Острые гастродуоденальные кровотечения. Гастродуоденальные кровотечения • Этиология, патогенез, классификация •

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание


Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение


Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев - при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

Информация

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Острые гастродуоденальные кровотечения представляют собой грозное, а иногда смертельное осложнение, встречающееся при многих заболеваниях пищеварительной системы, а иногда других органов и систем организма.

Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны; их более 80. Условно их можно разделить на три группы; в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны сочетанным действием нескольких предрасполагающих факторов.

  • 1. Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой причиной подобных кровотечений является язвенная болезнь (до 50-65 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких спиртных напитков, лечением (по поводу других заболеваний) ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, преднизолоном и некоторыми другими препаратами, способными оказывать побочное «ульцерогенное» действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных эпигастральных болей, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 40-50 % случаев возникает как бы среди полного благополучия и является первым признаком обострения язвеной болезни. В казуистических случаях профузное кровотечение может быть обусловлено перфорацией язвы желудка (кардиального отдела), возникает из полости сердца; гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовые, медикаментозные, гормональные, атеросклеротические и др.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или сифилитической природы, распадающейся опухолью (последняя причина, по данным многих авторов, имеется при 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), могут возникать при эрозивных и эрозивно-язвенных гастритах, дуоденитах, травмах живота с повреждением стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать незаживающие надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, также сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Маллори - Вейсса). Частой причиной желудочно-пищеводных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены, тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.). Считают, что в 4,9-13,8 % случаев профузные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка; до 30-50 % больных с варикозным расширением вен умирают вследствие профузного первого пищеводно-желудочного кровотечения; менее 50 % больных с варикозным расширением вен живут более года после первого кровотечения (если не произведена соответствующая операция, разгружающая портальную систему, - создание пор-токавального, спленоренального анастомозов и др.). Профузные кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула. Кровотечения возможны (как казуистические случаи) и из вари-козно расширенных вен двенадцатиперстной кишки. В редких случаях кровотечения наблюдаются при поражениях стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражениях поджелудочной железы, что создает большие трудности при дифференциации с гастродуоденальными кровотечениями.
  • 2. Кровотечения из пищеварительного тракта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникнуть при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рандю - Ослера), узелковом периартериите. Вследствие поражения мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) возникают в основном кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
  • 3. Острые кровотечения из пищеварительного тракта вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, тромбодитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкоз - вследствие подавления мегакариоцитарного роста костного мозга бурно размножающимися лейкозными клетками, при апластической анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врачи должны решить следующие неотложные вопросы. Во-первых, установить, что действительно имелось кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больным и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота «кофейной гущей» может возникнуть после питья кофе или кофейных напитков; черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь больших доз нитрата висмута основного и препаратов, его содержащих, карболена и др. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение и произвести необходимое диагностическое обследование.



Следующая задача - установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов это удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, «кофейной гущей» - из желудка, стул типа мелены - кровотечение из дистальных отрезков кишечника, выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных его отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.

Кроме того, необходимо установить причину кровотечения (основное заболевание) и определить (ориентировочно) его степень.

Клиническая картина острого кровотечения из пищеварительного тракта нередко достаточно характерна. Наиболее типичны два вида симптомов: выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями и сосудистый коллапс. Считается, что острая потеря (на протяжении нескольких минуг или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови уже может проявляться кровавой рвотой и меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен и т. д.), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (поднятие значительной тяжести и др.).

При острых венозных кровотечениях (из варикозно расширенных вен) кровь имеет темно-вишневый цвет. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи». При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки, как и из других отделов тонкого кишечника, проявляется черным (мелена) или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику сернистого железа, имеющего черный цвет. Необходимо учитывать, что мелена может появляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Важно также помнить, что при очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены или дегтеобразного стула имеет важное, но не абсолютное значение для диагностики. Приводим наблюдение.

