Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

ATХ S01EC Ингибиторы карбоангидразы:

Лекарства группы: Ингибиторы карбоангидразы

• Азопт (Капли глазные)
• Диакарб (Таблетки пероральные)
• Трусопт (Капли глазные)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
• Комплексное лечение простуды Важно!
• Лечение спины, мышц, суставов Важно!
• Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

АТХ (АТС) - классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ;

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - черезминут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0,таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течениедней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последнее, обусловливают то, что диуретический эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление.

Данные средства используют как для лечения эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, так и для лечения больных с симптоматической (вторичной) гипертензией, являющийся следствием заболеваний почек (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий), эндокринных желез(феохромоцитома), головного мозга (травмы черепа), а также отравлений (свинцом, витамином D и др.).

Гипертоническая болезнь (ГБ) - очень частая патология, основным признаком которой является стойкое повышений артериалного давления. Каждый пятый житель развитых стран страдает гипертонической болезнью.

Повышение АД осуществляется и поддерживается, благодаря трем основным факторам:

1. Повышение общего периферического сопротивления (ОПС) сосудов. Данный показатель во многом зависит от симпатических норадренергических импульсов.

2. Насосная функция сердца, его ударная функция, реализуемая через такой показатель как минутный объем крови (МОК).

3. Объем циркулирующей крови (ОЦК).

В зависимости от влияния антигипертензивных средств на различные факторы, осуществляют их классификацию.

Классификация антигипертензивных средств

I. Антиадренергические средства (средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему - нейротропные средства):

1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан);

2. Препараты периферического действия:

а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний);

б) симпатолитики (октадин, резерпин);

Альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин);

Бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол).

II. Вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства):

1. Средства миотропного действия (папаверин, дибазол, апрессин, нитропруссид натрия);

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

3. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.);

4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан);

5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил и др.). III. Диуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон).

IV. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид, синипресс).

Мочегонные средства (диуретики) - классификация, действие, показания к применению. Мочегонные средства для похудения

Общая классификация мочегонных средств

• Природные мочегонные средства (отвары трав, определенные продукты, растительные чаи и т.д.);
• Лекарственные препараты-диуретики (различные таблетки и растворы для внутривенного введения).

Кроме того, в зависимости от назначения, мочегонные средства подразделяются на следующие категории:

1. Сильные («потолочные») мочегонные средства, применяемые для быстрого устранения отеков, понижения давления, выведения ядовитого вещества из организма при отравлении и т.д.;

2. Диуретики, применяемые длительно в составе комплексной терапии заболеваний сердца, почек и мочевыводящих путей;

3. Мочегонные средства, используемые для контроля мочевыделения при различных заболеваниях (например, сахарном диабете, подагре и др.).

Лекарственные мочегонные средства (таблетки, растворы для инфузий) – классификация

1. Сильнодействующие (мощные, «потолочные») диуретики (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид) применяются для быстрого устранения отека различного генеза и снижения давления. Препараты применяют разово, по необходимости, их не используют курсами;

2. Диуретики средней силы действия (Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон) применяются длительными курсами в составе комплексного лечения артериальной гипертонии, несахарного диабета, глаукомы, отечного синдрома при сердечной или почечной недостаточности и т.д.;

3. Калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон) являются слабыми, однако они не выводят из организма ионы калия. Калийсберегающие диуретики применяются в сочетании с другими мочегонными препаратами, выводящими кальций, с целью минимизировать потерю ионов;

4. Ингибиторы карбоангидразы (Диакарб и Дихлорфенамид) являются слабыми диуретиками. Используются для снижения внутричерепного и внутриглазного давления при различных состояниях;

5. Осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин и калия ацетат) являются очень сильными, поэтому их используют в комплексной терапии острых состояний, таких, как отек мозга и легких, приступ глаукомы, шок, сепсис, перитонит, отсутствие мочеобразования, а также для ускоренного выведения различных веществ при отравлениях или передозировке лекарственными препаратами.

Сильнодействующие мочегонные средства – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Препараты эффективны даже при любой степени почечной недостаточности, поэтому могут применяться вне зависимости от показателей клубочковой фильтрации. Однако ежедневный прием сильнодействующих диуретиков вызывает привыкание и ослабление их терапевтического действия. Поэтому для поддержания необходимого эффекта препараты применяются короткими курсами с перерывами между ними.

• Отек легких;
• Отравление различными веществами;
• Передозировка лекарственных препаратов;
• Гиперкальциемия.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих диуретиков является наличие у человека следующих состояний:

• Анурия (отсутствие мочевыделения);
• Выраженное обезвоживание организма;
• Выраженный дефицит натрия в организме;
• Повышенная чувствительность к препаратам.

Побочное действие диуретиков обусловлено нарушением водно-электролитного баланса из-за выведения воды и ионов.

• Артериальная гипотония;
• Сосудистый коллапс;
• Тромбоэмболия различных сосудов;
• Энцефалопатия у людей, страдающих заболеваниями печени;
• Аритмия;
• Судороги;
• Нарушения слуха вплоть до глухоты (развивается при внутривенном введении препаратов);
• Повышение концентрации глюкозы и мочевой кислоты в крови;
• Повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) с параллельным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• Кожная сыпь;
• Фоточувствительность;
• Парестезии (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Снижение общего числа тромбоцитов в крови;
• Нарушения работы пищеварительного тракта.

Наиболее часто в настоящее время применяются Торсемид, Фуросемид и этакриновая кислота. Выбор конкретного лекарственного препарата осуществляется врачом, однако, в принципе, можно применять любое средство, поскольку имеющиеся различия незначительны.

Мочегонные средства средней силы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Показаниями к применению тиазидных диуретиков средней силы действия являются следующие состояния:

• Хронические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом;
• Глаукома;
• Несахарный диабет;
• Оксалатные камни в почках;
• Отечный синдром новорожденных.

Наиболее широко тиазидные препараты применяются для длительного лечения гипертонической болезни вне периодов обострения. Обычно препараты назначаются в небольших дозах (не более 25 мг в сутки), поскольку этого количества достаточно для развития выраженного антигипертензивного эффекта. Стойкое понижение давления обычно развивается через 2 – 4 недели регулярного приема тиазидных диуретиков, причем наиболее выраженное действие отмечается у Индапамида. Именно поэтому Индапамид является препаратом выбора для лечения гипертонической болезни.

• Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам (например, Бисептол, Гросептол и т.д.);
• Беременность.

Побочные эффекты диуретиков средней силы действия обусловлены изменением водно-электролитного баланса в организме человека, а также связанными с этим нарушениями работы различных органов и систем. На фоне применения тиазидных диуретиков снижается концентрация ионов магния, калия, натрия и хлора в крови (гипомагниемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия), но повышается содержание кальция и мочевой кислоты (гиперкальциемия, гиперурикемия). К побочным эффектам тиазидных диуретиков, обусловленным нарушением водно-электролитного баланса, относят следующие:

• Снижение артериального давления;
• Головокружение;
• Головная боль;
• Общая слабость;
• Нарушение чувствительности (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Анорексия;
• Тошнота, рвота;
• Колики в животе;
• Понос или запор;
• Холецистит;
• Панкреатит;
• Снижение либидо;
• Сексуальная дисфункция;
• Тромбоцитопеническая пурпура;
• Снижение общего количества тромбоцитов в крови;
• Увеличение общего количества лимфоцитов и моноцитов в крови;
• Сыпь на коже;
• Чувствительность к свету;
• Повышение концентрации глюкозы, общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в крови.

Наибольшую опасность среди побочных эффектов тиазидных диуретиков представляет собой снижение уровня калия в крови. Именно поэтому тиазидные диуретики не рекомендуется применять одновременно с противоаритмическими препаратами.

Калийсберегающие диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Показаниями к применению калийсберегающих диуретиков являются следующие состояния:

• Первичный гиперальдостеронизм;
• Вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефропатическим синдромом;
• Комплексное лечение артериальной гипертензии;
• В комбинации с другими мочегонными препаратами, вызывающими усиленное выведение калия из организма (сильнодействующие, средней силы ингибиторы карбоангидразы);
• Подагра;
• Сахарный диабет;
• Для усиления эффекта сердечных гликозидов (например, Строфантина, Коргликона, Дигоксина и др.).

Основной областью использования калийсберегающих диуретиков является их сочетание с другими мочегонными препаратами для компенсации выведения калия. В качестве самостоятельных препаратов для лечения отеков и гипертонии калийсберегающие диуретики не применяются из-за слишком слабого действия.

• Гиперкалиемия;
• Цирроз печени;
• Гипонатриемия;
• Острая почечная недостаточность;
• Тяжелая форма хронической почечной недостаточности.

Калийсберегающие диуретики могут провоцировать развитие следующих побочных эффектов:

Ингибиторы карбоангидразы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

• Острый приступ глаукомы;
• Повышение внутричерепного давления;
• Малый эпилептический припадок;
• Отравление барбитуратами (Фенобарбитал и др.) или салицилатами (Аспирин и др.);
• На фоне химиотерапии злокачественных опухолей;
• Профилактика горной болезни.

Основной областью использования ингибиторов карбоангидразы является лечение глаукомы, снижение внутриглазного и внутричерепного давления. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы не применяют для терапии отечного синдрома из-за наличия более эффективных средств, но при необходимости препараты могут быть использованы и при данном состоянии.

• Уремия (повышенная концентрация мочевины в крови);
• Декоменсированный сахарный диабет;
• Тяжелая дыхательная недостаточность.

К побочным эффектам ингибиторов карбоангидразы относят следующие:

• Энцефалопатия у больных циррозом печени;
• Образование камней в почках;
• Почечная колика;
• Снижение концентрации натрия и калия в крови (гипокалиемия и гипонатриемия);
• Подавление процессов кроветворения в костном мозгу;
• Кожная сыпь;
• Сонливость;
• Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.).

Осмотические диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

• Отек мозга, вызванный любым фактором (шоком, опухолью мозга, абсцессом и т.д.);
• Отек легких, спровоцированный токсическим действием бензина, скипидара или формалина;
• Отек гортани;
• Отравление лекарственными препаратами из группы барбитуратов (Фенобарбитал и др.), салицилатов (Аспирин и др.), сульфаниламидов (Бисептол и др.) или борной кислотой;
• Переливание несовместимой крови;
• Острый приступ глаукомы;
• Острые состояния, способные привести к смерти, например, шок, ожоги, сепсис, перитонит или остеомиелит;
• Отравление гемолитическими ядами (например, краски, растворители и т.д.).

Осмотические диуретики используются только в период острых состояний. Когда состояние человека нормализуется и стабилизируется, диуретики отменяются.

Побочные эффекты мочегонных средств - видео

Мочегонные средства при отеках

Вышеперечисленные препараты необходимо принимать в прерывистом режиме, то есть, короткими курсами с интервалами между ними. Прерывистый режим приема необходим для того, чтобы исключить привыкание и сильное снижение выраженности терапевтического эффекта. Обычно препараты принимают по 5 – 20 мг один раз в день, вплоть до схождения отеков. Затем делают перерыв на 2 – 4 недели, после курс вновь повторяют.

Мочегонные препараты средней силы (тиазидные диуретики) для устранения отеков необходимо принимать по 25 мг один раз в сутки. Курс лечения должен быть непрерывным и длительным, перерывы не требуются.

Мочегонные средства при давлении (гипертонии)

1. Препараты для снятия гипертонического криза, то есть, для быстрого понижения чрезмерно высокого артериального давления;

2. Препараты для постоянного лечения гипертонической болезни, необходимые для поддержания артериального давления в рамках нормальных значений.

Мочегонные средства при беременности

Лучшие мочегонные средства

Эффективные мочегонные средства

Сильное мочегонное средство

Легкие мочегонные средства

Безопасные мочегонные средства

Природные (натуральные, народные) мочегонные средства

Растительные мочегонные средства – травы, чаи, продукты питания

Вышеперечисленные продукты при регулярном употреблении помогут не только устранить отеки и вывести из организма избыточное количество жидкости, но и насытят его витаминами и микроэлементами, благодаря чему тяжелые побочные эффекты, характерные для таблеток, будут полностью исключены. Для получения мочегонного эффекта можно употреблять вышеперечисленные продукты как в натуральном виде, так и в форме соков. Однако чтобы развилось мочегонное действие нельзя подвергать продукты термической обработке, их можно употреблять только свежими.

• Чай из шиповника , применяемый для устранения отеков после операций или антибиотикотерапии. Для приготовления 2 – 3 чайные ложки плодов шиповника измельчить и заварить в стакане кипятка. Готовый чай выпить в течение дня. Пить чай из шиповника можно 10 дней, после чего делают перерыв на 7 – 10 дней, по окончании которых курс можно повторить;
• Чай из кошачьего уса применяется при заболеваниях почек. Принимать в течение 4 – 6 месяцев с 5-днеыными перерывами каждый месяц;
• Отвар семян льна. Чайную ложку семян льна залить литром кипятка, кипятить 15 минут, затем настаивать 1 час. Готовый настой пить по половине стакана через каждые 2 часа;
• Настой листьев березы применяется для лечения отеков при заболеваниях сердца и почек. Измельчить 100 г свежих листьев березы и залить 0,5 л теплой воды, настоять 6 – 7 часов. Смесь процедить и отжать, поставить на ровную поверхность до появления осадка, который отфильтровать через несколько слоев марли. Чистый настой пить по столовой ложке 3 раза в день;
• Чай из листьев толокнянки применяется при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и уретры. На одну порцию берут 0,5 – 1 г листьев толокнянки и заливают стаканом воды, настаивают 5 – 10 минут, после чего выпивают. Чай пьют по 3 – 5 раз в сутки;
• Настой листьев брусники применяется при воспалениях мочевыделительных путей. Для приготовления настоя 1 – 2 г листьев залить стаканом воды, настоять и пить по 3 – 4 раза в день.

Домашние мочегонные средства

Мочегонные средства для похудения

Похудение с помощью мочегонных средств - видео

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Для лечения глаукомы применяются три вида коррекции повышенного внутриглазного давления: паллиативный, лазерный, хирургический. Выбор того или иного метода зависит от тяжести патологии. На начальных этапах глаукома поддается терапии с помощью глазных капель.

Для лечения глаукомы применяют медикаментозные препараты, основное действие которых заключается в нормализации внутриглазного давления.

Глазные капли от глаукомы по механизму действия делятся на три группы:

• Группа №1: Лекарственные препараты, способствующие оттоку внутриглазной жидкости.
• Группа №2: Средства для снижения продукции водянистой влаги.
• Группа №3: Комбинированные препараты.

В препаратах первой группы основное действующее вещество может быть представлено:

• простагландинами;
• симпатомиметиками;
• холиномиметиками.

Среди средств, уменьшающих синтез водянистой влаги, применяются:

• ингибиторы карбоангидразы;
• блокаторы бета-адренорецепторов;
• агонисты альфа-2-адренорецепторов.

Лекарственные препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

1. Простагландины

Глазные капли на основе синтетических аналогов простагландинов F2a позволяют эффективно снизить уже через два часа после применения благодаря улучшения увеосклерального оттока водянистой влаги. Препарат нужно закапывать в глаза один раз в день, его максимальное действие развивается через двенадцать часов и длится в течение суток.

Лекарственные препараты для снижения продукции водянистой влаги

1. Ингибиторы карбоангидразы

Данная группа препаратов воздействует на фермент цилиарного тела - карбоангидразу, ингибируя ее. В результате снижается секреция внутриглазной жидкости и давление уменьшается. К ингибиторам карбоангидразы относятся глазные капли:

• Трусопт® (МНН Дорзоламид);
• Азопт® (МНН Бринзоламид).

Данные препараты назначают для закапывания в глаза дважды в сутки. Они практически не оказывают побочного системного действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Можно использовать в комбинации с простагландинами и блокаторами бета-адренорецепторов.

2. Блокаторы бета-адренорецепторов

Глазные капли на основе неселективных бета-блокаторов (блокируют бета-1,2-адренорецепторы):

• Офтан-тимолол®,
• Тимогексал®,
• Арутимол®,
• Кузимолол®,
• Ниолол®,
• Окумед®,
• Окумол®,
• Тимоптик® и другие.

Глазные капли на основе селективных бета-адреноблокаторов (блокируют бета-1-адренорецепторы):

• Бетоптик®,
• Бетоптик С®.

Данные препараты оказывают системное побочное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, что приводит к урежению ритма и бронхоспазму.

3. Агонисты альфа-2-адренорецепторов

Особенность этих глазных капель в двойном механизме действия, то есть уменьшают секрецию водянистой влаги и вместе с тем улучшают отток внутриглазной жидкости за счет сокращения цилиарной мышцы. К ним относятся производное клофелина - клонидин и бримонидин.

Комбинированные препараты от глаукомы

Наиболее известными представителями этой группы являются:

• Ксалаком® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и синтетического аналога простагландинов (Латанопрост).
• Фотил® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и холиномиметика (Пилокарпин).
• Косопт® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и ингибитора карбоангидразы (Дорзоламид).

Сочетание нескольких лекарственных веществ в комбинированных препаратах позволяет повысить эффект снижения ВГД и уменьшить кратность применения.

Как выбрать эффективные глазные капли от глаукомы?

Лекарственные препараты для снижения внутриглазного давления должны назначаться врачом-офтальмологом, который поставит точный диагноз и индивидуально в зависимости от многих аспектов подберет нужные капли для глаз. Без консультации специалиста использовать подобные препараты категорически не рекомендуется, поскольку это может ухудшить течение болезни и вызвать непоправимые последствия.

Ингибиторы карбоангидразы - лекарственные средства, которые применяют перорально при терапии . Преобразование диоксида углерода и воды в угольную кислоту катализируется ферментом карбоангидразой; скорость преобразования зависит от конкретной изоформы фермента. Поскольку образование внутриглазной жидкости зависит от активного транспорта бикарбоната и ионов Na+, ограничение активности карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости.

Производное сульфонамидов ацетазоламид, синтезированный еще в 1950-х гг., является ингибитором карбоангидразы, эффективно снижающим ВГД. Однако из-за побочных эффектов его применение ограничено. Неблагоприятными эффектами, особенно в пожилом возрасте, могут быть парестезия, гипокалиемия, снижение аппетита, сонливость и депрессия. Выраженность этих эффектов значительно меньше в новых препаратах с замедленным высвобождением лекарственного вещества.

Снижение частоты побочных эффектов может быть связано с более низкими пиковыми концентрациями лекарственного вещества. Ингибитор карбоангидразы дорзоламид блокирует специфическую изоформу карбоангидразы - карбоангидразу II, выделенную в цилиарном теле и эритроцитах. Дорзоламид рекомендуется комбинировать с антагонистами В-адренорецепторов и миотиками.

Миотики улучшают отток внутриглазной жидкости в результате увеличения увеасклерального дренажа, но оказывают неблагоприятный эффект - сужают зрачки, что может ухудшать зрение в темноте. Хронический спазм акоммодации, вызванный миотиками, через какое-то время может привести к нарушению зрения и головной боли. Эти неблагоприятные эффекты наблюдаются у большинства пациентов, но обычно уменьшаются со временем у пожилых пациентов.

Лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (например, пролонгированная форма М-холиномиметика пилокарпина) имеют минимум побочных эффектов у молодых пациентов. В отличие от глазных капель, лекарственные формы с замедленным высвобождением не создают высокую начальную концентрацию лекарственных веществ.

Недавно был представлен новый класс препаратов для увеличения оттока внутриглазной жидкости. Латанопрост - синтетический аналог проста-гландинов, увеличивающий увеасклеральный отток посредством того же механизма, что и эндогенный простагландин ПГF2a. Его действие связано с расслаблением цилиарной мышцы. Успех латанопроста привел к созданию его аналогов - биматопроста и травопроста. Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, повышенный рост ресниц, пигментация радужки и раздражение глаз.

Эффективность лекарственных средств для лечения глаукомы . В сравнительных тестах ингибиторы карбоангидразы оказались также эффективны, как и симпатоми-метики, но превзошли (З-блокаторы в снижении ВГД. Однако клиническая эффективность - не единственный фактор, определяющий выбор препарата, также нужно учитывать побочные эффекты и индивидуальные особенности пациента.

ГЛАВА 15. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

ГЛАВА 15. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

В широком смысле диуретиками называют ЛС, которые увеличивают образование мочи, однако значимый мочегонный эффект отмечают только при уменьшении реабсорбции натрия. Диуретики вызывают натрийурез, влияя на клетки нефрона или изменяя состав первичной мочи.

История терапии отёчного синдрома началась с препаратов наперстянки, описанных Т. Уитерингом в 1785 г. Увеличение диуреза под влиянием препаратов ртути послужили обоснованием для использования в XIX в. каломели в качестве мочегонного средства. В начале XX в. с целью увеличения диуреза стали применять производные ксантинов (теофиллин, кофеин) и мочевину. Открытие первой группы антибактериальных препаратов (сульфаниламидов) послужило началом разработки почти всех современных диуретических ЛС. При использовании сульфаниламидов было отмечено развитие ацидоза. Благодаря изучению этого эффекта удалось целенаправленно создать первый диуретик - ацетазоламид. Путём химической модификации бензилсульфаниламида были получены сначала тиазидные, а затем петлевые диуретики. В 60-70-е годы прошлого столетия были созданы прямые и непрямые антагонисты альдостерона.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют несколько классификаций диуретиков: по механизму действия, по скорости наступления и продолжительности мочегонного эффекта, по выраженности воздействия на экскрецию воды и солей, по влиянию на кислотно-основное состояние. Практически значимой считают классификацию, основанную на механизме действия препаратов.

Ингибиторы карбоангидразы.

Осмотические диуретики.

Ингибиторы транспорта ионов натрия, калия и хлора (петлевые диуретики).

Ингибиторы транспорта ионов натрия и хлора (тиазидные и тиазидоподобные диуретики).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).

Локализация действия диуретиков представлена на рис. 15-1.

Рис. 15-1. Локализация действия диуретиков. 1 - ингибиторы карбоангидразы, 2 - осмотические диуретики, 3 - ингибиторы Na+-K+-2Cl - транспорта (петлевые диуретики), 4 - ингибиторы Na+-Cl - транспорта (тиазиды и тиазидоподобные диуретики), 5 - калийсберегающие диуретики. Реабсорбция натрия падает по мере прохождения фильтрата по нефрону. Наиболее сильный натрийурез достигается при проксимальной блокаде реабсорбции натрия, но это приводит к компенсаторному увеличению реабсорбции в дистальных отделах.

Данные о влиянии диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов приведены в табл. 15-1.

К этой группе диуретиков относят ацетазоламид, блокирующий карбоангидразу в просвете нефрона и в цитозоле эпителиальных клеток проксимального канальца. В этом отделе нефрона реабсорбция натрия происходит двумя путями: пассивная реабсорбция ионов клетками эпителия и активный обмен на ионы водорода (последний связан с обменом бикарбоната). Бикарбонат, присутствующий в первичной моче, в просвете нефрона вместе с ионами водорода образует угольную кислоту, которая под влиянием карбоангидразы разлагается на воду и углекис-

15.1. ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

Таблица 15-1 . Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов

лый газ. Углекислый газ проникает в клетки эпителия, где под действием карбоангидразы происходит обратная реакция. При этом бикарбонат секретируется в кровь, а ионы водорода активно переносятся в просвет нефрона в обмен на ионы натрия. Из-за повышения содержания натрия увеличивается осмотическое давление в клетке, вследствие чего происходит реабсорбция воды. Из проксимальной части нефрона в петлю Хенле поступает уже только 25-30% первичного фильтрата мочи.

В результате действия ацетазоламида увеличивается выведение бикарбоната и натрия, а также рН мочи (до 8). Из-за снижения образования ионов водорода уменьшается активность транспорта ионов натрия в обмен на ионы водорода, поэтому реабсорбция натрия падает, осмотический градиент уменьшается и диффузия воды и ионов хлора снижается. При увеличении концентраций натрия и хлора в фильтрате возрастает дистальная реабсорбция этих ионов. При этом повышенная реабсорбция натрия в дистальном канальце приводит к росту электрохимического градиента мембраны клеток, что способствует активной экскреции калия. Необходимо отметить, что в результате применения диуретиков этой группы реабсорбция бикарбоната почти полностью прекращается, но благодаря независимым от карбоангидразы механизмам около 60-70% ионов гидрокарбаната всасывается из фильтрата в дистальных отделах. Экскреция натрия возрастает всего на 5%, магния и кальция - не меняется, а фосфатов - увеличивается из-за неизвестных механизмов.

Ацетазоламид подавляет образование внутриглазной и спинномозговой жидкости. Препарат также обладает противосудорожной активностью (механизм действия не уточнён).

Фармакокинетика

Фармакокинетика ацетазоламида представлена в табл. 15-2.

В качестве диуретика ацетазоламид для монотерапии не используют. При сердечной недостаточности препарат можно применять в сочетании с петлевыми диуретиками для увеличения выделения мочи (метод последовательной блокады нефрона) или для коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза. В офтальмологии ацетазоламид назначают при глаукоме. Как вспомогательное средство препарат используют при эпилепсии. ЛС эффективно также для профилактики острой высотной болезни, поскольку развивающийся при приёме ацетазоламида ацидоз способствует восстановлению чувствительности дыхательного центра к гипоксии.

Режим дозирования ацетазоламида представлен в табл. 15-3.

Таблица 15-2. Основные фармакокинетические показатели диуретических лекарственных средств

Таблица 15-3. Дозы и временные характеристики действия диуретических лекарственных средств

* Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.

** Диуретическое действие.

*** Снижение внутриглазного давления.

К побочным эффектам данной группы диуретиков относят парестезии лица, головокружение, диспепсия, гипокалиемия, гиперурикемия, лекарственная лихорадка, кожная сыпь, угнетение костного мозга, почечные колики с образованием камней (редко). При циррозе печени из-за снижения выведения ионов аммония возможно развитие энцефалопатии. В щелочной среде мочи отмечают преципитацию солей фосфата кальция с формированием камней. При тяжёлых формах хронической обструктивной болезни лёгких из-за возможности усиления ацидоза препарат противопоказан.

15.2. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Механизм действия маннитола и мочевины заключается в повышении осмотического давления крови, увеличении почечного кровотока и осмолярности фильтрата, уменьшении реабсорбции воды и ионов натрия в проксимальном канальце, нисходящей части петли Хенле и собирательных трубочках.

Фармакокинетика

Фармакокинетика препаратов данной группы диуретиков представлена выше (см. табл. 15-2). Препараты не всасываются из ЖКТ, поэтому их назначают только внутривенно.

Показания к применению и режим дозирования

Осмотические диуретики в неврологии и нейрохирургии применяют для уменьшения отёка мозга, в офтальмологии - при остром приступе глаукомы. Данную группу диуретиков можно однократно использовать при острой почечной недостаточности вследствие острого канальцевого некроза для перевода олигоурической фазы в неолигоурическую. При отсутствии эффекта повторно вводить диуретики не следует. Режим дозирования препаратов приведён выше (см. табл. 15-3).

Побочные эффекты и противопоказания

При назначении мочевины возможно развитие флебитов. При сердечной недостаточности из-за начального увеличения объёма циркулирующей крови возможно повышение давления наполнения левого желудочка с усилением застоя в малом круге кровообращения (вплоть до развития отёка лёгких).

15.3. ИНГИБИТОРЫ ТРАНСПОРТА НАТРИЯ, КАЛИЯ И ХЛОРА (ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ)

К данной группе диуретиков относят фуросемид, торасемид и этакриновую кислоту, которые действуют в восходящей части петли Хенле.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Пассивная диффузия воды в нисходящей части петли Хенле возможна только при наличии осмотического градиента между интерстициальной тканью почек и первичной мочой. Подобный градиент появляется благодаря реабсорбции натрия из толстого сегмента восходящей части петли Хенле в интерстициальную ткань. Давление поступающей в восходящую часть петли воды превышает давление в интерстиции, поэтому в тонком сегменте натрий пассивно диффундирует по градиенту в интерстициальную ткань. В толстом сегменте начинается активная реабсорбция хлора (вместе с натрием и калием). Стенки восходящей части петли Хенле непроницаемы для воды. Большая часть калия, реабсорбированного вместе с натрием и хлором, возвращается обратно в просвет нефрона. Пройдя петлю Хенле, объём первичной мочи уменьшается на 5-10%, причём жидкость становится гипоосмолярной по отношению к плазме крови.

Петлевые диуретики подавляют реабсорбцию хлора (следовательно, натрия и калия) в толстом сегменте восходящей части петли Хенле (см. табл. 15-1). В результате осмолярность интерстициальной ткани снижается и диффузия воды из нисходящей части петли Хенле уменьшается. Эта группа мочегонных препаратов вызывает сильный натрийурез (до 25% профильтрованного натрия).

Из-за увеличенного количества ионов натрия, поступающего в дистальные отделы нефрона, растёт экскреция ионов калия и водорода. В настоящее время не существует чёткого объяснения некоторому повышению потери магния и кальция с мочой под влиянием фуросемида.

Фуросемид незначительно угнетает карбоангидразу, что связано с наличием в молекуле препарата сульфаниламидной группы. Этот эффект отмечают при назначении ЛС только в больших дозах, и он проявляется повышением экскреции бикарбонатов. Однако клинически значимые изменения КОС в крови развиваются из-за повышенной экскреции ионов водорода (появляется метаболический алкалоз).

При назначении диуретиков этой группы происходят улучшение почечной перфузии и перераспределение почечного кровотока. Этот эффект объясняют активацией калликреин-кининовой системы и, возможно, повышением синтеза простагландинов, косвенным подтверждением чего служит уменьшение диуретического эффекта при

сочетанном применении фуросемида и НПВС, тормозящих синтез простагландинов. Ингибиторы транспорта натрия, калия и хлора эффективны при клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин.

При длительном использовании петлевых диуретиков повышается концентрация в плазме крови мочевой кислоты.

Фуросемид непосредственно снижает тонус вен, что особенно чётко отмечают при его внутривенном введении. Венодилатирующее действие наступает раньше, чем развивается диуретический эффект, что связывают со стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в результате чего увеличивается продукция предсердного натрийуретического фактора (пептида с вазодилатирующими свойствами).

Фуросемид слабо влияет на рН мочи. Препарат эффективен при ацидозе и алкалозе первичной мочи, а также его мочегонное действие не зависит от КОС в крови.

Фармакокинетика

Фармакокинетика петлевых диуретиков приведена выше (см. табл. 15-2). Эффективность препаратов зависит от многих факторов, в том числе от фармакокинетических особенностей ЛС. Считают, что диуретики следует принимать натощак. Однако в исследованиях обнаружено, что при приёме пищи замедляется, но не снижается абсорбция препарата, поэтому биодоступность ЛС не изменяется. Мочегонный эффект, тем не менее, разовьётся быстрее и будет более выражен при приёме диуретиков натощак, поскольку большее количество препарата достигнет нефрона за единицу времени, однако общее количество выделенной мочи будет одинаковым. В отношении фуросемида, как наиболее часто используемого препарата, следует помнить о том, что существуют значительные различия в абсорции (и, следовательно, в мочегонном эффекте) генерических форм ЛС. Из-за этого обстоятельства можно сделать неправильный вывод о наличии у пациента рефрактерности к принимаемому внутрь препарату. Между тем, при переходе на иную торговую марку фуросемида (или этакриновую кислоту) часто наблюдают необходимый эффект.

Поскольку препараты имеют короткий период полувыведения, показан дробный приём суточной дозы, однако вечерний приём диуретиков в большинстве случаев бывает невозможен, поэтому ЛС данной группы назначают однократно. Иногда при тяжёлой сердечной недостаточности с усилением симптомов заболевания ночью пациенты принимают 35% суточной дозы препарата днём.

Петлевые диуретики в значительной степени связаны с белками плазмы крови и не проходят в первичную мочу через клубочковый фильтр, поэтому эти препараты достигают места действия путём сек-

реции в просвет нефрона в проксимальном канальце. При почечной недостаточности из-за накопления органических кислот, которые секретируют те же транспортные системы, что и петлевые диуретики, снижается мочегонный эффект последних.

Показания к применению и режим дозирования

Показаниями к применению этой группы диуретиков служат артериальная гипертензия, гипертонический криз, острая (отёк лёгких и кардиогенный шок) и хроническая сердечная недостаточность, отёч- ный синдром при циррозе печени, гиперкальциемия, гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез при интоксикациях. Режим дозирования петлевых диуретиков представлен выше (см. табл. 15-3).

Побочные эффекты

К побочным эффектам петлевых диуретиков относят гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гиперурикемию, диспепсию, кожную сыпь, острую гиповолемию (при внутривенном введении), ототоксичность (при внутривенном введении или назначении высоких доз). Неспецифические побочные эффекты (кожная сыпь, зуд, диарея) развиваются редко. Побочные эффекты зависят не от дозы препарата, а от величины и скорости мочегонного эффекта.

При назначении петлевых диуретиков возможны нежелательные изменения водно-электролитного баланса. Это особенно важно при терапии состояний, сопровождающихся застоем в малом и/или большом круге кровообращения, генез которых не вполне ясен из-за сложности дифференциальной диагностики или неотложности ситуации. Например, введение диуретика при выраженной одышке, обусловленной не диагностированным экссудативным или констриктивным перикардитом, может привести к резкой артериальной гипотензии. В начале диуретической терапии следует оценить основные факторы, влияющие на эффективность и безопасность лечения.

Скопление жидкости в плевральной или перикардиальной полостях.

Местные причины симптомов застоя (тромбофлебит при отёке ног).

Противопоказания

Противопоказаниями к назначению петлевых диуретиков служат аллергические реакции на сульфаниламиды (для фуросемида), ану-

рия при острой почечной недостаточности при отсутствии эффекта на тест-дозу препарата и гипонатриемия. По концентрации натрия в плазме крови нельзя судить о содержании данного элемента в организме. Например, при гиперволемии (сердечная недостаточность с вовлечением обоих кругов кровообращения, анасарка при циррозе печени) возможна гипонатриемия разведения, которую не считают противопоказанием к назначению петлевых диуретиков. Гипонатриемии, развивающейся под влиянием диуретиков, обычно сопутствуют гипохлоремический алкалоз и гипокалиемия.

15.4. ИНГИБИТОРЫ ТРАНСПОРТА НАТРИЯ И КАЛИЯ (ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ)

К этой группе ЛС относят гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Общим механизмом действия препаратов данной группы служит блокада реабсорбции натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона, где происходит активная реабсорбция натрия и хлора, а ионы калия и водорода секретируются в просвет нефрона по электрохимическому градиенту. Осмолярность фильтрата при этом уменьшается. В этой части нефрона протекает активный обмен кальция.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подразделяют по химическому строению молекулы, в основе которой лежит сульфаниламидная группа и бензотиадиазиновое кольцо. Тиазидные диуретики - аналоги бензотиадиазина, а тиазидоподобных диуретики - различные гетероциклические варианты бензотиадиазинового кольца. Тиазидные диуретики вызывают умеренный натрийурез, поскольку большая часть натрия (до 90%) реабсорбируется в проксимальных отделах нефрона. Повышенное содержание ионов натрия в фильтрате приводит к компенсаторному увеличению реабсорбции в собирательных трубочках и росту секреции калия в просвет нефрона. Только тиазидные (но не тиазидоподобные) диуретики слабо ингибируют карбоангидразу, поэтому при их назначении усиливается выведение фосфатов и бикарбоната. При назначении тиазидных диуретиков повышается экскреция магния и снижается выведение кальция благодаря увеличению реабсорбции последнего. При длительном применении препаратов растёт концентрация мочевой кислоты в плазме крови из-за уменьшения её секреции. Мочегонный эффект препаратов данной группы снижается при падении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при

величине этого показателя менее 20 мл/мин. Выведение тиазидных диуретиков почками и, соответственно, их эффективность, уменьшается при щелочной реакции мочи.

К экстраренальным эффектам тиазидных диуретиков относят релаксируюшее действие на мышечные волокна резистивных сосудов и гипергликемию. Причины подобных изменений не ясны, но предполагают, что препараты активируют калиевые каналы, в результате чего клетка гиперполяризуется. В мышечных волокнах артериол при гиперполяризации уменьшается поступление кальция внутрь клетки и, следовательно, развивается миорелаксация, а в β-клетках поджелудочной железы происходит снижение секреции инсулина. Имеются данные о том, что «диабетогенный» эффект тиазидных диуретиков обусловлен гипокалиемией. Тиазидные диуретики также вызывают гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию.

Фармакокинетика

Фармакокинетика препаратов данной группы ЛС приведена выше (см. табл. 15-2). Как и петлевые диуретики, тиазиды секретируются в просвет нефрона в проксимальном канальце. Препараты данной группы имеют различия в периодах полувыведения.

Показания к применению и режим дозирования

К показаниям для применения тиазидных диуретиков относят артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность, кальциевый нефролитиаз, несахарный диабет. Режим дозирования данной группы ЛС указан выше (см. табл. 15-3).

Побочные эффекты

На фоне приёма тиазидных диуретиков возможно развитие следующих побочных эффектов: гипокалиемия, гиперурикемия, диспепсия, нарушение метаболизма глюкозы, кожная сыпь, фотосенсибилизация, парестезии, повышенные слабость и утомляемость, тромбоцитопеническая пурпура, желтуха, панкреатит, некротические васкулиты (редко). Как и в случае петлевых диуретиков, наиболее серьёзными побочными эффектами считают нарушения водно-электролитного баланса.

Противопоказания

К группе повышенного риска развития нежелательных лекарственных реакций относят пациентов, принимающих антиаритмические препараты I и III классов, а также сердечные гликозиды, так как возможная гипокалиемия может спровоцировать развитие опасных для жизни желудочковых нарушений ритма.

15.5. АНТАГОНИСТЫ МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ (АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА, КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)

К антагонистам минералокортикоидных рецепторов относят спиронолактон и канреноат калия*. В настоящее время проводят клинические испытания нового препарата эплеренона.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Особенностью собирательных канальцев, где действуют препараты данной группы, служит раздельный транспорт воды и ионов. Реабсорбция воды в данном отделе нефрона находится под контролем антидиуретического гормона, а ионов натрия - альдостерона. Входящий в клетку по особым каналам натрий вызывает деполяризацию мембраны, что сопровождается появлением электрохимического градиента, и ионы калия и водорода пассивно выходят из клетки в просвет собирательной трубочки. В основном потеря калия с мочой (40- 80 мэкв/сут) обусловлена именно процессом секреции данного иона в собирательных трубочках. Учитывая, что в этом отделе нефрона ионы калия не реабсорбируются, источником внутриклеточного калия служит K+, Na+-зависимая АТФаза, которая обменивает натрий клетки на калий из интерстициальной ткани. Ионы хлора проникают в клетки эпителия и затем в кровь пассивно. В этом отделе нефрона происходит основная концентрация мочи вследствие пассивной реабсорбции воды.

В клетках эпителия нефрона альдостерон связывается с минералокортикоидными рецепторами. Образовавшийся комплекс взаимодействует с ДНК, благодаря чему повышается синтез альдостерон-стимулированных белков. Эти белки активируют натриевые каналы и способствуют формированию новых каналов, поэтому натрий начинает активно реабсорбироваться, наружный заряд мембраны снижается, электрохимический трансмембранный градиент увеличивается и ионы калия и водорода секретируются в просвет нефрона. Антагонисты альдостерона связываются с альдостероновыми рецепторами и нарушают дальнейшие этапы описанной выше цепи.

Под влиянием антагонистов альдостерона секреция калия, магния и кальция падает. Выраженность данного эффекта зависит от содержания альдостерона.

К внепочечным эффектам спиронолактона относят подавление альдостерон-стимулированного фиброза в миокарде.

Фармакокинетика

Фармакокинетика антагонистов минералокортикоидных рецепторов указана выше (см. табл. 15-2). Действие спиронолактона и канреноата калия обусловлено одним активным метаболитом - канреноном. Канреонат калия вводят только внутривенно, а спиронолактон назначают внутрь. Последний практически полностью метаболизируется при первом прохождении через печень в канренон, который, собственно, и отвечает за антиминералокортикоидную активность спиронолактона. Оставшаяся часть препарата подвергается энтерогепатической циркуляции.

Показания к применению и режим дозирования

Спиронолактон, предложенный в качестве мочегонного ЛС, не вызывающего гипокалиемии, для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, не заменил тиазидные и петлевые диуретики вследствие недостаточной эффективности. Длительное время препарат широко назначали при сердечной недостаточности для профилактики гипокалиемии, однако после широкого внедрения в клиническую практику ингибиторов АПФ, также способствующих сохранению калия в организме, применение спиронолактона было ограничено. Повторно широко препарат стали назначать в конце 90-х годов прошлого века, когда было доказано, что спиронолактон в небольших дозах (12,5-50 мг/сут) способствует увеличению продолжительности жизни при тяжёлой сердечной недостаточности. Спиронолактон остаётся препаратом выбора при первичном гиперальдостеронизме и циррозе печени с отёчно-асцитическим синдромом.

Режим дозирования препарата приведён выше (см. табл. 15-3).

Побочные эффекты

На фоне приёма антагонистов минералокортикоидных рецепторов возможны следующие побочные эффекты: гиперкалиемия, гинекомастия, гирсутизм, нарушение менструальной функции, тошнота, рвота, диарея, гастрит, язва желудка.

Противопоказания

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов противопоказаны при гиперкалиемии. При почечной недостаточности и сочетанном приёме с ингибиторами АПФ риск гиперкалиемии повышается.

15.6. ИНГИБИТОРЫ ПОЧЕЧНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НАТРИЕВЫХ

КАНАЛОВ (НЕПРЯМЫЕ АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА, КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)

В эту группу диуретических ЛС входят триамтерен и амилорид, блокирующие натриевые каналы в дистальной части дистальных канальцев и собирательных трубочках.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Триамтерен и амилорид блокируют натриевые каналы, снижают реабсорбцию натрия, вследствие чего транспорт ионов калия и водорода в просвет нефрона падает. Препараты способствуют уменьшению экскреции магния и кальция. Выраженность калийсберегающего действия амилорида и триамтерена не зависит от концентрации альдостерона в плазме крови.

Фармакокинетика

Фармакокинетика ингибиторов почечных эпителиальных натриевых каналов приведена выше (см. табл. 15-2). В отличие от амилорида триамтерен метаболизируется в печени с образованием активного метаболита гидрокситриамтерена, который выводится почками.

Показание к применению и режим дозирования

Основная цель назначения триамтерена и амилорида - профилактика гипокалиемии при использовании петлевых и тиазидных диуретиков. По этой причине ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов в качестве монотерапии не применяют. Разработан ряд комбинированных препаратов, например фуросемид + спиронолактон, гидрохлортиазид + амилорид, гидрохлортиазид + триамтерен.

Режим дозирования препаратов этой группы диуретиков приведён выше (см. табл. 15-3).

Побочные эффекты

Выделяют следующие побочные эффекты ингибиторов почечных эпителиальных натриевых каналов: гиперкалиемия, тошнота, рвота, головная боль, мегалобластная анемия (триамтерен), интерстициальный нефрит (триамтерен).

Противопоказания

Противопоказанием для назначения данной группы диуретиков служит гиперкалиемия. При почечной недостаточности и сочетанном приёме с ингибиторами АПФ риск гиперкалиемии повышается.

15.7. ВЫБОР ДИУРЕТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики - наиболее эффективные препараты при артериальной гипертензии, несмотря на менее выраженный натрийурез по сравнению с петлевыми диуретиками. Отчасти это можно объяснить тем, что реабсорбция натрия при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков нарушается в течение более длительного времени по сравнению с петлевыми мочегонными ЛС. Не исключено и прямое вазодилатирующее действие. Все тиазидные диуретики в одинаковой степени эффективны при терапии повышенного АД, поэтому проводить замену препарата в пределах данной группы не имеет смысла. Индапамид в меньшей степени повышает концентрацию триглицеридов и холестерина в плазме крови. Петлевые диуретики обычно используют при сопутствующей сердечной или почечной недостаточности.

При сердечной недостаточности выбор препарата и дозы зависит от тяжести симптомов застоя. На начальных стадиях достаточно применения тиазидных диуретиков. Мочегонный эффект возрастает пропорционально увеличению дозы в небольшом диапазоне (например, гидрохлоротиазид применяют в дозах от 12,5 до 100 мг/сут), поэтому эти мочегонные ЛС называют диуретиками с «низким потолком действия». Петлевые диуретики добавляют при неэффективности тиазидных. В случае тяжёлой сердечной недостаточности терапию сразу начинают с фуросемида или этакриновой кислоты. Мочегонные ЛС - препараты симптоматической терапии, поэтому режим их дозирования зависит от клинической картины заболевания (признаков застоя в малом и/или большом кругах кровообращения) и может быть достаточно гибким, например, препарат можно назначать через сутки или 2 раза в неделю. Иногда пациент ежедневно принимает тиазидный препарат, к которому регулярно (например, 1 раз в неделю) добавляют петлевой диуретик. Петлевые мочегонные ЛС эффективны в широком диапазоне доз. Например, фуросемид можно применять в дозе 20-1000 мг/сут, поэтому петлевые мочегонные называют диуретиками с «высоким потолком действия».

При острой сердечной недостаточности (отёк лёгких) вводят только петлевые диуретики и только внутривенно. Уменьшение одышки отмечают через 10-15 мин (венодилатирующее действие), а мочегонный эффект развивается через 30-40 мин. Замедленное развитие клинических эффектов или прогрессирование симптоматики служат показанием к повторному введению препаратов, обычно в двойной дозе.

При лечении декомпенсации сердечной недостаточности выделяют этап активной диуретической терапии, проводимой для выведения избытка жидкости, и этап поддерживающей диуретической терапии, цель которой заключается в сохранении достигнутого водного баланса. У больных с одышкой в покое или при минимальной физической нагрузке активный этап, как правило, начинают с внутривенного назначения петлевых диуретиков. Доза зависит от трёх факторов: предшествующего приёма диуретиков (фармакологический анамнез), состояния функций почек и значения систолического АД. Кратность введения мочегонных ЛС определяют исходя из величины диуреза и динамики клинического состояния пациента после первой дозы. В менее тяжёлых ситуациях возможно ведение больного с приёмом диуретиков внутрь. На этапе поддерживающей терапии дозу мочегонных ЛС уменьшают, а адекватность выбранной дозы проверяют по изменению массы тела.

Спиронолактон показан всем пациентам с тяжёлыми формами сердечной недостаточности, поскольку он положительно влияет на прогноз заболевания для жизни. Спиронолактон рекомендуют назначать при состоянии декомпенсации кровообращения, даже при отсутствии выраженного отёчного синдрома, так как при сниженном сердечном выбросе страдает печёночный метаболизм и скорость распада альдостерона снижается. Таким образом, гиперальдостеронизм обусловлен не только активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и нарушенным метаболизмом альдостерона. При умеренной сердечной недостаточности спиронолактон можно использовать для коррекции гипокалиемии на фоне приёма тиазидных и петлевых диуретиков, когда ингибиторы АПФ противопоказаны или доза последних недостаточна.

Основными патогенетическими факторами формирования асцита при циррозе печени служат повышенное гидростатическое давление в системе портальной вены, снижение онкотического давления плазмы крови, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие уменьшения ОЦК и нарушение метаболизма альдостерона в печени. Спиронолактон при данном заболевании считают препаратом выбора. Препарат начинает действовать через 3-5 сут, поэтому титрование дозы проводят именно с учётом этого интервала. Петлевые диуретики добавляют к спиронолактону при неэффективности последнего и нормализации содержания альбумина в плазме крови. При назначении фуросемида без спиронолактона адекватный диурез отмечают только у 50% пациентов.

15.8. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

Артериальная гипертензия

При монотерапии артериальной гипертензии тиазидными диуретиками гипотензивный эффект развивается медленно, иногда через 2-3 мес. Титрование дозы препарата следует проводить с учётом данной особенности. При добавлении тиазидных диуретиков к уже проводимому лечению возможен чрезмерный гипотензивный эффект уже в первые дни, поэтому обычно вначале назначают минимальные дозы. При превышении средней терапевтической дозы препаратов риск развития основных побочных эффектов тиазидов (повышение концентрации триглицеридов и холестерина в крови, гипокалиемия, гиперурикемия) возрастает в большей степени, чем ожидаемый дополнительный гипотензивный эффект. Гипокалиемия появляется, по разным данным, у 5-60% больных. В большинстве случаев содержание калия снижается на 0,1-0,6 мг/дл. Гипокалиемия - дозозависимый побочный эффект, обычно возникающий в течение первого месяца терапии, однако в некоторых случаях снижение концентрации калия в крови может появиться в любое время, поэтому у всех пациентов следует проводить периодический контроль содержания калия в крови (1 раз в 3-4 мес).

Декомпенсация сердечной недостаточности

Цель терапии на этапе активной диуретической терапии - устранение избыточного объёма жидкости для облегчения состояния больного и улучшения работы сердца. После стабилизации состояния больного лечение проводят для поддержания эуволемического состояния. Купирование отёчного синдрома не считают критерием перехода одной фазы в другую, поскольку у пациента сохраняются так называемые «скрытые» отёки, объём которых варьирует от 2 до 4 л. Поддерживающую диуретическую терапию следует начинать только после достижения больным массы тела, которая была до декомпенсации болезни. Другой частой ошибкой служит расценивание внутривенной терапии диуретиками как фазы активного диуреза, а перевод пациента на при- ём мочегонных препаратов внутрь в этом случае считают началом поддерживающей терапии.

Эффективность терапии контролируют по динамике симптомов сердечной недостаточности (одышка, хрипы в лёгких, периферические отёки, степень набухания шейных вен) и массы тела больного. На этом этапе суточное снижение массы тела должно составлять 0,5-1,5 кг, поскольку более высокий темп чреват развитием побочных эффектов. Контроль диуреза считают менее точной методикой оценки лечения,

так как в этом случае не учитывают образования эндогенной воды, а также может быть затруднён подсчёт принятой воды, в том числе полученной с пищей. Кроме того, возможны ошибки в определении объёма выделенной мочи. Как правило, не учитывают потерю воды с дыханием, которая составляет 300-400 мл/сут, а при частоте дыхания более 26 в минуту это значение удваивается.

Для безопасности терапии осуществляют измерение АД и пульса в положении лежа и в ортостатическом положении. Снижение систолическогго АД более чем на 15 мм рт.ст. и повышение ЧСС на 15 в минуту считают признаками гиповолемии.

Анализы крови при декомпенсации рекомендуют проводить каждые 3-4 сут. В первую очередь исследуют содержание калия, креатинина и мочевины в крови. При избыточном темпе диуретической терапии ОЦК снижается, и реабсорбция мочевины возрастает, развивается преренальная азотемия. Для диагностики данного состояния рассчитывают соотношение мочевина/креатинин (в мг/дл). При гиповолемии этот показатель превышает 20. Данные изменения бывают самым ранним и наиболее точным признаком чрезмерной скорости диуреза, когда клинических проявлений снижения ОЦК ещё нет. При тяжёлом состоянии умеренное (двукратное) повышение концентрации мочевины в крови допустимо при условии стабильности АД, однако при дальнейшем росте содержания этого вещества в крови необходимо снижать скорость диуреза. Уровень гематокрита и концентрация гемоглобина в крови не имеют значения в мониторинге терапии диуретиками. Нередко у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточностью отмечают повышение содержания мочевины и креатинина в крови при поступлении в стационар, что может быть неверно истолковано как проявление патологии почек. Данные нарушения обусловлены снижением сердечного выброса и перфузии почек (ложная гиповолемия), что сопровождается компенсаторным повышением реабсорбции мочевины для увеличения осмоляльности плазмы крови. При низком почечном кровотоке фильтрация нарушается, и концентрация креатинина в плазме крови растёт. При терапии (в том числе диуретиками) увеличивается сердечный выброс и кровоснабжение почек и происходит нормализация этих лабораторных показателей.

При активной диуретической терапии возможно формирование так называемой ранней рефрактерности. Это состояние, характеризующееся быстрым снижением мочегонного эффекта, отмечают, как правило, у тяжёлых пациентов. В основе ранней рефрактерности лежит снижение почечного кровотока, развивающееся при назначении высоких доз диуретиков и/или вазодилататоров, что в сочетании с уменьшением осмолярности плазмы крови вследствие потери ионов натрия

приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению содержания антидиуретического гормона в крови. В результате реабсорбция натрия возрастает, а выведение воды уменьшается. Рефрактерность можно преодолеть путём увеличения дозы мочегонного препарата или добавлением диуретика другого класса, блокирующего реабсорцию натрия на другом участке нефрона. Данный подход получил название «метод последовательной блокады нефрона». Обычно к петлевым диуретикам добавляют тиазидные. Возможна комбинация ЛС с использованием спиронолактона и/или ацетазоламида. Поздняя рефрактерность формируется на этапе поддерживающей терапии, и её причина заключается в гипертрофии клеток дистальных канальцев нефрона под влиянием альдостерона и, следовательно, в повышенной реабсорбции натрия. Подходы к лечению такие же, как при ранней рефрактерности.

Необходимо подчеркнуть, что на любом этапе лечения целый ряд факторов может привести к снижению эффективности диуретической терапии. Основными из них считают несоблюдение режима малосолевой диеты, гипонатриемию и гипокалиемию, применение НПВС.

Отёчно-асцитический синдром при циррозе печени

Цель терапии отёчно-асцитического синдрома при циррозе печени заключается в ежедневном снижении массы тела на 0,5-1,5 кг в сутки. Более агрессивный подход сопряжен с риском гиповолемии, так как обратная реабсорбция асцитической жидкости происходит медленно (около 700 мл/сут). При наличии периферических отёков снижение массы тела может быть больше (до 2 кг в сутки). Другой важный показатель эффективности лечения - объём живота (по нему можно прямо оценить уменьшение асцита). Необходимо точно измерять данный показатель, т.е. накладывать измерительную ленту на одном и том же уровне.

Следует также проводить мониторинг содержания калия в плазме крови, так как наиболее частый побочный эффект спиронолактона - гиперкалиемия (антиальдостероновое действие). Гипонатриемия чаще появляется при использовании петлевых диуретиков (для коррекции нарушения данные препараты временно отменяют). Диагностику преренальной азотемии проводят по вышеуказанным принципам. В каждом случае следует оценить пользу от агрессивного назначения диуретиков и риск осложнений (лечение которых может быть труднее, чем терапия асцита). Энцефалопатия - частое осложнение гиповолемии, при котором существует риск развития коматозного состояния, и по этой причине обязательно осуществляют мониторинг концентрации мочевины и креатинина в крови.

15.9. ПРИНЦИПЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ГИПОКАЛИЕМИИ

Контроль концентрации калия в плазме крови - обязательный компонент оценки безопасности диуретической терапии. В организме 98% калия содержится внутри клеток и только 2% - вне клеток, поэтому содержание данного элемента в плазме крови служит довольно грубым ориентиром всех запасов калия в организме. Доказано, что при снижении концентрации калия в плазме крови на 1 ммоль/л (например, с 5 до 4 ммоль/л) возникает дефицит данного элемента в 100-200 мэкв, а при падении содержания калия в крови с 3 ммоль/л до 2 ммоль/л нехватка составляет уже 200-400 мэкв. Исходя из этого, рассчитывают количество калия, необходимое для восполнения дефицита:

мэкв = мг молекулярная масса элемента (молекулярная масса калия составляет 39).

Например, в 10 мл 3% раствора калия хлорида содержится приблизительно 9 мэкв калия (для сравнения, в 100 г кураги содержится около 25 мэкв данного элемента). Рекомендуют ограничивать суточное количество калия, вводимого с заместительной целью, 100-150 мэкв, а скорость инфузии при внутривенном введении не должна составлять более 40 мэкв/ч.

Которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются .

Препараты ингибиторов карбоангидразы

Ацетазоламид

(диакарб) является наиболее известным представителем данной группы диуретиков. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизмененном виде быстро выделяется с мочой (то есть действие его кратковременное). Аналогичные ацетазоламиду препараты – дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан).

Метазоламид относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Имеет более длительный период полувыведения, чем ацетазоламид и менее нефротоксичен.

Дорзоламид . Показан для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или с глазной гипертензией, которые недостаточно реагируют на бета-адреноблокаторы.

Бринзоламид (торговые наименования Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Используется для снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Активно применяется сочетание бринзоламида с тимололом на рынке под торговым названием Азарга (Azarga).

Побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

• гипокалиемия;
• гиперхлоремический метаболический ацидоз;
• фосфатурия;
• гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
• нейротоксичность (парестезии и сонливость);
• аллергические реакции.

Противопоказания

Ацетазоламид, как и другие ингибиторы карбоангидразы, противопоказан при циррозе печени, так как подщелачивание мочи препятствует выделению аммиака, что приводит к энцефалопатии.

Показания к применению

Ингибиторы карбоангидразы в основном используются для лечения глаукомы. Они также могут быть использованы для лечения эпилепсии и острой горной болезни. Так как они способствуют растворению и выведению мочевой кислоты, они могут быть использованы при лечении подагры.

Ацетазоламид применяется при следующих состояниях:

• Глаукома (снижает продукцию внутриглазной жидкости сосудистым сплетением цилиарного тела.
• Лечение эпилепсии (petit mal). Ацетазоламид эффективен при лечении большинства типов припадков, в том числе тонико-клонических и абсансов, хотя и имеет ограниченную пользу, так как при длительном применении развивается толерантность.
• Для профилактики нефропатии при лечении , так как при распаде клеток освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обеспечивают резкое увеличение синтеза мочевой кислоты. Подщелачивание мочи ацетазоламидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие выпадения кристаллов мочевой кислоты.
• Для повышения диуреза при отеках и коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. За счет снижения реабсорбции NaCl и бикарбонатов в проксимальных канальцах.

Однако ни при одном из этих показаний назначение ацетазоламида не является основным фармакологическим лечением (препаратом выбора). Ацетазоламид назначается также при горной болезни (так как он вызывает ацидоз, который приводит к восстановлению чувствительности дыхательного центра к гипоксии).

Ингибиторы карбоангидразы при лечении горной болезни

На большой высоте парциальное давление кислорода ниже, и люди должны дышать быстрее, чтобы получить достаточное для жизни количество кислорода. Когда это происходит, парциальное давление углекислого газа CO2 в легких уменьшается (просто выдувается при выдохе), в результате чего возникает дыхательный алкалоз. Этот процесс, как правило, компенсируется почками благодаря экскреции бикарбонатов и благодаря этому вызывается компенсаторный метаболический ацидоз, но этот механизм занимает несколько дней.

Более непосредственное лечение это ингибиторы карбоангидразы, которые предотвращают поглощение бикарбоната в почках и помогают скорректировать алкалоз. Ингибиторы карбоангидразы также улучшают течение хронической горной болезни.