Сравнительная характеристика современных местных анестетиков. Препараты, которыми проводится анестезия без адреналина в стоматологии

Страхи, связанные с болью при лечении и удалении зубов, обусловлены тем, что раньше не было качественных анестезирующих препаратов. Но сегодня практически все клиники стоматологии применяют местные анестетики нового поколения. Современные препараты позволяют полностью исключить болевые ощущения не только на время основной операции, но даже в момент их введения.

Анестезиология в стоматологии

Анестезией называется абсолютное исчезновение либо частичное снижение чувствительности во всем теле или отдельных его частях. Такой эффект достигается путем введения в организм пациента специальных препаратов, блокирующих передачу болевого импульса из области проведения вмешательства в головной мозг.

Виды обезболивания в стоматологии

По принципу воздействия на психику выделяют два основных вида анестезии:

Местное обезболивание, при котором пациент находится в состоянии бодрствования, а потеря чувствительности наступает исключительно в области будущих медицинских манипуляций.
Общая анестезия (наркоз). Пациент во время операции находится в бессознательном состоянии, происходит обезболивание всего тела и расслабление скелетных мышц.

В зависимости от метода подачи анестетика в организм в стоматологии выделяют инъекционную и неинъекционную анестезию. При инъекционном методе анестезирующий препарат вводится посредством укола. Он может быть введен внутривенно, в мягкие ткани ротовой полости, в кость или надкостницу. При неинъекционном обезболивании анестетик подается при помощи ингаляции либо наносится на поверхность слизистой.

Общая анестезия в стоматологии

Общим обезболиванием называется полная потеря чувствительности нервных волокон, сопровождающаяся нарушением сознания. В стоматологии наркоз для лечения зубов применяется реже местной анестезии. Это обусловлено не только малой площадью операционного поля, но и большим количеством противопоказаний и возможных осложнений.

Общий наркоз может использоваться только в тех стоматологических клиниках, в которых есть анестезиолог и реанимационное оборудование, которое может потребоваться в случае экстренной реанимации.

Общее обезболивание в стоматологии необходимо только при длительных комплексных челюстно-лицевых операциях – исправлении «волчьей пасти», множественной имплантации, операции после получения травмы. Другие показания к использованию общего наркоза:

аллергические реакции на местные анестетики;
заболевания психического характера;
панический страх манипуляций в ротовой полости.

Противопоказания:

заболевания дыхательной системы;
патологии сердечно-сосудистой системы;
непереносимость анестезирующих препаратов.

Подача анестезирующего средства может осуществляться инъекцией или через ингаляцию. Наиболее востребованным среди дантистов медикаментом для ингаляционного общего наркоза является закись азота, известная под названием веселящий газ. С помощью внутривенного укола пациента погружают в медикаментозный сон, для этого применяются препараты, оказывающие снотворное, анальгезирующее, мышечно-релаксантное и седативное действие. Наиболее распространенными являются:

Кетамин.
Пропанидид.
Гексенал.
Натрия оксибутират.

Местное обезболивание в стоматологии

При лечении зубов наиболее востребована местная анестезия, направленная на блокаду нервных импульсов из области операционного поля. Местные анестетики оказывают анальгезирующее действие, благодаря которому пациент не испытывает болевых ощущений, но сохраняет чувствительность к прикосновениям и температуре.

От того, каким способом и чем именно стоматологи обезболивают операционное поле, зависит длительность анестезии. Максимальный эффект сохраняется на протяжении двух часов.

Местная анестезия применяется при следующих манипуляциях:

обточка под мост или коронку;
штифтовое наращивание зубов;
вживление имплантов;
чистка каналов;
оперативное лечение десен;
удаление кариозных тканей;
экстракция зубов;
иссечение капюшона над зубом мудрости.

Виды и методы местной анестезии в стоматологии

В зависимости от того, какую площадь и на какое время нужно лишить чувствительности, стоматолог подбирает оптимальную технологию, лекарство и его концентрацию. Основными методами введения анестетика являются:

инфильтрационный;
интралигаментарный;
стволовой;
внутрикостный;
аппликационный.

Инфильтрационный метод

Используется в стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии. Преимуществом метода является быстрое действие, длительный обезболивающий эффект, возможность повторного введения при затянувшейся операции, быстрое выведение анестетика из организма, глубокое анальгизирование большой площади тканей. Порядка восьмидесяти процентов стоматологических вмешательств проводятся под инфильтрационной анестезией.

Способ применяется при следующих манипуляциях:

Анестезирующее лекарство вводится послойно, сначала под слизистую у верхушки зубного корня, а после – в более глубокие слои. Пациент чувствует дискомфорт только при первом уколе, остальные проводятся абсолютно безболезненно.

Существует две разновидности инфильтрационной стоматологической анестезии – прямая и диффузная. В первом случае обезболивается непосредственно место введения анестетика, во втором – анальгезирующий эффект распространяется и на ближайшие участки тканей.

Для местной инфильтрационной анестезии в стоматологии используются такие препараты:

Прокаин.
Лидокаин.
Мепивакаин.
Ультракаин
Тримекаин.

Интралигаментарный (внутрисвязочный) метод

Является современной разновидностью инфильтрационного обезболивания. Доза вводимого анестетика минимальна (не превышает 0,06 мл), что делает возможным лечение и удаление зубов у беременных и кормящих женщин.

Анестетик вводится в периодонтальное пространство с помощью специального шприца и под высоким давлением. Количество уколов зависит от количества корней у зуба. Чувствительность к боли исчезает мгновенно, не вызывая ощущения онемения, поэтому пациент может свободно говорить и не испытывает дискомфорта после операции.

Ограничениями к использованию метода являются:

Длительность манипуляции более 30 минут.
Манипуляции на клыках. В силу анатомических особенностей обезболить их внутрисвязочно не всегда возможно.
Воспалительные процессы в периодонте, пародонтальный карман, флюс.
Прикорневая киста зуба.

Внутрисвязочный метод обезболивания самый безболезненный и безопасный в стоматологии, поэтому он часто используется в детской практике. Простота выполнения, безболезненность, безопасность и высокая эффективность делает метод популярным среди дантистов. Стоимость такой процедуры выше, чем инфильтрационной, из-за высоких цен на инъекторы.

Для внутрисвязочной анестезии при лечении зубов используются следующие препараты:

Ультракаин.
Тримекаин.
Лидокаин.

Стволовой (проводниковый) метод

Отличительными чертами стволового метода обезболивания являются мощность и высокая продолжительность эффекта. Применяется он при проведении продолжительных хирургических операций и в ситуациях, когда нужно блокировать чувствительность в области тканей всей нижней или верхней челюсти.

Показаниями к проводниковому обезболиванию являются:

болевой синдром высокой интенсивности;
невралгия;
удаление кистозных образований;
эндодонтическое лечение;
сильные травмы челюсти и скуловой кости;
кюретаж;
сложное удаление зуба.

Укол вводится в область основания черепа, благодаря чему можно блокировать сразу два челюстных нерва – и верхний, и нижний. Выполняется укол анестезиологом и исключительно в стационаре.

В отличие от всех прочих методов местного обезболивания, стволовой воздействует не на нервные окончания, а полностью на нерв или группу нервов. Время анестезирующего действия составляет полтора – два часа. Базовыми препаратами считаются Новокаин и Лидокаин, в современной анестезиологии используются более эффективные средства.

Аппликационный метод (поверхностный, терминальный)

Применяется преимущественно в детской стоматологической практике для лишения чувствительности того места, куда будет сделан укол анестетика, что обеспечивает абсолютное отсутствие болевых ощущений. В качестве самостоятельного метода применяется в случаях, когда необходимо:

Для аппликационной анестезии в стоматологии используют обезболивающие препараты в форме спрея, мази, пасты и геля. Чаще всего стоматологи используют в качестве анальгетика десятипроцентный Лидокаин в аэрозоле. Препарат проникает вглубь тканей на 1–3 мм и блокирует нервные окончания. Эффект длится от нескольких минут до получаса.

Внутрикостный (спонгиозный) метод

Применяется для обезболивания нижних моляров, при экстирпации которых инфильтрационная и проводниковая анестезии малоэффективны. Мгновенно устраняет чувствительность одного зуба и прилегающего участка десны. Преимуществом метода в сфере стоматологии является сильное обезболивание при малых дозах препарата.

