железистого аппарата желудка). У детей (в возрасте до 14 лет) язвенная болезнь встречается редко.

Чаще язвенная болезнь встречается у людей в возрасте от 25 до 50 лет, причем у мужчин в 3-10 раз чаще, чем у женщин. Меньшая заболеваемость язвенной болезнью среди женщин обусловлена биологическими свойствами женских половых гормонов ( снижают секреторную деятельность желудочных желез).

Профессия не оказывает влияния на возникновение язвенной болезни. Среди сельского населения заболевание встречается реже по сравнению с городским. Неосложненная язвенная болезнь не является непосредственной причиной смерти. Смертность при язвенной болезни обусловлена присоединившимися осложнениями (перфорация, кровотечение, малигнизация).

Этиология и патогенез
Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной болезни до настоящего времени неясны.

Основное проявление язвенной болезни - язвенный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки,- по мнению большинства авторов, возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока на ограниченные участки слизистой оболочки, а затем и на более глубокие слои желудочно-кишечной стенки. Однако в нормальных условиях слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к переваривающему действию желудочного сока вследствие наличия ряда сложных защитных механизмов. Для того чтобы произошло самопереваривание, необходимо воздействие каких-то факторов, в результате чего либо понижается устойчивость слизистой оболочки к переваривающему действию желудочного сока, либо усиливаются его переваривающие свойства, либо, наконец, имеют место одновременно оба перечисленных условия. Были предложены многочисленные теории: алиментарная, механическая, травматическая, интоксикационная, нервнорефлекторная, спазмогенная, или нейровегетативная, кортико-висцеральная, гормональная, но ни одна из них не объясняет полностью причин возникновения язвенной болезни.

На современном уровне знаний чрезвычайно трудно разделить этиологию и патогенез язвенной болезни, которые неразрывно связаны между собой. Так, например, установлено, что нервный фактор играет при язвенной болезни и этиологическую, и патогенетическую роль.

В настоящее время определены основные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Основными факторами в развитии язвенной болезни считают расстройства нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение, расстройства местных механизмов пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; предрасполагающими - наследственность и условия внешней среды, в первую очередь питание.

Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникать в ее центральном и вегетативном отделах, под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение в умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.).

Предположение о значении нарушений нервной системы в язвообразовании высказывалось давно и было подтверждено в первой половине 20 века клиническими и патологоанатомическими экспериментальными исследованиями главным образом отечественных ученых (М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско, Н. Н. Бурденко, Б. Н. Могильницкий, С. С. Вайль, Ю. М. Лазовский и др.).

Язвенная болезнь - общее полиэтиологическое заболевание, склонное к рецидивированию, характерной морфологической особенностью которого является возникновение язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь чаще поражает людей трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда стойкую утрату трудоспособности. Больные язвенной болезнью составляют 35- 36 % стационарных гастроэнтерологических больных.

По статистическим данным различных стран, язвенной болезнью страдают в течение жизни от 10 до 15 % населения. Женщины болеют реже, чем мужчины. Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в 3-4 раза чаще, чем желудка.

Рис. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Слева здоровый желудок, справа - язва желудка и 12-перстной кишки

Этиология и патогенез язвенной болезни .

В настоящее время на основании имеющихся данных определены предрасполагающие и реализующие факторы возникновения заболевания.
К предрасполагающим факторам относят: 1) аутосомно- доминантную генетическую предрасположенность; 2) условия внешней среды, прежде всего нервно-психический фактор, питание, вредные привычки; 3) лекарственные воздействия (прежде всего прием нестероидных противовоспалительных средств).

Реализующие факторы - это: 1) нарушение гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и регенерацию тканей (сезонные изменения уровня интестинальных гормонов, состояние иммунной системы); 2) расстройства местных механизмов пищеварения; 3) изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) периоды физиологического сезонного десинхроноза (весна, осень); 5) наличие Нр.
Нарушение ритма питания , слишком частые или слишком редкие приемы пищи, преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго переваривающейся пищи вызывают гиперсекрецию и со временем, при наличии других основных факторов, язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую оболочку желудка также алкоголь, никотин, крепкий чай и кофе (В.Х.Василенко и соавт., 1987; Ф.И.Комаров, 1995).
Основное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникать в ее центральном и вегетативном отделах (преобладание тонуса n.vagus) под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.). Язвенная болезнь является частным случаем дизадаптации, срыва компенсаторно-приспособительных механизмов, что проявляется в нарушении моторики, репаративной способности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Язвенную болезнь желудка и особенно язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки , по мнению ряда авторов, следует относить к психосоматическим заболеваниям.
Последние годы связаны со все возрастающей социальной напряженностью в обществе, что ведет в свою очередь к увеличению числа и продолжительности психоэмоциональных стрессов. Возникающие при этом психофизиологические реакции при неблагоприятных условиях (интенсивность и хронизация стресса, генетическая предрасположенность) переходят в соответствующие психосоматические заболевания, в частности в язвенную болезнь. В этом, по-видимому, заключается одна из основных причин увеличения заболеваемости язвенной болезнью и изменения ее течения (В.С.Волков, Л.Е.Смирнов, 1996).
В наибольшей степени это относится к обследованным с труднорубцующимися язвами, при которых имеются стойкие психические нарушения.
Большое значение в развитии язвенной болезни придают изменениям количества и активности различных биологически активных веществ, гормонов и т.д. Относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина стимулирует кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей.
Известно, что в развитии язвенной болезни существенное место принадлежит формированию патогенной функциональной системы.
Однако перестройка регуляторных механизмов создает предпосылки и для компенсации нарушенных структуры и функции. Важное значение в адаптационно-компенсаторных процессах при язвенной болезни принадлежит эндогенным простаптандинам (ПГ), действие которых реализуется через систему циклических нуклеотидов (ЦН). При этом следует учитывать, что ПГ и ЦН являются регуляторами метаболизма не только на уровне клетки, органа, но и на уровне целостного организма. У больных язвой двенадцатиперстной кишки существенно измененными были соотношения ПГЕ-2 и ПГФ-2, а также - цАМФ и цГМФ. Отмеченные нарушения регуляторных систем ПГ и ЦН могут быть причастными к диссоциации активности функций гастродуоденальной зоны, что проявляется в усилении агрессивных и ослаблении защитных механизмов, лежащих в основе патогенеза язвенной болезни (П.Я.Григорьев, З.П.Яковенко, 1998).
Базальная гиперпродукция ПГЕ-2 может быть расценена как причастная к адаптационно-компенсаторным процессам в организме больных язвой двенадцатиперстной кишки и заключает в себе потенциальную возможность истощения функциональных и резервных возможностей его синтеза по мере увеличения тяжести течения заболевания. Важное значение в прогрессировании заболевания имеют дезадаптационные сдвиги в регуляторных системах ПГ и ЦН, сохраняющиеся и при заживлении язвы (Е.Ю.Еремина, 1996).
При язвенной болезни установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов (нарушение выработки иммуноглобулина А).
Изменения местной иммунной системы у больных язвенной болезнью касаются всех трех лимфоидных образований лимфоцитов и плазмоцитов собственной пластинки слизистойюболочки, лимфоидных фолликулов, что свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунитета. Нарушение Т-клеточного звена иммунитета выражается в достоверном повышении количества Т-лимфоцитов, снижении содержания активных Т-лимфоцитов в стадии обострения процесса. Наблюдают снижение активности и интенсивности фагоцитоза, а также высокий уровень тканевого гистамина.
При рубцевании язвы отмечают значительную активацию иммунной системы и регенерацию эпителия.
Как известно, при язвенной болезни большое значение имеют увеличение агрессивных свойств.желудочного сока: кислотности, протеолитической активности, концентрации пепсиногена I, II, что может быть генетически детерминировано, нарушение ритма желудочной секреции. У таких больных развитие язвенной болезни наиболее вероятно на фоне снижения резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере зависит от регионарного кровотока, даже умеренное снижение кровотока - изменение микроциркуляции, гипоксия - сопровождается нарушениями трофики и регенерации слизистой оболочки с последующей активацией катаболических процессов и преобладанием апоптоза.
Гипоксия слизистой оболочки развивается преимущественно за счет локальных процессов - поражения микроциркуляторного русла и нарушений его регуляции под влиянием многочисленных нейроэндокринных факторов и так называемых местных регуляторов кровообращения.
При язвах, образованных в результате стрессов, в основе гипо- ксических поражений слизистой оболочки лежит спазм артериол, влекущий за собой стаз и кровоизлияния в подсл из истом и слизистом слоях. Возникающие ишемические некрозы и образующиеся на их месте линейные язвы нередко называют «линейными инфарктами слизистой оболочки». Механизмы их развития обусловлены сосудисто-метаболическими нарушениями, для которых характерны сужение артериол, уменьшение емкости функционирующего сосудистого русла, усиленная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, повышение проницаемости капилляров, замедление скорости кровотока и доставки кислорода к субстратам окисления (А.П.Погромов, 1996).
В период обострения язвенной болезни в области язвенного дефекта мало микрососудов, в последних нередко выявляют стаз эритроцитов, уменьшенное количество функционирующих капилляров, артериовенозные анастомозы, периваскулярный отек и склероз стромы.
К повреждениям микроциркуляторного русла присоединяются нарушения реологических свойств крови. Повышается ее вязкость, усиливается агрегация тромбоцитов, снижается деформируемость эритроцитов. Возникающие морфофункциональные изменения в системе микроциркуляции неизбежно приводят к локальным нарушениям гемодинамики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
В сложной цепи развития хронических гастродуоденальных заболеваний гипоксия является непременным участником и фактором стабилизации патологического процесса. Развивающееся вслед за кислородной недостаточностью снижение активности биоэнергетических процессов сопровождается не только падением протективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и включением нового звена патологического процесса - усилением образования свободных радикалов кислорода и пере- кисного окисления липидов (ПОЛ).
Множество патогенетических факторов провоцируют обратную диффузию Н+, что является ведущим патогенетическим звеном язвенной болезни. Это блокирует митохондриальное дыхание, вследствие чего нарушаются все метаболические процессы, запускается реакция ПОЛ, приводящая к некрозам мембран клеток.
Установлено, что чрезмерная активация процессов ПОЛ является важным моментом в патогенезе язвенной болезни. Активация его в клетках покровно-ямочного эпителия - один из ведущих факторов, угнетающих резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (В.Т.Ивашкин, Г.И.Дорофеев, 1983,1993).
Пусковым моментом при предрасположенности к язвенной болезни, а также факторами частого рецидивирования и тяжелого течения заболевания может быть наличие Нр-инфекции.
В настоящее время Нр считают важным этиологическим фактором гастритов, большинства язв двенадцатиперстной кишки и желудка и некоторых других заболеваний.
По нашим данным (Н.В.Харченко, 1998), Нр обнаруживается в 70-75 % случаев у лиц с жалобами на нарушение функций пищеварительного канала. Нр относят к так называемым медленным инфекциям - как, например, возбудитель туберкулеза.
Язвенную болезнь можно считать инфекционным заболеванием. Более чем 90 % больных язвой двенадцатиперстной кишки инфицированы Нр. Роль Нр в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки дополнительно подтверждается тем, что элиминация Нр практически полностью устраняет ее рецидивы.
Нр является также одним из основных этиологических факторов язвы желудка. Более чем 70 % больных язвой желудка инфицированы Нр. Снижение частоты рецидивирования язвы желудка, которое достигается при элиминации Нр, проявляется менее четко, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит, наблюдающийся при язве желудка, является, как правило, пангастритом, т.е. в процесс вовлечены антральный отдел, тело и дно желудка. Это особенно четко проявляется у тех пациентов, у которых язва развивается в зрелом возрасте. Пангастрит, сочетающийся с язвой желудка, выражается различной степени атрофией желудочных желез и кишечной метаплазией эпителия, что отражает длительность инфицирования больного Нр.

Как известно, язвенная болезнь развивается далеко не у всех больных, инфицированных Нр. Это объясняется тем, что одни штаммы обладают способностью вызывать более сильный ответ слизистой оболочки, чем другие. Так, штаммы первого типа, имеющие фенотипические маркеры - вакуолизирующий токсин (Vac А) и (или) цитотоксинассоциированный ген - протеин Cag А, стимулируют синтез эпителием желудка противовоспалительных медиаторов цитокинов, последующую инфильтрацию слизистой оболочки воспалительными клетками и высвобождение ними реактивных метаболитов кислорода значительно сильнее, чем штаммы второго типа, Vac-А- и (или) Cag-A-негативные. Установлено, что большинство штаммов второго типа вызывает хронический гастрит, в то время как штаммы первого типа-язвенную болезнь и рак желудка (В.Д.Пасечников и соавт., 1998; Л.И.Аруин, 1998).
Нр является этиологическим фактором возникновения большинства низкодифференцированных МАЛТ-лимфом и обнаруживается более чем у 90 % таких больных. MAJlT-лимфомы - это низкодифференцированные опухоли, прорастающие железистый эпителий желудка. Они не имеют тенденции к диссеминации и чаще остаются локализованными в течение длительного периода времени. МАЛТ-лимфомы происходят из скоплений В-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.
Предполагают, что развитие МАЛТ-лимфомы вторично вследствие аутоиммунной стимуляции при гастрите, вызванном Нр.
MAJIT-лимфома подвергается обратному развитию или исчезает при элиминации Нр.
Карцинома желудка является во всем мире вторым наиболее частым злокачественным новообразованием, поражающим висцеральные органы. Эпидемиологическое сочетание карциномы с Нр установлено давно. При серологическом обследовании 3000 добровольцев из 13 стран выявлено, что риск развития рака желудка в 6 раз выше у пациентов с антителами класса IgG, направленными против Нр.
Нр, колонизирующая слизистую оболочку желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки, активирует систему комплемента, вызывая комплементзависимое воспаление, и одновременно стимулирует иммунокомпетентные клетки, которые высвобождают ряд лизосомальных ферментов, оказывающих деструктивное действие. При этом угнетаются синтез и секреция гликопротеинов желудочной слизи, повреждаются эпителиоциты, снижаются их регенераторная способность и целость эпителиального покрова, что создает условия для усиленной обратной диффузии Н+ и дальнейшего повреждения слизистой оболочки.
При колонизации Нр в слизистой оболочке возникают местные иммунные сдвиги с развитием реакций замедленного типа, которые приводят к воспалительной или гранулематозной инфильтрации и в конечном итоге к иммуноцитолизу (иммунодеструкции) и образованию язвы на участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, чаще всего у больных с наличием предрасполагающих факторов - генетических, социальных, стрессовых и т.д.

Под влиянием Нр увеличивается продукция интерлейкинов в слизистой оболочке желудка, биоактивных липидов (лейкотриенов), компонентов комплемента с последующим антигенспецифическим ответом, образованием анти-Нр IgG в сыворотке крови у больных Нр-позитивной язвенной болезнью, что способствует прогрессированию процесса.
Цитопротективное действие простагландинов связано с их способностью стимулировать образование желудочной слизи, бикарбонатного иона, уменьшать обратную диффузию водородных ионов.
Снижение концентрации простагландинов в слизистой оболочке антрального отдела у больных язвенной болезнью отражает угнетение защитных механизмов, способствующих проявлению повреждающих эффектов Нр и индуцируемого инфекцией воспаления.
Кроме того, Нр оказывает стимулирующее действие на секреторный процесс в желудке: 1) за счет ощелачивания антрального отдела вследствие гидролиза мочевины уреазой, что приводит к гипергастринемии; 2) опосредованно через хронический гастрит. Нр не только снижает защитные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, но и стимулирует гиперсекрецию соляной кислоты.
В настоящее время доказано, что Нр играет важнейшую роль в усилении факторов агрессии при язвенной болезни и делают это преимущественно «агрессивные» цитотоксичные штаммы.
Кроме того, данная бактерия тормозит процесс заживления язв. Регенерация слизистой оболочки обеспечивается соотношением новообразования клеток и их потери в первую очередь путем шюптоза. У инфицированных больных в краях язв апоптоз во много раз превалирует над пролиферацией. Таким образом, для развития язвенной болезни, особенно в двенадцатиперстной кишке, необходимо наличие, по меньшей мере, двух факторов: кислотнопептического и Нр (Л.И.Аруин, 1998).
Хронический гастрит (гастродуоденит) и язвенную болезнь можно представить как единое в этиологическом и патогенетическом отношении заболевание. Классическое выражение: «Нет кислоты - нет язвы» в 1989 г. Д.Грэхэм предложил дополнить: «Нет Нр - нет рецидива язвы».
Особо следует отметить опасность возникновения язв на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); 10-30% язв из общего числа возникают под влиянием НПВП.
Более 30 тыс. человек в мире ежедневно принимают НПВП, и у 25% из них имеются побочные эффекты от приема препарата.

НПВП вызывают микроваскулярные расстройства (ишемию), образование свободных радикалов, усиливающих повреждение слизистой оболочки, увеличивают обратную диффузию водородных ионов, снижают синтез слизи, увеличивают секрецию соляной кислоты и т.д. Наиболее токсичными из группы НПВП являются индометацин, ацетилсалициловая кислота (аспирин), пироксикам; менее токсичными - диклофенак, ибупрофен.

Нр-инфекция, являясь одной из самых распространенных инфекций в мире, в 100 % случаев может быть причиной хронического антрального гастрита, в 85-95 %-язв двенадцатиперстной кишки и в 60-70 % случаев - язв желудка.
Уничтожение (эрадикация) Нр в слизистой оболочке у инфицированных лиц приводит к:
♦ исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
♦ значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
♦ гистологической ремиссии мальтомы желудка;
♦ возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.
Неадекватно или неправильно проведенная эрадикация Нр вызывает образование у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков, метронидазола.
Диагностика Нр-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного (см. «Хронический гастрит»).
В настоящее время используют термины «пептическая язва желудка», «пептическая язва двенадцатиперстной кишки», также «язвенная болезнь».
И хотя при язвенной болезни (более привычный для нас термин) происходят изменения во всем организме: нарушение показателей клеточного и гуморального иммунитета, уровня гастрина, процессов ПОЛ, показателей цАМФ, цБМФ и т.д., во всем мире широко применяют термин «пептическая язва».
Единой классификации язвенной болезни нет. Предлагаемая классификация, на наш взгляд, удобна в практической работе, она дает максимальную информацию о заболевании.

Классификация язвенной болезни

I. По локализации язвенного дефекта (желудок, пищевод, двенадцатиперстная кишка, сочетанная, постбульбарная).

II. Стадия заболевания (обострение, неполная ремиссия, ремиссия).
III. Тяжесть течения (легкое, средней тяжести, тяжелое).
IV. Связь с Нр (ассоциированная с Нр или Нр-негативная язва).
V. Сопутствующие изменения гастродуоденальной зоны (наличие атрофии слизистой оболочки желудка, наличие метаплазии, эрозий, полипов, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюкса).
VI. Гастроэзофагеальные осложнения (кровотечение, стеноз, перфорация, малигнизация).
Отдельно следует выделить язвы, возникающие под действием приема лекарственных веществ, стрессовые язвы, язвы, возникающие у больных с другими заболеваниями (болезнь Крона, лимфома, эндокринные заболевания, цирроз печени, старческие язвы и др.).

Клиника (симптомы) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .

Клинические проявления язвенной болезни многогранны . Вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся при неосложненном течении периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период).
Боль при язвенной болезни, как правило, связана с приемом пищи. Выделяют боль ночную, голодную, раннюю (через 20- 30 мин), позднюю (через 1,5-2 ч после приема пищи на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, спазмолитиков боль при язвенной болезни в большинстве случаев уменьшается или исчезает.
Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя - для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса.
Для язв кардиальной части желудка, локализующихся чаще на задней стенке желудка, характерна слабая боль, скорее чувство тяжести, давления, жжения за мечевидным отростком или слева в эпигастрии. Иррадиация этой боли такая же, как при стенокардии. В отличие от стенокардии она возникает через 20-30 мин после еды и проходит после приема антацидов.
Боль при локализации язвы на малой кривизне несильная, ноющая в надчревной области или левее серединной линии, возникает через 1-1,5 ч после еды и прекращается после эвакуации пищи из желудка.
Язвы, образованные на большой кривизне желудка, не имеют характерного болевого синдрома. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1 ч после приема пищи. Боль сильная, приступообразная. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину и частая несвязанность ее с приемом пищи, а также упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, потеря в массе тела заставляют заподозрить язву пилорического отдела желудка (Ф.И.Комаров, 1996). При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). После приема пищи боль, как правило, стихает. При локализации язвы на задней стенке часто присоединяется спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, дискинезия желчных путей, «застойный» желчный пузырь. У больных появляются жалобы на чувство тяжести, боль в правом подреберье.
Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза. Боль при данной локализации язвы возникает через 3-4 ч после приема пищи, часто приступообразная по типу колики.

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей. В основе таких состояний, возможно, лежат периодически нарастающие пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.
Наиболее частым и ранним симптомом язвенной болезни является изжога - забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого, металлического привкуса во рту. Нередко изжога (ощущение жжения за грудиной) сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Рвота часто связана с болевым синдромом. Она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах.
Аппетит у большинства больных язвенной болезнью не нарушен.
При язвенной болезни часто наблюдается запор из-за возникновения рефлекторной дискинезии толстой кишки, соблюдения щадящей диеты, постельного режима, приема лекарственных средств.
Из других общих симптомов болезни часто отмечается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна.
Встречаются сочетанные язвы, когда есть язвенный дефект в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке или язва и рубцовая деформация. Такие сочетанные язвы нередко регистрируются у лиц молодого возраста. При этом заболевание характеризуется упорным течением, отсутствием сезонности, частыми рецидивами.
О множественных язвах говорят, когда диагностируют две язвы и более. Длительно незаживающие язвы - это язвы, которые рубцуются более 2,5-3 мес.
При осмотре больных язвенной болезнью может определяться втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечают перкуторную болезненность, при перкуссии в надчревной области - положительный симптом Менделя. При язвах желудка пальпаторно определяют болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка, при пилородуоденальных язвах - в пилородуоденальной зоне.
При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. При пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдают снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, иногда рвоту по утрам. При пальпации определяют болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Менделя, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус-симптом. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомами раздражения брюшины.
Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачественные опухоли слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования, частота малигнизации язв желудка, по данным литературы, завышена, так как часто первичноязвенные формы рака принимают за язву желудка. Раковые язвы под влиянием лечения часто эпителизируются, больных выписывают с «зажившими язвами», а через 1,5-3 года у них определяют рак желудка III - IV стадии. Истинное перерождение язвы в рак бывает редко.
Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, локализующиеся в проксимальном (субкардиальном или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка. Они не перерождаются, но длительно (до 6 мес) не заживают и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). Язвы на фоне приема НПВП нередко впервые проявляются кровотечением.

У лиц молодого возраста, подростков язвенная болезнь может протекать атипично с преобладанием нейровегетативных нарушений. В клинической картине ее может преобладать изжога как эквивалент боли.
При язвенной болезни нередки осложнения - желудочно-кишечные кровотечения, которые характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения, явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются с помощью анализа содержимого пищеварительного канала на примесь крови (однократные и рецидивирующие).
Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Диагностика язвенной болезни

Решающую роль в диагностике заболевания играют рентгенологическое и прежде всего эндоскопическое исследования. Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). Используют тугое заполнение желудка сульфатом бария, а также двойное контрастирование желудка.
Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществить контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефекты и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. К предъязвенным состояниям относят эрозивные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Согласно данным Е.И.Ткаченко и соавторов (1996), эрозии делят по длительности существования на острые и хронические. К острым относят плоские эрозии, сроки эпителизации которых не превышают 2-7 дней, к хроническим - существующие (не подвергаясь обратному развитию) 30 дней и более.
Эндоскопически острые эрозии представляют собой поверхностные плоские полиморфные (точечные, линейные, полигональные) дефекты слизистой оболочки под фибрином или солянокислым гематином (геморрагические эрозии), а хронические - возвышающиеся (полные) эрозии, округлые полиповидные образования, зрелые или незрелые.
С учетом этиологии острые эрозии делят на первичные (экзогенные) - это эрозии, индуцированные стрессовыми ситуациями, а также воздействием на слизистую оболочку внешних факторов (этанол, медикаментозные средства), и вторичные (эндогенные), возникающие как осложнение различных заболеваний (В.Б.Грине- вич и соавт., 1996).
При обследовании больных чаще всего выявляют 1--2 язвы, реже - несколько, язвы могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются в начальной ее части, чаще в луковице на передней и задней ее стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенках.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут поражаться все слои кишки. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Острая язва заживает чаще без рубца.
При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдают некроз слизистой оболочки, подслизистого и часто мышечного слоев, с повреждением эндотелия сосудов, микротромбами, микрокровоизлияниями или неспецифической инфильтрацией клеточными элементами. Такой субстрат болезни выявляют независимо от наличия или отсутствия Нр (Л.И.Аруин, 1981, 1997; И.Л.Блинков, 1997, и др.).
Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 1,5 см. Язвы двенадцатиперстной кишки диаметром от 0,6 до 1 см и желудка-от 0,5 до 1,2-2 см считают большими, до 3-5 см - гигантскими.
Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудка аналогичны.
Выделяют три стадии язвы: активную (АI и AII), стадию заживления (Н1 и H1I) и стадию рубцевания (SI,hfjh «красный рубец», и SII, или «белый рубец»). Регенераторные процессы заканчиваются образованием «белого рубца» через несколько недель или месяцев после обострения. Клиническая ремиссия наступает, как правило, раньше, на стадии «красного рубца» или даже его образования.
При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппарата. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.
Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5 % всех язв, также затруднено, поскольку последние обнаруживаются на протяжении всей большой кривизны-от дна желудка до его выходного отдела,и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке» она может закрывать язву.
При язвенной болезни выявляют различные формы гастродуоденитов (от поверхностного до атрофического).
Важное значение в диагностике язвенной болезни имеет исследование секреторной, пепсино-, кислотообразующей функций желудка. К основным показателям желудочной секреции у больных язвенной болезнью можно отнести объем желудочного сока, концентрацию и дебит соляной кислоты, общее количество белка в соке, концентрацию и дебит белков слизи, общего пепсина (активного и неактивного), концентрацию и дебит активного пепсина (протеолитическую активность).
При оценке кислотообразующей функции желудка основное значение имеет вычисление дебита соляной кислоты, т.е. количественное определение ее продукции за 1 ч. Эти показатели выражаются не в миллиграммах, а в единицах СИ-миллиэквивалентах в час (мэкв/ч) или в миллимолях в час (ммоль/ч). Последние две единицы имеют одинаковые абсолютные значения, поскольку соляная кислота является одноосновной кислотой.
Желудочную секрецию исследуют в базальной и стимулированной фазе.
Для выяснения соотношения нейрохимической фазы, стимулируемой гистамином и пентагастрином, и условно-рефлекторной фазы, стимулируемой блуждающим нервом, применяют малые дозы инсулина, вызывающие через слабый гипогликемический эффект возбуждение высших гипоталамических центров парасимпатической импульсации и следующую за этим стимуляцию функциональной активности париетальных клеток.
Гистаминово-инсулиновый тест осуществляют в два приема (каждый стимулятор применяют 1 день). Он служит основанием для выбора лечения (хирургической ваготомии или фармакологической блокады блуждающего нерва), а также для оценки функции желудка после селективной проксимальной ваготомии.
В целях стимуляции желудочной секреции вводят подкожно 0,1 % раствор гистамина (по 0,2 мл или, чаще, по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного), что называется максимальным или субмаксимальным тестом Кея соответственно.
Пентагастрин вводят из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела обследуемого. Гистамин и пентагастрин целесообразно применять на фоне антигистаминных препаратов (супрастина или димедрола), которые вводят по 1 мл парентерально непосредственно перед стимуляцией желудочной секреции.
Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением рН-метрии (определение pH содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой одно- и многоканальным зондом или радиокапсулой. Показатели интрагастрального pH в теле желудка у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9- 1,1 (в норме 1,3- 1,7). Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции pH в теле желудка составляет 1,6- 2, в стимулированной- 1,2-2. При усилении кислотной продукции pH составляет соответственно 1,5 и менее, 1,2 и менее. При pH 2,1--5,9 базального секрета и pH 2,1-3 стимулированного секрета говорят
о гипоацидности, а при pH 6 и 5 соответственно - об анацидности.
В настоящее время используют круглосуточное мониторирование pH в теле желудка в базальных условиях для подбора индивидуальной дозы антисекреторных препаратов. Среднесуточный pH на ингибиторах кислотообразования должен быть в течение суток около 4.
- При высокой секреции соляной кислоты достаточным является определение pH в базальной порции.
Продукция соляной кислоты (ее дебит) в период базальной секреции говорит о состоянии нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени о структуре желез слизистой оболочки желудка. Продукция соляной кислоты после стимуляции свидетельствует о морфологических свойствах слизистой оболочки и зависит от массы обкладочных клеток (может наблюдаться их уменьшение при атрофии или увеличение при гиперплазии).
В качестве дополнительных методов обследования больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки могут использоваться УЗИ при заполнении желудка 200- 300 мг теплой воды, компьютерная томография с раствором контрастного вещества. Данные методы позволяют определить диаметр привратника, толщину его стенок, тонус, перистальтику, состояние складок.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важными принципами лечения являются комплексность, систематичность, достаточная продолжительность курса лечения (6-7 нед-для язв желудка и 4-5 нед-для язв двенадцатиперстной кишки), при необходимости своевременная госпитализация с соблюдением режима, обеспечивающего покой больного.
Наряду с соблюдением режима важным фактором в комплексной терапии больных язвенной болезнью в период обострения считается лечебное питание. Диета способствует заживлению язвенного дефекта путем уменьшения функционального напряжения главных желез желудка, подавления выработки соляной кислоты и пепсина, а также путем их связывания благодаря свойствам ряда продуктов (молока, яиц, масла), торможения моторики, предохранения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны от действия повреждающих факторов. Адекватное обеспечение необходимыми нутриентами способствует повышению регенераторных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больным язвенной болезнью необходимо обеспечить механическое щажение (исключить жареное, острое, копченое, грубую пищу, готовить на пару, измельчать пищу), химическое (исключить бульоны, экстрактивные вещества, кислые сорта фруктов и овощей, газированные напитки, ограничить соль) и термическое щажение желудка на период обострения заболевания.
Питание должно быть дробным, необходимо соблюдать режим питания.
Различные нейротропные лекарственные средства, а также физиотерапевтические процедуры наиболее целесообразно назначать за 1,5-0,5 ч до еды.
У больных язвенной болезнью, особенно молодого возраста, организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Установлено, что минимальная и оптимальная потребность в белках у таких больных, независимо от локализации язвы, выше, чем у здоровых.
Эффективность лечения во многом зависит от поведения больных во время и после лечения, соблюдения диеты, пристрастия к курению, употребления алкоголя (Е.И.Зайцева и соавт., 1986). Лечение многолетних курильщиков, особенно курящих в период лечения, сопровождается более длительным рубцеванием язв (4 нед и более). При этом рубцевание задерживается на стадии «красного рубца» с периульцерозным воспалением слизистой оболочки, а при язвах желудка остается периульцерозный сосочковый гастрит. У заядлых курильщиков выявляют в меньшем проценте случаев эрадикацию Нр по сравнению с некурящими больными.

Традиционная фармакотерапия язвенной болезни, основанная на воздействии на патогенетические звенья заболевания, во многом остается несовершенной. Однако сам метод лечения больных продолжает совершенствоваться, главным образом в связи с включением в традиционную терапию новых, эффективных лекарственных средств.
Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения.
Базисная терапия антисекреторными препаратами остается при обострении язвенной болезни одним из основных принципов лечения, имеющего своей задачей устранение клинических симптомов заболевания и достижение рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. С этой целью в настоящее время применяют антациды, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), Н2-блокаторы, блокаторы протоновой помпы.
Все лекарственные препараты, применяемые при язвенной болезни, можно условно разделить на несколько групп:
1. Воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально.
2. Улучшающие репаративные процессы.
3. Влияющие на слизеобразование.
4. Предохраняющие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны от кислотно-пептического воздействия.
5. Препараты нейрогенного действия (седативные, ганглиоблокаторы, М-холинолитики).
К средствам, воздействующим на кислотно-пептический фактор интрагастрально, относят обширную группу антацидов. Несмотря на внедрение в медицинскую практику таких сильных ингибиторов желудочной секреции, как блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протоновой помпы, антациды являются достаточно эффективными лекарственными препаратами.
К антацидам принято относить ощелачивающие препараты, которые используют в целях нейтрализации кислого желудочного содержимого и ускорения эвакуации желудочного содержимого. Благодаря повышению pH желудочного содержимого, антациды создают условия, значительно уменьшающие активность пепсина. Кроме того, экспериментально установлено, что они адсорбируют желчные кислоты (антациды, содержащие алюминий), обеспечивая тем самым цитопротективный эффект. Способ|ствуя открытию привратника, антациды купируют болевой синдром.
Хорошими комбинированными препаратами с антацидновяжущими свойствами являются отечественные викалин и викаир.
В настоящее время при язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите широко используют алюминиево-магниевые антациды трех поколений: I-поколение невсасывающихся антацидов-фосфалюгель (содержит фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар); II поколение алюминиево-магниевых антацидов-альмагель, гастрогель, алмол, альмагель-Д, маалокс и III поколение-топалкан (содержит также алгиновую кислоту, которая оказывает и антипептическое действие).
В последнее время опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроксид алюминия. Установлено, что цитопротективный эффект связан с повышением содержания простагландинов в стенке желудка на фоне приема антацидов. Кроме того, антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.
Полученные результаты исследований дают возможность использовать антациды в базисном лечении больных при обострении язвенной болезни в качестве средств монотерапии, но лишь при легкой течении заболевания у Нр-негативных больных. Важным преимуществом антацидов является то, что после приема однократной дозы они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и омепразол). В более тяжелых случаях антациды могут применяться в качестве симптоматических средств на фоне терапии, проводимой другими, более мощными антисекреторными препаратами.
Антациды назначают за 30 мин до еды или через 1,5 ч после еды и на ночь).
Для лечения больных язвенной болезнью широко применяют препараты прицельноклеточного действия. К ним относят Н2- блокаторы рецепторов гистамина, Н+-, К4-АТФазы, синтетические аналоги простагландинов групп F, и F2a и др.
Антагонисты Н-рецепторов гистамина подавляют стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином, инсулин-дезоксиглю- козой желудочную секрецию. В настоящее время известны Н2-блокаюры пяти поколений: I поколение - циметидин (1000-800 мг в сутки), II поколение-ранитидин (300 мг в сутки), III поколение- фамотидин (40 мг в сутки), IV поколение - низатидин; V поколение - роксатидин.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, несколько различаясь по химической структуре, имеют одинаковый механизм действия. Они селективно, конкурентно и обратимо соединяются с Н2-рецепторами гистамина, ингибируя его действие. Блокадой связи гистамина с этими рецепторами париетальных клеток слизистой оболочки желудка подавляется кислая желудочная секреция.
Циметидин (тагомет, беломет) дает ряд побочных эффектов, поэтому препараты этого поколения применяют в настоящее время крайне редко.
Препараты II поколения в 10-15 раз активнее циметидина, не увеличивают секрецию тестостерона, пролактина, больные переносят их хорошо.
Ранитидин (зантак, раниберл), применяемый в дозе 300 мг в сутки (утром и вечером по 150 мг за 30 мин до еды), способствует заживлению язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед, исчезновению клинических проявлений заболевания. После заживления язвы ранитидин принимают еще в течение 2-3 нед в поддерживающих дозах (150 мг препарата на ночь) либо переводят больного на адекватные дозы антацидных средств во избежание быстрого восстановления кислотообразующей функции париетальных клеток- «синдрома рикошета» и рецидива язвенной болезни.
Широко применяют Н2-блокаторы рецепторов гистамина III поколения - фамотидин (лецедил, квамател, ульфамид, топсид, гастроседин). Таблетки выпускают по 20 мг и 40 мг. Больным язвенной болезнью препарат назначают либо 2 раза в день по 20 мг за 30 мин до еды, либо по 40 мг на ночь в течение 3-4 нед с последующим переводом на поддерживающие (половинные) дозы на ночь по 20 мг или на антацидные средства.
Наш опыт показал, что терапевтические дозы Н2-блокаторов гистамина и омепразола-блокатора протоновой помпы (прояза, осида, омепрола, омизака), обеспечивающие максимальный антисекреторный эффект при язвенной болезни и предъязвенном состоянии, целесообразно назначать в острой фазе рецидива на 10-14 дней, когда необходимо резко снизить агрессивность желудочного сока и остановить процесс обратной диффузии водородных ионов в слизистой оболочке желудка. В последующий подострый период заболевания дозу антисекреторных препаратов у большинства больных можно уменьшить в 2 раза для создания физиологических уровней компонентов желудочного сока, в том числе концентрации водородных ионов и активного пепсина. При этом создаются физиологические гормональные взаимоотношения, обеспечивающие метаболические процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Общеизвестно, что язва желудка рубцуется медленнее, чем язва двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается диффузным гастритом и часто сниженной желудочной секрецией. Патофизиологически обосновано лечение желудочной язвы скорее цитопротекторами, чем антисекреторными препаратами. Тем не менее клинические наблюдения свидетельствуют о хороших результатах лечения при обострении язвенной болезни желудка Н2- блокаторами.
Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
После подтверждения доброкачественного характера язвы желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии и дозе антисе креторных препаратов.
В случаях недостаточной эффективности Н2-блокаторов (ранитидина, фамотидина) наиболее целесообразным в настоящее время считают повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на ингибиторы протоновой помпы.
По антисекреторной активности, эффективности лечения больных язвенной болезнью и особенно эрозивно-язвенным эзофагитом Н2-блокаторы уступают блокаторам протоновой помпы, что более заметно на ранних этапах терапии. Однако полное устранение кислой секреции не всегда требуется и может быть даже нежелательным. Важно, как в вооружении, соблюдать принцип разумной достаточности. Торможение кислой секреции влечет за собой уменьшение секреции бикарбонатов, от которых зависит вязкость слизи. Снижение вязкости слизи приводит к увеличению ее проницаемости для агрессивных факторов, т.е. снижение агрессии ведет и к снижению защиты. Отсутствие соляной кислоты в желудке создает благоприятные условия для роста потенциально агрессивной микрофлоры. Длительное снижение кислой секреции может привести к нарушению секреции гормонов, контролируемой желудочной pH, к пролиферации в слизистой оболочке клеток, вырабатывающих гастрин, к гиперпластическим и диспластическим изменениям вследствие выраженной гипергастринемии. В случаях, когда не требуется максимального торможения желудочной секреции, по-видимому, предпочтительнее назначать антагонисты Н2-рецепторов (С.В.Герман, 1997; В.Т.Ивашкин, 1998).
Блокатор протоновой помпы омепразол является производным бензимидазола, мощным блокатором Н+-, К+-АТФазы. Он блокирует функционирование протоновой помпы париетальных клеток и препятствует выходу Н+ в полость желудка. Обычно омепразол применяют в дозе 20-40 мл в сутки, которая вызывает длительное и стойкое угнетение базальной и стимулированной секреции.
В настоящее время синтезированы блокаторы протоновой помпы трех поколений: омепразол, пантопразол и ланзопразол. Эти препараты отличаются друг от друга однократной дозой (соответственно 20,40 и 30 мг), биодоступностью (65-77 %), связью с белками плазмы (95, 98 и 99 %), периодом полувыведения (60, 80-90 и 90-120 мин). Однако результаты клинического применения омепразола, пантопразола и ланзопразола мало различаются.

Сравнительное изучение клинической эффективности омепразола и Н2-блокаторов у больных язвой двенадцатиперстной кишки показало, что частота рубцевания ее при использовании омепразола более высокая, чем при терапии Н2-блокаторами. Через
4 нед лечения эти показатели составили соответственно 93 и 83 %. Сходная картина наблюдалась и при оценке частоты рубцевания язв желудка.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что блокаторы протоновой помпы являются наиболее эффективными противоязвенными препаратами. Однако, учитывая, что уровень секреции соляной кислоты и тяжесть течения язвенной болезни могут быть различными, следовало бы установить преимущественные показания к назначению омепразола и других ингибиторов протоновой помпы. Препараты этой группы показаны в первую очередь при частых и длительных обострениях язвенной болезни, больших размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, осложнениях, в частности кровотечениях (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите, неэффективности других противоязвенных средств (А.А.Шептулин, 1997).
Длительность приема блокаторов Н+-, К+-АТФазы - 10-14 дней. После отмены препаратов этой группы показатели pH остаются повышенными еще в течение 5-7 дней, а значит, «синдрома рикошета» не наблюдается.
Безопасность ингибиторов протоновой помпы при коротких курсах терапии является высокой. При длительном непрерывном приеме их у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.
В настоящее время продолжают применять М-холинолитики. К ним относят метацин, платифиллин, гастроцепин (пиренцепин). Однако следует помнить, что эти препараты способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и поэтому их необходимо назначать осторожно у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, который проявляется изжогой.

Пиренцепин является современным селективным холинолитическим препаратом. Он блокирует преимущественно М-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия он не вызывает побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.).
Ведущий механизм противоязвенного действия пиренцепина связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от
5 до 12 ч. Его назначают по 50 мг 2 раза в день.
В качестве противоязвенных средств могут применяться соли лития, блокаторы медленных каналов кальция. Среди антагонистов кальция известны нифедипин (коринфар, кордафен) и вералам ил (изоптин, феноптин). Верапамил вызывает выраженное (на 50%) торможение секреции соляной кислоты. Действие препарата, как и омепразола, связано с ингибирующим К+-, Nа+-АТФазу действием апикальных мембран париетальных клеток. Кроме того, имеются сведения, что верапамил способен угнетать синтез ацетилхолина и стимулировать синтез простагландина F2. Верапамил назначают по 0,04-0,08 мг 3 раза в день, нифедипин - по 0,01-0,02 мг 3 раза в день.
Простагландины группы Е1 иF2α, особенно их метилированные производные, обладают способностью стимулировать слизеобразование, тормозить пепсино- и кислотообразование, блокируя образование циклического АМФ. При язвенной болезни применяют энпростил, сейтотек (мизопростол) по 200 мкг4 раза в сутки в течение 3-4 нед.
В лечении больных язвенной болезнью используют препараты солодки (карбеноксалон, биогастрон), которые усиливают пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, стимулируют продукцию слизи. Их рекомендуют назначать по 100 мг 3 раза в день в течение 2 нед, затем по 50 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед.
Сукральфат (андапсин) образует защитную пленку на дне язвы, связывает желчные кислоты, оказывает цитопротективное действие. Препарат эффективен при длительном, упорном течении болезни. Его применяют по 1 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.
Назначение препаратов, ускоряющих репарацию, в большинстве случаев нецелесообразно, так как исследования гастробиоптатов, полученных из язвы и окружающей ее зоны при различных сроках заживления, показали, что в краях язвы ускорена пролиферация эпителия, но замедлена его дифференциация. При этом степень усиления их возрастает по мере удлинения сроков заживления язвы. Это свидетельствует о прямой зависимости длительности заживления язвы от пролиферативной активности эпителиоцитов, что создает неблагоприятные условия для закрытия дефекта: высокая скорость пролиферации эпителиоцитов приводит к образованию функционально незрелого эпителиального пласта.
Такой неполноценный эпителий не способен обеспечить полноценного закрытия дефекта и подвергается разрушению. На таком фоне применение репарантов (солкосерила, алантона, метилурацила и др.) при язвенной болезни может препятствовать «нормализации» клеточного деления в условиях репаративной регенерации (В.М. Майоров, 1996).
В перспективе большой эффект можно ожидать от препаратов, нормализующих процесс репарации: они должны тормозить фазу пролиферации и стимулировать фазу дифференцировки.
Назначение таких препаратов, как метилурацил, солкосерил, ликвиритон, показано только больным с вялотекущими, длительно нерубиующимися язвами.
При лечении больных язвенной болезнью используют средства, нормализующие гипоталамические взаимодействия, нервную трофику и функции желудка. К средствам, устраняющим кортико-гипоталамические расстройства и оказывающим также нейро- и тимолептическое действие, относят сульпирид (эглонил), который является центральным холинолитиком и нейролептиком (назначают по 50-100 мкг в сутки).
Из средств, влияющих преимущественно на тканевый обмен при дефиците витаминов на фоне обострения язвенной болезни, рекомендуют назначать витамины в виде поливитаминов (тривиплюс, триовит и др.), природные антиоксиданты, содержащиеся в облепиховом масле.
Больным с дуоденогастральным, гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендуют применять в течение 4-5 нед один из препаратов регуляторов моторики (прокинетики): I поколение - церукал,
II поколение - мотилиум, III поколение - координакс, цисаприд, пропульс ид. Прокинетики назначают по 10-15 мг 3 раза в день за 10-15 мин до еды в течение 4-6 нед.
Основой лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, является использование комбинированной терапии, способной в контролируемых исследованиях уничтожить бактерию Нр как минимум в 80 % случаев, не вызывающей вынужденной отмены препарата врачом вследствие побочных эффектов или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом, эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.
Программа лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, включает:
♦ обучение больных в целях достижения партнерства в лечении и повышения ответственности за выполнение рекомендаций врача (соблюдение режима питания и приема лекарств, прекращение курения и т.д.);
♦ оценку тяжести течения язвенной болезни с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
♦ разработку индивидуального плана курсовой антихеликобактерной и антикислотной терапии, пролонгированной и прерывистой терапии «по требованию» для профилактики осложнений, в том числе язвенного кровотечения.

Для лечения применяют терапию с использованием антибиотика, препарата висмута и метронидазола. В последнее время перед врачами встала новая проблема - резистентность Нр к антибактериальным препаратам, которые используются для эрадикации.
Для проведения успешной эрадикации необходимо осуществить правильный подбор лечебного комплекса с учетом чувствительности Нр к избираемым препаратам. Прежде всего следует выяснить у больного, какие ранее препараты ему назначали, а также определить чувствительность штаммов Нр к различным лекарственным средствам, с помощью которых планируется осуществлять антихеликобактерную терапию.
У ряда больных, по данным мировой статистики, появляются устойчивые штаммы к метронидазолу вследствие широкого применения его при различной урогенитальной патологии. Возрастает устойчивость к макролидам, в частности к кларитромицину, в результате мутаций бактерии.
В лечебных схемах возможно замещение метронидазола кларитромицином, фуразолидоном.
До настоящего времени ни в одном из исследований, проводившихся Европейской группой по изучению Нр, не было выделено штамма Нр, резистентного к солям висмута.
В связи с растущим числом резистентных штаммов Нр поиск новых эффективных сочетаний препаратов, воздействующих на Нр, приобретает особую актуальность, однако базисный препарат - соль висмута - играет ключевую роль в преодолении проблемы резистентности (В.Т.Ивашкин, 1998).
Используют различные соли висмута: висмута субцитрат, субсалицилат, галлат и др.). Высокоэффективным препаратом висмута является бисмофальк, в состав которого входят 2 соли висмута (висмута субгаллат и висмута субнитрат). В антихеликобактерной лечебной схеме препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день.
Соли висмута оказывают прямое бактерицидное действие в отношении Нр, поскольку имеют в своем составе ион тяжелого металла. В то время как антибиотик воздействует на делящиеся бактериальные клетки, ионы висмута активны в отношении покоящихся бактериальных клеток. Они преципитируются на наружной мембране бактерии и могут влиять на активность ряда ферментов (уреазу, катал азу, липазу) в периплазматическом пространстве.

Таким образом, можно говорить о существовании синергизма при комбинации солей висмута и антибиотика. Сочетание трех препаратов: соли висмута, антибиотика и метронидазола (тинидазола) ввиду своей эффективности широко применяется во всех странах мира и называется «тройной» (triple therapy), или «классической», терапией. Длительность курса такой терапии 7-14 дней. Однако при правильном подборе препаратов и соблюдении ритмов и необходимой дозы в большинстве случаев достаточным является лечебный курс в течение 7 дней.
Использование «тройной» терапии у ряда больных вызывает побочные эффекты в виде диспепсических жалоб, головной боли, слабости и др. Чаще подобные побочные явления наблюдали у лиц, получавших тетрациклин.
У больных со значительным повышением уровня кислотности в желудочном соке показано сочетание «тройной» терапии и блокаторов протоновой помпы или Н2-блокаторов рецепторов гистамина. Эти препараты изолированно не уничтожают Нр, но создают благоприятные условия (повышая pH) для действия антибиотиков.
«Квадро-терапия», включающая блокатор протоновой помпы и классическую «тройную» терапию, может быть использована, если «тройная» терапия безуспешна. «Квадро-терапия» является резервной и ее стоит применять «для тех пациентов, которых, по сути, уже нечем лечить» (В.А.Исаков, 1998).

Однонедельная «тройная» терапия включает препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута, или субсали- цилат висмута, или бисмофальк) по 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута) вместе с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день, или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день, или фуразолидоном по 100 мг 4 раза в день.
В настоящее время для эрадикации Нр используют также такие антибиотики, как рифадин, амоксиклав, циклофлоксацин, аугментин, сумамед.

Однонедельная «квадро-терапия», позволяющая добиться эрадикации штаммов Нр, устойчивых к действию известных антибактериальных средств, включает блокатор Н+-, К+-АТФазы-омепразол - по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол (контралог) по 40 мг 2 раза в день, или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день вместе с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута, или субсалицилат висмута) по 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута), тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метро- нидазолом по 250 мг 4 раза в день, или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день, или фуразолидоном по 200 мг 2 раза в день.
В лечении применяют также схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата Н2-блокаторы рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза в день, висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день; ранитидин по 150 мг 2 раза в день, висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином по 250 мг 3 раза в день и метронидазолом (тини- дазолом) по 500 мг 2 раза в день.
Возможно также использовать схемы, включающие блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол) и два антибиотика (амоксициллин и кларитромицин) в случаях, когда выявлена устойчивость к метронидазолу или же больной получал ранее этот препарат.
При метронидазолрезистентных штаммах эффективен фуразолидон. Фуразолидон назначают по 100 мг 4 раза в день, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, соль висмута по 120 мг 4 раза в день; курс лечения - 2 нед. Эрадикацию Нр при использовании этой схемы отмечали в 86 % случаев.
При проведении эрадикации Нр следует помнить, что невыполнение схемы приема назначенных препаратов, несоблюдение дозы, прерывание курса лечения приводят к появлению устойчивых штаммов бактерии и рецидиву язвенной болезни.
После проведения антихеликобактерной терапии целесообразно продолжить лечение Н2-блокаторами рецепторов гистамина еще в течение 2-3 нед, а также назначить препараты, усиливающие слизеобразование. Для профилактики нарушений биоценоза толстой кишки целесообразно назначение продуктов функционального питания, содержащих живые лакто- и бифидумбактерии. К таким относят йогурты (производства завода «Россель», Канада) в таблетках и капсулах, геролакт, ацидофильное молоко и др.
Контрольное исследование на выявление Нр проводят через 4 - 6 нед после окончания терапии. Иммуноферментные методы не пригодны для диагностики эрадикации.
Если же, несмотря на соблюдение длительности лечения и дозы, данная схема лечения не приводит к наступлению эрадикации Нр, повторять ее не следует. Это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, необходимо определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру назначаемых средств.
Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать скорее как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. В случаях успешной эрадикации Нр частота рецидивов язвенной болезни составляет 5-8 %. У больных, у которых удалось ликвидировать эту бактерию, в большинстве случаев нет необходимости в поддерживающей терапии.
В настоящее время показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Ее считают необходимой для больных, у которых язвенная болезнь не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка Нр, для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии неудачны, а также для больных с осложненным течением язвенной болезни (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв).
Наиболее распространенной остается поддерживающая терапия Н2-блокаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина перед сном.
Однако у ряда лиц может использоваться терапия «по требованию». При появлении каких-либо жалоб, особенно в осенневесенний период, показано соблюдение щадящего режима, рациональное питание, прием антацидных, обволакивающих средств, а в ряде случаев и более сильных антисекреторных средств.
Дополнительными методами лечения больных язвенной болезнью являются гипербарическая оксигенация (ГБО), лазеротерапия, различные методы физиотерапии. Важным этапом является также санаторно-курортное лечение. Перемена образа жизни, рациональное лечебное питание, климатотерапия, минеральные воды, ЛФК - способствуют реабилитации больных, укреплению их иммунной системы.
Таким образом, язвенная болезнь - сложное, до конца не изученное заболевание, лечение больных должно быть комплексным, индивидуальным, направленным на различные звенья патогенеза, ликвидацию обострения и профилактику рецидивов.

Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе