Что такое туннельный синдром? Туннельный синдром запястья (карпальный синдром)

Одним из разновидностей неврита является синдром запястного канала, который приводит к снижению чувствительности пальцев, нарушает их нормальное функционирование. Отсутствие своевременного лечения может привести к атрофии мышц и двигательной способности кисти руки. Зная причины возникновения этого заболевания, характерные симптомы и возможные последствия, человеку не сложно будет понять, что нужно как можно быстрее обратиться за помощью к врачу. Следует изучить информацию о том, как уберечь себя от болезни, которая может надолго оставить больного нетрудоспособным.

Что такое синдром запястного канала

Комплекс взаимосвязанных признаков компрессионно-ишемического сдавливания серединного нерва в карпальном туннеле называют синдромом запястного канала (англ. carpal tunnel syndrome). Это заболевание имеет невропатическую природу, блокирует нормальное сгибание в области соединения предплечья и кисти руки. Существует несколько синонимических названий этого синдрома:

• запястный туннельный;
• лучезапястный;
• туннельного запястья.

Карпальный канал (туннель) расположен у основания кисти руки, формируется косточками запястья и поперечной связкой. Через него кроме серединного нерва проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев. В результате заболевания поражается иннервация мышц, которые отвечают за отведение и противопоставление большого пальца кисти (способность касаться пульп других пальцев), сгибание, разгибание фаланг. Пациент ощущает боль при малейших движениях кистью.

Причины синдрома запястного канала

Статистика утверждает, что синдрому чаще подвержены женщины. Он нередко блокирует нормальную функцию кистей рук людей, чья профессиональная деятельность связана с систематическими сгибательно-разгибательными движениями лучезапястного сустава: офисные работники, часто использующие в своей трудовой деятельности компьютерную мышку, клавиатуру, пианисты, барабанщики и пр. Риску подвержены работники, у которых в течение длительного времени кисть разогнута более 20° по отношению к лучевой, локтевой костям.

Лучезапястный синдром могут спровоцировать:

• Травмы. Любые травмирующие повреждения руки (ушиб, растяжение, перелом), в результате которых сдавливается серединный нерв запястья вызывают симптомы, характерные для синдрома запястного канала.
• Ревматический артрит. Воспаление лучезапястного устава, вызванное этим заболеванием, приводит к разрастанию мягких тканей туннеля, в котором находится серединный нерв запястья, и сдавливанию его.
• Тендовагинит – воспаление соединительной ткани сухожилий. Это заболевание может носить как инфекционное начало (туберкулез легких, панариций пальцев), так и механическое: перенапряжение сухожилий в результате продолжительной нагрузки на кисть. Болезнь иногда провоцируется продолжительным влиянием холода на организм человека.
• Жидкость, накапливаемая в организме человека в результате болезненных состояний. Отечность при климаксе, беременности, почечной недостаточности и пр., затрагивающая мягкие ткани канала, ведет к сдавливанию нерва.
• Опухоль, вызванная новообразованиями на оболочках нервных тканей. Встречается редко. Диагностируется как шваннома, нейрофиброма и пр.
• Сахарный диабет. Повреждение отростков нейронов и их отростков, характерные для этого заболевания, могут быть вызваны накоплением в нервных тканях фруктозы и сорбитола. В результате серединный нерв запястного канала тоже может пострадать от давления стенок карпального туннеля.
• Акромегалия – нарушение функции гипофиза. Эта болезнь сопровождается неестественным разрастанием костей конечностей, мягкой ткани каналов, в которых находятся нервы, что провоцирует ущемление нерва запястного канала.
• Генетика. «Квадратное запястье» – врожденная аномалия, при которой наблюдается недостаточная выработка смазки сухожилий кисти. Поперечная связка запястья бывает толще, чем у обычных людей, и оказывает давление на нервные окончания.

Симптомы синдрома­

Синдром туннельного запястья развивается постепенно. Он может поражать одну или обе кисти, в зависимости от причин: системные нарушения организма иногда провоцируют сдавливание серединного нерва двух конечностей, профессиональная деятельность чаще приводит к заболеванию кисти активной руки. Парестезия тканей (онемение, потеря чувствительности) сначала проявляется по утрам, но к полудню исчезает. Позже продолжительность отсутствия чувствительности увеличивается – ощущаться как днем, так и ночью. Заболевание сопровождает боль в виде жжения и покалывания.

Симптомы проявляются со временем во всех пальцах, кроме мизинца, что является характерным признаком синдрома запястного канала. При отсутствии необходимой терапии боль распространяется и на внутреннюю сторону предплечья. Системные заболевания могут одновременно поражать и нерв локтевого сустава. Больной чувствует слабость в руке, ему трудно удерживать мелкие предметы. Появляется неловкость в движениях. Наступают трофические расстройства (нарушение питания клеток тканей), что может привести к атрофии мышц конечности.

Диагностика

Запястный туннельный синдром требует неврологического обследования для установления точного диагноза и назначения эффективного лечения заболевания. Человек, которые наблюдает у себя описанные выше симптомы должен обратиться за помощью к врачу-неврологу. Вначале доктор тщательно собирает анамнез (совокупность сведений, полученных при опросе пациента). При подозрении на лучезапястный синдром для диагностики он использует ряд тестов:

• Тинеля. При постукивании с внутренней стороны ладони в области канала больной ощущает покалывание в пальцах при синдроме запястного канала.
• Фалена. Предусматривает максимальный сгиб руки пациентом лучезапястного сустава и сохранение такого положения ровно минуту. Усиление болевых ощущений и парестезии будет свидетельствовать о сдавливании серединного нерва запястья.
• Манжеточный. На предплечье больного надевают манжет аппарата для измерения артериального давления, закачивают его воздухом, оставляют в таком положении на минуту. Боль и онемение участков, иннервируемых серединным нервом, подтверждает наличие синдрома запястного канала.
• Поднятых рук. Пациенту предлагается на 40 секунд поднять руки выше головы. Повышение парестезии свидетельствует о сдавливании серединного нерва кисти.

Диагностика синдрома карпального канала предусматривает комплексный подход. Основными диагностическими мероприятиями по выявлению заболевания являются следующие инструментальные методы обследования:

• Электронейромиография. С помощью специального аппарата искусственно стимулируют электрическим током нервные окончания. Вычисляется скорость движения импульса по нерву и регистрируется наличие или отсутствие мышечного ответа на раздражение. По определенным признакам специалист определяет: функция какого нерва нарушена, уровень и характер поражения.
• Рентгенография является вспомогательным методом. Рентген лучезапястного сустава покажет наличие перелома, вывиха, воспалительных процессов (при артрите) и пр. Путем исключения влияющих факторов, спровоцировавших болезнь, невролог устанавливает истинную причину заболевания и ставит окончательный диагноз.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – современная методика, позволяющая получать трехмерное изображение любых тканей человеческого организма. Этот метод показывает наличие диффузного отека и расширение сегментов серединного нерва. С помощью него можно определить наличие опухолей, локализованных на оболочке нерва, липомы (разрастание соединительной ткани) надкостницы. Это помогает максимально точно определить причину, вызывающую данную симптоматику пациента.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко используемый метод при диагностике синдрома запястного канала. С его помощью можно выявить, причины, способствующие угнетению функции нерва в канале:
• повреждение мышц, сухожилий и связок;
• бурсит;
• патология кровеносных сосудов;
• липомы;
• гематомы;
• абсцесс, отек прилежащих тканей;
• патологии костей и пр.

Если у врача есть подозрение на системное происхождение причины синдрома запястного канала, больному назначают сдать ряд анализов для лабораторного исследования общего состояния организма:

• кровь:
• для определения уровня сахара;
• на тиреотропные гормоны для выявления дисфункций щитовидной железы и обменных процессов в организме.
• для развернутого анализа (содержание эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и пр.);
• на ревмопробы (биохимическое изучение крови для определения наличия воспалительных процессов в организме, их точное расположение, чем спровоцированы);
• для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме, свидетельствующих о воспалении костей и мягких тканей;
• на антистрептокиназу – анализ, определяющий наличие инфекции в организме человека.
• мочу для:
• определения уровня глюкозы в урине;
• клинического анализа с целью выявления патологии почек, мочеполовой системы и оценки дисфункции.

Лечение туннельного синдрома

Первым шагом в лечении является соблюдение охранного режима. Он предусматривает фиксацию лучезапястного сустава специальным ортопедическим изделием, которое можно приобрести в аптеке. Фиксатор устраняет нагрузку на область запястья. Две недели предстоит держать сустав, соединяющий предплечье и кисть, в полном покое. Без этого режима невозможно избежать дальнейшего травмирования тканей. Лечащий врач порекомендует прикладывать холод 3 раза в сутки по 2–3 минуты на участок внутренней поверхности запястья.

Медикаментозная терапия

Невролог назначает для лечения медикаментозные препараты, способные снять сдавливающий фактор, воспалительные процессы и восстановить чувствительность участков кисти, иннервируемых серединным нервом. Прописанные доктором лекарства, их дозировка и длительность лечения будет зависеть от степени тяжести и причин, вызвавших его. Терапия лекарственными средствами часто включает в себя использование:

Группа препаратов	Примеры лекарств
Витамины группы В	Мильгамма, Нейробион, Неуробекс, Доппельгерц актив, Беневрон
Противовоспалительные (нестероидные)	Ксефокам, Диклоберл, Аэртал, Мовалис, Ксефокам
Сосудорасширяющие	Пентилин, Никотиновая кислота, Трентал, Ангиофлюкс
Диуретики	Гипотиазид, Фуросемид, Диакарб
Противосудорожные	Габапентин, Прегабалин
Миорелаксанты (способствующие расслаблению мышц)	Сирдалуд, Мидокалм
Глюкокортикостероиды (гормональные средства)	Метипред, Гидрокортизон, Преднизолон
Антидепрессанты	Дулоксетин, Венлафаксин

Средства для местного лечения

В комплекс мероприятий для восстановления функций срединного нерва запястного канала используют местное лечение. Компрессы, наложенные на лучезапястный сустав, в которых действующее вещество составляется из нескольких лекарственных средств, нацелены на устранение отечности и воспаления. Часто для этого используют Димексид, Гидрокортизон, Лидокаин, пропорции которых в компрессе рекомендует врач.

К эффективному местному лечению относится введение в канал запястья раствора из лекарственных препаратов: анестетиков (новокаина или лидокаина) и синтетических глюкокортикостероидов (Гидрокортизона или Дипроспана). Стероиды способны при местном применении при минимальной угрозе побочных эффектов значительно затормозить воспалительные процессы в организме.

Физиотерапия

Совместно с медикаментозным лечением врач назначает физиотерапевтические процедуры для лечения:

• Иглоукалывание. Воздействие на акупунктурные точки приводит к активации резервных сил организма для борьбы с недугом. Процедура улучшает кровообращение, купирует болевой синдром.
• Мануальная терапия направлена на десенсибилизацию центральной нервной системы, что способствует уменьшению боли в области запястного канала.
• Ударно-волновая терапия способна восстанавливать жизненно важные функции клеток тканей (мышечной, нервной), благодаря стремительному сужению-расширению прилежащих кровеносных сосудов под ударной волной аппарата.
• Ультрафонофорез. Под влиянием ультразвукового воздействия вводятся противовоспалительные медикаментозные препараты, что способствует устранению патологий серединного нерва лучезапястного сустава.

Хирургическое вмешательство

Если комплексная медикаментозная терапия не дает положительного результата в течение полугода, пациенту предлагается хирургическое вмешательство. Цель операции – расширение просвета карпального туннеля и устранение факторов сдавливания серединного нерва операционным путем.

Применяются два способа хирургической коррекции под местной анестезией:

• Открытый. С внутренней стороны запястья скальпелем делается разрез длиною около 5 см и выполняется пересечение запястной связки.
• Эндоскопический. Существуют однопортальный и двухпортальный хирургические методы, которые используют в зависимости от сложности задачи. Первый отличается от второго количеством кожных разрезов. При этом для визуального контроля пассов ножевого агрегата используется эндоскоп.

Оба способа сложны в исполнении. После эндоскопической хирургической операции пациент раньше возвращается к работе, чем в случае оперирования открытым способом, но послеоперационные осложнения наблюдаются чаще. Реабилитационный период пациента, перенесшего открытый способ операции – 1,5 месяца. После успешно проведенного однопортального рассечения связки все функции кисти восстанавливаются приблизительно через 25 дней при отсутствии осложнений.

Лечение туннельного синдрома народными средствами

Народная медицина предлагает рецепты приготовления средств, способных справиться с чувством онемения и болезненными ощущениями. Лекарственные средства готовят из натуральных компонентов по рецептам:

• Огуречная настойка. Три средних соленых огурца и два стручка красного острого перца нарезать мелкими кубиками. Ингредиенты залить 0,5 л водки и настаивать 7 дней в темном месте. Процедить. Втирать в запястье несколько раз в день до улучшения состояния.
• Масляное растирание. 50 г черного молотого перца залить 0,5 л растительного масла. Смесь хорошо размешать и поставить томиться на медленный огонь в течение получаса не доводя до кипения. Лекарство втирают в больное место как можно чаще в теплом виде.
• Тыквенное обертывание. Четверть небольшой тыквы очистить от кожуры, разрезать на небольшие кубики и сварить в небольшом количестве воды. Растолочь до получения однородной кашицы и в теплом виде наложить на область запястья. Обмотать полиэтиленом, сверху укутать шарфом. Держать 2 часа. Курс – 5-7 дней.

Видео

Если вас беспокоит туннельный синдром запястья, попробуйте полечиться самостоятельно в домашних условиях. Это может помочь вам избежать поездки к врачу или даже хирургической операции.

1. Причины

Туннельный синдром запястья находится на ладонной стороне вашего запястья. Это узкий проход, образованный костями и связками. Когда по тем или иным причинам срединный нерв, проходящий через этот проход к большому и первым трём пальцам, оказывается под постоянным давлением, может возникнуть воспаление, которое называется туннельным синдромом запястья (запястного канала). Это воспаление часто появляется по причине основного медицинского заболевания (диабет, дисфункция щитовидной железы, высокое артериальное давление или аутоиммунное заболевание типа ревматоидного артрита), вызывающего отёк в запястье и иногда затруднённый кровоток. Задержка жидкости во время беременности или менопаузы может быть другой причиной этого синдрома.

Когда сухожилия, которые прикрепляют мышцы к кости, испытывают слишком большие повторные нагрузки, они предупреждают нас болевыми сигналами, пытаясь защитить себя от дальнейшего повреждения.

«В небольшой области, такой как запястье, сухожилия проходят по узкому туннелю над запястным суставом и костями запястья», ─ объясняет Эми Бакстер, доктор медицины и главный исполнительный директор научно-исследовательской организации обезболивания MMJ Labs Pain Relief. «Когда клетки перенапряжены, они выделяют молочную кислоту, которая помогает удерживать волокнистые ткани вместе для усиления защиты, но при этом возникают воспаление и отёк».

2. Симптомы

Обычные симптомы туннельного синдрома запястья ─ боль, онемение и покалывание. «Пациенты ощущают характерное онемение и покалывание большого, указательного, среднего и безымянного пальцев руки, чаще всего ночью (пробуждение), во время вождения машины, при использовании мобильного телефона или других действиях руками», — говорит Дэвид Кларк Хей, доктор медицины из Ортопедической клиники Керлан-Джоб в Лос-Анджелесе. «Пациенты начинают трясти рукой, чтобы избавиться от жжения и покалывания».

Симптомы часто развиваются медленно, начинаясь с ощущения покалывания, обычно утром или при засыпании по ночам.

3. Традиционная медицинская терапия

Наиболее распространенные методы лечения туннельного синдрома запястья включают иммобилизацию (фиксацию) поражённого участка, чтобы остановить повторяющиеся движения, или хирургическую операцию, чтобы уменьшить давление на нерв. Однако исследование, опубликованное в Журнале ортопедической и спортивной физиотерапии» (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy), показало, что физиотерапия туннельного синдрома может лечить так же хорошо, как и хирургия.

В исследовании приняли участие 100 женщин из Мадрида с этим заболеванием, половина из которых проходила физиотерапию, а другая половина перенесла операцию. Исследователи обнаружили, что физическая терапия (в частности, подход, называемый мануальной терапией) улучшает работу кисти и запястья и уменьшает боль так же эффективно, как стандартная операция для этого состояния. Более того, через месяц пациенты, которые прошли физиотерапию, показали лучшие результаты, чем те, у кого была операция.

4. Обработка холодом и вибрацией

Вы, вероятно, слышали о лечении воспалённой области путём охлаждения льдом, но Бакстер предупреждает, что это приводит к затвердеванию мышц и сухожилий и к уменьшению кровотока. «Перед прикладыванием льда попробуйте помассировать поражённую область для увеличения потока крови», ─ советует доктор Бакстер. «Массаж делает мышечные волокна мягкими и гибкими, поэтому повреждение от повторных опасных нагрузок сводится к минимуму, а лёд становится более терпимым», ─ говорит он.

Простейшее средство лечения туннельного синдрома запястья ─ обеспечить достаточный отдых запястью и пальцам руки. Прекратите действия, которые, по вашему мнению, могут вызывать онемение и боль. Когда симптомы утихнут, активность можно постепенно возобновлять. Хирург-ортопед Шари Либерман, доктор медицины, считает, что пациенты должны оценить эргономику своего дома и рабочего пространства, чтобы выявить проблемы, которые мешают ослаблению симптомов. «Изменения в офисе, которые могут помочь облегчить симптомы, включают переход на эргономичную клавиатуру или мышь, изменение положения клавиатуры и мыши так, чтобы обеспечить запястьям нейтральную позицию, или использовать мягкий отдых для запястья», — говорит она. «В домашних условиях пациенты могут делать перерывы при выполнении повторяющихся задач, чтобы дать отдых рукам и запястьям».

6. Растягивания

Простые упражнения для запястья можно выполнять в любое время в течение дня независимо от того, сидите ли вы за столом на работе или стоите в очереди в магазине. Сожмите ладонь в кулак, а затем плавно распрямляйте пальцы ладони, скользя по ним и по ладони пальцами другой руки. Повторите действие «сжатие в кулак — распрямление» 5-10 раз, чтобы помочь снять любое давление в запястье. Если у вас проблемы с задержкой жидкости из-за беременности или перелома, выработайте у себя привычку поднимать руки вверх, когда это возможно.

7. Накладывание шины

Фиксация запястий в прямом (неизогнутом положении) помогает уменьшить давление на средний нерв. Неприятные симптомы чаще бывают ночью, поэтому ношение шины вечером может помочь облегчить симптомы ещё до их начала. Если у вас такие симптомы возникают на работе в связи с определёнными действиями руками, вы также можете носить наручные шины в течение дня. «Цель шины — удерживать запястье в нейтральном положении, открывая туннель запястья и, тем самым, предотвращая давление на нерв», ─ говорит доктор Либерман. «Мы склонны спать, согнув запястья, что усугубляет симптомы. Эти шины можно также носить во время любой активной деятельности, которая усугубляет симптомы».

8. Противовоспалительные препараты

При лёгкой форме туннельного синдрома запястья хорошо помогают такие противовоспалительные препараты, как ибупрофен или напроксен, говорит доктор Либерман. «В лёгких случаях некоторые пациенты обнаруживают, что помогают другие противовоспалительные методы, такие как иглоукалывание и природные противовоспалительные соединения типа куркумы и масла с высоким содержанием жирных кислот омега-3», — говорит доктор Кларк Хей. Тем не менее, он предупреждает, что постоянные или ухудшающиеся симптомы, такие как жжение или покалывание, которое становится постоянным, могут быть началом постоянного онемения или слабости, если их не лечить.

9. Когда домашнее лечение не работает

Если вы не получаете облегчения при использовании вышеуказанных методов, то следующим шагом будет инъекция стероидов, говорит доктор Либерман. «Инъекция стероидов уменьшает воспаление, что приводит к дополнительному пространству в туннеле и меньшему давлению на срединный нерв», ─ говорит она. Успех этого лечения высок: 90 процентов пациентов получают облегчение своих симптомов от инъекций стероидов.

Альтернативой является хирургическая операция, которая обычно вылечивает туннель запястья. «Современные хирургические методы ─ миниатюрная открытая хирургия или эндоскопическая хирургия ─ позволяют нам почти полностью снять симптомы у подавляющего большинства пациентов, если они не слишком долго колебались, идти на операцию или нет», ─ говорит доктор Кларк Хей.

При туннельном синдроме запястья важно принять меры быстро. «Не ждите более 2-3 месяцев, чтобы посетить местного хирурга или специалиста-ортопеда», ─ говорит руководитель проекта «Skills 4 Living Therapy» Жанна Харпер, которая имеет 30-летний опыт лечения профессиональных заболеваний и сертификацию в области мануальной терапии. «Длительное сжатие нервов может вызвать их повреждение и привести к более длительной послеоперационной реабилитации», ─ говорит она.

Есть люди, входящие по роду занятий в группу риска болезни, именуемой «туннельным синдромом запястья». Программисты, системные администраторы, машинисты, водители, парикмахеры, а также те, кто занимается вязанием и вышивкой, игрой на виолончели, скрипке или пианино, часто жалуются на боль в запястье «рабочей» руки. Однако заболеть может любой человек, не зависимо от рода его занятий. Чаще болеют женщины, так как их запястья тоньше.

Синдром карпального канала (carpalis - с латинского означает запястный) представляет собой набор симптомов, которые вызваны сдавливанием срединного нерва в запястном канале. После однообразной работы кистью человек чувствует онемение , слабость кисти, боль в ней.

Причины

Чтобы запястье могло быть достаточно подвижным и в то же время стабильным, его кости соединяются множеством прочных связок. Внутри запястья имеется фиброзный ободок, сквозь который проходят сухожилия и нервы кисти, - запястный канал.

Большое количество однотипных движений (в том числе при работе с использованием компьютерной мыши) или неудобное положение рук, которое приводит к тому, что запястье постоянно находится в напряжении, могут вызвать отек сухожилий и связок, образующих этот узкий туннель, а отсюда и защемление нервов. Это первопричина синдрома.

Однако спровоцировать его могут и такие факторы, как:

• Наследственность.
• Возраст после 50 лет.
• Переломы, травмы, костные выросты, кисты, опухоли в области запястья.
• Ожирение.
• Инфекции.
• Гормональные изменения у беременных или находящихся в состоянии климакса женщин, приводящие к задержке лишней жидкости в синовиальных оболочках (внутреннем слое суставов).
• Курение и алкоголь, вызывающие уменьшение кровяного тока к срединному нерву.

Клинические проявления заболевания могут возникать не только когда человек работает кистью, но даже во сне. Помогает уменьшить симптомы смена положения руки или встряхивание кистью.

Изначально они могут приходить и уходить, но со временем они неизбежно превращаются в постоянные спутники заболевания. Может дойти до того, что станет трудно выполнять любые движения, связанные с работой пальцами: застегивание рубашки или завязывание шнурков.

Что же ощущает человек:

• Покалывания (в том числе и ночью).
• Онемение и отеки пальцев.
• Слабость в мышцах кисти.
• Боль в пальцах или во всей кисти (часто напоминающая прострел ли резкий удар током).

Осматривает такого пациента невролог. Он может определить:

С помощью поколачивания над областью запястного канала реакцию больного в виде «прострелов» в пальцы (так называемый симптомом Тинеля);

С помощью максимального сгибания кисти в лучезапястном суставе на 1 минуту реакцию больного в виде слабости, онемения или покалывания (так называемый тест Фалена).

Изучаются анамнез заболевания, его дополнительные факторы (косвенные причины).

В качестве дополнительных методов диагностики применяются:

1. Электронейромиография (устанавливается степень повреждения мышц предплечья).
2. Скорость нервной проводимости (в норме ли она).
3. Рентгенография лучезапястного сустава (её цель - исключение других заболеваний рук).

Лечение

Основными методами лечения туннельного синдрома считаются консервативное и хирургическое.

Первое применяют тогда, когда заболевание диагностировано на ранних стадиях. Чем более ярко выражены симптомы и чем чаще они беспокоят пациента, тем тяжелее форма заболевания и тем меньше шансов, что консервативное лечение будет эффективным. В таких случаях предпочтительнее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение предполагает:

• Фиксацию лучезапястного сустава (на ночь надевается ортез – специальный ортопедический аппарат; он фиксирует кисть в физиологическом (естественном) положении; днем же, во время работы, можно носить шины).
• Прием медикаментов для уменьшения боли и снижения воспаления (например, лечение препаратами нимесил или нурофен).
• Смену профессиональных условий, если работа связана с активной нагрузкой на кисти рук.
• Стероидные инъекции (например, преднизолон или дексаметазон), которые вводятся в карпальный канал для уменьшения симптомов.

Если лечение консервативными методами на протяжении полугода не дало результатов, то хирургическое вмешательство неизбежно.

Обычно такая операция выполняется амбулаторно под местной анестезией. Хирургическим путем рассекается карпальная связка (другими словами, поперечная связка запястья).

Восстановительный период длится пару месяцев и предполагает возможность наличия незначительной боли, отека, скованности в кисти. Чтобы такие последствия исключить, для пациента индивидуально разрабатывается реабилитационная программа с целым комплексом мероприятий для эффективного восстановления функции кисти.

Полностью рука придет в норму в течение года: чем запущеннее было заболевание, тем больший срок понадобится.

Во время лечения питайтесь полноценно. Если обеспечить организм всеми жизненно важными биологически активными веществами, то и выздоровление ускорится, а срок реабилитации и восстановления трудоспособности сократится.

В первую очередь, нужно сделать ваше рабочее место удобным. Работая с клавиатурой, строго следите за углом сгиба руки в локте – 90°. Работая с мышкой, следите за кистью –прямая и лежит на столе подальше от края (локоть тоже должен находиться на поверхности стола). Используйте специальную опору для запястья (тот же коврик для мыши). Стул или рабочее кресло должны иметь подлокотники.

Во-вторых, в процессе работы делайте перерывы и выполняйте упражнения для профилактики, которые улучшат кровообращение в мышцах запястья и будут способствовать их растяжению:

• Встряхните руки.
• Сожмите пальцы в кулаки (5-10 раз).
• Повращайте кулаки вокруг своей оси.
• Надавите левой рукой на пальцы правой (как бы выверните ладонь и запястье наружу) и наоборот.

И наконец, наладьте питание, исключите курение, дружите со спортом и придерживайтесь нормального веса тела.

Прогноз

Что же касается прогноза при туннельном синдроме, то своевременная диагностика и комплексное, адекватное лечение сделает его благоприятным. Запускать заболевание категорически нельзя: необратимое повреждение нерва чревато потерей работоспособности руки.

Ниже следует видео - отрывок из программы Е.Малышевой о туннельном синдроме кисти:

В течение своей жизни практически каждый человек сталкивается с теми или иными патологиями. Кто-то страдает от аллергии, другой жалуется на более серьезные хронические заболевания.

Туннельный синдром является одним из довольно неприятных недугов, которые относятся к категории нефропатии. Данное заболевание характеризуется продолжительными болями и сильным онемением пальцев. Рассмотрим подробнее особенности этого недуга, способы его лечения, симптомы и профилактические мероприятия.

Причины появления

Сразу стоит сказать, что на сегодняшний день нет четко сформулированного списка, в который входят основные причины развития данной патологии. Однако есть несколько факторов, которые могут провоцировать сжатие нервов в туннелях запястий. Например, привести к подобному недугу может растяжение или отеки, которые вызываются травмами.

Кроме этого, туннельный синдром может появиться у тех людей, которые выполняют одни и те же физические манипуляции ежедневно. Например, у тех, кто постоянно работает в офисе, на компьютере или у строителей. Подобный недуг может быть вызван и особым состоянием организма в случае сбоя в обменных процессах или при деформационных изменениях тканей каналов или сухожилий.

Нередко туннельный синдром руки встречается у беременных женщин, людей, больных диабетом, ревматоидным артритом и другими патологиями. Если на нервах образовались опухоли, которые проникают в канал, то это также может привести к подобному недугу.

Кроме этого, некоторые специалисты обращают внимание, что из-за продолжительного курения у человека может нарушиться кровоснабжение, что также является причиной возникновения туннельного синдрома. А некоторые предполагают, что данное заболевание может развиться даже на фоне ожирения. Независимо от причин, стоит своевременно обратить внимание на недуг и начать лечение.

Туннельный начальной стадии

В первую очередь неприятная симптоматика начинает проявляться только во время работы, то есть когда руки максимально нагружены. В этом случае происходит онемение пальцев. Также некоторые пациенты жалуются на то, что в ночное время во время сна они испытывают проблемы с 3, 2, 1 и половиной 4 пальца. При этом наблюдаются не только неприятные болевые ощущения, но и покалывания, а также появление мурашек. Также многие отмечают, что их руки сильно ослабевают.

Последующая симптоматика

Если на начальных этапах не начать своевременное лечение, то в этом случае поражения переходят на мышцы. Их функционирование осуществляется за счет При возникновении патологии специалисты отмечают слабость, атрофию и другие двигательные расстройства. А в некоторых ситуациях недуг может распространиться и на другие части руки, например на предплечье, плечо и далее. В этом случае придется лечить уже локтевой туннельный синдром.

Диагностика

Чтобы правильно диагностировать заболевание, специалисты проводят несколько разнообразных тестов. В первую очередь они постукивают по запястьям в определенной точке и пытаются выявить покалывание или болевые прострелы.

Также врач просит пациента сжать запястья и подробно рассказать о своих чувствах. Если имеет место покалывание или наличие болевых ощущений, то это может быть первым признаком развивающегося туннельного синдрома запястья.

Также проверить наличие заболевания можно путем поднятия рук. Если давление в запястных каналах будет увеличиваться, а неприятная симптоматика - усиливаться, то существует небольшая вероятность того, что пациент действительно страдает от этого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Очень часто данная патология появляется на фоне других заболеваний. В группе риска находятся те люди, которые страдают от диабетической полинейропатии, артрита и шейного радикулита. Также во врачебной практике встречается такое понятие, как алкогольная эпилепсия. Данная патология тоже может стать причиной развития последующего туннельного синдрома запястья.

Варианты лечения

После консультации врач может назначить пациенту самостоятельный курс терапии. Однако на подобный исход могут рассчитывать только те, у кого недуг пока что находится на ранней стадии. В этом случае, как правило, при лечении используются специальные согревающие мази, в некоторых ситуациях - бандажи для запястий. Благодаря этим вещам становится возможным облегчить болезненные ощущения, особенно когда человек находится в состоянии покоя.

Также доктор может назначить медикаментозное лечение с использованием самых простых противовоспалительных препаратов, которые оказывают положительное влияние на организм, снимают боль и устраняют дискомфорт. В некоторых ситуациях назначаются стероидные уколы, однако они применяются только в качестве временного решения, при обострении недуга.

Также будет полезно пообщаться с физиотерапевтом. Этот врач поможет подобрать правильный курс упражнений, проконсультирует о том, как нужно правильно сидеть или располагаться за рабочим местом в течение дня.

Если у пациента наблюдаются более ярко выраженные симптомы туннельного синдрома, лечение может потребовать хирургического вмешательства. Данный кардинальный метод терапии назначается только в той ситуации, когда пациент уже практически не может двигать кистью руки. Выполняется операция открытого типа, в процессе которой на поперечной связке запястья делается маленький надрез.

Также стоит отметить, что существует ряд практических процедур, которые могут облегчить состояние пациента. Например, специалисты советуют прикладывать холод к больному месту. При начальной степени развития туннельного синдрома помогает снижение ежедневных нагрузок. В некоторых ситуациях может быть назначено и другое лечение с использованием самых разных медикаментов. Все зависит от конкретной ситуации, возраста пациента и индивидуальных особенностей его организма.

Альтернативные способы лечения туннельного синдрома

Как правило, данный недуг развивается довольно долго, поэтому пациенты успевают обратиться за помощью еще до того, как болезнь перешла в хроническую стадию. В этом случае некоторые специалисты частной практики предлагают выполнять несложные упражнения для кисти рук, массажи и мобилизационные техники. Однако другие врачи сходятся во мнении, что данные способы не настолько эффективны, как медикаментозное лечение.

Лекарственные препараты

Благодаря специализированным средствам можно значительно снизить болезненные ощущения и избавиться от отечности. Под действием препаратов сдавленный канал принимает привычные размеры, благодаря чему устраняется негативная симптоматика. В этом случае речь идет о препаратах, которые купируют воспаление. Соответственно, в этом случае врач назначает нестероидные противовоспалительные средства.

Дополнительно можно использовать мази и гели местного действия, которые позволят быстрее уменьшить отечность и обезболить наиболее проблемные участки. Если говорить о самых лучших средствах, то, как правило, специалисты рекомендуют "Найз", "Диклофенак", "Индометацин" или "Мовалис". Также положительный эффект наблюдается после использования "Ибупрофена", "Напрофена" и ацетилсалициловой кислоты.

Однако перед тем как лечить туннельный синдром, нужно в обязательном порядке посоветоваться с врачом. Все эти лекарственные препараты обладают определенными противопоказаниями. Также стоит проявить осторожность при использовании противовоспалительных средств. Нередко они негативно сказываются на работе кишечника и других внутренних органов. Также в этой ситуации прописываются гормональные средства, которые позволяют избавиться от болевого синдрома. Употреблять их без предписания врача также не рекомендуется. Если пациент случайно начнет принимать не те гормоны, то в этом случае он рискует спровоцировать сбой в работе организма. Это чревато сбоем гормонального фона и другими вытекающими и не самыми приятными последствиями.

Если туннельный синдром кисти не достиг хронической стадии, то в этом случае можно воспользоваться народными средствами. Есть несколько полезных рецептов, которые помогут избавиться от неприятного недуга. Однако прежде чем приступить к самолечению, стоит узнать мнение врача о выбранных травах или рецептах.

На сегодняшний день самыми действенными и безвредными являются несколько вариантов домашнего лечения.

Контрастные ванночки

В этом случае рекомендуется приготовить специальный состав из ромашкового отвара или настоя шалфея. Все эти компоненты оказывают положительное и успокаивающее действие на состояние кистей рук. Кроме этого, натуральные вещества уменьшают отечность и успокаивают воспаленные области.

Для приготовления лечебной ванночки необходимо одну столовую ложку сухой смеси залить литром кипятка и настаивать в течение часа. После этого нужно процедить жидкость и опустить в нее руки. Продолжительность процедуры должна составлять не более 15 минут.

Также можно приготовить ванночку с морской солью. Для этого компонент необходимо смешать с двумя литрами теплой воды. В этом случае достаточно 2 столовых ложек соли.

Компресс с листьями хрена

Для того чтобы снизить болезненность, необходимо вымыть подготовленную листву. После этого листы хрена пускаются в кипяток на 60 секунд (не больше). На следующем этапе достаточно встряхнуть жидкость с листвы и обернуть ею пораженные участки рук. Хрен необходимо оставить в таком положении на 45 минут. После выполнения процедуры желательно использовать питательный крем. Это объясняется тем, что хрен довольно сильно сушит кожу.

Мочегонный чай

Недуг вызывается избыточным давлением, поэтому необходимо снять данный симптом. Чаи и травяные отвары, которые способствуют быстрому выведению избыточной жидкости из организма, прекрасно справляются с этой задачей. Лучше всего подходят укроп, брусника и петрушка. Также подобными свойствами отличаются кукурузные рыльца и лесная земляника.

Профилактика

Стоит обратить внимание, что на сегодняшний день большая часть людей пользуется компьютером. Исходя из этого наиболее удобными профилактическими методами будут те, которые направлены на корректное расположение самого человека и организацию рабочего места, где он проводит больше всего времени. Благодаря правильному расположению вещей можно предотвратить появление туннельного синдрома суставов рук.

Необходимо правильно отрегулировать высоту стула и рабочего стола. Данные параметры зависят от роста и веса человека. Также для работы желательно приобрести кресло, которое будет оборудовано подлокотниками. Дополнительно можно установить самодельную или готовую подставку под запястья.

Кроме этого, в течение часа необходимо на несколько минут давать рукам отдыхать. Также стоит выполнять некоторые гимнастические упражнения, их можно производить непосредственно сидя за компьютером. Специалисты рекомендуют следующее:

• С силой сжать руки в кулаки и с такой же силой разжать ладони как можно быстрее.
• Вращать каждым пальцем по очереди по часовой стрелке, а потом против ее движения.
• С силой сжать руки в кулаки и производить круговые движения при помощи запястий.
• Сильно сдавить ладони рук в области груди и медленно развести их.

В заключение

Необходимо бережно относиться к своему здоровью и в случае возникновения подобных неприятных симптомов как можно быстрее обратиться к специалисту. Любые проблемы с движением конечностей могут перерасти в более серьезные хронические патологии.

Лучше не допускать этого и начать лечение на ранних стадиях. Также не стоит полагать, что туннельный синдром может развиться исключительно у пожилых людей. Сегодня этот недуг с завидной частотой встречается также и у представителей более молодого поколения. Поэтому лучше не доводить ситуацию до критической точки и своевременно обращаться за помощью к опытным специалистам.

1
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва; Неврологический центр им. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД», Москва
3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Для цитирования: Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б. Туннельные синдромы руки // РМЖ. 2009. С. 7

Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об­у­словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ише­ми­ческих невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).

Причины

Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что данная анатомическая особенность является генетически обусловленной. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома, является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор.
Однако только предрасполагающих факторов для развития данного заболевания, как правило, не достаточно. Способствовать развитию туннельного синдрома могут некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра), состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность), объем­ные образования самого нерва (шваномма, неврома) и вне нерва (гемангиома, липома). Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому распространенность туннельных синдромов достоверно выше у лиц, занимающихся определенной деятельностью, у представителей определенных профессий (например, у стенографисток в 3 раза чаще наблюдается синдром карпального канала).

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях.
Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными из­менениями, происходящими в зоне нервно–ка­наль­ного конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.

Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофиям, развитию контрактур («когтистая лапа», «обезьянья лапа»).

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Диагностика

Как правило, диагноз устанавливается на основании характерных вышеописанных клинических проявлений. Удобными для клинициста является использование ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ .

Принципы лечения

Обычно к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта заболевания. Поводом для обращения чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии.
Можно выделить общие принципы (или задачи, которые ставит перед собой врач) лечения туннельных синдромов.

Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация

Первое, что нужно сделать – прекратить физическое воздействие в области поражения. Поэтому необходима иммобилизация в области поражения. В последнее время в нашей стране появились специальные приспособления – ортезы, бандажи, лангеты, позволяющие добиться иммобилизации именно в зоне повреждения. При этом они очень удобны в использовании, их можно очень легко одевать, снимать, что позволяет пациенту сохранять свою социальную активность (рис. 1).
За рубежом эти средства широко и успешно используются. Появились исследования эффективности шинирования, убедительно показавшие, что она вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций . В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены пока явно недостаточно.

Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни

Туннельные синдромы часто являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы). Разработаны специальные упражнения и рекомендации по оптимальной организации рабочего места. Для купирования боли и предотвращения рецидива используются ортезы и лангеты, использующие принцип шинирования. В редких случаях приходится менять профессию.
Обучение специальным упражнениям и лечебная физкультура являются важным компонентом лечения туннельных нейропатий на заключительном этапе терапии.

Противоболевая терапия

Физические воздействия (холод, тепло). При легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы. К врачу обычно обращаются, когда эти или другие «домашние» способы «не помогают».

Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.

Воздействие на нейропатический компонент боли. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (как раз в этих случаях пациенты и обращаются к врачу). Это может быть обусловлено тем, что в формирования боли доминирующую роль играет не ноцицептивный, а нейропатический механизм. Когда боль является результатом нейропатических изменений, необходимо назначение препаратов рекомендованных для лечения нейропатической боли: антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), пластины с 5% с лидокаином. Выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента (возможность развития побочных эффектов). Важно проинформировать пациента, что применяемые при нейропатической боли препараты в отличие от «классических обезболивающих» начинают действовать не сразу (необходимо титровать дозу, эффект наступает через несколько дней или даже недель после начала приема препарата).

Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эф­фективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.

Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).

Хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению обычно прибегают, когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирур­гическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».
По статистике, эффективность хирургического и консервативного лечения достоверно не различается спустя год (после начала лечения или операции). Поэтому после успешной хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений, защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений .

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо–ишемической невропатии, встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин [Берзиньш Ю.Э., 1989]. Этот синдром об­у­словлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. Точная причина развития синдрома карпального канала не известна. Сдавлению срединного нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы:
Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий).
Эргономические факторы. Хроническая микротравматизация (часто встречается у строительных рабочих), микротравматизация, связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером).
Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушениями метаболизма, отеками, деформациями сухожилий, костей (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, беременность).
Объемные образования самого срединного нерва (нейрофиброма, шваннома) или вне его в области запястья (гемангиома, липома).

Клинические проявления

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты.
Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008].
Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

Дифференциальная диагностика

Синдром карпального канала следует дифференцировать с артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца, шейной радикулопатией, диабетической полинейропатией.
У пациентов с артритом будут обнаружены характерные изменения костей на рентгене. При шейной радикулопатии рефлекторные, сенсорные и двигательные изменения будут связаны с болью в шее, в то время как при синдроме карпального канала указанные изменения ограничиваются дистальными проявлениями. Диабе­тическая полиневропатия, как правило, является двусторонним, симметричным процессом, вовлекающим и другие нервы (не только срединный). В то же время не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете.

Лечение

В легких случаях при синдроме карпального канала помогают компрессы со льдом, уменьшение нагрузки. Если это не помогает, необходимо принять следующие меры:
1. Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования (рис. 1). Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
2. НПВП. Препараты из группы НПВП будут эффективными, если в механизме боли доминирует воспалительный процесс.
3. Если применение НПВП оказалось неэффективным, целесообразно сделать инъекцию новокаина с гидрокортизоном в зону запястья. Как правило, такая процедура весьма эффективна.
4. В поликлинических условиях можно проводить электрофорез с анестетиками и кортикостероидами.
5. Хирургическое лечение. При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи, прибегают к хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии .

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)

Ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора называют пронаторным синдромом. Этот синдром обычно начинает проявляться после значительной мышечной нагрузки в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов [Жулев Н.М., 2005].
Большое значение в развитии синдрома круглого пронатора имеет длительное сдавление ткани. Это может происходить, например, во время глубокого сна при длительном положении головы молодожена на предплечье или плече партнера. В этом случае компремируется срединный нерв в табакерке пронатора, либо сдавливается лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча (см. синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча). В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).

Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.

Клинические проявления

При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь.
Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности, захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II–IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)

В популяции в 0,5–1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпо­ра» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается (как тетива лука). Это делает его уязвимым к поражению.
Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого).
В диагностике синдрома супракондилярного от­ростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование.
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.
Синдром кубитального канала развивается по ряду причин. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому синдром кубитального канала относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования). Т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения. Прямая травма также может способствовать развитию синдрома кубитального канала, например, при опоре на локоть во время сидения. Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.

Клинические проявления

Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких–то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика

На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты:
Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.
Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.
Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем (рис. 5).
Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону (не заходит в карман) (рис. 6).

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.

Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Су­ществует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.

Синдром компрессии лучевого нерва

Можно выделить три варианта компрессионного поражения лучевого нерва:
1. Сдавление в области подмышечной впадины. Встречается редко. Возникает вследствие использования костыля («костыльный паралич»), при этом развивается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора. Ослаблено сгибание предплечья, угасает рефлекс с трехглавой мышцы. Чувстви­тель­ность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев.
2. Компрессия на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»). Встречается значительно чаще. Лучевой нерв, выходящий из подмышечной области, огибает плечевую кость, где располагается в костной спиральной борозде (желобке), которая становится костно–мышечным туннелем, поскольку к этой борозде прикрепляются две головки трехглавой мышцы. В период сокращения этой мышцы нерв смещается вдоль плечевой кости и за счет этого может травмироваться при форсированных повторных движениях в плечевом и локетвом суставах. Но чаще всего компрессия возникает вследствие прижатия нерва на наружно–задней поверхности плеча. Это происходит, как правило, во время глубокого сна (часто крепкий сон возникает после употребления алкоголя, поэтому получил название «синдром субботней ночи»), при отсутствии мягкой постели («синдром парковой скамейки»). Прижатие нерва может быть обусловлено расположением головы партнера на наружной поверхности плеча.
3. Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсо­на–Ко­пелля, синдром «локтя теннисиста»).
Теннисный локоть, локоть теннисиста или эпикондиллит наружного надмыщелка плечевой кости – это хроническое заболевание, вызванное дистрофическим процессом в области прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости. Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы–супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болью в мышцах–разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует боль. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте и верхней части предплечья.

Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безус­пешности консервативного лечения.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.

В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.