Широкого применения классический внутрикостный наркоз в анестезиологии не получил, ввиду сложности выполнения и травматичности.

Суть метода заключается во введении анестетика в губчатый слой челюстной кости между корнями зубов. Предварительно выполняется инфильтрационное обезболивание. После онемения десны осуществляется рассечение слизистой и при помощи бормашины трепанируется кортикальная пластина кости. Бор заглубляется в губчатую ткань межзубной перегородки на 2 мм, после чего в образованный канал вводится игла с анестетиком.

Противопоказания к местной анестезии

Перед назначением пациенту местной анестезии дантист обязан выяснить, нет ли к ее проведению противопоказаний. Особые меры предосторожности врач должен проявить при назначении анестезии детям и будущим мамам.

Противопоказаниями к местному обезболиванию являются:

аллергические реакции на препараты в анамнезе;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
перенесенный менее шести месяцев назад инсульт или инфаркт;
сахарный диабет;
гормональные нарушения и патологии эндокринной системы.

Современные анестетики (обезболивающие препараты) в стоматологии

С появлением местных анестетиков и технологий нового поколения привычным Новокаином в сфере стоматологии почти не пользуются, особенно в Москве и других крупных городах. Несмотря на возможные осложнения и высокий процент аллергических реакций, основным местным анестетиком в региональных поликлиниках остается лидокаин.

При посещении клиники нужно предоставить лечащему врачу полный и достоверный анамнез, чтобы он мог исключить все риски и правильно подобрать препарат. Большинство стоматологических клиник используют для введения анестетиков карпульную технологию, заключающуюся в том, что действующее вещество содержится в специальной одноразовой карпуле, которая, не открываясь вручную, вставляется в шприц. Доза препарата в карпуле рассчитана на одно введение.

В основу современных средств для местного обезболивания легли препараты Артикаин и Мепивакаин. В форме карпульных капсул Артикаин производится под названиями Ультракаин, Септанест и Убистезин. Эффективность лекарств на его основе превосходит эффективность лидокаина в 2, а новокаина в 5–6 раз.

Кроме самого Артикаина, в карпуле содержится адреналин (эпинефрин) и вспомогательное вещество, которое способствует сужению сосудов. Благодаря сужению сосудов период действия анестетика продлевается, а скорость его распространения в общий кровоток уменьшается.

Пациентам с эндокринными нарушениями, бронхиальной астмой и склонностью к аллергическим реакциям в стоматологии обычно назначаются анестетики без адреналина. Если же требуется мощное обезболивание, допустимо использование Ультракаина Д с минимальной концентрацией эпинефрина.

Анестезия без адреналина в стоматологии

Для лечения пациентов с противопоказаниями к адреналину в стоматологии применяется мепивакаин. Препарат с этим действующим веществом, выпускаемый под названием Скандонест, менее эффективен, чем Артикаин. Но в его состав не входит эпинефрин, поэтому Скандонест подходит для введения детям, женщинам в положении, людям с сердечными заболеваниями, индивидуальной непереносимостью адреналина.

При заболеваниях эндокринной системы чаще применяют Скандонест и препараты без адреналина. Недопустимо применять средства с сосудосуживающими компонентами при гипертонической болезни.

От того, какую анестезию используют стоматологи, зависит не только степень безболезненности врачебного вмешательства, но и перечень последствий, с которыми придется столкнуться после операции. Современные средства минимизируют риски, связанные с некорректным введением препарата, неверным назначением дозировки и возникновением аллергических реакций на анестетик.

К современным местным анестетикам относятся: бупивакаин (маркаин), ропивака ин (наропин), левобупивакин (хирокаин), лидокаин и прокаин (новокаин) , причем последний препарат применяется достаточно редко и в основном для инфильтрационной анестезии (например, при катетеризации магистральных вен). Местные анестетики используются для обеспечения интраоперационной анестезии и обезболивания, а также для лечения острой и хронической боли. местных анестетиков и , и описаны ниже.

Классификация местных анестетиков

Классификация местных анестетиков основана на длительности их действия и фармакологических свойствах.

Классификация по длительности действия:

короткого действия – новокаин;
средней длительности – лидокаин;
длительного действия – наропин, маркаин, хирокаин.

Классификация по химическим свойствам:

аминоэфиры – новокаин;
аминоамиды – наропин, маркаин, хирокаин, лидокаин.

Применение местных анестетиков

Применение местных анестетиков в анестезиологии ограничено клиническими показаниями. К ним относятся: инфильтрационная анестезия, блокады периферических нервов, нейроаксиальные блокады (эпидуральная и спинномозговая анестезия), тумесцентная анестезия и аппликационная анестезия (поверхностная).

Оптимальное применение местных анестетиков для регионарной анестезии требует понимания нескольких аспектов:

клинического состояния каждого конкретного пациента;
места, интенсивности и длительности регионарного блока;
анатомических факторов, влияющих на распространение препаратов вокруг нервных структур;
выбора конкретного препарата и дозировки;
необходимости непрерывной оценки клинических эффектов местных анестетиков после их введения.

Инфильтрационная анестезия

Любой местный анестетик может использоваться для инфильтрационной анестезии. Начало действия – практически мгновенное для всех препаратов после внутрикожного и подкожного введения; тем не менее длительность эффекта может варьировать. Адреналин увеличивает продолжительность действия всех анестетиков, хотя в большей степени этот эффект выражен в комбинации с лидокаином. Выбор препарата для инфильтрационной анестезии в большинстве своем зависит от желаемой продолжительности действия. Доза местного анестетика для адекватной инфильтрационной анестезии определяется площадью анестезируемой поверхности и предполагаемой длительностью хирургического вмешательства. При анестезии больших поверхностей стоит пользоваться большими объемами слабо концентрированных растворов. Лидокаин сохраняет эффективность для инфильтрационной анестезии даже при разведении до 0,3–0,5%, что позволяет использовать большие объемы слабо концентрированных растворов для анестезии больших площадей.

Местный анестетик	Концентрация	Максимальная доза (мг)	Длительность действия (мин)
Новокаин	1–2	500	20–30
Лидокаин	0,5–1	300	30–60
Бупивакаин	0,25–0,5	175	120–240
Ропивакаин	0,2–0,5	200	120–240

Блокада периферических нервов - один из вариантов местной анестезии, который условно разделяют на большие и малые нейрональные блокады. К малым блокадам относят блокады отдельных нервов, в частности, локтевого или лучевого, а большие блокады подразумевают блокады двух и более нервов или нервного сплетения, а также проксимальные блоки очень крупных нервов (например, бедренного и седалищного).
Большинство местных анестетиков может быть использовано для малых блокад. Эффект большинства препаратов наступает быстро, и выбор анестетика зависит от желаемой длительности анестезии.

Местный анестетик	Концентрация	Доза (мг)	Длительность действия (мин)
Новокаин	2	100–400	15–30
Лидокаин	1	50–200	60–120
Бупивакаин	0,25–0,5	12,5–100	180–360
Ропивакаин	0,2–0,5	10–100	180–360

Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности является самым распространенным вариантом больших блокад периферических нервов. не только продлевает анальгетическую продолжительность блокады плечевого сплетения, но также снижает частоту применения опиоидов в течение первых суток после операции. Существуют существенные различия в скорости начала действия различных препаратов при выполнении этой блокады.

	Концентрация	Максимальная доза (мг)	Длительность действия (мин)
Лидокаин	1–2	500	120–240
Бупивакаин	0,25–0,5	225	360–720
Ропивакаин	0,2–0,5	250	360–720

Анестетики средней мощности обладают более высокой скоростью начала действия, чем более мощные препараты. После введения лидокаина эффект наступает примерно через 14 мин, а при использовании бупивакаина примерно через 23 мин. Длительность анестезии при блокаде плечевого сплетения варьирует в большей степени, чем при других блокадах. Например, при использовании бупивакаина она может варьироваться от 4 до 30 часов . Поэтому при блокадах больших нервов с использованием бупивакаина и ропивакаина будет благоразумно предупредить пациента о возможности развития длительного сенсорного и моторного блока.

Нейроаксиальные блокады

К нейроаксиальным блокадам относятся эпидуральная и спинномозговая анестезия.
В настоящее время для эпидуральной анестезии чаще применяют наропин и маркаин, реже лидокаин (новокаин не используют). Препараты средней мощности обеспечивают хирургическую анестезию на протяжении 1–2 часов , в то время как анестетики длительного действия характеризуются 3–4 часовым эффектом . Время действия препаратов с короткой и средней продолжительностью действия значительно увеличивается при добавлении адреналина (1:200000), но на эффект анестетиков длительного действия адреналин оказывает минимальное влияние. После эпидурального введения на поясничном уровне лидокаина эффект развивается примерно через 5–15 мин. Бупивакаин обладает более медленным началом действия. Болюсное введение бупивакаина в концентрации 0,125% в большинстве клинических ситуаций обеспечивает адекватное обезболивание с минимальной моторной блокадой. Продленная инфузия бупивакаина , разведенного до 0,0625% или 0,1%, используется при обезболивании родов, особенно с добавкой опиоидов. Бупивакаин в концентрации 0,25% может использоваться для обеспечения более интенсивной анальгезии (особенно в комбинации с поверхностной общей анестезией) с умеренной степенью моторной блокады. Бупивакаин в концентрации от 0,5% до 0,75% обеспечивает выраженную моторную блокаду, что позволяет применять его практически при всех хирургических вмешательствах,особенно при тех, где эпидуральную блокаду не комбинируют с общей анестезией. Следует подчеркнуть, что местные анестетики высоких концентраций могут быть использованы для эпизодического болюсного введения во время операции, однако подобные концентрации (например>0,2% для бупивакаина) не рекомендуют для продленных эпидуральных инфузий.

Анестетик с адреналином 1:200000	Концентрация	Максимальная доза (мг)	Длительность действия (мин)
Лидокаин	1–2	150–500	60–180
Бупивакаин	0,25–0,5	40–225	180–350
Левобупивакаин	0,25–0,75	40–250	180–350
Ропивакаин	0,2–0,75	40–250	180–350

Для проведения спинномозговой анестезии чаще используют маркаин и наропин, реже лидокаин. Нейраксиальная анестезия рекомендуется у гериатрических пациентов для минимизации периоперационных побочных эффектов. Имеющиеся данные из последних научных исследований сместили фокус с традиционного подхода к спинальной анестезии на концепцию введения местного анестетика в сочетании с низкой дозой опиоидов (5–10 мг 0,5% бупивакаина+20 мкг фентанила+100 мкг морфина).

Местный анестетик	Концентрация	Максимальная доза (мг)	Длительность действия (мин)
Лидокаин	1,5; 2	30–100	30–90
Бупивакаин	0,5; 0,75	15–20	90–200
Левобупивакаин	0,5; 0,75	15–20	90–200
Ропивакаин	0,5; 0,75	15–20	90–200

Поверхностная (аппликационная) анестезия

Существует несколько местных анестетиков (крем, спрей и гель ), используемых для поверхностной анестезии. Наиболее часто применяемые препараты: лидокаин, дибукаин, тетракаин и бензокаин . В целом эти препараты обеспечивают адекватную, но относительно кратковременную анальгезию при нанесении их на слизистые оболочки или на поврежденную кожу. Самым известным в анестезиологии является препарат катеджель , представляющий собой гель с лидокаином, который рутинно применяется при интубации трахеи, постановки желудочного зонда и катетеризации мочевого пузыря. Спреи с лидокаином или тетракаином широко используются для анестезии слизистой перед процедурой бронхоскопии или гастроскопии. Существует несколько смесей местных анестетиков, разработанных для анестезии интактной кожи, например, ЭМЛА – крем из 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина, который широко применяется для анестезии кожи при катетеризации периферических вен. Для обеспечения адекватной анестезии, крем наносится на кожу и укрывается окклюзивной наклейкой в течение 45–60 мин ; экспозиция на протяжении более длительного периода времени увеличивает глубину и эффективность анестезии кожи.

Тумесцентная анестезия

Этот вид местной анестезии чаще всего используется пластическими хирургами во время процедуры липосакци и и включает в себя подкожное введение больших объемов местных анестетиков низких концентраций в комбинации с адреналином и другими препаратами. Доказано,что общая доза лидокаина, варьирующая от 33 до 55 мг/кг массы тела, не приводит к появлению токсических концентраций в плазме, хотя пиковых значений они могут достигать более чем через 8–12 ч после инфузии препарата. Несмотря на эти кажущиеся огромными дозы, в нескольких исследованиях были продемонстрированы хорошие результаты. И наоборот, описаны случаи остановки сердца и летальных исходов после пластических операций. В этих случаях имело место сочетание факторов риска, включая высокие концентрации местных анестетиков в плазме и параллельное использование препаратов для седации, что в целом могло привести к фатальному ухудшению состояния пациентов. Врачам следует быть особенно осторожными при дополнительном использовании местных анестетиков в течение 12–18 часов после вышеописанной методики.

Токсичность местных анестетиков

Токсичность местных анестетиков может вызвать осложнения , при этом наиболее подвержены сердечно-сосудистая и центральная нервная система . На сегодняшний день частота системных токсических реакций при эпидуральной анестезии составляет 1:10000, при блокаде периферических нервных сплетений - 1:1000. Основные системные токсичные эффекты местных анестетиков проявляются в виде негативного влияния на сердце (блокада атриовентрикулярного узла, аритмии, депрессия миокарда, остановка сердца) и головной мозг (возбуждение, угнетение сознания, судороги, кома). Гипоксемия и ацидоз усиливают токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что реанимация после передозировки бупивакаина может быть затруднена, поэтому необходимо избегать внутрисосудистого введения препаратов и тем более передозировки местных анестетиков. Блокады нервов должны выполняться медленно, посредством дробного введения местных анестетиков.
Клиника системной токсичности местных анестетиков может быть легкой степени , которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечаются нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание. При тяжелой степени интоксикации - рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на центральную нервную систему

Местные анестетики могут угнетать различные рецепторы, усиливая выброс глютамата и подавляя тем самым деятельность некоторых внутриклеточных сигнальных путей. Системное введение местных анестетиков может влиять на функционирование сердечной мышцы, скелетных мышц и гладкомышечной ткани. Передача импульсов может измениться не только в центральной и периферической нервных системах, но и в проводящей системе сердца. Локальная аппликация местных анестетиков, их инъекция вблизи периферических нервов или магистральных нервных стволов, а также введение в эпидуральное или субарахноидальное пространство приводят к потере чувствительности в различных участках тела. Токсические реакции могут быть не только местными, но и системными, которые возникают, как правило, при случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, а также при введении чрезмерной дозы. Более того, при использовании определенных препаратов могут развиться специфические побочные эффекты, такие как аллергические реакции на аминоэфирные анестетики. Судороги , вызванные непреднамеренным внутривенным введением местного анестетика, могут быть устранены внутривенным введением небольшой дозы бензодиазепинов, (например мидазолама) или тиопентала. Высокий спинальный или эпидуральный блок может привести к выраженной артериальной гипотензии. Разбор судебных исков от пациентов, переживших остановку сердца в периоперационном периоде, подтвердил сообщения о случаях остановки сердца у относительно здоровых пациентов, которым выполнялась спинальная или эпидуральная анестезия. Эти случаи были связаны с высоким уровнем блока, а также избыточно широким использованием седативных препаратов. Остановка кровообращения наступала после периода гипотонии и брадикардии; при этом нередко наблюдалась задержка в распознавании угрожающего состояния, несвоевременная респираторная поддержка (особенно у седатированных пациентов), задержка применения прямых адреномиметиков, таких как адреналин.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на сердечно-сосудистую систему

Все местные анестетики, но особенно бупивакаин , могут привести к быстрому и глубокому угнетению функции сердечно-сосудистой системы. Кардиотоксические эффекты бупивакаина отличаются от лидокаина следующим образом:

Отношение дозы, вызывающей необратимую острую сердечно-сосудистую недостаточность,к дозе, оказывающей токсическое действие на ЦНС (судороги), ниже у бупивакаина, чем у лидокаина;
Желудочковые аритмии и фатальная фибрилляция желудочков наблюдаются гораздо чаще после быстрого внутривенного введения большой дозы бупивакаина, чем лидокаина;
Беременные более чувствительны к кардиотоксическим эффектам. В США 0,75% раствор бупивакаина запрещен к использованию в акушерской анестезиологии;
Сердечно-легочная реанимация затруднена приостановке сердца, вызванной бупивакаином, а ацидоз и гипоксия в еще большей степени увеличивают кардиотоксичность бупивакаина.

Лечение осложнений местной анестезии

Лечение осложнений местной анестезии проводится незамедлительно! Сердечно-легочная реанимация после внутривенного введения большой дозы местного анестетика должна включать в себя следующие моменты:

Не существует лекарственных средств , улучшающих исход при остановке сердца или выраженной желудочковой тахикардии после введения бупивакаина (кроме рекомендаций по применению интралипида). Следует акцентировать свое внимание на базовых принципах сердечно-легочной реанимации, которые должны включать обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких и, при необходимости массаж сердца;
Ввиду того, что реанимация при остановке сердечной деятельности, вызванной местными анестетиками, затруднена, решающее значение имеют меры, направленные н а предотвращение внутривенного введения этих препаратов ;
Отсутствие крови в шприце не всегда исключает внутрисосудистое расположение иглы или катетера . Дробное введение местных анестетиков должно быть правилом , соблюдающимся у всех пациентов, которым выполняются регионарные блокады. Изменения ЭКГ часто являются предвестниками остановки кровообращения,поэтому внимательное наблюдение за изменениями ЭКГ (изменения QRS, ЧСС,ритм, экстрасистолы) может позволить остановить инъекцию препарата до введения летальной дозы;
При развитии у пациента выраженного угнетения сердечно-сосудистой системы после введения бупивакаина, ропивакаина или других местных анестетиков, параллельно с протоколом сердечно-легочной реанимации рекомендуется использование интралипида:

Внутривенно болюсно в течение одной минуты вводится 20% раствор жировой эмульсии в дозе 1,5 мл/кг (100 мл для пациента массой тела 70 кг).
Затем продолжается внутривенная инфузия 20% раствора жировой эмульсии со скоростью 0,25 мл/кг × мин.
Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции жировой эмульсии в сосудистом русле.
Повторять болюсное введение 20% раствора жировой эмульсии в дозе до 3 мг/кг каждые 3–5 мин до полного восстановления сердечной деятельности.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию жировой эмульсии до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.
Максимальная рекомендуемая доза 20% раствора жировой эмульсии – 8 мл/кг.

Основными механизмами действия эмульсии липидов при системной токсичности местных анестетиков является связывание анестетика (внутрисосудистый) с метаболическим (внутриклеточным) и мембранным (натриевым) каналами. Выбор конкретной липидной эмульсии (интралипид, липосин, липофундин, целепид и др.) в качестве антидота существенного значения не имеет , поскольку нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими.

Фармакология местных анестетиков подразумевает следующие характеристики: доза, мощность, скорость развития эффекта, длительность действия и способность вызывать дифференцированный блок (сенсорный или моторный).

Доза местного анестетика

Увеличение дозы местного анестетика ускоряет начало действи я и увеличивает вероятность развития успешного и длительного блока. Дозировка местного анестетика может быть увеличена путем введения большего объема препарата или использованием более концентрированного раствора.Например, увеличение концентрации бупивакаина с 0,125% до 0,5% при введении его в эпидуральное пространство в неизменном объеме (10 мл) ускоряет скорость начала действия, увеличивает шанс развития эффективного блока и увеличивает длительность сенсорной анальгезии. Например, при введении 30 мл 1% раствора лидокаина в эпидуральное пространство развивается более высокий блок, чем при введении 10 мл 3% раствора.

Мощность местного анестетика

Основным фактором, определяющим мощность местного анестетик а , является его гидрофобность , потому что молекула анестетика должна проникнуть через нервную мембрану и связаться с относительно гидрофобным рецептором Na + -канала.

Эффекты местных анестетиков

Скорость развития эффекта местной анестезии является одним из ключевых моментов. Скорость блокирования проводимости изолированных нервов зависит от физико-химических свойств местных анестетиков. Скорость действия зависит от дозы или концентрации используемого анестетика. Например, 0,25% концентрация бупивакаина обладает относительно замедленной скоростью развития эффекта;увеличение концентрации до 0,75% приводит к значительному ускорению этого процесса.

Отсутствие эффекта местной анестезии

Некоторые пациенты сообщают, что «местные анестетики на них не действуют» . Неудачи тех или иных видов регионарной анестезии обычно объясняют техническими ошибками при выполнении блока, недостаточным объемом или концентрацией введенного препарата или неправильным выбором методики. Тем не менее, в некоторых ситуациях отсутствие адекватного эффекта может быть обусловлено генетической вариабельностью восприимчивости к местным анестетикам. Например, у подгруппы пациентов с заболеванием соединительной ткани – синдромом Элерса–Данлоса – наблюдается снижение эффекта местных анестетиков при поверхностной анестезии . Кроме этого, существует ряд клинических ситуаций, при которых основой неудач (даже при безупречной технике блока и правильном выборе препарата) являются определенные биологические процессы. Например, в стоматологической практике при абсцедировании в ротовой полости или выраженном пульпите неэффективность стандартной дозы местных анестетиков может достигать 70%.

Длительность действия местных анестетиков

Длительность действия местных анестетиков значительно варьирует:

Короткая продолжительность действия (новокаин)
Средняя продолжительность действия (лидокаин, мепивакаин и прилокаин)
Большая продолжительность действия (тетракаин, бупивакаин, ропивакаин и этидокаин)

Например, длительность блокады плечевого сплетения при использовании новокаина составляет от 30 до 60 мин, а при применении бупивакаина или ропивакаина длительность анестезии (или, как минимум, анальгезии) может достигать 10 часов.

Дифференцированный сенсорный или моторный блок местных анестетиков

Важной клинической особенностью местных анестетиков является способность вызывать избирательную блокаду чувствительной или двигательной активности. Популярность бупивакаина для эпидуральной блокады была обусловлена его способностью вызывать адекватную антиноцицепцию без глубокого угнетения моторной активности (особенно в низких концентрациях). Эпидуральная анальгезия бупивакаином широко используется в акушерской практике, а также для послеоперационного обезболивания, поскольку она обеспечивает адекватное обезболивание с минимальным моторным блоком, особенно при инфузии растворов в концентрациях 0,125% и ниже. При болюсном введении в эпидуральное пространство бупивакаина в концентрациях от 0,25 до 0,75% он вызывает более выраженный сенсорный, чем моторный блок.

Фармакодинамика местных анестетиков

Местные анестетики являются основаниями и поэтому плохо растворяются в воде, хотя достаточно хорошо растворяются в относительно гидрофобных органических растворителях. В результате этого и для увеличения срока хранения большинство этих препаратов производится в виде солей гидрохлоридов. Константа диссоциации местного анестетика (рКа) и рН ткани определяется следующим образом: какое количество препарата после инъекции будет представлено в свободной базисной форме, а какое – в виде положительно заряженного катиона. Поглощение местного анестетика тканями, в основном путем липофильной абсорбции, также приведет к изменению его активности. Во-первых, за счет снижения рКа, что приведет к увеличению доли молекул в неионизированной базисной форме, а во-вторых, за счет ограничения диффузии анестетика от места инъекции. При использовании умеренно гидрофобных местных анестетиков блокада развивается быстрее, чем при использовании гидрофильных или высокогидрофобных в той же концентрации, по следующим причинам. Умеренно гидрофобные молекулы , например лидокаина, связываются с тканью в меньшей степени, чем высоко гидрофобные препараты (тетракаин), но в то же время обладают большей мембранной проницаемостью, чем гидрофильные молекулы (2-хлоропрокаин). Высоко гидрофобные препараты , обладающие большой мощностью, применяются в невысоких концентрациях, и поэтому время наступления эффекта, которое зависит от диффузии, у них замедлено.

Какая молекула местного анестетика обеспечивает блокаду прохождения нервного импульса?

Какая из форм молекул местного анестетика, ионизированная или находящаяся в нейтральной, базисной форме, обеспечивает блокаду прохождения нервного импульса? Более щ елочные растворы местных анестетиков блокируют нервную проводимость более эффективно. На нервах, лишенных оболочки, скорость действия третично-аминовых анестетиков выше при щелочном, чем при нейтральном значении рН, за счет лучшего проникновения через мембраны. При прямом контроле рН аксоплазмы (или перфузии тканей раствором постоянно заряженного гомолога четвертичного амина) становится видно, что основной потенциал исходит от катионов, действующих на поверхности цитоплазмы. Тем не менее, неионизированные базисные формы тоже обладают фармакологической активностью , что объясняет действие бензокаина при поверхностной анестезии.

Механизм действия местных анестетиков объясняется блокированием потенциал-зависимых натриевых каналов, что вызывает прерывание передачи импульсов в аксонах, то есть местная анестезия развивается в результате блокады передачи нервных импульсов .

Растворы местных анестетиков накапливаются вблизи нерва. Свободные молекулы препарата удаляются из этого локуса за счет связывания с тканями, попадания в системную циркуляцию, где, в случае с аминоэфирными анестетиками , подвергаются локальному гидролизу. Только оставшиеся в наличии свободные молекулы препарата пенетрируют оболочку нерва. Затем молекулы местных анестетиков проникают через аксональную мембрану, накапливаясь в ней, а также в аксоплазме. Скорость и выраженность этих процессов зависит от индивидуального значения рКа препарата и от липофильности его основной и ионизированной форм.
Связывание местных анестетиков с рецепторами потенциал-зависимых Na + -каналов предотвращает открытие этих каналов за счет подавления конформационных изменений, определяющих их активность. Местные анестетики связываются с ионным каналом и также блокируют вход ионов Na + .
При начале и завершении действия местных анестетиков блокада импульса неполная и глубину блока в частично блокированных волокнах можно увеличить путем повторяющейся стимуляции, что приводит к частотно-зависимому связыванию местных анестетиков с Na + -каналами.
Связывание местных анестетиков с одними и теми же рецепторами Na + -каналов может объяснить наличие как тонического, так и частотно зависимого (фазового) эффектов. Доступ к месту связывания может достигаться несколькими путями, но для местных анестетиков, использующихся в клинической практике, основным путем является гидрофобный, с внутренней стороны аксональной мембраны .
Клинические параметры, такие как скорость развития блока и его длительность , зависят от относительно медленной диффузии молекул местного анестетика в нерв и из него, а не от того, насколько быстро местные анестетики связываются или диссоциируют из ионного канала. Клинически эффективный блок продолжительностью в несколько часов может быть достигнут применением местных анестетиков, которые диссоциируют из Na + -канала через несколько секунд.

Источники

Finucane B.T., Brendan T. Complications of Regional Anesthesia. 2nd Edn. New York: Springer; 2007

Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015

Корячкин B.А., Гераськов Е.В., Казарин В.С., Лиськов М.А., Моханна М., Мальце М.П., Малевич Г.М. Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 10 (3): 45–50

П.А. Еремин, С.А. Сумин

В современной медицине с целью обезболивания при лечении хирургических болезней и травм применяются общая анестезия, местные и региональные методы анестезии.

К общей анестезии относятся неингаляционные, ингаляционные и другие методы тотального обезболивания. Общую анестезию юридически имеет право проводить только врач анестезиолог-реаниматолог.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

К регионарным методам относятся проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Сущность выполнения местных методов анестезии заключается в локальном воздействии растворами анестетиков на нервные окончания, иннервирующие отдельные органы и системы организма растворами местных анестетиков, в результате чего наступает локальная потеря болевой чувствительности.

Выполнение центральных сегментарных блокад заключается во введении растворов местных анестетиков в места непосредственной близости от анатомических структур спинного мозга, что вызывает развитие сегментарной блокады, клинически проявляющейся потерей болевой чувствительности.

Несмотря на имеющуюся схожесть в методике и технике проведения, механизмах развития, влияния на функциональное состояние органов и систем и организм в целом, каждый из этих видов анестезии имеет свои отличительные особенности, что требует отдельного их рассмотрения.

В общей врачебной практике при лечении хирургических болезней и травм наиболее оптимальными методами анестезии является использование местных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) и региональных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) методов анестезии.

Примечание. «Центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии, требуют специальной подготовки и, как правило, не используются в практике семейного врача.

Необходимым условием выполнения местных и региональных методов анестезии является знание топографической анатомии сосудисто-нервных пучков и нервных сплетений, анатомии позвоночника и спинного мозга, фармакологии местноанестезирующих и вспомогательных препаратов, техники проведения данных видов обезболивания.

17.1. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Для проведения региональных и местных методов анестезии используются местные анестетики.

Местные анестетики (МА) - это препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах (П.К. Лунд, 1975).

Фармакологическое действие данных препаратов - местноанестезирующее. Первичным электрофизиологическим эффектом МА считается локальное уменьшение скорости и степени деполяризации синаптической мембраны таким образом, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи, и электрический импульс не распространяется по нервному волокну. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану (Д. Такли, 1994). Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, например лидокаин, препятствует возникновению импульса и обратимо блокирует его проведение по нервному волокну. Сначала развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней - блокада симпатических волокон.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры разделяют на две основные группы:

Анестетики первой группы - сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин).

Анестетики второй группы - амиды, в основном ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаина гидрохлорид, и др.).

Применение. Анестетики первой и второй групп используются для региональных и местных методов анестезии.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные действия. Головокружение, артериальная гипотония, аллергические реакции различной степени тяжести и др.

Взаимодействие. Усиливают эффект наркозных средств.

Передозировка. Наиболее типичными клиническими признаками является тошнота, рвота, повышенная нервная возбудимость, коллаптоидное состояние.

Местные анестетики первой группы

Новокаин (Novocainum). Раствор диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. (Синонимы: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocain, Procaini hydrochloridum и др.).

Новокаин был синтезирован 1904 г. Длительное время он являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаином, бупивакаином и др.) обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с относительно малой токсичностью и большой терапевтической широтой, что позволяет использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение. В отличие от кокаина, новокаин явлений наркомании не вызывает.

Фармакокинетика. Практически не проникает через слизистые оболочки. При парентеральном введении разрушается псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Примерно 90% выделяется через почки.

Продукты гидролиза новокаина обладают токсическим действием на ЦНС и сосудорасширяющим действием.

Фармакодинамика. Наименее активный и токсичный из анестетиков этой группы. Сила действия и токсичность новокаина в сравнительном аспекте с другими местными анестетиками принимается за 1. Продолжительность его действия около 1 ч. Новокаин вызывает снижение возбудимости двигательных зон го-ловного мозга и миокарда. Он обладает анальгезирующим, антихолинергическим, спазмолитическим, слабым антиаритмическим действием, а также вызывает блокаду вегетативных ганглиев. Может усиливать действие общих анестетиков. Ослабляет эффект сульфаниламидов.

Применяется для инфильтрационной анестезии в виде 0,125%; 0,25%, 0,5% раствора; для проводниковой анестезии - 1-2% раствора; для спинномозговой анестезии 3-5 мл 2-5% раствора; эпидуральной анестезии 20 мл - 2% раствора. Высшая разовая доза составляет 500 мг без адреналина, 1000 мг с добавлением раствора адреналина.

Побочные действия. Препарат сравнительно малотоксичен. Токсичность препарата увеличивается с увеличением концентрации. В редких случаях повышенной чувствительности могут развиваться головокружение, общая слабость, парестезии, двигательное возбуждение судороги, одышка, коллапс, гипотензия, шок, аллергические кожные проявления. Применение барбитуратов уменьшает токсическое действие новокаина.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, миастения, гипотензия.

Формы выпуска: порошок; 0,25% и 0,5% растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1% и 2% растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25% и 0,5% стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл; 5% и 10% мазь; свечи, содержащие по 0,1 г новокаина.

Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи в защищенном от света месте.

Дикаин (Dicainum). 2-диметиламиноэтилового эфира парабутил-аминобензойной кислоты гидрохлорид (Синонимы: Amethocaine, Anethaine, Tetracaine hydrochloridum Decicain, и др.).

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из слизистых оболочек. Подвергается быстрому гидролизу до ПАБК. Оказывает более длительное, чем новокаин, анестезирующее действие до 3-5 ч. Скрытый период 15-40 мин.

Фармакодинамика. Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин и кокаин, однако обладающее высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина). Сила действия в 10 раз больше, чем у новокаина. Добавление растворов адреналина снижает риск развития токсического действия.

Применение. Высокая токсичность не позволяет использовать его для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Дикаин используют только для поверхностной анестезии и крайне редко - для эпидуральной анестезии. Недопустимо введение дикаина в субарахноидальное пространство!

Для терминальной анестезии применяют 0,05-0,1% раствор в виде аппликаций или орошения слизистой с добавлением адреналина. При эпидуральной анестезии применяют 0,25-0,3% раствор 15-20 мл, который вводят поэтапно с интервалом в 5 мин по 5 мл. Для эпидуральной анестезии препарат готовят на изотоническом растворе, стерилизуют кипячением с последующей стабилизацией 0,1Н раствором

соляной кислоты и добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл раствора.

Максимальная доза 100 мг с добавлением адреналина и без него. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату. Формы выпуска: порошок и пленки глазные с дикаином (по 30 штук в пеналахдозаторах).

Хранение: список А в хорошо укупоренной таре.

Кокаин (Cocainum). Гидрохлорид метилового эфира. (Синоним: Cocainum hydrochloridum). Кокаин - первое природное соединение, у которого были обнаружены местноанестезирующие свойства и сильное воздействие на ЦНС. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности формирования наркотической зависимости кокаин в медицине используется ограниченно, а для региональных и местных методов анестезии в анестезиологии он не применяется.

Местные анестетики второй группы

Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum). 2-диэтиламино-2,6-ацеток- силидида гидрохлорид, или 2-диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид моногидрат (синонимы: Ксикаин, Ксилодонт, Ксилокаин и др.).

Фармакокинетика. Хорошо всасывается со слизистых оболочек. При проникновении в кровоток до 60% препарата связывается с белками крови. Метаболизируется путем дезалкилирования аминогруппы и разрыва амидной связи в печени. Продукты метаболизма (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидид) могут оказывать токсическое действие. При почечной недостаточности происходит кумуляция метаболитов. При заболеваниях печени интенсивность метаболизма снижается до 50%.

Фармакодинамика. Лидокаин - местноанестезирующее средство, обладающее выраженной аналгетической активностью, что позволяет использовать его для всех видов местной и регионарной анестезии: терминальной, инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной. По сравнению с новокаином он действует быстрее, в два раза сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 и 2%) токсичность повышается на 40-50% по отношению к новокаину 1,5. Лидокаин хорошей антиаритмической активностью, обусловленной ускорением процессов реполяризации желудочков и угнетением IV фазы деполяризации в волокнах Пуркинье, уменьшения их автоматизма и продолжительности потенциала действия, повышения проницаемости мембран для ионов К + .

Начало анестетического действия через 5-8 мин. Длительность до2 ч при добавлении раствора адреналина.

В качестве местноанестезирующего средства лидокаин применяют для инфильтрационной анестезии при аппендектомии, грыжесечении и других хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конечностей и др.; блокады нервных сплетений; эпидуральной и спинномозговой анестезии при операциях на органах малого таза, нижних конечностей и др.; для терминальной анестезии слизистых оболочек в урологии, офтальмологии, стоматологии, а также при различных хирургических операциях и процедурах, при бронхоскопии и пр.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы. Максимальная общая доза лидокаина 300 мг (600 мл 0,5% раствора).

Для анестезии периферических нервов применяют 1% и 2% растворы; максимальная общая доза до 400 мг (40 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора лидокаина); для блокады нервных сплетений - 10-20 мл 1% раствора или 5-10 мл 2% раствора; для эпидуральной анестезии - 1% и 2% растворы (не более 300 мг лидокаина), при добавлении раствора адреналина в концентрации 1:150000; 1:200000, доза лидокаина может быть увеличена до 1000 мг.

Для терминальной анестезии слизистых оболочек (в стоматологии, при подготовке и проведении эндоскопических исследований) применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина.

Для удлинения действия, на 5-10 мл раствора лидокаина добавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина, но не более 5 капель на все количество раствора.

Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1-2% растворы, реже - 5% раствор в объеме не более 20 мл.

Побочные действия. При передозировке наблюдаются бледность, рвота, мышечная дрожь, гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра.

Противопоказания. Тяжелая миастения. С осторожностью следует применять при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях печени и почек. Нежелательно применять препарат на фоне лечения β-блокаторами, дигоксином. Может потенцировать действие миорелаксантов.

Формы выпуска: растворы в ампулах - 1% по 10 мл; 2% по 2 и 10 мл; 10% по 2 мл; 10% раствор вводят только внутримышечно.

Глазные капли в виде 2% и 4% раствора выпускаются во флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл.

Хранение: список Б. В защищенном от света месте.

Тримекаин (Trimecainum). Диэтиламино-2,4,6 - триметилацетат анилида гидрохлорид. (Синонимы: Mesocain, Trimccaine hydrochloride).

По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаину.

Тримекаин является активным местноанестезирующим средством. Почти в два раза сильнее новокаина. Токсичность по отношению к новокаину 1,5. Вызывает анестезию в течение 2-3 ч. Скрытый период около 10 мин.

Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, эпидуральную и спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) поверхностную анестезию.

Тримекаин действует более сильно и продолжительно, чем новокаин. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражающего действия.

Применение. Для инфильтрационной анестезии тримекаин применяют в виде 0,125% раствора (до 1500 мл), 0,25% (до 800 мл) или 0,5% раствора (до 400 мл).

Для проводниковой анестезии используют 1% раствор (до 100 мл) и 2% раствор (до 20 мл); для эпидуральной - 1%; 1,5% или 2% раствор (иногда в смеси с аутокровью). Для проведения регионарного обезболивания к раствору анестетика добавляют адреналин (0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 5-8 капель на 20-25 мл раствора тримекаина). Вводят осторожно, фракционно - сначала в дозе 5 мл 1% раствора, затем по 10 мл (всего до 50 мл); 2% раствор - до 20-25 мл.

Для спинномозговой анестезии применяют 5% раствор (2-3 мл), а для поверхностной - 2-5% растворы: в офтальмологической практике - 4-8 капель, в оториноларингологии - по 2-8 капель (с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на каждые 2 мл раствора тримекаина).

Высшая разовая доза 300 мг без добавления адреналина. С добавлением раствора адреналина - до 1000 мг.

Тримекаин обычно хорошо переносится; при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.

Противопоказания. Полная атриовентрикулярная блокада, выраженная синусовая брадикардия, тяжелые поражения печени и почек.

Формы выпуска: порошок; 0,25% раствор в ампулах по 1 мл; 0,5% и 1% растворы в ампулах по 2,5 и 10 мл; 2% раствор - по 1; 2; 5 и 10 мл и 5% растворы - по 1 и 2 мл.

Бупивакаин (Bupivacaine). 1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-2-пиперидинкарбок- самид в виде гидрохлорида. (Синонимы: Анекаин, Маркаин, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви, Маркаин Адреналин).

Местный анестетик из группы амидов. Белый кристаллический порошок. Хорошо растворим в 95% этаноле, растворим в воде, слабо растворим в хлороформе и ацетоне.

Фармакокинетика. Проникает через липидную оболочку и ингибирует натриевые каналы. Величина системной абсорбции зависит от дозы, концентрации и объема используемого раствора, пути введения, васкуляризации места инъекции и наличия или отсутствия адреналина. Связывается с белками плазмы, при этом интенсивность связывания определяется концентрацией препарата с белками. Подвергается биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Экскретируется в основном почками. Имеет высокое сродство к протеинам крови (около 95%), плохо проходит через плацентарный барьер (соотношение плод - материнский организм составляет 0,2-0,4). В зависимости от способов введения обнаруживается в значительных количествах в хорошо кровоснабжаемых тканях; головной мозг, миокард, печень, почки и легкие.

Фармакодинамика. Блокирует возникновение и проведение нервного импульса, повышая порог возбудимости нервного волокна и уменьшая величину потенциала действия.

При проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии максимальная концентрация достигается через 30-45 мин. T1/2 у взрослых составляет 2,7 ч, у новорожденных - 8,1 ч. Выраженность анестезии зависит от диаметра, миелинизации и скорости проведения импульса конкретного нервного волокна. Клиническая последовательность угнетения проводимости выглядит следующим образом: болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная и афферентная нейромышечная. Попадая в системный кровоток, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. При в/в введении больших доз наблюдается замедление проводимости и подавление автоматизма синусового узла, возникновение желудочковых аритмий и остановка водителя ритма. Уменьшает сердечный выброс, ОПСС и АД. Воздействие на ЦНС проявляется угнетением центров продолговатого мозга, в том числе дыхательного (возможно угнетение дыхания и кома) или стимулирующим влиянием на кору головного мозга с развитием психомоторного возбуждения и тремора, сменяющихся генерализованными судорогами. Скрытый период в течение 2-20 мин после введения. Продолжительность

действия до 7 ч, причем возможно ее пролонгирование добавлением в раствор адреналина в соотношении 1:200000. После окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии.

Применение. Спинномозговая, эпидуральная, каудальная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.

Противопоказания. Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский (до 12 лет) возраст. 0,75% раствор бупивакаина не используется в акушерской практике из-за частых случаев развития остановки сердца и дыхания у пациенток.

Ограничения к применению. Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени с нарушением ее функций.

Побочные действия и осложнения. Симптомы возбуждения или угнетения ЦНС (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, генерализованные судороги), паралич конечностей, паралич дыхательных мышц, брадикардия, нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, парестезии и онемение конечностей, импотенция, снижение сердечного выброса, блокада синусного узла, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, в том числе желудочковая тахикардия, остановка сердца. Регионарная в/в анестезия препаратом иногда сопровождается летальным исходом. При проведении ретробульбарной анестезии описаны случаи возникновения остановки дыхания.

Передозировка. Симптомы: гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.

Способ применения и дозы. Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: инфильтрационная - 0,25%; проводниковая - 0,25-0,5% раствор, ретробульбарная - 0,75% раствор, симпатическая блокада - 0,25%, эпидуральная анестезия - 0,25-0,75%, каудальная - 0,25-0,5%, проводниковая - 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200000), а количество подбирается индивидуально.

Состав и форма выпуска. 1 мл раствора для инъекций содержит бупивакаина гидрохлорида 2,5 и 5 мг; во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт. (Маркаин); или 5 мг; в ампулах по 4 мл, в коробке или контурной ячейковой упаковке 5 шт. (Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви). Маркаин Спинал содержит также 8 мг/мл натрия хлорида, а Маркаин Спинал Хэви - 80 мг/мл декстрозы моногидрата. 1 мл раствора для инъекций - бупивакаина гидрохлорида 2,5 или 5 мг и адреналина 5 мкг (Маркаин адреналин); во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт.

Ропивакаина гидрохлорид (наропин) является анестетикм амидного типа длительного действия, обладающий анестезирующим и аналгезирующим действием.

Фармакокинетика. Раствор ропивакаина полностью адсорбируется из эпидурального пространства. Концентрация препарата в плазме зависит от дозы, пути введения, васкуляризации места введения. Начало действия через 10- 20 мин. Максимальная концентрация зависит от применяемой дозы. В организме связывается с α-1-кислыми гликопротеинами плазмы. Ропивакаин активно Метаболизируется путем ароматического гидроксилирования. Препарат выводится через почки в виде метаболитов и только около 1% в неизмененном виде. Хорошо проникает через плацентарный барьер. Имеет большую терапевтическую широту. Продолжительность анестезии от 2 до 10 ч в зависимости от вида анесте-

зии и применяемых доз. Добавление раствора адреналина не влияет на длительность анестезии. Может использоваться для длительной эпидуральной инфузии.

Фармакодинамика. Вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам. Механизм развития блокады общий, как и у других местных анестетиков. Действие на сердечно-сосудистую систему определяется уровнем распространения симпатической блокады. В отличие от растворов бупивакаина (маркаина), препарат вызывает эффективную сенсорную блокаду с минимальными проявлениями моторного блока.

Показания. Эпидуральная анестезия при обезболивании хирургических операций, включая кесарево сечение, блокада нервных стволов и сплетений, инфильтрационная анестезия, послеоперационная аналгезия.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к анестетикам амидного типа.

Меры предосторожности. Следует с осторожностью применять у пожилых и ослабленных пациентов, у больных с сопутствующей патологией печени, почек, нарушением проводимости сердца. Комбинация с другими местноанестезирующими препаратами может привести к суммированию токсического эффекта.

Осложнения при передозировке такие же, как и у других местных анестетиков.

Форма выпуска. Раствор для инъекций/инфузий 2 мг/мл; 7,5 мг/мл; 10 мг/мл в пластиковых ампулах по 10 мл, 20 мл и 2 мг/мл в пластиковых мешках для инфузии по 100 и 200 мл.

Условия хранения. Препарат хранят при температуре ниже 30 °С. Не замораживать. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

17.2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

17.2.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые в клинической практике местная анестезия кокаином была применена В.К. Анрепом в 1879 г. В дальнейшем кокаин применялся для проведения спинномозговой и проводниковой анестезий, но широкого распространения эти методы не получили из-за выраженной токсичности кокаина.

Наибольшую популярность и распространение местная анестезия получила в 20-50-е годы XX века после синтеза новокаина (Энгорн, 1905), оказавшимся гораздо менее токсичным, чем кокаин. В нашей стране местная анестезия долгое время успешно применялась благодаря работам А.В. Вишневского, разработавшего собственную оригинальную методику инфильтрации тканей раствором анестетика, которая делала возможным проведение различных операций, в том числе большого объема и травматичности.

Развитие анестезиологии и методов общего обезболивания с течением времени практически полностью вытеснило из широкого использования в хирургии методов местной анестезии, за исключением обезболивания небольших кратковременных операций, в том числе в амбулаторных условиях. В большей степени внимание анестезиологов всегда привлекали методы регионарной анестезии и в их числе проводниковая, спинномозговая и эпидуральная. В последние 20-30 лет

интерес к этим видам обезболивания существенно возрос. Широкому внедрению методов регионарной анестезии значительно способствовало совершенствование техники выполнения блокад, появление новых анестетиков, производство специального оборудования.

Местная анестезия осуществляется местными анестетиками путем блокады ноцицептивной импульсации в зоне проводимого оперативного вмешательства. К видам местной анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная анестезии.

17.2.2. ПОВЕРХНОСТНАЯ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная (терминальная) анестезия проводится путем смазывания, орошения или аппликации растворами местных анестетиков слизистых оболочек. Развитие блокады нервных терминалей происходит вследствие диффузии местного анестетика через слизистые поверхности анестезируемых зон. Для терминальной анестезии используются препараты, обладающие высокой диффузионной способностью.

Поверхностную анестезию применяют для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, пищевода, трахеи, конъюнктивального мешка и др.

Наиболее широко этот вид анестезии применяют в офтальмологии, отоларингологии, при проведении лечебно-диагностических манипуляций, таких, как фибробронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ларингоскопия и др.

Для терминальной анестезии наиболее часто используют 2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина. Для снижения риска развития общетоксического действия при резорбции к растворам местных анестетиков добавляют адреналин 0,1% из расчета 1 капля на 1 мл анестетика.

17.2.3. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства (рис. 17-1). Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX века, и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использования данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в практику растворов новокаина, что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно, достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов.

Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А.В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы новокаина слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore:

Натрия хлорид 5 г;

Калия хлорид 5 г;

Кальция хлорид 0,125 г;

Новокаин 2,5 г;

Адреналина гидрохлорид 0,1%-2,0 мл;

Вода до 1000 мл.

Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.

Рис. 17-1. Инфильтрация тканей раствором анестетика (по М.И. Кузину, 1993)

Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата является то, что анестетик, проникая в ткани под давлением, обеспечивает их гидравлическую препаровку, что облегчает выполнение операции (разделение сращений или спаек, выделение опухоли, манипуляции в воспалительных инфильтратах).

Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций. Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства, что подробно описано в руководствах по хирургии.

17.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

17.3.1. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ЛУКАШЕВИЧУ-ОБЕРСТУ

Показаниями к проведению являются простые операции на пальце по поводу панариция, вросшего ногтя и др. При более тяжелых повреждениях нескольких пальцев необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения либо блокаду нервов в области лучезапястного сустава.

У основания пальца накладывают жгут. С тыльной стороны выполняют анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки в области введения иглы (рис. 17-2). После этого перпендикулярно поверхности пальца вводят раствор в клетчатку, в проекции прохождения нервов. Для анестезии применяют 5-8 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, тримекаина (без адреналина). Возможно введение 3 мл 1% раствора новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца. Не следует вводить большие объемы раствора и использовать длительное наложение жгута, так как из-за этого может возникнуть нарушение кровоснабжения пальца.

Рис. 17-2. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (по

М.И. Кузину, 1993)

17.3.2. ЦИРКУЛЯРНАЯ (ФУТЛЯРНАЯ) БЛОКАДА

Футлярную новокаиновую блокаду применяют для обезболивания при травиатических повреждениях конечностей, а также в качестве компонента при выполнении операций на конечностях.

Сначала на передней поверхности бедра или плеча проводят инфильтрацию кожи по типу «лимонной корки», после чего перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу, инфильтрируя раствором анестетика подлежащие ткани до контакта с костью. В этом месте вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 150-200 мл при выполнении футлярной блокады бедра и 100-120 мл при выполнении блокады плеча. По мере продвижения иглы и при введении анестезирующего раствора необходимо проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистого введения анестетика.

17.3.3. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

Паравертебральная блокада выполняется при травматических повреждениях грудной клетки, множественных переломах ребер, для обезболивания после операций на грудной полости. По своей сути паравертебральная блокада является разновидностью блокады межреберных нервов.

Выполнение паравертебральной блокады проводят в положении пациента лежа на животе или сидя. На уровне остистого отростка позвонка, отступив от него на 3-4 см, вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вглубь до контакта с поперечным отростком вышележащего позвонка. Затем иглу немного оттягивают назад и продвигают еще на 2 см, стараясь пройти по верхнему краю поперечного отростка позвонка. На этой глубине вводят 5 мл раствора анестетика независимо от появления парестезии. Более глубокое введение иглы опасно из-за возможности развития пневмоторакса (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Паравертебральная блокада (по Бунятяну А.А., 1992).

1 - направление иглы в начале ее введения; 2 - окончательное положение иглы; 3 - остистый отросток; 4 - симпатический узел; 5 - соединительные ветви; 6 - межреберные сосуды; 7 - легкое; 8 - плевра

17.2.7. БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Блокада может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7-8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Блокада межреберных нервов (по Бунятяну А.А., 1992)

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.

Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмоторакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Характеристика классификации и механизма действия местных анестетиков или местноанестезирующих средств, применяемых для поверхностной анестезии, для инфильтрационной и проводниковой, для спинномозговой анестезии. Средства для наркоза. Степень ионизации.

презентация , добавлен 21.10.2013

Роль местных анестетиков в практической анестезиологии, их классификация на эфиры и амиды. Механизм действия и метаболизм местных анестетиков. Развитие анестезии при блокаде периферического нерва. Ионная ловушка, ее значение при анестезии в акушерстве.

контрольная работа , добавлен 04.08.2009

Внутривенные анестетики и механизм их действия. Свойства и побочные эффекты барбитуратов. Как избежать побочного действия бензодиазепинов. Предпочтительные анестетики для амбулаторной анестезии. Особенности применения внутривенных анестетиков у детей.

контрольная работа , добавлен 04.08.2009

Понятие о местноанестезирующих средствах, особенности их действия. Клинико-фармакологическая характеристика местных анестетиков, безопасность их применения в рекомендованных дозах. Значение учета индивидуальной максимальной дозы применяемых препаратов.

курсовая работа , добавлен 17.11.2014

Свойства идеального ингаляционного анестетика, химическое строение. Сила действия ингаляционных анестетиков, коэффициент распределения. Физические свойства и теории, объясняющие механизм действия анестетиков. Гипоксическая легочная вазоконстрикция.

контрольная работа , добавлен 04.08.2009

Исследование понятия анестезии. Анализ требований, предъявляемых к местным анестетикам. Изучение их химической структуры, основных свойств и механизма действия. Обзор представителей местных анестетиков. Осложнения и побочные эффекты при местной анестезии.

презентация , добавлен 09.11.2013

Преимущества и недостатки лекарственных форм для парентерального применения. Требования к лекарственным средствам. Технологическая схема производства препаратов в ампулах. Факторы риска (потенциальные причины) ошибок применения парентеральных препаратов.

Во врачебной практике часто встречаются ситуации, при которых необходимо применение обезболивающих препаратов (анестетиков). При выполнении небольших хирургических вмешательств на ограниченном участке используются современные местные анестетики, как правило, новокаинового ряда для снятия чувства боли, температуры, прикосновения и давления. Например, для ушивания поверхностной раны, дренировании некоторых абсцессов, удалении образований на коже, выполнения плевральной пункции и других лечебных и диагностических мероприятий. Если вы думаете, что не сталкивались с ними в жизни, то ошибаетесь. С ними рано или поздно сталкиваются все. Например, при посещении стоматологического кабинета. Современные анестетики в стоматологии – это новокаин, лидокаин…

Первые же анестетики были открыты еще в 19 веке В.А. Анрепом. В то время это был кокаин, который использовали в медицинской практике для обезболивания.

В настоящее время используют местные анестетики новокаинового ряда современные, не имеющие таких побочных эффектов привыкания как кокаин, но обладающие рядом других полезных преимуществ:

* имеют высокую эффективность при обезболивании разных видов и избирательность действия;

* не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани;

* обладают минимальными побочными действиями;

* приводящие к быстрому наступлению эффекта и длительному его сохранению;

* имеющие низкий уровень токсичности;

* простые в использовании;

Местные анестетики могут использоваться для выполнения различных видов обезболивания:

* Поверхностной – в случае обезболивания раневых и язвенных дефектов, наносятся на слизистую оболочку. В виде спреев, кремов - при анестезии носа, гортани для выполнения интубации, пищевода – для фиброгастродуоденоскопии.

* Проводниковой – препарат вводится по ходу нерва, поэтому обезболивается участок, иннервируемый этим нервом. Например, при лечении и удалении зубов. Также к такой анестезии относится эпидуральная и субарахноидальная, когда анестетик вводится в пространство под твёрдой или паутинной оболочками спинного мозга. Кроме того, такой метод очень удобен при манипуляциях на верхних конечностях, так как позволит обезболить один палец, либо кисть полностью, а также область плечевого нервного сплетения.

* Инфильтрационной – с помощью шприца анестетик вводят послойно: внутрикожно, затем подкожно, в подкожно-жировую клетчатку и далее в случае, когда нужно произвести пункцию (плевральную или люмбальную), или при иссечении грыжи при переломах.

Для каждого вида обезболивания применяются определённые препараты. Рассмотрим подробнее:

Новокаин

Действует от 30 минут до часа. Обладает минимальной токсичностью. Плохо проникает через слизистые оболочки. Поэтому для поверхностной анестезии не используется, зато активно применяется в случае инфильтрационной и проводниковой анестезий. Не влияет на сосуды, поэтому его комбинируют с адреномиметиком, в частности, адреналином, который способствует сосудистому сужению. Дополнительно адреналин удлиняет период действия новокаина и уменьшает его токсичность, но подобное сочетание противопоказано при обезболивании пальцев рук и ног, мочки уха, полового члена для того, чтобы не допустить необратимый спазм мелких сосудов. При инфильтрационной анестезии применяют новокаин в малых концентрациях и больших объёмах. Для проводниковой – концентрация становится меньше, объём – больше.

Прилокаин – используется для инфильтрационной анестезии. В комбинации с лидокаином для поверхностной анестезии (при заборе крови, удалении папиллом).

Тримекаин

Действует в 3-4 раза дольше, чем новокаин. Обладает седативным, противосудорожным действием. При внутривенном введении препятствует возникновению аритмий.

Лидокаин

В комбинации с адреналином действует до 4-х часов. Обладает токсичностью, сопоставимой с таковой у новокаина. При внутривенном введении оказывает антиаритмическое действие. Раздражающего действия на окружающие ткани не оказывает.

Артикаин

Используется для многих видов обезболивания – инфильтрационного, проводникового, спинномозгового. Широко используется в акушерстве и хирургии. Действует в течение 4-х часов.

Бупивакаин (Маркаин)

Действует наиболее длительно (8 часов). Используется в хирургической, акушерской практике, а также для блокады межрёберных нервов. По активности превышает лидокаин в 4 раза. Из побочных эффектов – судороги, угнетение сердечной функции.

Совкаин

Весьма токсичный препарат – в 20 раз токсичнее и активнее новокаина. Применяется для спинномозговой анестезии. Действует в 3 раза дольше, чем новокаин.

Стоит учитывать, что при использовании местных анестетиков возможно аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, поэтому необходимо постоянное наблюдение за пациентом во время лечебных манипуляций. Если в прошлом у него были аллергические реакции на анестетики лучше предпочесть препарат другой группы.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью