Пересадка органов: история и современность. Посмертная трансплантация органов: этапы, методы, последствия

Пересадка органов и тканей является одной из сложных и актуальных медико-биологических, социальных проблем. Эта область знаний выделилась в самостоятельный раздел науки, получившей название - трансплантологии. Наряду с хирургическими аспектами трансплантология ставит на разрешение вопросы, связанные с заготовкой, хранением трансплантатов, изучение трансплантационного иммунитета, изучение закономерностей приживления тканей и органов и восстановление их функций. Изучение этих вопросов привело к развитию иммунологии, инженерной медицины, медицинской кибернетики. Трудно назвать какую-либо другую медицинскую проблему последних десятилетий, которая в большей мере, чем трансплантология, способствовала бы развитию других медико-биологических дисциплин.

Естественно, что современные успехи трансплантологии во многом обеспечены успехами стимулированных ею областей знаний. Особый интерес к трансплантологии сложился после первой пересадки сердца 3 декабря 1967 г., сообщение о которой по своей сенсационности было ничуть не меньшим, чем сообщение о первом полете человека в космос.

За прошедшие двадцать лет мир трансплантаций был исследован, освоен и заселен тысячами пациентов. На глазах общественности, исследователей и представителей прессы пересадки органов, некогда бывшие в диковинку, выдвинулись на авансцену медицины. В связи с пересадкой сердца многие темы, прежде обсуждавшиеся только врачами, стали достоянием мировой гласности. Огромное значение приобрели также аспекты, как этика нововведений в медицине, определение смерти мозга, упорядочение законодательства о донорстве, жизнь человека с пересаженным органом.

Мы привыкли к «чудесам» XX века. И все же не можем без волнения слышать о пересадке жизненноважных органов. Но часто ли мы задумываемся над тем, что им предшествовало, сколь долгими и трудными путями шли к ним исследователи?

В истории трансплантологии выделяют 2 периода:

I период - хирургический.

Издавна люди мечтали о возможности замещения пораженного органа другим здоровым органом или замещении дефектов тканей искусственными материалами. Раскопки курганов и захоронений подтверждают, что древние лекари делали «заплаты» на поврежденных черепах воинов из пластинок золота и серебра. В качестве пластического материала использовали даже скорлупу кокосовых орехов.

Пересадка тканей одного человека другому долгое время оставалась неразрешимой проблемой медицины. Но смелые опыты продолжались. Амбруаз Паре (XVII) пересадил французской принцессе на место больного зуба здоровый зуб ее камеристки. Позже делались многочисленные попытки использовать трансплантацию костной ткани для устранения дефектов, но чаще всего она не приживалась, постепенно рассасывалась или отторгалась, как инородное тело.

II период - биолого-хирургический — с середины XX века.

Дальнейшему развитию трансплантологии способствовало совершенствование хирургической техники, разработка метода искусственного кровообращения, достижения реаниматологии. Большая заслуга в разработке аппарата искусственного кровообращения принадлежит советским ученым Брюхоненко и Чечулину. Ими был разработан автожектор позволяющий осуществлять искусственное кровообращение, как всего тела, так и изолированного органа. Устройство аппарата аналогично схеме кровообращения теплокровного животного, он содержит два диафрагмальных насоса, один из которых посылает кровь в артерии, другой откачивает притекающую кровь по венам, оксигенератор, обогащающий кровь кислородом и автоматический регулятор температуры.

Разрабатывалась проблема получения трансплантатов для пересадки. И здесь весомый вклад внесен советскими исследователями. До 30-х годов нашего столетия врачи весьма скептически относились к использованию трупных тканей в качестве пластического материала, было распространено мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие.

В 1928 г. профессор В.Н. Шамов высказал мысль о возможности переливания трупной крови. Через год он доказал, что микробы из кишечника попадают в брыжеечные вены через 20-22 часа после смерти человека. Однако многие считали кощунственной мысль о переливании трупной крови. Но вот в марте 1930 г. в институт им. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибающий от кровопотери. И профессор С.С. Юдин впервые в истории медицины перелили ему трупную кровь. Больной был спасен, таким образом было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов. С 1930 г. Филатовым стала использоваться для пересадки трупная роговица.

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной пересадил почку от трупа женщине умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Четыре последующие операции, выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха.

Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора.

Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 г. академик Б.В. Петровский.

При пересадке печени применяются три метода: пересадка донорской печени на место собственной - реципиента (ортотоническая пересадка), пересадка печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротоническая пересадка) и временное экстракориоральное подключение донорской печени к сосудам реципиента.

Для экстракориорального подключения как правило используют печень животных, чаще свиней.

Впервые ортотоническую пересадку печени в клинике произвел американский хирург Т. Старцл в 1960 г., а гетеротоническая пересадка печени произведена Энсолоном в 1964 г. Широкому применению трансплантации печени препятствует отсутствие надежного метода поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет функционировать.

Созданы первые модели «искусственной печени», которые позволяют удалять накопившиеся в крови токсические факторы, разработаны специальные колонки, заполняющиеся жизнеспособными клетками печени (гепатоцитами), позволяющие более эффективно очищать кровь от токсинов.

Первые экспериментальные попытки пересадки сердца относятся к началу XX столетия и связаны с именами Корреля и Гутри, которые в 1905 г. осуществили трансплантацию сердца на шею собаки реципиента, сердце донора работало 2 часа.

В 1945-48 годах советский ученый А.П. Синицын, профессор нашего института, разработал собственный оригинальный метод трансплантации сердца у лягушек. Животные с трансплантатом жили длительной время и модель явилась уникальной для доказательства принципиальной возможности существования животного с пересаженным сердцем.

С 1946 г. начал свои исследования выдающийся отечественный ученый В.П. Демихов. Им впервые в 1955 г. показана возможность ортотонической трансплантация сердца в эксперименте. Демихов разработал 24 варианта подключения трансплантата в кровоток, впервые применил отечественный сосудосшивающий аппарат при разработке техники сшивания кровеносных сосудов. В течение многих лет трансплантологи и хирурги всего мира, приезжая в СССР, считали своим долгом побывать на его экспеирментах. Известный хирург Борнорд несколько месяцев проработал в лаборатории Демихова.

В 1961 г. Лоуер, Стофер и Шамуей, опубликовали работу, в которой авторы описали первых в мире выживших собак после ортотонической трансплантации сердца. Удача пришла к ним после гениально простого решения техники пересадки. Вместо сшивания устья полых и всех легочных вен указанные авторы оставляли на месте по существу оба предсердия реципиента, к которым потом пришивали аналогичные отделы предсердий донора. Методика тотчас была принята на вооружение рядом групп кардиохирургов для дальнейшей разработки различных вопросов трансплантации сердца: консервации сердца, сроков его взятия, механизмов отторжения организмом пересаженного сердца и др. В 1964 г. Горди, хирург их Миссисипи, пересадил больному сердце шимпанзе, трансплантат функционировал 1 час.

В декабре 1967 г. Кристиан Барнард из Кейптауна осуществил первую в истории успешную операцию трансплантации сердца от человека к человеку. Первый больной прожил 18 дней и погиб от пневмонии. 2 января 1968 г. Барнард производит вторую пересадку. На этот раз значительно удачнее. Больной прожил около двух лет. Последующие два года явились годами так называемого «трансплантационного бума», охватившего все страны мира.

В ноябре 1968 г. профессор А.А. Вишневский произвел первую в СССР пересадку сердца. Бурный всплеск активности кардиохирургов привел к тому, что в 1969 г. в мире было сделано 100 операций пересадки сердца. Но энтузиазм быстро угас, так как итоги оказались неутешительными. Более года жило всего около 20% оперированных больных. Оказалась не хирургическая техника определяла успех долговременных результатов при пересадке органов. Органы и ткани пересаженные от одного человека другому не приживаются, отторгаются. И что не пытались предпринять хирурги (совершенствовалась техника сосудистого шва, менялся шовный материал, улучшалось кровоснабжение).

В 1978 г. хирурги стали применять новое эффективное лекарство - циклоспорин-А, предотвращающий реакцию отторжения. Препарат буквально произвел революцию. Результаты пересадок органов начинают улучшаться. Так трансплантация сердца с 1978 г. по 1985 г. была выполнена 1620 больным. Выживаемость в течение года составляла 78,9%, пятилетняя выживаемость 76,6%. Поразительные результаты! Особенно если учесть, что после пяти лет прошедших со дня операции вероятность осложнений становится довольно мала.

В настоящее время принято забирать донорские органы при состоянии так называемой «смерти мозга». Только при постановке такого диагноза, который приравнивается к биологической смерти, разрешается изъятие органа для пересадки. Причем диагноз ставит группа врачей, не имеющих ни малейшего отношения к трансплантологии и не работающих в том учреждении, которое намерено изъять донорский орган. «Смерть мозга» - короткий период, ученые знают все особенности такого диагноза, так что ошибка практически исключена.

В нашей стране было сломано много копий, прежде чем изменили решение о диагностике «смерти мозга». Лишь к концу 1986 г. была преодолена инерция негативного отношения к трансплантации сердца, утверждены необходимые документы и некоторым кардиохирургическим клиникам было дано разрешение на операции.

Оперативная хирургия

1. Разрезы на лице при гнойных процессах

2. Антротомия

3. Костнопластическая трепанация черепа

4. Резекционная трепанация черепа

5. Краниопластика

6. Схема трещин и переломов основания черепа

7. Трепанационный треугольник и проекция некоторых образований в пределах его

8. Схема черепно-мозговой топографии

9. Разрезы при абсцессах шеи и последующего дренирования

10. Обнажение общей сонной артерии

11. Обнажение наружной сонной артерии

12. Трахеостомия

13. Оперативный доступ к шейному отдела пищевода

14. Поднадкостничная резекция ребра

15. Таракотомия

16. Разрезы при гнойных маститах

17. Секторальная резекция молочной железы

18. Плевральная пункция и дренирование грудной полости

19. Этапы радикальной мастэктомии

20. Ушивание раны при открытом пневмотораксе

21. Ушивание раны легкого

22. Ушивание раны сердца

23. Аорто-коронарное шунтирование

24. Протезирование грудной аорты

25. Маммаро-коронарный анастомоз

26. Пластика стенок сердца

27. Доступы к органам брюшной полости

28. Пластика пахового канала по Жирард-Спасокукоцкому

29. Пластика пахового канала по Бассини

30. Пластика пахового канала по Мартынову

31. Пластика бедренного канала по Бассини

32. Кишечный шов Ламбера

33. Кишечный шов Альберта

34. Типы кишечных анастомозов

35. Этапы резекции тонкой кишки

36. Еюностомия по Витцелю

37. Илеостомия

38. Ушивание ран тонкой кишки

39. Гастротомия

40. Операции при прободной язве желудка

41. Пиларопластика

42. Ваготомия селективная

43. Гастроэнтеростомия

44. Гастростомия по Витцелю

45. Аппендэктомия

46. Колостомия

47. Противоестественный задний проход

48. Холицистостомия

49. Холицистэктомия

50. Швы печени

51. Доступы к почке

52. Нефрэктомия

53. Шов мочеточника

54. Эпицистостомия

55. Операция Винкельмана

56. Перевязка подмышечной артерии

57. Перевязка плечевой артерии

58. Перевязка лучевой артерии

59. Венесекция

60. Вскрытие пространства Пирогова

61. Разрезы при панарициях

62. Разрезы при флегмонах кисти

63. Разрезы на верхней конечности при гнойных процессах

64. Сосудистый шов Карреля

65. Боковой шов артерии

66. Протезирование артерии

67. Перевязка бедренной артерии

68. Перевязка задней большеберцовой артерии

69. Обнажение лучевого нерва

70. Обнажение срединного нерва

71. Обнажение седалищного нерва на бедре

72. Обнажение общего малоберцового нерва в в/з голени

73. Шов нерва

74. Сухожильный шов

75. Скелетное вытяжение

76. Остеосинтез бедренной кости

77. Артротомия коленного сустава по Пайру

78. Артротомия коленного сустава по Текстору

79. Артротомия коленного сустава по Кохеру

80. Ампутация на протяжении ногтевой фаланги

81. Экзартикуляция ногтевой фаланги

82. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

83. Формирование кожного стебля во способу В.П. Филатова

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

• Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
• Синтез белков.
• Дезинтоксикация организма.
• Накопление энергетических веществ.
• Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
2. Врожденные аномалии печени и протоков.
3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

• Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
• Алкогольный цирроз.
• Первичный билиарный цирроз печени.
• Как исход аутоиммунного гепатита.
• На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
• В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

• Возраст старше 60 лет.
• Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
• Пациенты с удаленной селезенкой.
• Тромбозы воротной вены.
• Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
• Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

1. Ортотопическая.
2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

• Пересадка целой печени от трупа.
• Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
• Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

• Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
• Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
• Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
• Реакция отторжения наблюдается реже.
• Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
• Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

• Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
• Кровотечения.
• Разлитие желчи и желчный перитонит.
• Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
• Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
• Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Трансплантация – метод радикального хирургического лечения органа () или его части, утративших свою функцию вследствие заболевания или травмы. Существует несколько видов трансплантаций:

• аутотрансплантация (пересадка собственных тканей, когда реципиент и донор - один человек);
• аллотрансплантация (когда донор и реципиент – разные люди);
• ксенотрансплантация (когда донором органов или тканей является животное);
• изогенная трансплантация органов (тканей) – когда донором для человека является его однояйцовый близнец.

Современная трансплантология практикует пересадку многих органов: почек, печени, кожи, сосудов, легких и др. Но наиболее часто людям требуется трансплантация печени или почки. Орган для трансплантации можно взять как у живого донора, так и изъять после смерти.

Пересадка органа от живого донора наиболее предпочтительна по многим причинам. Прежде всего живой донор – практически всегда родственник, а это значит, что нет необходимости тратить драгоценное время на ожидание нужного органа для реципиента. Орган донора-родственника ближе по антигенному составу к органу реципиента, нежели орган незнакомого человека. Кроме того, люди с донорскими органами от кровных родственников живут дольше.

Трансплантация тканей или органов от живого донора дает достаточно времени для тщательного обследования либо для подготовки донорского органа, что существенно снижает риск отторжения трансплантата организмом реципиента. Существенно снижаются и риски осложнений в процессе операции, так как хирурги располагают необходимым количеством времени для того, чтобы подготовиться должным образом к возможным трудностям во время операции.

Трансплантация тканей, органов в Южной Корее

В настоящее время лидирующую позицию в области трансплантологии занимает Южная Корея , которая обгоняет по количеству операций в год, проценту успешности операций и выживаемости пациентов даже такие страны, как США, Сингапур и Япония.

Статистические данные говорят о том, что пятилетняя выживаемость после трансплантации почки в Южной Корее составляет около 94 %, а печени – около 80 %, в то время как в США эти показатели составляют порядка 80 % и 69 % соответственно.

Трансплантология в Южной Корее развивается большими темпами, многие клиники занимаются изучением, практикой и совершенствованием методов пересадки органов для достижения лучших результатов (примерно 20 клиник занимаются трансплантацией печени и 60 клиник практикуют трансплантацию почки).

Южнокорейские специалисты с успехом проводят операции по трансплантации органов даже у тяжелых пациентов, состояние которых осложняется сопутствующей патологией (например, пациентов с сахарным диабетом или детей с низкой массой тела), которых не взялись оперировать врачи других стран.

Успешность трансплантологии в Южной Корее объясняется накопленным колоссальным опытом в этой области (южнокорейские хирурги проводят операции по трансплантации с 1988 года), который наработан в том числе благодаря традиционной корейской сыновней почтительности «хе», согласно которой дети в 58 % случаев становятся донорами для своих родителей. Большая практика – это большое преимущество, позволяющее возможность предусмотреть все возможные нюансы и свести риски трансплантации к минимуму.

Этапы пересадки органов и тканей

Трансплантация органов состоит из нескольких этапов, каждый из которых очень важен.

1-й этап – тщательное обследование предполагаемого донора. Южнокорейские специалисты советуют приезжать на лечение минимум с двумя кровными родственниками. Этот совет дается неспроста: если в процессе обследования выясняется, что орган от предполагаемого донора не подходит для пересадки (даже по 1 параметру), то незамедлительно начинается обследование второго родственника для рассмотрения его в качестве возможного донора. Одновременно проходит и тщательное обследование реципиента. При необходимости принимаются меры по стабилизации его состояния, ведь только в стабильном состоянии врачи смогут произвести операцию с минимальными рисками. В среднем период предоперационной подготовки длится около 7-10 дней.

2-й этап – операция по трансплантации включает в себя изъятие органа (или его части) у донора и пересадку его реципиенту. Это самая ответственная часть лечения, в которой не должно быть технических ошибок.

Заключительный, 3-й этап в лечении – послеоперационная поддержка : лечение донора и подбор иммуносупрессивной (подавляющей иммунитет) терапии для реципиента. Лечение донора проходит в течение примерно 2 недель после операции. Реципиент же, в зависимости от того, как протекает восстановительный период и как организм отвечает на предложенную иммуносупрессивную терапию, может находиться в больнице от 3-4 недель до 1,5-2 месяцев.

От послеоперационной терапии во многом зависит итоговый успех трансплантации, так как препараты, подавляющие иммунитет, реципиент будет вынужден принимать всю свою жизнь. В дальнейшем пациент с новым органом должен периодически посещать клинику, в которой была проведена трансплантация, для проведения обследования и коррекции терапии. Кратность посещений устанавливает лечащий врач в зависимости от состояния реципиента и ответа на иммуносупрессивную терапию.

Терапия не влияет на общее качество жизни – пациенты настолько привыкают к ежедневному приему лекарств, что многие даже не придают значения этой «особенности». Однако пациент с пересаженным органом всегда должен помнить о том, что прием иммуносупрессивной терапии подавляет иммунитет, вследствие чего возрастает подверженность инфекционным болезням. Тем не менее при соблюдении всех врачебных рекомендаций пациенты с донорскими органами живут практически полноценной жизнью.

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации. Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются. В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов. Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента; это особые случаи, которые здесь не рассматриваются. Здесь также не рассматривается пересадка костного мозга. В данной статье под трансплантацией понимается замена какого-либо органа, если он сам либо его функция в результате травмы или болезни оказываются необратимо утраченными.
РЕАКЦИЯ ОТТОРЖЕНИЯ
Согласно современным представлениям, совокупность иммунологических реакций, участвующих в процессе отторжения, возникает в условиях, когда какие-то вещества на поверхности или внутри клеток пересаженного органа воспринимаются иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиеся от тех, что присутствуют на поверхности или внутри собственных клеток организма. Эти вещества называют антигенами тканевой совместимости (гистосовместимости). Антигеном в широком смысле слова является "не свое", чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке антител. Антитело - вырабатываемая организмом в процессе иммунной (защитной) реакции белковая молекула, предназначенная для нейтрализации попавшего в организм чужеродного вещества
(см. также ИММУНИТЕТ). Структурные особенности антигенов гистосовместимости определяются генами почти так же, как цвет волос индивида. Каждый организм наследует от обоих родителей разные наборы этих генов и соответственно разные антигены. У потомка работают и отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е. у него проявляются антигены тканевой совместимости обоих родителей. Таким образом, родительские гены гистосовместимости ведут себя как кодоминантные, т.е. одинаково активные, аллели (варианты генов). Ткань донора, несущая свои собственные антигены гистосовместимости, распознается организмом реципиента как чужеродная. Присущие каждому человеку характерные антигены тканевой совместимости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычно называют антигенами лимфоцитов человека (HLA, от англ. human lymphocyte antigens). Для возникновения реакции отторжения требуется ряд условий. Во-первых, пересаженный орган должен быть антигенным для реципиента, т.е. обладать чужеродными для него антигенами HLA, стимулирующими иммунный ответ. Во-вторых, иммунная система реципиента должна быть способна распознать пересаженный орган как чужеродный и обеспечить соответствующий иммунный ответ. Наконец, в-третьих, иммунный ответ должен быть эффективным, т.е. достигать пересаженного органа и каким-либо образом нарушать его структуру или функцию.
СПОСОБЫ БОРЬБЫ С ОТТОРЖЕНИЕМ
Существует несколько способов преодоления трудностей, возникающих на пути пересадки органов: 1) лишение трансплантата антигенности путем уменьшения количества (или полной ликвидации) чужеродных антигенов гистосовместимости (HLA), определяющих различия между тканями донора и реципиента; 2) ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата для распознающих клеток реципиента; 3) подавление способности организма реципиента распознавать пересаженную ткань как чужеродную; 4) ослабление или блокирование иммунного ответа реципиента на HLA-антигены трансплантата; 5) снижение активности тех факторов иммунного ответа, которые вызывают повреждение тканей трансплантата. Ниже мы рассмотрим те из возможных подходов, которые получили наибольшее распространение.
Типирование тканей. Как и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более "совместимы" донор и реципиент, тем выше вероятность успеха, поскольку трансплантат будет для реципиента менее "чужим". В оценке такой совместимости сделаны большие успехи, и в настоящее время удается определять различные группы HLA-антигенов. Так, классифицируя, или "типируя", антигенный набор лимфоцитов донора и реципиента, можно получить сведения о совместимости их тканей. Известно семь разных генов гистосовместимости. Все они расположены близко друг к другу на одном участке ДНК и образуют т.н. главный комплекс гистосовместимости (MHC, от англ. - major histocompatibility complex) одной (6-й) хромосомы. Местоположение, или локус, каждого из этих генов обозначают буквами (соответственно A, B, C и D; локус D несет 4 гена). Хотя у индивида каждый ген может быть представлен только двумя разными аллелями, в популяции таких аллелей (и соответственно HLA-антигенов) множество. Так, в локусе A выявлено 23 аллеля, в локусе B - 47, в локусе C - 8 и т.д. Антигены HLA, кодируемые генами локусов A, В и C, называют антигенами класса I, а кодируемые генами локуса D - антигенами класса II (см. диаграмму). Антигены класса I химически сходны, но существенно отличаются от антигенов класса II. Все HLA-антигены представлены на поверхности разных клеток в разных концентрациях. При типировании тканей основное внимание уделяется идентификации антигенов, кодируемых локусами A, B и DR.

Поскольку гены гистосовместимости расположены близко друг к другу на одной и той же хромосоме, участок МНС каждого человека почти всегда передается по наследству целиком. Хромосомный материал каждого из родителей (половина всего материала, наследуемого потомком) называется гаплотипом. Согласно законам Менделя, 25% потомков должны быть идентичными по обоим гаплотипам, 50% - по одному из них и у 25% - не должен совпадать ни один гаплотип. Сиблинги (братья и сестры), идентичные по обоим гаплотипам, не имеют различий в системе гистосовместимости, поэтому пересадка органов от одного из них другому не должна вызывать никаких осложнений. И наоборот, поскольку вероятность обладания обоими идентичными гаплотипами у лиц, не являющихся родственниками, чрезвычайно мала, при пересадке органов от одного из таких лиц другому почти всегда следует ожидать реакции отторжения. Кроме HLA антигенов, при типировании определяют и антитела в сыворотке крови реципиента к этим антигенам донора. Такие антитела могут появляться вследствие предыдущей беременности (под влиянием HLA-антигенов мужа), перенесенных переливаний крови или произведенных ранее трансплантаций. Выявление этих антител имеет большое значение, так как некоторые из них могут обусловливать немедленное отторжение трансплантата. Иммунодепрессия заключается в снижении или подавлении (депрессии) иммунологической реакции реципиента на чужеродные антигены. Этого можно добиться, например, воспрепятствовав действию т.н. интерлейкина-2 - вещества, выделяемого Т-хелперными клетками (клетками-помощниками), когда они активируются в ходе встречи с чужеродными антигенами. Интерлейкин-2 действует как сигнал к размножению (пролиферации) самих Т-хелперных клеток, а они, в свою очередь, стимулируют выработку антител В-клетками иммунной системы. Среди многих химических соединений, обладающих мощным иммунодепрессивным действием, особенно широкое применение при пересадке органов нашли азатиоприн, циклоспорин и глюкокортикоиды. Азатиоприн, по-видимому, блокирует обмен веществ в клетках, участвующих в реакции отторжения, равно как и во многих других делящихся клетках (в том числе в клетках костного мозга), действуя, по всей вероятности, на клеточное ядро и содержащуюся в нем ДНК. В результате снижается способность Т-хелперных и других лимфоидных клеток к пролиферации. Глюкокортикоиды - стероидные гормоны надпочечников или сходные с ними синтетические вещества - оказывают мощное, но неспецифичекое противовоспалительное действие и тоже угнетают опосредованные клетками (Т-клеточные) иммунные реакции. Сильным иммунодепрессивным средством является циклоспорин, который довольно избирательно воздействует на Т-хелперные клетки, препятствуя их реакции на интерлейкин-2. В отличие от азатиоприна он не оказывает токсического эффекта на костный мозг, т.е. не нарушает кроветворения, однако повреждает почки. Подавляют процесс отторжения и биологические факторы, влияющие на Т-клетки; к ним относятся антилимфоцитарный глобулин и анти-Т-клеточные моноклональные антитела. Ввиду выраженного токсического побочного действия иммунодепрессантов их обычно применяют в том или ином сочетании, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов, а тем самым и его нежелательный эффект. К сожалению, прямое действие многих иммунодепрессивных средств недостаточно специфично: они не только угнетают реакцию отторжения, но и нарушают защитные реакции организма против других чужеродных антигенов, бактериальных и вирусных. Поэтому человек, получающий подобные препараты, оказывается беззащитным перед различными инфекциями. Другие методы подавления реакции отторжения - это рентгеновское облучение всего тела реципиента, его крови или места пересадки органа; удаление селезенки или тимуса; вымывание лимфоцитов из главного лимфатического протока. Из-за неэффективности или вызываемых осложнений эти методы практически не применяются. Однако избирательное рентгеновское облучение лимфоидных органов доказало свою эффективность на лабораторных животных и в некоторых случаях используется при пересадке органов у человека. Вероятность отторжения аллотрансплантата уменьшает также переливание крови, особенно при использовании цельной крови того же донора, от которого берется орган. Поскольку однояйцовые близнецы - точное подобие друг друга, они обладают природной (генетической) толерантностью, и при пересадке органов одного из них другому отторжение отсутствует. Поэтому один из подходов к подавлению реакции отторжения заключается в создании у реципиента приобретенной толерантности, т.е. длительного состояния ареактивности по отношению к трансплантируемому органу. Известно, что искусственную толерантность у животных можно создать путем подсадки чужеродной ткани на ранних стадиях их эмбрионального развития. Когда позднее такому животному пересаживают ту же ткань, она уже не воспринимается как чужая и отторжения не возникает. Искусственная толерантность оказывается специфичной по отношению к той ткани донора, которая использовалась для воспроизведения этого состояния. В настоящее время выяснилось также, что приобретенную толерантность можно создать даже у взрослых животных. Не исключено, что такого рода подходы удастся применить и к человеку.
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Пересадка органов явилась одним из наиболее выдающихся и многообещающих достижений науки 20 в. Продление жизни путем замены пораженных органов, ранее казавшееся мечтой, стало реальностью. Рассмотрим вкратце основные успехи в этой области и современное состояние проблемы.
Пересадка почки. Неудивительно, что в проблеме трансплантации органов особое внимание уделяется почке. Почки - парный орган, и одну из них можно удалить у живого донора, не вызывая у него хронических нарушений почечной функции. Кроме того, к почке обычно подходит одна артерия, а кровь от нее оттекает по одной вене, что значительно упрощает методику восстановления ее кровоснабжения у реципиента. Мочеточник, по которому оттекает образующаяся в почке моча, можно тем или иным способом подсоединить к мочевому пузырю реципиента. Впервые пересадку почки у животных осуществил в 1902 австрийский исследователь Э.Ульман. Значительный вклад в проблему трансплантации почки и сшивания кровеносных сосудов внес затем А.Каррель, работавший в Рокфеллеровском институте медицинских исследований (в настоящее время - Рокфеллеровский университет) в Нью-Йорке. В 1905 Каррель, совместно со своим сотрудником К.К.Гатри, опубликовал важнейшую работу, касающуюся гетеротопной и ортотопной (т.е. в необычное и обычное место) трансплантации почки у собаки. Ученые США и Европы продолжали экспериментировать на животных, но серьезные попытки пересадить почку человеку начались лишь с 1950. В это время группа врачей в Бостоне в больнице П.Б.Брайама провела ряд трансплантаций почки, что вызвало значительный интерес во всем мире и положило реальное начало пересадке органов у человека. Почти одновременно группа парижских врачей и чуть позднее хирурги в других странах также приступили к пересадке почки человеку. Хотя в то время реципиенты не получали средств, подавляющих реакцию отторжения, один из них жил после пересадки почти 6 месяцев. При этих первых операциях почку пересаживали на бедро (гетеротопная трансплантация), но затем были разработаны способы трансплантация в более естественное для нее место - в полость таза. Эта методика общепринята и сегодня. В 1954 в больнице Брайама впервые пересадили почку от однояйцового близнеца. В 1959 там же осуществили пересадку почки от разнояйцового близнеца и впервые успешно воздействовали препаратами на реакцию отторжения, показав, что начавшаяся реакция не является необратимой. В том же 1959 был применен новый подход. Обнаружилось, что ряд средств, блокирующих клеточный метаболизм и получивших название антиметаболитов (в частности, азатиоприн), обладают мощным действием, подавляющим иммунный ответ. Специалисты в области пересадки тканей, особенно почек, быстро воспользовались этими данными, что и ознаменовало начало эры иммунодепрессантов в трансплантологии. Применяя иммунодепрессивные средства, многие клиники достигли значительных успехов в продлении функции пересаженной человеку почки, и в 1987, например, только в США было произведено почти 9000 таких пересадок, а в мире - гораздо больше. Примерно в четверти проводимых в настоящее время трансплантаций почки донорами являются живые близкие родственники больного, добровольно отдающие одну свою почку. В остальных случаях используют почку у недавно умерших людей, хотя изредка и тех, кому по каким-то причинам показано ее удаление, или же у добровольцев, не являющихся родственниками реципиента. Кратковременный положительный результат пересадки почки обычно наблюдается более чем у 75% больных, которым эта операция проводится в связи с необратимой утратой почечной функции. Столь высокий результат достигается благодаря типированию тканей и использованию комбинаций иммунодепрессивных средств, особенно циклоспорина и глюкокортикоидов. Успех теперь оценивают по длительности (год или несколько лет) выживания реципиента или функционирования трансплантата. Хотя многие больные живут и остаются здоровыми более 10 лет после пересадки почки, точный срок сохранения жизнеспособности трансплантата неизвестен. Не менее года после пересадки в настоящее время выживает более 90% больных. Жизнеспособность трансплантата зависит от того, у кого была взята почка: если у идентичного по HLA-антигенам родственника, вероятность приживления и функционирования трансплантата составляет 95%; если у живого родственника с полуидентичным (совпадает один гаплотип) набором HLA-антигенов, то вероятность приживления 80-90%; если же используют трупную почку, эта вероятность снижается до 75-85%. В настоящее время производят и повторные пересадки почки, но вероятность сохранения функции трансплантата в этих случаях ниже, чем при первой операции.
Пересадка печени. Хотя эксперименты по трансплантации печени проводятся с середины 1960-х, пересадки этого органа человеку стали проводиться сравнительно недавно. Поскольку печень - орган непарный, единственным источником трансплантата могут быть лишь трупы недавно здоровых людей; исключение составляют дети: имеется опыт по пересадке им части печени живого донора (одного из родителей). Технические проблемы, связанные с наложением анастомозов (т.е. соединений между сосудами и протоками) тоже более сложны, чем при пересадке почки; менее безопасным может оказаться в этом случае и применение иммунодепрессивных средств. Нет пока и технических средств, аналогичных искусственной почке, которые могли бы поддерживать жизнь реципиента перед пересадкой печени или в ближайшем послеоперационном периоде, пока трансплантат еще не начал нормально функционировать. Тем не менее применение новейших иммунодепрессивных средств, в частности циклоспорина, позволило добиться существенного прогресса при пересадке печени: в течение 1 года трансплантаты успешно функционируют в 70-80% случаев. У ряда больных аллотрансплантаты печени функционируют уже в течение 10 лет.
Пересадка сердца. Первая успешная пересадка сердца была выполнена доктором К. Барнардом в Кейптауне (ЮАР) в 1967. С тех пор эта операция производилась многократно в целом ряде стран. В целом с нею связаны те же проблемы, что и при пересадке других непарных органов (в частности печени). Но есть и дополнительные. В их числе - высокая чувствительность сердца к недостатку кислорода, ограничивающая срок хранения сердца донора всего лишь несколькими часами. Кроме того, из-за нехватки материала для трансплантации многие нуждающиеся в ней больные погибают до того, как удается найти подходящего донора. Однако существуют хорошие перспективы решения этих проблем. Созданы аппараты, временно поддерживающие работу сердца и увеличивающие продолжительность жизни больного, ожидающего пересадки сердца. Современные методы иммунодепрессии обеспечивают годичное выживание трансплантата в 70-85% случаев. Более чем у 70% больных, перенесших пересадку сердца, восстанавливается трудоспособность.

Пересадка других органов. Пересадка легких встречает особые трудности, поскольку этот орган контактирует с воздухом, а потому трансплантат легко инфицируется; кроме того, трансплантации обоих легких препятствует плохое приживление трахеи. Тем не менее в последние годы разработаны способы пересадки одного легкого либо блока сердце/легкие. Последний способ применяется чаще всего, так как он обеспечивает наилучшее приживление и полное удаление пораженной легочной ткани. Успешное функционирование трансплантата в течение года отмечается у 70% реципиентов. Пересадка поджелудочной железы производится с целью приостановить развитие тяжелых осложнений сахарного диабета. В тех случаях, когда одним из осложнений стала почечная недостаточность, иногда выполняют трансплантацию поджелудочной железы и почки одновременно. За последние годы число успешных пересадок поджелудочной железы значительно возросло и достигает 70-80% случаев. Испытывается также метод трансплантации не всей железы, а только ее островковых клеток (продуцирующих инсулин). Метод предполагает введение этих клеток в пупочную вену, т.е., видимо, он позволит избежать полостной операции. Пересадка головного мозга в настоящее время сталкивается с непреодолимыми трудностями, но пересадка отдельных его сегментов у животных уже осуществлена.
Искусственные заменители. Важный фактор постоянного прогресса в области пересадки почки - совершенствование методов искусственной замены почечной функции, т.е. разработка искусственной почки (см. также ПОЧКИ). Возможность длительного поддержания жизни и здоровья будущего реципиента (страдающего тяжелой почечной недостаточностью, которая должна была бы привести к смерти) в огромной степени определила успех трансплантации почек. Эти два метода, диализ и трансплантация, дополняют друг друга в лечении почечной недостаточности. Точно так же разработка постоянных или временных имплантируемых аппаратов искусственного сердца, способного помочь работе собственного сердца реципиента или полностью заменить его, должна уменьшить остроту многих проблем, связанных с пересадкой сердца (см. также СЕРДЦЕ). Однако замена искусственным прибором такого сложного органа, как печень, по-
видимому, нереальна.
Использование органов животных. Трудности, связанные с сохранением трупных органов, заставили подумать о возможном использовании ксенотрансплантатов, например органов бабуинов и других приматов. Однако при этом возникает более мощный генетический барьер, чем при пересадке органа от человека, что требует гораздо больших доз иммунодепрессантов для подавления реакции отторжения и, в свою очередь, может привести к смерти реципиента от инфекции. Предстоит еще много работы, прежде чем можно будет приступить к таким операциям.
Консервация органов. В любом жизненно важном органе, предназначенном для пересадки, если он надолго лишен крови и кислорода, возникают необратимые изменения, которые не позволяют его использовать. Для сердца этот период измеряется минутами, для почки - часами. На разработку способов сохранения этих органов после их извлечения из организма донора тратятся огромные усилия. Ограниченного, но обнадеживающего успеха удается добиться путем охлаждения органов, снабжения их кислородом под давлением или перфузии охлажденными буферными растворами, консервирующими ткани. Почку, например, можно сохранять в таких условиях вне организма несколько дней. Консервация органов увеличивает время, отпущенное на подбор реципиента путем проведения проб на совместимость, и обеспечивает пригодность органа. В рамках существующих в настоящее время региональных, национальных и даже международных программ производятся заготовка и распределение трупных органов, что позволяет их оптимально использовать. Тем не менее органов для пересадки не хватает. Можно надеяться, что, когда общество лучше осознает потребность в таких органах, их нехватка уменьшится и пересадки можно будет осуществлять быстрее и эффективнее.

Энциклопедия Кольера. - Открытое общество . 2000 .

Смотреть что такое "ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ" в других словарях:

Трансплантология раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов, таких, как почки, печень, сердце, костный мозг и т. д. трансплантология имеет несколько направлений: ксенотрансплантация аллотрансплантация искусственные органы… … Википедия

Пересадка полового члена – новый подход к управлению потерей полового члена в развивающейся области . Лечение травмы полового члена с реплантацией обеспечило предварительную основу для технических аспектов пересадка члена. Кроме того, трансплантация полового члена вызывает множество этических, эмоциональных и психологических соображений с необходимостью терпения в условиях постоянного продвижения в этой области.

Получатели и доноры

Первый вопрос, который необходимо решить, – кто нуждается в операции и кто будет ее потенциальным донором. Пациенты с раком полового члена могут быть идеальными пациентами, которым требуется трансплантация пениса. Пациенты, которые проходят полную или почти полную ампутацию полового члена, часто не возобновляют половой акт, что может быть вызвано их чувством стыда при коротком размере пениса. Хотя реконструктивная хирургия хорошо зарекомендовала себя среди пациентов после пенэктомии, эстетически совершенный пенис не будет получен.

Реконструктивная хирургия может сохранить способность к мочеиспусканию и достижению частичной сексуальной функции. Однако плохой косметический вид пениса и / или небольшой размер может повлиять на психологическую жизнь. В какой-то степени, пересадка члена предлагает пациентам пенис с идеальным косметическим внешним видом. Пациентам с дефектами полового члена, вызванным травмой, также может потребоваться пересадка пениса. Хотя реконструкция полового члена, реплантация полового члена и удлинение полового члена – реальные операции, следует учитывать следующие ограничения:

• Не существует идеального заменителя реального пениса в реконструктивной хирургии
• В большинстве случаев нельзя добиться превосходного косметического результата
• Требуется провести несколько операций
• Требуется ограниченное время ишемии и хорошо сохраненный ампутированный пенис
• Возникновение нервных и / или сосудистых повреждений

В некоторых странах многие молодые мужчины теряют свои пенисы из-за серьезных осложнений традиционного обрезания. Источник аллотрансплантата является серьезной проблемой во всех трансплантационных операциях. Точно так же, аллотрансплантат полового члена также является проблемой из-за специфичности этого органа. Основными донорами при трансплантации полового члена являются мертвые доноры. Однако существуют некоторые этические проблемы.

До своей смерти не все люди будут заявлять о своей позиции в отношении донорства органов и тканей, и еще меньше будут думать о возможности пожертвования своих пенисов. В теории, люди, которые выразили желание быть донорами органов или тканей, возможно, были бы более склонны стать донорами полового члена, по сравнению с теми, кто никогда не выражал желаний донорства; тем не менее, проверить эту теорию можно только путем опроса людей, используя гипотетический сценарий; на сегодняшний день это исследование не было сделано.

Немногие пациенты поддерживают донорство органов и тканей, в частности, с участием конфиденциальности органа. Для их семей недостающий член может означать несовершенство тела как человека; поэтому пожертвование пениса может быть неприемлемым для них. Таким образом, согласие семьи должно быть получено деликатным и сострадательным образом, и семья должна быть полностью информирована о характере исследования. норами аллотрансплантата полового члена.

Другим источником аллотрансплантата являются трансгендерные популяции. Для пациентов мужского пола, перенесших операцию по пересадке половых органов, включая пенэктомию, их пенис является ценным источником для тех, кто нуждается в пересадке пениса. Однако в настоящее время не существует соответствующих законов или положений о повторном использовании оставленных органов/тканей в операциях. Кроме того, в операции по замене половых органов между мужчинами и женщинами, кожа полового члена имеет важное значение для вагинопластики. Кожные трансплантаты необходимы для ампутированного пениса, иначе могут возникнуть трудности при его трансплантации.

Личная информация донора не должна раскрываться получателю. И наоборот, семья донора не должна получать личную информацию о получателе от исследовательской группы или организации по закупке тканей. Однако эта ситуация осложняется тем фактом, что исследовательская группа, вероятно, пожелает опубликовать результаты своих исследований. Хотя в этом случае личность донора будет в некоторой степени замаскирована, вполне вероятно, что такая информация может быть выведена донорской семьей. Кроме того, получатель потенциально может выступать в средствах массовой информации или выступать на конференциях по трансплантации, тем самым публично передавая свою личность.

Гарантии конфиденциальности одинаково важны как для донора трансплантата (и для членов его семьи), так и для получателя трансплантата (и для членов его семьи).

Зачем проводить трансплантацию полового члена

Аргумент в поддержку трансплантации полового члена начинается с признания обширных физических и психосоциальных страданий мужчин и мальчиков с тяжелыми травмами мочеполовой системы. Повреждение генитальной области может привести к нарушению экскреции, недержанию мочи, сексуальной дисфункции, гормонального дисбаланса и бесплодия. Те, у кого есть травмы полового члена, также часто страдают от чувства выхолащивания, суицидальности и посттравматического стрессового расстройства. В таких странах, как США, выделяются три ключевые группы бенефициаров: раненый военный персонал, больные раком, жертвы несчастных случаев и транссексуалы.

В случае солдат, раненых на войне, можно утверждать, что у правительства есть четкое обязательство поддерживать эксперименты по трансплантации полового члена и успешные вмешательства, которые приводят. Это, по-видимому, подпадает под государственное обязательство предоставить компенсацию тем, кто получил ранения во время службы для своей страны.

История развития трансплантации полового члена

Трансплантация полового члена впервые была продемонстрирована на животных моделях. В одном из исследований пенисы из коричнево-норвежских крыс удаляли и помещали в сальниковый мешок крыс Льюиса со сниженным иммунитетом, иммуносупрессированных FK506 (такролимусом), с отсутствием отторжения от патологии.

Другое исследование включало трансплантацию полового члена между биглями (охотничья порода собак) с микрососудистыми анастомозами нервно-сосудистых структур. Собаки поддерживали по схеме FK506, мофетил микофенолята (MMF), кортикостероиды и антибиотики. Катетеры были удалены на 7-й день с записанными пустотами. На 14-й день трансплантированные пенисы были подвергнуты резекции для патологического обследования. Среди 20 трансплантатов венозные и артериальные анастомозы были успешными у 95% и 87,5% соответственно. В каждом случае отмечался значительный отек, причем в трех случаях наблюдался некроз головного мозга. Мочеиспускание было нормальным для всех субъектов, а цистоуретрография на 10-й день подтвердила всеобщее отсутствие стриктуры. Патология подтвердила патентную сосудистую систему, ограниченную инфильтрацию воспалительных клеток и отсутствие интерстициального некроза.

Реплантация полового члена

Первая научная работа по реплантации полового члена впервые была опубликована в 1929 г. доктором Эрихом. В ней была показана макроскопическая методика, при которой не проводились нейроваскулярные анастомозы. Этот макроскопический метод привел к плохим результатам с будущей потерей кожи. х подход включал анастомоз слизистой оболочки уретры, корпускулярный спонгиоз и тунику обеих кавернозных тел в водонепроницаемом виде. Микроскопическая реплантация полового члена впервые появилась в 1976 году с улучшенными результатами

Первая операция по пересадке члена

Больница в Гуанчжоу в Китае сообщила о первой трансплантации человеческого полового члена в 2006 году. Получателем был 44-летний мужчина с историей травматической ампутации полового члена за восемь месяцев до этого, орган был от 22-летнего умершего донора. Родители донора дали согласие, донор и реципиент были предварительно скрещены для HLA (Human Leukocyte Antigens – человеческий лейкоцитарный антиген), панельных реактивных антител и группы крови. Было получено одобрение от этического комитета больницы.

Повторно аппроксимировалась слизистая оболочка уретры, затем – спонгиозный сосуд, а также белая туника обеих кавернозных тел. Затем были восстановлены глубокая дорзальная вена, дорзальная артерия и спинной нерв, а затем поверхностная дорзальная вена после закрытия фасции Бака. Индукция включала даклизумаб, ММФ и метилпреднизолон. Режим поддерживания состоял из MMF, преднизона и циклоспорина.

Венозный застой и отек привели к потере дистального отдела полового члена. Уретральный катетер был удален на 10-ый день после операции. В послеоперационный 14-й день пациент и его жена запросили удаление трансплантата из-за психологических проблем, связанных с эстетической внешностью. Патология подтвердила отсутствие отторжения.

Этот первоначальный доклад вызвал этические опасения. Лечебный госпиталь впоследствии опубликовал 10 принципов трансплантации полового члена после обзора случая. Они включали определение целевой группы населения, а также необходимость создания протоколов и совета по обзору для каждого случая, включая многопрофильную команду хирургов, специалистов по пересадке, фармацевтов и психологическую поддержку для получателя и партнера. Была также признана необходимая тщательная предоперационная оценка и информированное согласие для доноров и получателей.

Операция по пересадке полового члена в Южной Африке

Следующая трансплантация члена была проведена 11 декабря 2014 года в больнице Тайгерберг в Южной Африке. Пациентом был 21-летний мужчина, который потерял пенис из-за осложнений возникших после ритуального обряда обрезания. Эта проблема затрагивает примерно 250 южноафриканских мужчин, ежегодно приводит к психологическим расстройствам и даже попытками самоубийства. 9-часовую операцию возглавил доктор Андре ван дер Мерве. Как сообщается, операция по пересадке члена была сложной из-за обширного фиброза и нарушения местной сосудистой сети. Спинной нерв был успешно восстановлен.

После операции требовались дополнительные процедуры, вторичные к тромбозу половой артерии, инфицированной гематоме и развитию уретрального свища. Сообщалось, что получатель имел психологическое улучшение, неповрежденное ощущение кожи и эректильную функцию. Было также указано, что естественное зачатие было достигнуто, хотя это привело к мертворождению.

Успешная трансплантация полового члена в Южной Африке была новой и захватывающей. Но, к сожалению, по размышлениям, это часть старого и знакомого паттерна. В развитых странах проблемы со здоровьем часто рассматриваются с точки зрения значительной биомедицинской перспективы, и для их решения разрабатываются высокотехнологичные биомедицинские вмешательства. Эти технологии, как правило, экспортируются (в той или иной степени) в развивающиеся страны, где, как правило, лишь крошечная социально-экономическая элита может пользоваться их благами. Разработка низкотехнологических, профилактических и потенциально более справедливых подходов к проблемам здоровья, по-видимому, менее интересна (также в финансовом отношении), чем производство “следующего нового лечения” посредством исследований и разработок. При трансплантации полового члена недостатки этого давно устоявшегося рисунка становятся резкими. Неудачные обрезания – это социальная проблема, а не просто медицинская проблема, и по причинам эффективности и этики к ним необходимо относиться как к таковым.

Таблица 1. Резюме трансплантации полового члена в период с 2000 по 2014 годы

Пациент	Год. Место проведения. Команда.	Иммунодепрессант	Функциональное восстановление
44-летний мужчина. Дефекты полового члена (травматический случай)	2006, Гуанчжоу, Китай. Главный госпиталь военного командования.	Пре- и интраоперационное стимулирование: Зенапакс 50мг Мофетил Микофенолата 1000мг Метилпреднизолон 0,5 г; Техническое обслуживание: Мофетил Микофенолата – 2000 мг Преднизон 24 мг Циклоспорин 420 мг	Уретральный катетер удален на 10 день. О сексуальной функции не сообщалось. Трансплантированный пенис удален на 14 день.
21-летний мужчина. Ампутация полового члена (неудачное ритуальное обрезание)	2014, Кейптаун, Южно-Африканская Республика. Больница Тигерберг, Университет Стелленбош.	Использовалась иммуносупрессия, которая относится к другим композиционным тканевым трансплантатам (пересадка рук и лица)	Полная половая и мочевая функция

Имплантация полового органа в Бостоне

В мае 2016 года хирурги Больницы Массачусетса в Бостоне сообщили об успехе с трансплантацией полового члена у 64-летнего Томаса Мэннинга, который ранее подвергся пенектомии при раке полового члена. Процедура заняла 15 часов, приняли участие 13 хирургов. Эпизод отторжения лечился без осложнений. Сексуальная функция еще не определена, но нормальное мочеиспускание было подтверждено только при удалении катетера через 3 месяца после операции.

Руководящие принципы трансплантации полового члена

После первой трансплантации полового члена, главный госпиталь военного командования Гуанчжоу опубликовал совместное заявление с изложением психологических проблем, связанных с трансплантацией полового члена и список из 10 принципов, для помощи хирургам в принятии решения о том, следует ли выполнять процедуру. В этих принципах рекомендуется, чтобы процедура была ограничена лицами с тяжелыми травмами, которые не желают проходить традиционную реконструктивную хирургию.

В руководящих принципах также указано, что результаты каждой процедуры должны проходить экспертную оценку и что все исследовательские субъекты должны быть проинформированы о любых ранних результатах, которые являются «менее оптимальными», поскольку это событие может повлиять на будущие клинические решения и клинические результаты.

1. Трансплантация полового члена должна выполняться только у пациентов с серьезным повреждением полового члена.
2. Пересадка полового члена должна проводиться в соответствующих учреждениях в соответствии с протоколами, утвержденными советами по институциональному обзору.
3. Учреждения должны обладать хирургическим и трансплантологическим опытом, а команды по трансплантации должны включать в себя многопрофильных экспертов, таких как пластические хирурги, специалисты по иммунологии / трансплантации, специалисты по инфекционным заболеваниям и онкологии, специалисты в области медикаментозного лечения, физиотерапевты, специалисты в области фармакологии, адвокаты пациентов и представители средств массовой информации.
4. Должны быть установлены соответствующие критерии отбора, а коэффициент риска / пользы должен учитываться для каждого отдельного пациента.
5. Пациентам и их семьям должны быть представлены специальные документы информированного согласия, объясняющие риски, преимущества, альтернативы и инновационный характер процедуры.
6. Кандидаты на трансплантацию полового члена должны пройти тщательную психиатрическую и психологическую оценку, включая оценку их системы психосоциальной поддержки.
7. Пациенты с известными психологическими и психиатрическими диагнозами, плохими навыками преодоления, плохими системами поддержки или историей несоблюдения являются плохими кандидатами на трансплантацию полового члена.
8. В связи с новизной процедуры для обеспечения ее надлежащего применения необходимы постепенные шаги и сбор дополнительных доказательств на основе исследований, проведенных в этой области.
9. Экспертная оценка процедуры трансплантации полового члена является обязательной для обеспечения соответствия медицинским стандартам ухода и объективной оценки результатов.
10. Этика проведения новой процедуры с неизвестными результатами должна быть тщательно оценена и сопоставлена ​​с потенциальными преимуществами для выбранной группы пациентов с тяжелым повреждением половым членом после оценки таких кандидатов на пересадку полового члена специалистами медицинской этики.

На основании положений больницы, 10 руководящих принципов, упомянутых выше, должны быть реализованы до аллогенной трансплантации полового члена. Мы считаем, что они являются необходимыми и основополагающими руководящими принципами, хотя процедура, которая все еще находится на испытательном этапе, может также создавать непредсказуемые проблемы. Поэтому разрешение на проведение такой операции должно быть строго ограничено, что позволит избежать причинения пациентам более тяжелых физических и эмоциональных травм и предотвратить возникновение серьезных психических заболеваний.

Уход за пациентом после трансплантации пениса

Можно утверждать, что новые медицинские технологии всегда дороги сначала, но с течением времени они становятся нормальной частью местного стандарта ухода. Например, антиретровирусное лечение было астрономически дорогостоящим, когда оно впервые было введено в 1990-е годы, и недоступным для миллионов ВИЧ-инфицированных людей, которые нуждались в нем в странах с низким уровнем дохода. После пропагандистской работы, уступок со стороны фармацевтических компаний и повышения цен на непатентованные лекарства цены на антиретровирусное лечение упали, спасая жизни миллионов пациентов во всем мире. Кто может сказать, что такая же эволюция не произойдет с трансплантацией полового члена?

Однако этот аргумент имеет ряд недостатков. Прежде всего стоит отметить, что в случае антиретровирусного лечения потребовалось два десятилетия, чтобы обеспечить лишь частичный охват тех, кто в нем нуждается, особенно в условиях нехватки ресурсов. Во-вторых, в отличие от антиретровирусного лечения, операция по пересадке полового члена является более сложной с точки зрения потребления инфраструктуры и ресурсов здравоохранения. Лучше будет провести аналогию с другими операциями или трансплантатами.

Периоперационное ведение пациента после трансплантации полового члена требует мультидисциплинарного подхода. Доноры должны пройти скрининг на ВЭБ, ЦМВ, гепатит В и С и серологию ВИЧ. Кроме того, тщательный осмотр повреждений полового члена необходим у пациента с ослабленным иммунитетом. Совместимость ABO и HLA должна оцениваться для предотвращения отторжения. Неясно, должна ли иммуносупрессия быть пожизненной.

Послеоперационный уход за ранами включает в себя внимание к отекам и признакам предстоящей потери кожи. Может потребоваться биопсия для определения необходимости коррекции иммуносупрессии. Хроническое отторжение CTA также является проблемой. Этот процесс воздействует на кожу и глубокие сосуды, что может привести в кожному склерозу и потери трансплантата. У пациентов с восстановлением потенции мониторинг эректильной функции может позволить выявить хроническое отторжение, вторичное к телесному фиброзу.

Восстановление эректильной функции будет зависеть от многих факторов. Они включают в себя нейрососудистый статус реципиента, состояние донорского органа, хирургическую технику и последующее исцеление. Помимо оценки сексуальной функции, психологическая поддержка должна предоставляться как пациенту, так и партнеру.

Может потребоваться оптимизация гормональной среды и использование лекарств, таких как ингибиторы фосфодиэстеразы-5. У пациентов с реплантацией размещение протеза полового члена обычно откладывается до возвращения ощущения. Инфекционные меры предосторожности имеют первостепенное значение при рассмотрении размещения протезов у ​​пациента с ослабленным иммунитетом.

Этические соображения

Пересадка полового члена включает медицинские, культурные, эмоциональные и даже религиозные проблемы. Пересадка половых органов – это не процедура спасения жизни, а процедура улучшения качества жизни. Медицинские соображения включают скрининг и иммуносупрессию, описанные ранее. Иммуносупрессия у пациентов с раком полового члена в анамнезе вызывает опасения, и может потребоваться определение оптимального интервала без рака. Иммуносупрессия увеличивает риск бактериальных и вирусных инфекций, а также вторичных злокачественных новообразований. В свете этого, учитывая процедуру качества жизни, которая может угрожать долголетию пациентов, необходим подробный анализ преимуществ риска. Кроме того, порог для удаления трансплантированного органа должен обсуждаться до операции.

Эмоциональные проблемы затрагивают не только получателя и его потенциального партнера (партнеров), но также сторон, участвующих в рассмотрении донорства органов. Исследования с участием ста человек показали, что широкая общественность не знает, что донорство относится не только к почками или печени, но также лицо, руки и гениталии могут быть пожертвованы.

В Нью-Джерси исследования 1000 человек отметил большую готовность пожертвовать органы после смерти. Осведомленность и просвещение общественности в отношении донорства имеет решающее значение.

Детальная психосоциальная оценка потенциальных реципиентов и их партнеров представляется крайне важной. Исход дела в Китае свидетельствует о необходимости надлежащего консультирования и информированного согласия. Существует также необходимость в конфиденциальности, несмотря на интерес со стороны средств массовой информации. Пациенты, вероятно, будут нуждаться в социальной поддержке и должны быть оценены на способность справиться с возможной стигмой и даже публичностью. Понятно, как это может быть особенно сложным с получением пениса, в отличие от твердого внутрибрюшного органа.

Информированное согласие

Этические вопросы, связанные с трансплантацией полового члена, пересекают многие дисциплины, включая вопросы регулирования, иммунологию и психологию. Наиболее заметно, что процесс информированного согласия был (надлежащим образом) помещен под микроскоп из-за его этической сложности. Предоставление пациентам адекватной и соответствующей информации имеет решающее значение для процесса осознанного согласия; однако в случае трансплантации полового члена объем информации, доступной потенциальным субъектам исследования, ограничен, поскольку процедура была проведена всего лишь несколько раз у людей. Кроме того, информация о трансплантации полового члена сложна, охватывает многие типы анатомических структур, многочисленные восстановительные методы и сложные фармакологические методы лечения.

Отсутствие принуждения имеет решающее значение для этического режима, и исследовательские группы должны предпринять все возможные шаги, чтобы избежать, минимизировать и раскрывать их конфликты интересов. В частности, в случае экспериментальных методов легко понять, как нетерпеливые хирургические команды и отчаянные пациенты могут стать несоответствующими партнерами в отношениях, в которых пациент сначала становится субъектом исследования, а потом – пациентом.

Таким образом, поскольку трансплантация полового члена является очень сложной областью клинических исследований, использование защитника исследования в процессе согласия является оправданным. Адвокат (часто биоэтик) не является частью исследовательской группы, но понимает этические и научные вопросы, связанные с исследованием. Кроме того, адвокат гарантирует, что пациенты имеют функциональную способность соглашаться на участие в исследовании и обучает их с учетом рисков, потенциальных преимуществ и альтернатив лечения, а также об экспериментальном характере исследования, в попытке устранить любые неправильные представления пациента.

Адвокат также гарантирует, что потенциальные субъекты понимают, что могут быть риски, которые в настоящее время неизвестны исследовательской группе. В ходе этого процесса адвокат пытается прояснить мотивы пациента и определить, находится ли он под каким-либо принуждением, чтобы участвовать в операции.

Иммуносупрессия

Этические проблемы, связанные с иммуносупрессией, требуют от исследователей изучения потенциальных преимуществ трансплантации полового члена, с учетом обременений и рисков, сопровождающих прием препаратов, так как кожа является одним из самых антигенных тканей в организме.

Схемы иммуносупрессии для композиционных протоколов аллотрансплантации тканей подобны к используемым в . Стандартные индукционные препараты обычно представляют собой стероиды, глобулины против тимоцитов и моноклональные антитела против CD3. Поддерживающая терапия после трансплантации обычно включает преднизон, такролимус и микофенолят мофетил. Каждый из этих препаратов имеет свой собственный уникальный профиль побочных эффектов; однако всеобщая озабоченность этими препаратами заключается в их способности предрасполагать пациента к оппортунистическим инфекциям, повреждению конечных органов, диабету и лимфоме.

Следуя пожизненному режиму иммунодепрессантов, антиотрицательные препараты являются приемлемым компромиссом в случае жизнеобеспечивающих органов, таких как сердце, почки или печень. Пенис не является органом, поддерживающим жизнь, но он не должен рассматриваться как общий орган.

Религия и трансплантация полового члена

Религия и культура играют особенно интересную роль в пересадке полового члена для доноров и реципиентов. Вопрос о сексуальном грехе уникален для этой формы трансплантации, и некоторые могут рассматривать такой грех как передаваемый с гениталиями. Христианство утверждает роль заботы о больном и умирающем, предоставляя поддержку донорству органов. Однако в 2009 году Папа Бенедикт XVI написал открытое письмо, которое включало запрет на трансплантацию гонад и органов, связанных с личной и продуктивной идентичностью.

Исламская позиция заключается в том, что органы, ответственные за оплодотворение и удовлетворяющие сексуальное желание, не должны переходить от одного человека к другому. Консервативный и реформатский иудаизм поощряет донорство органов, и нет четкого консенсуса в отношении смерти мозга среди ортодоксальных лидеров. Пожертвование органов было частью индуистских мифов и писаний без четкой дискуссии относительно гениталий. Буддизм и конфуцианская этика обсуждают время смерти и роль затяжного духа впоследствии, делая концепцию пожертвования несколько сложной.

Сколько стоит пересадка члена

Текущие затраты на пересадку полового члена чрезвычайно высоки. По словам Андре Ван дер Мерве, уролога, который возглавлял команду, которая выполняла трансплантацию полового члена в Южной Африке, общая стоимость за первый месяц была оценена в 243 000 рандов (17 500 долларов США) и приблизительно 16 000 рандов в месяц (1150 долларов США) для иммуносупрессии в течение первых 3 месяцев после операции Иммуносупрессия, однако, является пожизненной и составляет не менее 14 000 долларов США в год.

Расходы на пересадку полового члена в условиях истощенных ресурсов должны быть контекстуализированы. Согласно данным Всемирного банка (2013), в Южной Африке валовой внутренний продукт составляет около 350 миллиардов долларов США, из которых 9,1% расходуется на здравоохранение, что составляет менее половины расходов США на здравоохранение. Доход на душу населения в Южной Африке составляет 12240 долларов США, а капитальные расходы Южноафриканцев на здравоохранение, по данным ВОЗ и ОКЭД (2014 г.), составляют 981 доллар США.

Операция по пересадке члена

Затем эти цифры должны быть дезагрегированы по расовым / этническим группам, особенно по группам в сельских районах, которые, скорее всего, подвергнутся неудачному обрезанию. Таким образом, расходы на пересадку полового члена, связанные с его использованием, скорее всего, намного превысят средства тех, кто больше всего в них нуждается. Это население также очень маловероятно имеет медицинское страхование или может быть финансово поддержанным некоммерческими организациями.

Дальнейшее применение трансплантации полового члена повышает вероятность рассмотрения более спорных популяций пациентов, таких как те, у которых врожденный микропенис или тех, кто хочет провести операцию по пересадке пола. Это вызывает дополнительные этические вопросы, а также техническую постуляцию возможности пересадки мужского фаллоса женщине-реципиенту. Кроме того, пациенты, перенесшие травматические повреждения от взрыва, как видно у раненых военнослужащих, могут представлять собой серьезную проблему из-за значительного нарушения нейрососудистой анатомии в области таза.

Когда мы продвигаемся вперед в эпоху, полную надежд, терпение – это достоинство первостепенной важности. Неудачи будут возникать, но они не должны сдерживать исследование того, что, вероятно, будет операцией, которая обеспечивает резкое улучшение качества жизни среди правильно отобранных лиц. Если трансплантация полового члена окажется безопасной и эффективной, она, несомненно, будет постепенно интегрирована в системы здравоохранения развитых стран. Если бы первые девять неудач не позволили Мюррею и Мерриллу провести первую успешную трансплантацию почки, мир был бы совершенно другим.