Больной Н., 68 лет, госпитализирован с жалобами на нарастающую слабость на протяжении нескольких дней, выделение со стулом большого количества алой неизмененной крови. НЬ 90 г/л, эр. 2,8-1012/л. Жалоб на боли в животе не предъявляет, живот при пальпации безболезнен. В прошлом заболеваний пищеварительной системы не отмечалось. Предположено кровотечение из толстой кишки (распадающаяся опухоль?). Начаты интенсивная терапия кровоостанавливающими средствами, массивные гемотрансфузии. Параллельно с диагностической целью произведена ирригоскопия - источник кровотечения не обнаружен. Несмотря на интенсивную симптоматическую терапию, состояние больного катастрофически ухудшалось, нарастали явления острой анемизации, сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем выполнить намеченные диагностические исследования с целью установления места и источника кровотечения (рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, неотложная эндоскопия и др.) оказалось невозможным. Наступила смерть. На вскрытии обнаружена пептическая язва луковицы двенадцатиперстной кишки с эрозированным сосудом на дне ее.

В данном случае язвенная болезнь протекала бессимптомно и осложнилась профузным кишечным кровотечением. Вследствие значительного поступления крови в кишечник она выделялась наружу в неизмененном виде, что заставило врачей в первую очередь предположить кровотечение из толстой кишки. Нужно иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатываться и затем с рвотой выделяться наружу), а за кишечное кровотечение - маточное, Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развившегося коллапса у больного с потенциально возможным источником гастродуоденального кровотечения (пептическая язва, дивертикул, опухоль и др.). Необходимо помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время (хотя и небольшое), прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду с рвотой или испражнениями.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения служит сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, бледность кожных покровов и др.). При остро возникшем кровотечении больные сразу ощущают внезапно возникшую слабость, головокружение, отмечают «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение поташнивание. Вначале больные могут быть несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние. При осмотре характерна резкая, в ряде случаев «мертвенная» бледность больного, кожа покрыта холодным липким потом.. Определяются тахикардия, тахипноэ. Общее состояние больного зависит не только от степени кровопотери, но и от ее скорости. Так, быстро развившееся кровотечение с потерей 1/3-1/2 общего объема крови может грозить больному смертью, относительно медленное кровотечение даже при потере 3/4 общего-объема крови при условии его остановки может закончиться благополучно.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время широко применяются неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Обоснование и практическое внедрение неотложного рентгенологического исследования для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений принадлежат М. И. Сальману, М. К. Щербатенко и др.

Гастроскопия для выяснения источника пищеводно-желудочных кровотечений применяется с 1900 г.

Наиболее фундаментальные работы в области эндоскопической диагностики кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта принадлежат Palmer. Автор считает, что диагностическую эндоскопию таким больным следует производить, в ранние сроки, а не выжидать, пока кровотечение прекратится. Трагедией этих больных является то, что эндоскопия откладывается, а проведение консервативной терапии без точного установления источника кровотечения малоэффективно; кроме того, незначительное вначале кровотечение может в дальнейшем, стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В отечественной литературе целесообразность применения неотложной эндоскопии при острых желудочно-дуоденальных кровотечениях обосновали Л. К. Соколов, В. Н. Рыжиков, В. И. Стручков и другие авторы. Однако еще сравнительно недавно многие терапевты и хирурги все же отрицательно относились к гастроскопии при острых желудочных кровотечениях, предпочитая диагностическую гастротомию. Как писал Б. С. Розанов (1960), «Мы в свое время отдали дань увлечению гастроскопией в диагностике причин кровотечений, но быстро разочаровались в этом методе, убедившись в его несостоятельности».

Современная аппаратура и методика эндоскопии позволили вновь оценить диагностические возможности и значение этого метода в выявлении острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Особенно ценным оказалось комплексное проведение рентгенологического и гастрофиброскопического исследований, которое, по данным В. Н. Рыжикова, позволило установить источник острого дуоденального кровотечения в 97,2 % из наблюдавшихся им 110 случаев.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - остановку кровотечения (инъекции склерозирующих веществ в варикозно расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр.).

В некоторых диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагий позволяет артериография (аортография) - на серии рентгенограмм выявляется «пятно» контрастного вещества, вытекающего из поврежденного сосуда.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом исследовании не удается определить в 25-40 % случаев. Desneux (1959), систематически применявший эзофаго- и гастроскопию для выяснения причин желудочных кровотечений, из 304 больных с такими кровотечениями у 44 установил лишь предположительный диагноз, основанный на косвенных признаках; в 21 случае источник кровотечения остался невыясненным. По мнению этого автора, с помощью эндоскопии установить источник кровотечения можно в 60 % случаев, а в 23,5 % его можно только предположить. При наличии множественных поражений с помощью эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

По данным С. М. Бова, из 320 больных с гастродуоденальными кровотечениями без диагноза было доставлено 23 (7,1%), с указанием только на факт кровотечения - 94 (29,3%), с ошибочным диагнозом - 51 (15,9%). У 37 больных (11,5%) диагнозы, поставленные дежурными врачами, также оказались ошибочными, у 52 (16,2%) был установлен только факт кровотечения без указания его причин, у 6 (1,3%) диагноз совсем не был выяснен. По данным В. Н. Рыжикова, ошибочный диагноз был установлен при направлении в стационар или на консультацию у 6 из 11 обследованных им больных с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У 13-35 % больных, по сборной статистике В. Н. Рыжикова (1970), кровотечение было первым проявлением заболевания. По данным Palmer и ряда других авторов, у больных с потенциально возможными источниками кровотечения в 40-50 % случаев могут быть другие его причины.

Диагностические лапаротомия, гастродуоденотомия и резекция желудка также не всегда позволяют выяснить источник кровотечения. Так, С. White и С. White указывают, что в 25 % случаев (3500 операций за 10 лет) источник кровотечения обнаружить не удалось. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии,-Кровотечения невыясненной этиологии составляют, по данным; разных авторов, от 6,5 до 13 %.

Существует много классификаций степени тяжести кровопотери. Наиболее удобной является классификация В. И. Стручкова и Э. В. Луцевича (1961), согласно которой различают четыре степени тяжести кровотечения. При I степени кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 60 единиц (10 г%), показатель гематокрита выше 30%. При II степени кровотечение более выраженное, общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 50 единиц (8,3 г%), показатель гематокрита до 30%. При III степени кровотечения состояние больного тяжелое, выражены гемодинамические сдвиги: кожа резкое бледна, покрыта холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 30 единиц (5 г %), показатель гематокрита ниже 30. При IV степени кровотечения состояние больного крайне тяжелое:: коллапс, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 30 единиц (5 г %).

Данная классификация позволяет врачу точно ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется степенью кровопотери, его остротой, исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также сопутствующих болезней (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.), общего физического развития и реактивности организма.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений в организме, возникающих во время кровотечения и в ближайший период после него.

Первая стадия - олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов тела и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (несколько часов) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется; следовательно, эти показатели красной крови не могут служить критерием для диагностики кровотечения и оценки его тяжести. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего объема циркулирующей крови, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов, меченных 51С. На 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло возникает гидремия (вторая стадия), содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цв. показатель остается в пределах нормы: 0,8-1,0). В период резкой активизации эритропоэза, начиная с 3-4-го дня (третья стадия), в периферической крови появляются ретикулоциты (незрелые эритроциты); если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых гастродуоденальных кровотечениях прогноз всегда серьезный, так как до выявления источника кровотечения и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки никогда нет полной уверенности в том, что оно прекратилось и не повторится. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях около 1/2-2/3 больных умирает, так как не удается вследствие быстроты кровопотери срочно госпитализировать больного, принять экстренные меры к выяснению причин кровотечения и остановке его и т. д. Следует иметь в виду, что при многих заболеваниях, являющихся причиной острого гастродуоденального кровотечения, оно склонно повторяться.



Лечение: больного с острым гастродуоденальным кровотечением (или с подозрением на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сразу же вводят кровоостанавливающие средства - раствора хлорида кальция, викасол, раствор аминокапроновой кислоты (по 100-200 мл 6% раствора) или парааминобензойной (по 80-100 мл внутривенно или внутримышечно) кислоты с последующим введением 2-3 г фибриногена. Затем определяют группу крови больного (помимо других экстренных диагностических исследований) и проводят лечебные мероприятия, преследующие три цели:

  • 1) остановка кровотечения (а если его источник установлен, непосредственное воздействие на него, например при эндоскопии, резекция желудка при кровоточащей его язве и т. д.);
  • 2) заместительная терапия (переливание свежей одногруппной крови и кровезаменителей);
  • 3) борьба с шоком и коллапсом (вводят, помимо кровезаменителей и плазмозамещающих растворов, камфорное масло, кофеин, стрихнин, адреналин, норадреналин, эфедрин; проводят оксигенотерапию и т. д.).

Одни авторы при острых кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуют как можно скорее прибегать к хирургическому вмешательству с диагностической и лечебной целями; другие считают, что не следует спешить с операцией, так как сравнительно нередко не удается выявить источник кровотечения. Так, Katz и соавт., наблюдая 1429 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, в 13,9 % случаев не могли установить их причину. По мнению этих авторов, к раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при не прекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении. В последнее время при умеренных желудочно-дуоденальных кровотечениях некоторые авторы с успехом применяли сосудосуживающие препараты, в частности метаралеина битартрат, холинолитики, глину бентонит пероралыю или через желудочный зонд в виде суспензии повторно по 30 мл каждые 1,5 ч, промывание желудка ледяной водой (однако в последнее время наступило некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию кровоточащего участка (через эндоскоп).

Весьма перспективна лазерная фотокоагуляция через эндоскоп, однако ввиду сложности и небезопасности метода он должен применяться только в крупных эндоскопических центрах.

Очень неплохие результаты получены в самые последние годы многими клиницистами при лечении острых кровотечений из лептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Н 2 -блокатором цемитидином (по 400 мг 2-3 раза в день).

При консервативном ведении больных (если состояние средней тяжести) в первые 1-2 дня рекомендуется голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде 5% раствора глюкозы). Затем разрешается жидкая пища, можно с кусочками льда (стол № 1, диета Мильенграхта).

В отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают внутрь, лучше парентерально, препараты железа с целью ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии.

Профилактика острых кровотечений из пищеварительного тракта - прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться такими кровотечениями (лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.).

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемой их методов исследования. По литературным данным, она составляет. 30 случаев на 1000 населения. Уровень смертности от кровотечений из ВОПТ колеблется в пределах. 5-10% и имеет тенденции к снижению. От кровотечений умирают в основном люди с выраженной сопутствуем патологией в прклонном возрасте

Доля, гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза среди всех желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) непрерывно увеличивается. По литературным данным она доходит до 75% от_ числа всех ЖКК, поступающих в клиники, в то время как результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными, а послеоперационная летальность достигает 7,5-27%. Летальность при рецидиве кровотечения остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению: её уровень в среднем оставляет З0-40. Это определят актуальность проблемы.

Пристальное внимание к данной, проблеме привело в последние годы к развитию новых методов диагностики и лечения кровотечений, из ВОП, что значительно расширяет возможности клиницистов и позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, этогогрозного осложнения.

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно-избирательной тактики.

Основное значение в успешном лечении кровотечений в ЖКT имеет ранняя диагностика их причин.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Складывается из трёх основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК

2. Оценка степени тяжести кровотечения

3. Верификация источника кровотечения

Установление факта ЖKK осуществляется хирургом приёмного покоя стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянным кровотечения из ЖКТ кровавая рвота(hematomesis) или рвота « кофейной гущей» Наблюдается у 60-70% больных, чёрный cтул (melena) и симптомокомплекс острой кровопотери. Наличие и выраженность этих симптомов зависит локализации источника кровотечения, объёма и скорости кровотечения, а также адаптационных возможностей организма. Кровопотеря в 60 мл может привести появлению чёрного стула. Истинная мелена возникает при кровопотере, объёмом примерно 500 мл. Мелена свидетельствует о кровотечении, из отделов, расположенных проксимальное слепой кишки.. При кровопотере объёмом более 1000 мл из прямой кишки может выделяться кровь. Симптомокомплекс острой кровопотери включает ощущение слабости, шум в ушах мелькание мушек перед глазами, Сердцебиение холодный пот. У 12-16% отмечается потеря сознания.


Классификация кровотечений

Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):

1-я степень - лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия- до 100 ударов в 1мин,АД- в норме, ЦВД-5-15СМ. вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК -до 20% к должному.Метаболического ацидоза нет.

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние Прежней степени тяжести, пульс-до 120 ударов в 1 минуту, АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД- меньше 5 см. вод. ст., умеренная олигоурия, гемоглобин- от 100 до 80 г/л, дефицит ОПК -от 20-до 29%. Компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень - тяжелая кровопотеря: стояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в 1 мин, АД -ниже 80 мм. рт. ст. ,ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин меньше 80- г/л, дефицит ОЦК-30% и более. Метаболический и дыхательный ацидоз.

Дальнейшее уменьшение ОЦК ведет к шоку который появляется артериальной гипотонией, тахикардией, периферической вазоконструкцией и ишемическим нарушением ишемия миокарда, спутанность сознания, резкое уменьшение диуреза. Выделяют три стадии геморрагического шока:

1- стадия - компенсированный геморрагический шок – по сути не отличается от тяжелой кровопотери 3-й степени.

2 –стадия - декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). Больной заторможен, иногда беспокоен. Слизистые оболочки цианотичны. Резко снижено АД. Выраженная олигаурия и метаболический ацидоз.

3 – стадия – декомпенсированный, необратимый шок. Сознание отсутствует. Мраморный вид кожных покровов. Артериальное давление не определяется. Анурал и ацидоз углубляется.


Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По характеру изменений слизистой оболочки все кровотечения из ВОПТ можно разделить на две большие группы: язвенные и не язвенные.

К язвенным кровотечениям относится кровотечение из:

Пептических язв и эрозий;

Острых язв и эрозий;

Изъязвленных опухолей;

Изъязвленных дивертикулов и пр.

Кровотечение из пептической язвы

Пептическая язва является наиболее частой причиной кровотечения из ВОПТ – около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношения кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при ЯБ. По данным Ю.М. Панцырева и соавтор.(1998), кровотечения из анастомоза -4,3%, сочетанных язв -2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

Кровотечение из пептической язвы обусловлено эрозией артерии в ее дне обычно в острой фазе развития язвы, когда процессы альтерации наступают быстро и преобладают над процессами воспаления и регинрации (Jahnston,1990).

Кровотечение из острых эрозивно–язвенных поражений

Среди причин острых кровотечений из ВОПТ острая эрозии и язвы оставляют соответственно 7% и 13%.

Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки в результате разных причин (стресс, шок, прием ульцерогенных препаратов, заболевание ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.)

Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операций.

Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, а сосуды не успевают тромбироваться.

Кровотечение из острых язв часто носят профузный характер и трудно поддаются эндоскопическим методом лечения.

Летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв, по данным НИИ им. Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

Особенности гигантских гастродуоденальных язв, как объекта эндоскопии

Наиболее значимым с тактической точки зрения является выявление у больных с ЖКК кровоточащих гигантских гастродуоденальных язв,- прежде всего потому, что возможности спонтанной остановки кровотечения из них минимальны, а рецидив кровотечения наступает практически в 100 %. В силу этого в их отношении используется максимально активная хирургическая тактика.

В последнее время отмечается как относительный так и абсолютный рост числа ГГДЯ (Николаев И.О. 1990).

Гигантскими считаются язвы диаметром более 3 см при локализации в желудке и диаметром более 2,0см. при дуоденальной локализации (Бачев И.И., 1988,Гриберг А.А., Затевахин И.И., Щегалев А.А.,1996).

ГГДЯ является потенциально осложненными. ГГДЯ в 85% случаев диспиностировались только после развития осложнений, из которых наиболее частыми являются кровотечения – 89% и пенетрации – 83%.ГГДЯ представляют собой острый прогрессирующий некротический процесс, всегда приводящий к осложнениям – кровотечение, пенстрация и перфорация. В 100% случаев при фиброгастроскопии в дне ГГДЯ удается обнаружить признаки геморрагии даже в том случае, когда клинические проявления кровотечения отсутствуют. К таким признакам относились наличие инкрустаций солянокислого гематина или наличие тромбированных сосудов различного диаметра в дне язвы. Таким образом, любая ГГДЯ является потенциально кровоточащей. Следующая особенность ГГДЯ – полиморфизм патоморфологических изменений: в пределах одного и того же изъязвления удается обнаружить зоны как активного некротического процесса, так и зоны идущей эпитализации, заживления. Следствием полиморфизма патоморфологических изменений при ГГДЯ является мультицентричность, множественность источников кровотечения.

В язвах меньшего диаметра (до1,5 см)обычно существует один крупный источник кровотечения. Поэтому как первичное кровотечение, так и рецидив его развивается из одного и того же источника, который был обнаружен при первичной ФГС. В отличие от дефектов меньшего диаметра, при ГГДЯ рецидив кровотечения в большинстве случаев связан с образованием нового источника кровотечения. Кроме образования нового источника кровотечения в дне самой ГГДЯ, нередко происходит образование острых изъязвлений в отделах желудка, удаленных от самой ГГДЯ, которые являются дополнительным источником кровотечения. Образование этих острых изъязвлений, вероятно, связано с ишемией слизистой желудка на фоне геморрагического шока и дефицита ОЦК. При этом количество таких «свежих» острых изъязвлений достигает 6-8 при диаметре до1,0 см. В ряде случаев такие новые источники кровотечения образуются на протяжении 4-5 суток несмотря на проводимую терапию.


Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основным методом диагностики локальных причин кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), которая имеет определенные преимущества. Простоты воспаления ЭГДС позволяет провести исследования у постели больного. О на редко дает осложнения, обладает высокой диагностической значимостью и, самое главное, позволяет использовать лечебные методы воздействия на ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).

Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови, застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.

К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.

При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

Активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

Фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС, обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

ВСК Диаметр язвенного дефекта
НВС

МЕНЕЕ1,0СМ.

БОЛЕЕ3,0СМ.
СВС 2% 34% 48% 31% 16%
ВВС _____ 2% 15% 68% 84%
ВСЕГО 100% 100% 100% 100% 100%

Признаки высокой ВСК

1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1. Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2. Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3. Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4. Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5. По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldvein et al.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

F I a- струйное кровотечение

F I b- капельное или «пропотевающее кровотечение»

F II-остановившееся кровотечения

F II a-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F II b-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

F II c-плоское черное пятно (черное дно язвы)

F III – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.

Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное артериальное или венозное кровотечение.

2. Высокий риск рецидива кровотечения.

Угроза рецидива кровотечения повышается при:

Наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;

Глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);

Обширных распадающихся опухолях;

Острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.

Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Аганальное состояние больного

2. Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.

Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях

Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:

I. Инъекционный метод

1. «Подушка»

2. Сосудосуживающие агенты

3. Пломбировка

4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.

II. Воздействие физических агентов

III. Механическое воздействие

1. Клипирование

IV. Защита язвенной поверхности

1. Клеевые аппликации

V. Укрепление тромба

Инъекционный метод

Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

Механического сдавливания источника кровотечения;

Сосудосуживающего эффекта;

Усиление местного тромбирования.

Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.

Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.

Метод фибриновой пломбировки

Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.

Воздействие физических агентов

Электрокоагуляция.

Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)

Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.

Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

Максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.

Струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».

Отсутствие « дыма»

- «средство» аргоновой плазмы к крови;

Меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции

Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Методы механического воздействия

Клипирование

Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Показаниями к гемоклипированию является:

1. Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)

2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)

Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.

Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.


Список использованной литературы

желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое

1. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

3. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.

4. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.

5. Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.

Размещено на http://www.






40,7 Потеря сознания 5,0 4,8 Всего больных: 103 100% Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов: 1. Язвенный анамнез; 2. Черный стул (мелена); 3. Рвота кофейной гущей. Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; ...

... ­ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке. НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные...

Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной...

Что и пневмосклероз, и приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие дискретного (разового, однократного) патологического процесса, не противоречит тому, что больные с хронической бронхолегочной патологией предрасположены к такому течению. Закономерной стадийности нет. Осложнения. Вздутие легких - следствие обструктивного процесса в мелких бронхах. Самыми характерными признаками хронической...

по интенсивности могут быть различны­ми от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего при­чиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозив­ном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.

Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:

1) заболевания организма или повреж­дение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосу­дов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, наруше­ния проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипер­тонию в артериальной и венозных системах.

Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабо­стью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными мас­сами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с нача­лом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует по­мнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после при­ема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное со­стояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.

Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблю­дается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового пока­зателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается коли­чество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъ­ем температуры тела.

Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.

Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом иссле­довании или при фиброгастродуоденоскопии.

Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению крово­течения.

Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.

В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-ку­рортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх