Минимальные воспалительные изменения ячеек решетчатого лабиринта. Где находятся пазухи носа на лице? Снижение или полное отсутствие обоняния

Этмоидит – это воспалительный процесс слизистой оболочки решетчатого лабиринта, который может иметь как вирусное, так и бактериальное происхождение. В большинстве случаев от данного патологического состояния страдают дети дошкольного возраста. У взрослых людей оно развивается на фоне ослабления защитных сил организма либо частых вирусных патологий носоглотки.

Решетчатый лабиринт – что это такое?

Решетчатый лабиринт представляет собой парное образование, располагающееся по бокам от вертикальной пластинки решетчатой кости, которая относится к придаточным пазухам носа. Данное образование сформировано из воздухоносных ячеек, которые отделены от полости черепа орбитальной частью лобной кости. Как от носовой полости, так и от глазницы решетчатый лабиринт отделен тонкими костными пластинками. Изнутри ячейки данного образования выстланы слизистой оболочкой, которая как раз-таки и подвергается воспалению.

Причины развития заболевания

Данный воспалительный процесс возникает вследствие воздействия на организм болезнетворных микроорганизмов, а именно вирусов гриппа , стафилококков , стрептококков , аденовирусов и грибов . Чаще всего данный недуг развивается на фоне ринита (насморка ), который носит хронический характер. Его же развитие может быть спровоцировано и хроническими воспалениями гайморовых или фронтальных пазух носа. Менее частыми причинами его развития принято считать такие заболевания как скарлатина (острая инфекционная патология, сопровождающаяся интоксикацией , воспалением миндалин , точечной сыпью и лихорадкой ) и грипп. К числу предрасполагающих факторов можно отнести чрезмерную узость среднего носового хода, а также выходных отверстий. В таких случаях даже незначительная отечность слизистой оболочки приводит к затруднению или полному прекращению оттока отделяемой слизи из пазухи. Застой слизи может наблюдаться и при аденоидных разрастаниях.

Классификация и признаки заболевания

В медицинской практике выделяют следующую классификацию этмоидита, согласно которой данный воспалительный процесс может быть:
1. острой формы;
2. хронической формы.

Острая форма в свою очередь подразделяется на:

• первичный этмоидит;
• вторичный этмоидит.

1. Острая форма : может развиться у пациентов с острым банальным ринитом, гриппом и другими вирусными заболеваниями. Если воспалению подвергаются верхнечелюстная или лобная пазуха, тогда воспалительный процесс захватывает передние ячейки решетчатой кости. Если же воспаление поражает клиновидную пазуху, тогда страдают задние ячейки решетчатого лабиринта. Процесс воспаления в таких случаях может за достаточно короткий промежуток времени распространиться на глубокие слои слизистой оболочки. В итоге, слизистая как отекает, так и набухает, при этом суживая просветы ячеек и выходные протоки решетчатой кости. Данное явление становится причиной нарушения очищения ячеек, что только усугубляет общее положение дел.

При первичном остром этмоидите изменения общего состояния больного являются более выраженными. У пациентов наблюдается резкое повышение температуры до 39 - 40 градусов, быстрое нарастание признаков токсикоза , нейротоксикоза (состояния, характеризующегося симптомами поражения центральной нервной системы ) и эксикоза (обезвоживания организма ). Помимо этого отмечается частое срыгивание, рвота , головная боль , болевые ощущения в области корня носа и переносицы, парентеральная диспепсия (состояние, сопровождающееся нарушениями работы пищеварительной системы ), затрудненное носовое дыхание, утрата обоняния.

Вторичный этмоидит протекает намного сложнее. Помимо этого ему присуще более быстрое прогрессирование. Те или иные осложнения дают о себе знать уже на 2 - 3 день развития данного недуга. Общее состояние больных в большинстве случаев крайне тяжелое. На лицо как парентеральная диспепсия, так и эксикоз, многочисленные метастатические гнойные очаги, а также токсикоз.

2. Хроническая форма : является следствием острого этмоидита. Чаще всего она возникает на фоне каких-то хронических воспалений других околоносовых пазух либо при ослаблении иммунитета . Признаки данного состояния напрямую зависят от степени активности процесса воспаления. Если патология протекает без обострений, тогда пациенты могут жаловаться на временные боли в области корня носа, незначительные выделения из носа с неприятным запахом, а также головные боли непонятной локализации. К числу других симптомов можно отнести общую слабость и недомогание, чрезмерную раздражительность, снижение работоспособности и нарушение обоняния. При обострениях у больных наблюдаются те же признаки, которые характерны острой форме данного заболевания.

Возможные осложнения

• Менингит (серозное или гнойное воспаление оболочек головного мозга );
• Энцефалит (группа патологий, сопровождающихся воспалением головного мозга );
• Разрушение части костных стенок решетчатого лабиринта;
• Различные внутричерепные и внутриглазные нарушения.

Этмоидит у детей

При рождении малыша его решетчатые ячейки являются сформированными, однако лобная пазуха формируется до конца только после того, как слизистая оболочка решетчатого лабиринта врастает в лобную кость. Чаще всего данный процесс происходит не раньше 3-летнего возраста. Учитывая данный факт, у детей до 3 лет этмоидит может быть исключительно изолированным.

После 3-летнего возраста патология может поразить уже и лобную пазуху. Воспалительный процесс в данной области может быть выявлен у ребенка уже через 3 - 4 дня после его появления на свет. Как у новорожденных , так и у детей грудного возраста данное заболевание в большинстве случаев развивается гематогенным путем на фоне сепсиса . У детей постарше чаще всего удается выявить гаймороэтмоидит либо фронтоэтмоидит . В данном случае воспалительный процесс захватывает слизистые оболочки не только решетчатого лабиринта, но еще и лобной, а также верхнечелюстной пазухи.

Признаки данного заболевания у детей:

• Ухудшение общего самочувствия;
• Выраженный насморк ;
• Повышение температуры тела;
• Значительная припухлость верхнего века;
• Смещение вперед, вниз либо наружу глазного яблока;
• Сильные болевые ощущения у внутреннего угла глазницы;
• Рвота, частое срыгивание и понос .

Диагностика и дифференциальная диагностика

Чтобы выявить данное патологическое состояние, необходимо в самую первую очередь получить консультацию специалиста , который оценит имеющиеся клинические признаки и направит Вас на рентгенологическое исследование. На рентгенограммах костей черепа и околоносовых пазух удается выявить затемнение ячеек решетчатой кости. Довольно часто наблюдается затемнение и соседних пазух, указывающее на то, что они также были подвержены воспалительному процессу.

Рецепт № 3: натираем на крупной терке черную редьку вместе с кожурой, после чего кладем полученную массу на ткань и прикладываем ее к гайморовым пазухам, предварительно смазав их растительным маслом. Поверх ткани кладем полиэтилен, глаза закрываем ваткой и прогреваем участок синей лампой в течение 20 минут.

Рецепт № 4: смешиваем 4 ч.л. кашицы лука с 1 ч.л. мёда . Через 2 часа полученное средство процеживаем и используем его для промывания носа.

Рецепт № 5: тщательно смешиваем 4 измельченных листика каланхоэ с таким же количеством листиков алоэ и 1 измельченной луковицей средних размеров. В полученную кашицу добавляем по 1 ст.л. камфорного и подсолнечного масла. Ставим все на водяную баню и вдыхаем исходящие пары в течение получаса.

Прогноз

Чаще всего является благоприятным, но только в том случае если курс терапии был адекватным и своевременным.

Профилактика

Предусматривает своевременное и рациональное лечение патологий, которые могут стать причиной развития данного недуга.

Определение

Этмоидит - воспаление ячеек решётчатого лабиринта (ячеек решетчатой кости), разновидность синусита.

Решетчатый лабиринт расположен между орбитами, от которых его отделяют тонкие стенки бумажной пластинки. Его крыша, продырявленная пластинка, входит в состав передней черепной ямки.

В силу своего расположения решетка играет видную роль в патологии носа. Вследствие непосредственной близости к лобной пазухе, а также к Гайморовой полости решетка часто вовлекается в заболевание этих пазух. Анатомические особенности ее строения объясняют своеобразие развивающихся здесь патологических процессов, а также трудности борьбы с ними. Как и в других пазухах, воспаление решетчатых клеток носит острый или хронический характер.

Причины

Воспаления решетчатых клеток (этмоидит) характеризуются общими для воспаления всех пазух моментами. В зависимости от характера воспаления процесс ограничивается одной слизистой или же поражает и костную ткань, как, например, при туберкулезе, сифилисе. Кроме обычных возбудителей, обнаружены в редких случаях этмоидита b. fusiformis, палочка Леффлера и гонококк.

При остром воспалении слизистая решетки, отличающаяся более рыхлой стромой, глубоким слоем которой является надкостница, легко набухает, утолщается, суживая просвет клеток, выполненных экссудатом . Реакция слизистой на длительное раздражение отличается некоторыми особенностями. Она выражается в образовании ограниченных или диффузных утолщений, эластичной, мягкой консистенции, принимающих вид опухолей на ножке (носовые полипы).

Симптомы

Этмоидит, особенно хронический обычно протекает латентно, а также часто является спутником заболевания другой пазухи. Поэтому его симптоматика отличается крайней бедностью, отсутствием характерных признаков. Больной жалуется на заложенность носа, обусловленную наличием в нем полипов или же корок. Это обстоятельство ведет в свою очередь к развитию аносмии, особенно при локализации процесса в задних клетках. Головная боль отмечается при остром этмоидите и при обострении хронического. В некоторых острых случаях наблюдается боль при давлении на внутренний край глазницы в области слезной кости, а также при прикосновении зондом к средней раковине.

Острый и обострившийся хронический этмоидит может привести к развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.

Диагностика

Распознавание воспалительных заболеваний решетки строится на данных риноскопии, зондирования и рентгенографии. Значительные трудности приходится подчас преодолевать в тех случаях, когда единственным симптомом болезни являются гнойные выделения, идущие из среднего носового хода. Зондирование клеток решетки, ввиду непостоянства ее структуры, сопряжено со значительными трудностями. Может оказать рентгеноэкран, облегчающий ориентировку; ориентирует также рентгенограмма в переднезадней плоскости при введенном зонде.

Диагноз часто приходится ставить «по подозрению», на основании имеющихся расширений переднего отдела решетки и полипозно измененной слизистой оболочки. То же нужно сказать и об эмпиеме, образовавшейся от слияния отдельных клеток решетки в одну содержащую гной полость. Истонченная передняя стенка ее при дотрагивании зондом эластична; иногда можно уловить крепитацию, наподобие той, которая свойственна зрелой мукоцеле; фактически мы имеем дело с пиоцеле, развившейся из эмпиемы. Такого рода ограниченные гнойные очаги могут находиться в bulla ethmoidalis, в области полулунной щели. Их распознавание невозможно и обнаруживаются они случайно, во время оперативного вмешательства, например при удалении полипозной слизистой, или же в период развития осложнений за пределами решетки, источником которых они являются.

Профилактика

Разнообразие строения решетчатого лабиринта, также особенности его тканевых реакций делают лечение нередко трудным. Острые воспаления часто ликвидируются под влиянием уже приведенных консервативных приемов лечения. Лишь в случаях бурно протекающего процесса, угрожающего развитием осложнения, возникает необходимость прибегнуть к оперативному вмешательству.

Иначе обстоит дело при хроническом этмоидите, обычно заставляющем прибегнуть к тем или иным хирургическим приемам.

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого за­болевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхне­челюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторич­ному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встреча­ется изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной.

В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную, катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического этмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллерги­ческая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они мно­жественные. Обычно каждый из них имеет относительно тон­кую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в Виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки.

В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гис­тологически полипы представляют собой отечные воспалитель­ные образования слизистой оболочки; архитектоника соедини­тельной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотич­ного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диф­фузная инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией.

Клиническая картина при хроническом этмои-дите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об­ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При сероз-но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсы­хает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.

При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней рако­виной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отде­ляемое. Полипозные образования также локализуются в сред­них и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенисты­ми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Число и ве­личина их индивидуальны - может быть 1-2 больших поли­па, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множествен­ные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости.

При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помо­гут в их распознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обо­стрения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина помогают поставить правильный диагноз.

Лечение при неосложненных формах хронического эт-моидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консер­вативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми опе­рациями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лаби­ринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Целесооб­разно применение синус-катетера «ЯМИК».

Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого лаби­ринта и проводят полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняют одновременно.

Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аппликационной анестезией. Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем по­ложении в специальном хирургическом кресле. На I этапе вы­полняют полипотомию и создают доступ к решетчатому лаби­ринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необхо димо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частич­но ее удаляя). После достижения хорошей обозримости сред­него носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в по­лость черепа - обычно это ведет к ликворее, менингиту и дру­гим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особеннос­ти ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по сред­ней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в те­чение всей операции при манипуляциях инструментами необходи­мо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовид­ную пластинку.

В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием кон­сервативного лечения приводит к оздоровлению остальных. В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндона-зальной микрохирургии.

Билет №16

1. Паратонзиллит. Абсцесс-стонзиллэктомия.

Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с данным термином иногда применяются старые названия болезни - «перитон-зиллит» и «флегмонозная ангина», хотя термин «паратонзил­лит» более точно отражает ее сущность-.

Заболевание характеризуется появлением воспаления (отеч­ное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдалико-вой клетчатке - между миндалиной и мышцами, сжимающи­ми глотку.

Паратонзиллит возникает в результате проникновения ви­рулентной инфекции, как правило, из области небной минда­лины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагопри­ятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как ослож­нение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко - как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратон­зиллит относится к частым заболеваниям; основную роль в его возникновении отводят хроническому тонзиллиту, который диагностируется более чем у 80 % больных паратонзиллитом В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом воз­расте он встречается редко; заболевание одинаково часто по­ражает мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалины в паратонзил-лярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите практичес­ки всегда больше выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, в част­ности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что приводит к активности инфекции и распростране­нию ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе пред­ставлена более выраженной, чем в других отделах, рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.

В части случаев паратонзиллит имеет одонтогенную при­роду, при этом заболевание может быть связано с кариесом задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрос­ти), периоститом альвеолярного отростка. Редко встречаются отогенный и гематогенный пути поражения паратонзиллярной клетчатки и травматический характер возникновения заболе­вания. Наиболее часто при паратонзиллитах наблюдается сме­шанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной па­лочкой или со стафилококком, нередки гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и т.д. Одонтогенный паратон­зиллит, как правило, связан с анаэробной микрофлорой.

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития - от отека и воспали­тельных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфо-гистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзилляр­ной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, не­редко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспале­ния кровеносные капилляры расширены и наполнены кро­вью, в лимфатических сосудах - стаз. Абсцедирование и не­кроз редко распространяются на клетчатку парафарингеаль-ного пространства.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцеди-рующую. По существу эти формы являются стадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин оно может проте­кать в течение какого-то времени по одному типу морфологи­ческих изменений. При обращении к врачу отечная форма воспаления фиксируется редко, инфильтративная - у 15- 20 % и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма - у 80-85 % больных. Абсцедирующая форма паратон­зиллита, как правило, проходит через инфильтративную ста­дию, которая чаще длится 4-6 дней после начала заболевания. Иногда паратонзиллит подвергается обратному развитию под воздействием своевременного консервативного лечения, воз­можна инкапсуляция небольшого абсцесса.

Клиническая картина. В подавляющем боль­шинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный про­цесс часто локализуется в переднем или передневерхнем (суп-ратонзиллярный) отделе между капсулой миндалины и верх­ней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Задняя паратонзиллярная локализация - между миндалиной и задней дужкой, нижняя - между ниж­ним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боко­вая - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзил-лярный и передний абсцесс (более 70 %), то на втором - зад­ний (16 %), затем низжний (7 %) и латеральный (4 %). Наибо­лее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие. Иногда абсцесс за­нимает большую часть латеральной поверхности миндалины.

Заболевание начинается с появления чаще односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится посто­янной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Сильная односторонняя боль в горле считается характерным признаком паратонзиллита. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, становится «рву­щей», она иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта, в то время как при паратонзиллите наступает обильная саливация как рефлекторное явление. От­мечается дурной запах изо рта. Возникает выраженный в раз­ной степени тризм - тонический спазм жевательной мускула­туры, который в известной мере указывает на переход ин­фильтрата в абсцесс. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита появляется болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и пово­рачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. При попытке проглотить жидкая пища частично попадает в носо­глотку, в нос и в гортань. Наиболее удобным становится полу­сидячее положение с наклоненной вниз головой или положе­ние лежа на боку, так, чтобы слюна свободно стекала. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0-15,010 9 /л, формула крови сдвигается влево, резко повышается СОЭ. Температура тела колеблется от фебрильной до умеренной соответственно периоду заболевания. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

Самостоятельное вскрытие абсцесса в редких случаях может наступить на 4-6-й день заболевания, после чего резко улучша­ется состояние и снижается температура. Однако в большинстве случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вслед­ствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению - возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а всего на 2-3 см.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмеча­ется резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Полови­на мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образо­вание, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина от­теснена также книзу и кзади (рис. 7.3). Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или перед­нюю дужку. При достаточном опорожнении абсцесса стихают все симптомы заболевания.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между зад­ней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же об­ласти отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обыч­но отечны и инфильтрированы. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стено­зом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопи­ческие признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация ниж ней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего полюса миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежа­щую часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверх­ности надгортанника.

Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскры­тия. При этой локализации выражены отечность и инфильт­рация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса, могут развиться диффузная флегмона шеи, грудной ме-диастинит, эррозивное кровотечение.

Диагностика. Вследствие резко выраженной и во многом патогномоничной симптоматики паратонзиллит рас­познается, как правило, при первом осмотре больного. Острое начало заболевания обычно после очередного обострения хро­нического тонзиллита или спорадической ангины, односто­ронняя и, в редких случаях, двусторонняя локализация про­цесса, мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта - все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарин­госкопии отмечают асимметрию зева вследствие выпячивания надминдаликовой области, гиперемию и инфильтрацию этих тканей. В участке наибольшего выпячивания нередко можно видеть истончение и желтоватый оттенок - это место намеча­ющегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно об­наружить участок флюктуации. Однако локализацию абсцесса в ряде случаев не удается определить с помощью ранее приве­денных признаков; особенно это относится к боковому и ниж­нему паратонзиллиту. В этих случаях возможна диагностичес­кая пункция, потребность в которой возникает редко.

В некоторых случаях проводится дифференциальная диа­гностика с дифтерией и скарлатиной, при которых может раз­виться припухлость, похожая на паратонзиллит. Однако при дифтерии, как правило, бывают налеты и отсутствует тризм, а в мазке обнаруживаются бациллы Леффлера. Для скарлатины характерны сыпь и определенные эпидемиологические дан­ные. Дифференцирование от рожи глотки осуществляют на основании характерной для нее диффузной гиперемии и отеч­ности с блестящим фоном слизистой оболочки, а при буллез-ной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживают пузырь­ки; это заболевание протекает без тризма. Необходимо исклю­чить опухолевые заболевания - рак, саркому и др., которые не сопровождаются обычно повышением температуры, сильной болью в горле; отсутствует и болезненность при пальпации. Вторичные воспалительные изменения иногда затушевывают эти отличительные признаки. В подозрительных случаях про­изводят пункцию припухлости и биопсию, оценивают дав­ность заболевания и всю клиническую картину, что позволяет распознать заболевание. В очень редких случаях припухлость в глотке может быть обусловлена близким от поверхности рас­положением сонной артерии или ее аневризмы; в этих случа­ях, как правило, имеется пульсация, хорошо определяемая ви­зуально и при пальпации.

Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериаль­ное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутри­мышечно, однако возможно назначение и других антибиоти­ков по соответствующей схеме (аугментин, цезолин и др.).

При созревании абсцесса обычно на 4-6-й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения; целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроиз­вольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрываются нарастание воспале­ния и переход его в гнойную форму. Инцизию производят после местного обезболивания смазыванием или пульвериза­цией глотки раствором 1-2 % дикаина. Разрез делают на участке наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие, - в участке перекреста двух линий: горизонталь­ной, идущей по нижнему краю мягкого неба здоровой сторо­ны через основание язычка, и вертикальной, которая прохо­дит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны (рис. 7.4). Инцизия в этом участке менее опасна с точки зре­ния ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпе­лем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специаль­ным инструментом для вскрытия паратонзиллярного абсцесса. Целесообразно ввести через разрез в его полость глоточные щипцы и расширить отверстие до 4-5 см, одновременно разо­рвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абс­цесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и глоточных щипцов. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5-1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаше не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.

Многие клиники применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза ин фильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хрони­ческого тонзиллита. Такому больному в связи с хроническим за­болеванием миндалин, осложненным паратонзиллитом, показана абсцесстонзиллэктомия и тонзиллэктомия с другой стороны. Иногда абсцесстонзиллэктомия при паратонзиллите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например, при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появивших­ся признаках осложнения - сепсиса, парафарингита, флегмо­ны шеи, медиастинита. Во всех таких случаях показано сроч­ное полное удаление миндалины вместе с гнойником, а при наличии ангин в анамнезе - удаление обеих миндалин; в этих случаях первой удаляется пораженная.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг с любой его локализацией, обес­печивается быстрое выздоровление не только от паратонзил­лита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исклю­чаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзилл­эктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней небных дужек выделяют верх­ний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абс­цесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа, отсепаровывают оставшиеся участки, сращения и рубцы рассекают ножницами и на нижний полюс накладывают пет­лю Бохона. Затем производят тонзиллэктомию с другой сторо­ны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состо­яние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

2. Хронический гнойный средний отит-эпитимпенит.

При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве - аттике и в антруме сосцевид­ного отростка; перфорация обычно находится в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические про­цессы, возникающие при мезотимпаните, но и поражение карие­сом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеа-тома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разру­шается кариозным и холестеатомным процессом, что обуслов­ливает всегда опасное внутричерепное или общее осложнение.

Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизи­стой оболочки и слуховыми косточками, основная масса кото­рых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного сек­рета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопическое исследование позволяет обнаружить глав­ный объективный признак при эпитимпаните - стойкую кра­евую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно дости­гает anulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном вос­палительном процессе. Перфорация в ненатянутой части ба­рабанной перепонки может быть в переднем или заднем отде­лах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 9.7). Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляция­ми, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпи-тимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид краснова­то-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухо­вого прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захва­тить большие участки височной кости, включая весь сосце­видный отросток. При деструктивном кариозном (гнилост­ном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или за­труднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стен­ки горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фис­тульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появ­ляются головокружение и нис­тагм) и симптоматика раздраже­ния ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии боль­шую роль имеет осторожное ощу­пывание загнутым на кончике ат­тиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличе­нием (воронка Зигле, лупа, микро­скоп, отоскоп). Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом харак­тер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса. Кон­чиком зонда можно извлечь из ат­тика содержимое в виде холестеато-мы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает головокруже­ние и нистагм).

Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух час­тей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распав­шихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перла­мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при прикос­новении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с не­кротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.

В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторич­ная в отличие от первичной - врожденной) возникает вслед­ствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбара-банным пространством нет преграды в виде остатка барабан­ной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпи­дермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в со­стоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из тео­рий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеа­томы. Матрикс - это живая выстилка клеток эпидермального слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертве­вают), что является нормальным процессом для кожного эпи­дермиса; под влиянием раздражения гноем и продуктами рас­пада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная дес-квамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задерж­ка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорб­ция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный про­цесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеа­тома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стен­ку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происхо­дит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеато­ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холес-театомой, может протекать длительно без выраженных симп­томов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без вся­ких болезненных ощущений. Этот процесс может годами про­текать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ре­зорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение - ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и за­благовременно производить санирующую операцию на сред­нем ухе.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделе­ний, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций - с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождает­ся выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и голов­ная боль для неосложненного процесса не характерны. Их по­явление указывает на возникающее или уже существующее ос­ложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием за­труднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, по­нижена в резкой степени, особенно если в результате патоло­гического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешан­ный характер: наряду с преимущественным поражением зву­копроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследст­вие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует не­медленно госпитализировать для обследования и хирургичес­кого лечения уха (обычно срочного).

Диагноз ставят при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепо­нки. При этом нужно иметь в виду, что во многих случаях на­ряду с наличием у больного уже сформировавшегося и часто опасного процесса в среднем ухе симптоматика незначительна как в отношении жалоб и анамнеза заболевания, так и мест­ных признаков. Наиболее надежным для диагностики заболе­вания является тщательное изучение отоскопической картины под увеличением с помощью воронки Зигле, отоскопа, лупы, а лучше всего - операционного микроскопа. Дело в том, что пер­форация в расслабленной части барабанной перепонки может быть маленькой и незаметной, маскироваться рубцами и быть закрытой малозаметной корочкой, в то же время вся перепо­нка выглядит нормальной. После снятия такой корочки атти ковым зондом видна перфорация. В ряде случаев гнойное от­деляемое столь скудное, что больной почти не замечает его; в этих условиях небольшая перфорация закрывается гнойной корочкой, которая по внешнему виду сливается с барабанной перепонкой. Часто перфорация захватывает значительную часть латеральной стенки аттика, что определяют и визуально, и пуговчатым аттиковым зондом; при этом выявляется нали­чие и характер отделяемого. Оно может быть густым, вязким, крошкообразным, слизистым или, наоборот, жидким; здесь могут быть грануляции, полипы, холестеатома. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в про­свете перфорации непосредственно виднеются типичные хо-лестеатомные массы. В других случаях определить холестеатому можно с помощью промывания аттика через ушную каню­лю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в про­мывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают на-висание задневерхней стенки костного слухового прохода и суже­ние его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при про­никновении холестеатомы под надкостницу наружного слухо­вого прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухо­вого прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологи­ческое исследование височной кости обязательно в двух проек­циях - по Шюллеру и Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного про­светления (полость), окруженного тонкой плотной тенью - стенкой полости. При кариозном процессе в кости края де­фекта обычно размыты. Информативным является рентгенов­ская компьютерная томография височной кости, которая может выявить разрушение крыши или задней стенки средне­го уха (что указывает на ограниченный пахименингит как ми­нимум).

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс раз­рушения кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей средне­го уха всегда требует радикального оперативного вмешательст­ва (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.

Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показа­ниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения - синустромбоз, ме­нингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противо­показана по абсолютным общим противопоказаниям - глубокая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстрой­ства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизне­обеспечения - консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оцен­ки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлектор­ных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существен­но не отягощает состояние больного, однако при этом необхо­димо также оценить и риск наркоза.

Радикальная или общеполостная клас­сическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений посредством ликвидации гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяют их в одну общую полость с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухуд­шения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограничен­ном деструктивном процессе ее делают через наружный слухо­вой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтитель­ным является заушный хирургический подход.

Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.

4. Заушный разрез (отступив на 5 мм от линии прикрепле­ния ушной раковины) длиной 6 см и отсепаровка мягких тка­ней с латеральной стенки сосцевидного отростка. Затем тон­ким распатором отслаивают кожу задней и верхней костных стенок наружного слухового прохода вплоть до anulus tympa-nicus.

Операция на височной кости обычно производится с ис­пользованием электрических фрез, а также молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца или стамески. Ориентирами служат: вверху - костный выступ височной линии, впереди - spina suprameatum; сзади - гипотенуза тре­угольной площадки сосцевидного отростка. По Цауфалю-Леви­ну (одномоментно) тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка - сигмовидный синус. В области aditus ad antrum на медиаль­ной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает ампула горизонтального полукружно­го канала. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскры­вают пещеру (антрум) на глубине около 2 см. При этом остает­ся медиальный участок задней костной стенки (мостик), нави­сающий над aditus ad antrum. Снесение этого участка сопряже­но с возможностью травмирования лицевого нерва и горизон­тального полукружного канала, расположенных на медиаль­ной стенке входа в антрум. Затем снимают костную пластинку латеральной стенки аттика.

5. Удаление патологического содержимого среднего уха. После снятия мостика удаляют все содержимое барабанной полости: остатки барабанной перепонки и кариозно-изменен­ные слуховые косточки. В результате проведения этого этапа операции получается одна большая общая полость. В настоя­щее время все большее число хирургов не удаляют слуховые косточки, даже измененные кариесом, что сохраняет больно­му слух и не ухудшает санирующего эффекта операции.

6. Пластика задней костной стенки слухового прохода. Этот этап операции должен обеспечить широкое сообщение вновь образованной полости с наружным слуховым проходом и последующую эпидермизацию послеоперационной полости. Для этого производят пластическое смещение кожи задней стенки слухового прохода. Варианты пластики слухового про­хода многочисленны, наиболее распространены Т- и Г-образ-ные виды, предпочтительна П-образная пластика по Мироно­ву, которая создает лучшие условия эпидермизации стенок послеоперационной полости и защиты системы слуховых кос­точек. После пластики операционную полость рыхло тампо­нируют турундами с вазелиновым маслом и антибиотиком, на заушную наружную рану накладывают швы и повязку на ухо.

В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными пре­паратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 2-3-й день, в дальнейшем перевязывают ежедневно. В зависимости от роста фануляций переходят на бестампонный метод лечения - после осушива-ния стенки полости припудривают тройным сульфаниламид­ным порошком. После эпидермизации всей полости в течение 4-5 нед выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерно­го роста грануляций; в этих случаях их следует удалять хирур­гическими ложками и кюретками или прижигать 40 % раство­ром ляписа или трихлоруксусной кислотой.

После операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермаль-ных масс и рецидива гноетечения из уха.

Необходимо обратить внимание на то, что третий этап классической радикальной операции содержит пагубный для слуха элемент - удаление слуховых косточек. Даже кариозноизмененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. У больных эпитимпанитом, как правило, сохраняется слух в пределах восприятия шепотной речи от 0,5 до 4 м и более. После классической радикальной операции (когда удаляют слуховые косточки) слух обычно ухудшается, остается воспри­ятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы реко­мендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция нами названа - слу-хосохраняющая санирующая операция на среднем ухе. Каких-либо отрицательных последствий при сохранении слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не наблюдается даже через десятки лет после операции.

3. Склерома верхних дыхательных путей.

Склерома - эндемическое заболевание, распространенное в основном на Западной Украине, в Западной Белоруссии и при­мыкающих к ним областях, в России встречается редко. Склеро­ма относится к хроническим заболеваниям, при которых пора­жается преимущественно слизистая оболочка верхних дыхатель­ных путей. Заболевание обычно развивается в молодом возрасте. Возбудителем склеромы считают палочку Фриша-Волковича. Патоморфологическим субстратом этого заболевания является инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Среди этих клеток - специфические для склеромы клетки Микулича, палочки Фриша-Волковича, включенные в вакуоли клеток Ми­кулича. Кроме того, в инфильтрате обнаруживают гиалиновые шары - фуксикофильные (русселевские) тельца.

Клиническая картина. В течении склеромы раз­личают три стадии: 1) узелково-инфильтративную; 2) диффуз-но-инфильтративную, или специфическую; 3) рубцовую, или рег­рессивную. В некоторых случаях наблюдается так называемая атрофическая форма, характеризующаяся атрофией слизистой оболочки. Одним из признаков склеромных инфильтратов яв­ляется отсутствие их изъязвлений. Инкубационный период за­болевания очень длительный. Начало болезни характеризуется атрофией слизистой оболочки, на которой засыхает густая вязкая слизь в виде корок. На фоне такой картины видны от­дельные инфильтраты.

При склероме чаще всего поражается слизистая оболочка носа, поэтому жалобы больных в первых стадиях процесса сводятся к ощущению сухости в носу и его закладыванию. Од­нако через некоторое время появляется затрудненное дыхание через нос, затем возникают расстройства речи и глотания, иногда развивается деформация наружного носа. При рино­скопии инфильтраты имеют вид плоских или бугристых воз­вышений бледно-розового цвета, безболезненных при дотра-гивании. В результате образования таких инфильтратов сужи­ваются просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет но­соглотки, гортани, трахея в области бифуркации и бронхи у разветвлений. Иными словами, склеромные инфильтраты воз­никают главным образом в местах физиологических сужений. В более поздних стадиях на месте инфильтратов образуется плотная рубцовая ткань, которая стягивает окружающие тка­ни, что вызывает сужение различных участков дыхательного тракта. Возникновение инфильтратов в области глотки в ко­нечном итоге приводит к деформации мягкого неба вследст­вие рубцевания, причем рубцовой тканью оно подтягивается кзади и кверху. При таком рубцевании в ряде случаев возмож­но почти полное заращение носоглотки.

Развитие склеромного процесса в гортани характеризуется образованием в подголосовом пространстве бледно-розовых бугристых инфильтратов, симметрично расположенных с обеих сторон. Значительно реже склеромные инфильтраты располагаются на голосовых и вестибулярных складках, гор­танной поверхности надгортанника, его язычная поверхность поражается крайне редко.

В области голосовых складок наблюдается гомогенная инфильтрация с ограничением подвижности складок. При рубцевании симметричных инфильтратов в подголосовом пространстве образуются сращения, имеющие вид диафрагм. Одним из основных симптомов склеромы, развивающейся в области трахеи и бронхов, является кашель с трудно отхарки­ваемой мокротой. По мере увеличения числа инфильтратов, их роста и образования рубцовой ткани возникает затрудне­ние дыхания. При атрофической форме склеромы появляют­ся корки, сухость и запах, напоминающий запах гнилых фруктов.

Диагностика. В типичных случаях при наличии соответствующих анамнестических данных установить диа­гноз нетрудно. Как правило, эндоскопическая картина весь­ма характерная. Определенную помощь в диагностике оказы­вает контрастное рентгенологическое исследование гортани, трахеи и бронхов с йодолиполом, а также трахеобронхоско-пия. Необходимо выполнять серологические реакции Вассер-мана и связывания комплемента (со склеромным антигеном). Определенное место в диагностике занимает гистологическое исследование удаленного инфильтрата, в ткани которого об­наруживают палочки Фриша-Волковича и клетки Микули-ча. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей наря­ду с инфильтратами выявляют рубцовую ткань. Склеромный процесс следует отличать от туберкулезного и сифилитичес­кого.

Характерными признаками склеромы являются отсутствие изъязвлений инфильтратов и длительное течение.

Лечение. Возможно консервативное и хирургическое лечение. Консервативное - стрептомицин по 500 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки и 1 раз в сутки в трахею путем вливания гортанным шприцем (всего 60-80 г) и другие анти­биотики (тетрациклин). Иногда выраженный эффект дает рентгенотерапия (суммарная доза 30-40 Р).

Хирургическое лечение - симптоматическое, заключается в иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При небольших стенозах иногда произ­водят бужирование гортани.

Прогноз. В начальной стадии заболевания прогноз благоприятный, в более поздних стадиях серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов.

Билет №17

1. Фурункул носа.

Фурункул носа - острое воспаление волосяной сумки или сальной железы.

Этиология. Основное значение имеет местное сниже­ние устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится рука­ми), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. По­явлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение об­щего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлажде­ние организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное забо­левание служит первым проявлением сахарного диабета. Не­редко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два фу­рункула или больше сливаются и образуется карбункул, мест­ная и общая воспалительная реакция резко возрастает.

В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспали­тельном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, проис­ходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростра­нением тромбоза по венозным путям (v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus cavernosus или другие сосуды че­репа и развитием тяжелого (возможно летального) внутриче­репного осложнения или сепсиса.

Клиническая картина. Постоянными симптома­ми фурункула носа являются резкая боль в области воспали­тельного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3-4 дня появляется желтовато-белого цвета го­ловка - гнойник. В течение 4-5 последующих дней происхо­дит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая ре­акция организма в легких случаях течения фурункула отсутст­вует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождают­ся субфебрильной или фебрильной температурой, повышени­ем СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью реги­онарных лимфатических узлов.

Диагностика основывается на местной картине и те­чении заболевания. В дифференциальной диагностике необ­ходимо учитывать возможность локализации в передних отде­лах перегородки носа абсцесса ил» в редких случаях риноскле-ромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурунку­ла носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойни­ка берут мазок для определения микрофлоры и ее чувстви­тельности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптома­тику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д.

Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние ос­тается в норме, лечение проводят амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначают антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, аугментин, сульфанилами­ды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созре­вания фурункула местно применяют ихтиоловую или бальза­мическую мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяюще­гося на окружающие участки носа и лица, при ухудшении об­щего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. Основой ле­чебной тактики в таких случаях является назначение больших доз антибиотиков: пенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в 1 сут, одновременно внутрь нистатин по 500 000 ЕД 3-4 раза в 1 сут или другие антимикробные средства. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат.

Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (кар­бункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может быть причиной прогрессирования тромбоза и распростране­ния тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.) целесообразна внутривенная лазеротерапия.

Нередко образование обширных инфильтратов мягких тка­ней лица связано с развитием в глубине тканей в основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого процесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное ис­следование местных изменений, в частности ощупывание ин­фильтрата, зондирование через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят под наркозом (кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и обще­укрепляющее лечение.

Применяют следующую схему аутогемотерапии. Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области задневерхнего ква­дранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и вводят в мышцу 2 мл крови; на 2-й - 4 мл; на 3-й - 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

2. Болезнь Меньера.

Болезнь Меньера представляет собой нозологически офор­мленное заболевание с определенным симптомокомплексом, описанным в 1861 г. французским врачом Проспером Менье-ром и вскоре официально признанным самостоятельной нозо­логической формой. Основными признаками заболевания, по описанию Меньера, считают периодически возникающие при­ступы головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах и понижением слуха. Иногда бывают тошнота, редко обмороч­ное состояние, обычно без потери сознания. У больного на вскрытии Меньер обнаружил излияние кровянистой жидкости в лабиринт, однако вскоре выяснилось, что приступы заболе­вания, как правило, неоднократно повторяются, и слух мед­ленно понижается от приступа к приступу, хотя может дли­тельное время оставаться удовлетворительным; понятно, что это не могло бы наблюдаться при кровоизлияниях во внутрен­нее ухо. Наблюдение Меньера было эксклюзивным, касалось девочки, страдавшей при жизни лейкемией, и в последующих многочисленных патолого-анатомических работах подтверж­дения не получило.

Этиология болезни Меньера остается нераскрытой. В литературе существует много различных теорий о сущности болезни Меньера. Чаще всего упоминают следующие причи­ны ее возникновения: 1) ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрила-биринтных жидкостей; 2) вазомоторные и нервно-трофические расстройства; 3) инфекция и аллергия; 4) нарушение питания, витаминного и водного обмена. Все эти и другие теории не объясняют ни односторонность заболевания, ни периодич­ность приступов, ни симптоматологию их. Наряду с указан­ными вероятными причинами следует допустить возможное наличие предрасполагающих факторов со стороны одного уха, в частности таких, как неодинаковый просвет внутрен­ней слуховой артерии одной и другой стороны и т.д. Многие авторы, пытающиеся по-разному объяснить сущность заболе­вания, считают конечной причиной болезни внутрилаби-ринтный отек. На аутопсии морфологически подтверждена типичная картина эндолимфатической водянки (гидропса) лабиринта.

В настоящее время патогенетической основой болезни Ме-ньера считают повышение давления эндолимфы и hydrops (отек) лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта. Однако это не полностью ре­шает проблему и еще нуждается в конкретных подтвержде­ниях.

Клиническая картина. Проявления болезни описаны Меньером настолько исчерпывающе, что за после­дующее столетие только несколько углубились сведения, ка­сающиеся особенностей поражения слуховой и вестибулярной функций.

Болезнь Менъера характеризуется классической триадой: приступы системного лабиринтного головокружения, сопро­вождающиеся тошнотой; снижение слуха на одно уха; шум в этом же ухе.

Однако следует отметить, что со временем все чаще стали описывать двусторонность тугоухости (в 10-15 %) при болез­ни Меньера. Возможно, это результат улучшения диагности­ки, возможно - изменение клиники болезни. Приступы голо­вокружения появляются среди полного здоровья, сопровожда­ются тошнотой, иногда рвотой, имеют длительность от не­скольких минут до многих часов и даже дней, однако чаще - 2-3 ч. Как правило, в момент приступа усиливается шум в больном ухе, возникает ощущение заложенности и оглушения. После приступа общее состояние быстро нормализуется и больной трудоспособен.

Объективным показателем приступа является спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В момент приступа равновесие нарушено, нередко значитель­но, так что больные не успевают удержаться на ногах, падают; они стараются принять горизонтальное положение, чаще с за­крытыми глазами. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Присту­пы возникают в любое время дня, но чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть физическое или пси­хическое перенапряжение. Иногда больные ощущают прибли­жение приступа за несколько часов или даже дней; предвест­ником его часто является усиление шума в ухе или легкое на­рушение равновесия. Приступы могут повторяться с различ­ной частотой. В период ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, состояние остается удовлетво­рительным, трудоспособность длительное время сохраняется. Ухудшение слуха, наступающее в момент приступа, быстро ис­чезает после его окончания, однако постепенно нарастает его стойкое понижение, в то время как тяжесть приступов голо­вокружения к старости ослабевает.

Диагностика. Кохлеарные нарушения в картине бо­лезни являются ведущими, на что обращал внимание и Ме-ньер. Шум в ухе усиливается во время приступа и не прекра­щается от сдавления сонной артерии. Нередко шум беспокоит больных задолго до развития вестибулярных расстройств и носит преимущественно низкочастотный характер. Вначале он появляется периодически; по мере развития заболевания ста­новится постоянным.

Типичные для болезни Меньера гипоакузия, преимущест­венно в области низких частот, повышение порогов костной про­водимости, флюктуация (изменчивость) слуха. С помощью над-пороговой аудиометрии выявляются неадекватное восприятие громких звуков - ФУНГ (положительный феномен ускорения нарастания громкости) и феномен раздвоения звуков. Послед­ний характеризуется неодинаковым восприятием тональности звуков обоими ушами.

При определении чувствительности к ультразвуку, как пра­вило, фиксируют нормальное его восприятие и латерализацию преимущественно в больное ухо, т.е. как при нарушении зву-копроведения. Таким образом, при болезни Меньера слуховые нарушения носят смешанный характер. Впрочем, вопрос этот остается открытым, ибо аудиологические нарушения могут от­ражать особую форму функциональных (метаболических) сдвигов в жидкостях и клетках слухового аппарата.

Одним из ведущих диагностических признаков поражения слуха является феномен флюктуации его, когда на фоне про­грессирующей тугоухости наблюдаются периоды значительно­го улучшения слуха. В начальных стадиях болезни слух может полностью восстанавливаться, что свидетельствует об отсутст­вии в этот период органических изменений в слуховой систе­ме при болезни Меньера.

Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу: 1) головокру­жение в виде системного (в одну сторону) вращения окружаю­щих предметов или иллюзия такого же вращения самого больно­го; 2) горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм; 3) дву­стороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма; 4) в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма, зависящее от положения головы; 5) спон­танные нарушения гармоничны и направлены в сторону медлен­ного компонента нистагма; 6) на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта, что сочетается со слуховыми рас­стройствами; 7) относительная непродолжительность вестибу­лярного криза.

Характерной особенностью вестибулярного криза является спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивос­тью направления в момент приступа. Исчезает он позже, чем острая вестибулярная недостаточность; постепенно уменьшаясь в интенсивности, он наблюдается иногда еще в течение нескольких дней после приступа. Спонтанный нистагм при болезни Меньера не длится обычно более недели, однако скрытая его форма может выявляться постоянно.

Форму заболевания оценивают по его тяжести с учетом частоты и длительности приступов, потери или сохранения трудоспособности, состояния слуха. Различают три степени (или формы) тяжести:

а тяжелая - приступы обычно частые (ежедневные или еженедельные) продолжительностью более 5 ч, проте­кающие со всем комплексом статокинетических и веге­тативных расстройств, стойкая резкая тугоухость на больное ухо, трудоспособность потеряна; больные с такой формой болезни плохо реагируют на консерватив­ное лечение, ремиссии кратковременны;

а средняя - приступы тоже достаточно часты (еженедель­ные или ежемесячные), продолжительностью до 5 ч; во время приступов вегетативные расстройства выражены, статокинетические расстройства умеренные; трудоспо­собность после приступа утрачивается на несколько дней, понижение слуха постоянное, без каких-либо при­знаков улучшения в период ремиссии;

а легкая (наиболее часто встречающаяся) - приступы могут быть частыми, непродолжительными, в ряде слу­чаев с длительными, в несколько месяцев или лет, пере­рывами, иногда слабо выражены; трудоспособность между приступами не снижена, если характер работы не связан с нагрузками на вестибулярный аппарат; заметны флюктуация (колебания) слуха в период ремиссий, мед­ленное его снижение.

Изучение клинической картины и течения болезни позво­ляет в большинстве случаев успешно диагностировать это за­болевание. Болезнь Меньера развивается преимущественно в среднем возрасте (30-50 лет). Обычно она начинается с шума в ухе, а через некоторое время (от нескольких часов до не­скольких лет) присоединяются приступы системного голово­кружения с вегетативными расстройствами. В более поздние периоды болезни, как уже отмечалось, часто поражается и второе ухо. Именно слуховые, а не вестибулярные нарушения являются типичными для начала болезни Меньера, хотя мучи­тельны и потому вызывают особые жалобы больных именно вестибулярные расстройства. При постановке диагноза следу­ет принимать во внимание периодичность приступов, их крат­ковременность, хорошее самочувствие больного в период ре­миссии и т.д.

Дифференцировать болезнь Меньера следует прежде всего от сосудистого вестибулярного синдрома, неврита вестибуляр ной порции VIII черепного нерва, арахноидита и опухоли мос-томозжечкового угла, шейного остеохондроза и т.д.

Лечение. Признанная полиэтиологичность болезни Меньера и появление в связи с этим многочисленных теорий патогенеза заболевания определили многообразие методов ле­чения. Наибольшее распространение в межприступный пери­од получили средства, воздействующие на вегетативную нерв­ную систему и сосудистый тонус, а также метаболическая те­рапия, в частности, необходимо устранение воспалительного стресса, вирусной, аллергической, токсической и физико-хи­мической природы; лечение анаболическими препаратами, например гормонами щитовидной железы, мужскими и жен­скими половыми гормонами, анаболическими витаминами и минералами; лечение препаратами, влияющими на гипотала-мические структуры (психотропные средства, транквилизато­ры), а также противоаллергическими препаратами. Так как па­тогенетическим субстратом болезни Меньера чаще является эндолимфатический гидропс на фоне нейровегетативной сосу­дистой дистонии, целесообразно проведение дегидратацион-ной терапии с ограничением приема жидкости, солей натрия и увеличение приема с пищей солей калия.

Достаточно широко применяют методы, вызывающие перестройку вегетативной нервной системы: 1) рефлекторное воздействие новокаиновых блокад (внутриносовые, звездчато­го узла и симпатического ствола шейного отдела); 2) примене­ние витаминов группы В, РР, А, Е; 3) оксигенотерапия и габи-туация - тренировка дозированными раздражителями возрас­тающей силы, вращением и температурой.

В последние десятилетия большое распространение полу­чили хирургические методы лечения. Их можно разделить на 3 группы:

Оперативные вмешательства на нервах и нервных сплете­ниях - перерезка барабанной струны, разрушение нерв­ного сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого узла;

Оперативные вмешательства на лабиринте, направлен­ные на нормализацию давления жидкостей лабиринта, - вскрытие мешочков преддверия через окно преддверия и улучшение кровоснабжения внутреннего уха - удаление остеофитов, сдавливающих позвоночную артерию;

Внутричерепные операции, при которых производится перерезка вестибулярной порции VIII пары черепного нерва интракраниально либо разрушаются рецепторные окончания VIII пары черепного нерва в лабиринте; ин­тракраниально производят вскрытие и шунтирование эн-долимфатического мешка на задней поверхности пира­миды.

Этмоидит – это острое или хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Этот лабиринт является одной из околоносовых пазух и входит в состав решетчатой кости, расположенной в глубине черепа у основания носа. Может протекать как самостоятельное заболевание, но чаще ему сопутствуют и другие синуситы – , фронтит, сфеноидит. Болеют этмоидитом чаще дети дошкольного возраста, однако он может быть диагностирован и у новорожденных, и у взрослых пациентов. О том, что же это за заболевание, почему оно возникает и как проявляется, а также об основных методах диагностики и принципах лечения этмоидита, мы и поговорим в нашей статье. Итак…

Этиология (причины возникновения) и механизм развития этмоидита

Околоносовые пазухи. Решетчатая пазуха отмечена зеленым цветом.

Основными возбудителями данного заболевания являются – гриппа, парагриппа, аденовирусной и риновирусной инфекции, бактерии (преимущественно из группы кокков – и стрептококки), а также . Нередки случаи так называемой микст-инфекции: когда в материале, взятом из пораженных ячеек решетчатого лабиринта, определяются сразу несколько инфекционных агентов.

Этмоидит редко развивается первично – у детей дошкольного, школьного возраста и взрослых обычно он является осложнением других инфекционных заболеваний ЛОР-органов: , синуситов, у новорожденных – на фоне внутриутробного, кожного или пупочного сепсиса.

Инфекция в решетчатый синус распространяется чаще гематогенным (с током крови), реже контактным путем.

Факторами, предрасполагающими к развитию этмоидита, являются:

• особенности строения носоглотки (чрезмерно узкие выводные отверстия ячеек решетчатого лабиринта, узкий средний носовой ход);
• травматические повреждения лица (например, или );
• аллергические заболевания носоглотки (аллергические риниты, синуситы);
• хронические инфекционные процессы в носоглотке (хронические фарингиты, риниты, гаймориты и т. д.);
• врожденные и приобретенные иммунодефициты.

Воспалительный процесс с близлежащих органов распространяется на ячейки решетчатого лабиринта: при воспалении гайморовой и лобной пазух в первую очередь поражаются передние, а в случае воспаления слизистой клиновидной пазухи – задние ячейки. Микроорганизмы, попав на слизистую ячеек, размножаются и повреждают ее клетки, проникая вглубь тканей – появляются признаки воспаления (слизистая отечна, гиперемирована, просветы ячеек и их выводных протоков значительно сужены). Эти изменения приводят к нарушению оттока жидкости из решетчатого лабиринта, а у детей к тому же способствуют переходу патологического процесса на кость с последующим разрушением ее, следствием чего становятся гнойные осложнения этмоидита – абсцессы, свищи, эмпиема. При отсутствии лечения гной может распространиться в ткани глазницы или полость черепа, также вызывая опасные для жизни осложнения.

Классификация этмоидита

Как было сказано выше, по характеру течения различают острый и хронический этмоидит.

В зависимости от морфологических особенностей заболевания и характера выделений определяют следующие его виды:

• катаральный;
• гнойный;
• отечно-катаральный;
• полипозный.

Последние 2 вида характерны для хронической формы заболевания.

В зависимости от стороны поражения воспаление слизистой ячеек решетчатого лабиринта может быть:

• левосторонним;
• правосторонним;
• двусторонним.

Клинические признаки этмоидита

Заболевание острой формы возникает внезапно и характеризуется ярко выраженной симптоматикой.

Один из симптомов этмоидита - заложенность носа.

Взрослые пациенты предъявляют жалобы на интенсивные головные боли давящего характера с преимущественной локализацией в области основания носа и глазницы, усиливающиеся при наклоне головы вперед и вниз. Кроме того, больных беспокоит затруднение носового дыхания, ощущение заложенности носа, слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, снижение обоняния или полное его отсутствие. Помимо местных симптомов пациенты отмечают наличие признаков общей интоксикации организма: повышение температуры тела до субфебрильных, реже фебрильных, цифр, общую слабость, сниженную работоспособность, плохой аппетит и сон.

У взрослых больных со сниженным иммунитетом и у пациентов детского возраста возможно разрушение части кости гнойными массами и проникновение их в ткани глазницы. Проявлениями этого являются гиперемия и отек внутреннего угла глаза, медиальной части верхнего и нижнего век, отклонение глазного яблока наружу, его выпячивание (экзофтальм), боль во время движения глазом, снижение остроты зрения.

У новорожденных детей этмоидит протекает значительно тяжелее, чем у прочих пациентов. Болезнь начинается резким повышением температуры до фебрильных цифр. Ребенок беспокоен, отказывается от еды, съеденную пищу не усваивает – появляются рвота и срыгивания. При несвоевременном оказании помощи развиваются признаки обезвоживания и нейротоксикоза. Кроме того, выявляется яркая глазная симптоматика: веки гиперемированы или синюшны, резко отечны, инфильтрированы; глазная щель плотно сомкнута; глазное яблоко неподвижно, выпячено.

Хронический этмоидит развивается при несвоевременном и неадекватном лечении острой формы болезни, при частых инфекциях ЛОР-органов, а также на фоне снижения иммунного статуса организма.

Хронический этмоидит, как правило, протекает латентно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. В период обострения больной может предъявлять жалобы на:

• чувство тяжести или среднеинтенсивную боль давящего характера в области корня носа и переносицы, усиливающуюся при наклоне головы вперед и вниз;
• обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• снижение обоняния;
• отечность верхнего века и смещение вперед глазного яблока;
• болезненность у медиального угла глаза и в области корня носа;
• симптомы интоксикации: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, вялость, слабость, утомляемость.

Что качается симптомов интоксикации, то они не покидают больного даже в период ремиссии заболевания. Кроме того, эти симптомы постепенно усугубляются, становятся более выраженными и в отдельных случаях существенно снижают качество жизни. Еще ремиссия характеризуется неинтенсивными болями неопределенной локализации, скудным отделяемым серозно-гнойного или гнойного характера и нарушением обоняния той или иной степени.

Осложнения этмоидита

При распространении гнойных масс на близлежащие органы могут развиться следующие осложнения:

• при поражении глазницы – ретробульбарный абсцесс, эмпиема или флегмона глазницы;
• при поражении внутричерепных структур – арахноидит (воспаление паутинной оболочки мозга), менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки), абсцесс мозга.

Диагностика этмоидита

Диагностировать данное заболевание сможет специалист-оториноларинголог. Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания (при каких условиях оно возникло) и жизни (наличие сопутствующей патологии, оказывающей воздействие на иммунный статус организма), результатах физикального обследования.

При наружном осмотре врач может обнаружить инфильтрацию и отечность области медиального (внутреннего) угла глаза, верхнего и нижнего век.

При проведении передней риноскопии (осмотра полости носа) заметны гиперемия и отечность слизистой средней носовой раковины и выделения слизисто-гнойного характера из-под нее.

Пальпаторно в области корня носа и медиального угла глаза пациент отметит умеренную болезненность.

Исследование полости носа при помощи эндоскопа позволяет достоверно определить состояние слизистой области выхода ячеек решетчатого лабиринта и определить источник гнойных масс – передние или задние ячейки. При хроническом этмоидите данным способом исследования могут определяться различных размеров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабиринта.

Решающее значение в диагностике этмоидита принадлежит рентгеновскому исследованию области придаточных пазух носа – на снимке будет определяться затемнение в области ячеек решетчатой кости. Также высокоинформативной в данном случае будет компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика этмоидита

Основными заболеваниями, с которыми следует дифференцировать этмоидит, являются периостит костей носа, остеомиелит верхней челюсти и дакриоцистит.

Периостит костей носа – это воспаление надкостницы, или периоста, в результате травмы или как осложнение инфекционного заболевания. Признаками данного заболевания являются деформация наружного носа, интенсивная боль, резко усиливающаяся при пальпаторном обследовании.

Остеомиелит верхней челюсти – это заболевание, обычно диагностируемое у детей младшего возраста. Проявляется отечностью и инфильтрацией мягких тканей лица в области альвеолярного отростка верхней челюсти и отечностью нижнего века. Покраснение века и тканей над верхней челюстью при этом отсутствует.

Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка, расположенного между переносицей и внутренним углом век, возникающий из-за нарушения проходимости носослезного протока. Эта болезнь диагностируется и у взрослых, и у детей. Характерными для нее признаками являются пальпаторно болезненное выпячивание округлой формы в области внутреннего края нижнего века, невозможность выделения слезы на стороне поражения, а также отек и покраснение мягких тканей в области медиального угла глаза.

Лечение этмоидита

Чтобы полностью избавиться от этмоидита и избежать развития осложнений заболевания, необходимо начинать комплексное лечение сразу после постановки диагноза.

Принципы лечения острого и обострения хронического этмоидита сходны между собой.

Прежде всего, следует восстановить отток жидкости из решетчатого лабиринта и нормализовать воздухообмен в его ячейках. Для этого нужно уменьшить отек слизистой, что достигается при использовании сосудосуживающих капель в нос (ксилометазолин, оксиметазолин), специальных комбинированных препаратов (полимиксин с фенилэфрином, Ринофлуимуцил), ватно-марлевых турунд, пропитанных раствором адреналина, установленных в полость носа с пораженной стороны. Также с этой целью должны быть назначены антигистаминные препараты – Цетрин, Алерон, Эриус и др.

Если доказана бактериальная природа заболевания, то показан прием таблетированных или, в условиях стационара, инъекционных форм антибиотиков. Желательно выбирать препарат на основании чувствительности к нему возбудителя, но если последний достоверно не определен, то используют антибиотики широкого спектра действия – Аугментин, Зиннат, Цефикс и др.

Кроме того, больному показаны промывания растворами антибактериальных веществ околоносовых пазух. Лучше всего данная процедура осуществляется при помощи специального устройства – синус-катетера «ЯМИК». В процессе процедуры происходит отсасывание воспалительной жидкости из ячеек и обработка их лекарственным веществом. Промыванием проводят до тех пор, пока мутная жидкость из пазухи не сменится прозрачной.

Если болезнь сопровождается выраженным болевым синдромом, используют нестероидные противовоспалительные препараты – на основе парацетомола (Панадол, Цефекон) и ибупрофена (Бруфен, Ибупром, Нурофен). Они к тому же нормализуют повышенную температуру тела и уменьшают воспаление.

С целью повышения иммунного статуса организма в целом показано назначение витаминно-минеральных комплексов (Дуовит, Мультитабс, Витрум и др.) и иммуномодулирующих препаратов (Эхинацея композитум, Иммунал, Рибомунил и т. д.).

Когда воспалительные явления начнут стихать, можно к основному лечению добавить физиотерапию. Могут быть использованы следующие методы:

• электрофорез с антибиотиком;
• фонофорез с гидрокортизоном;
• УВЧ на область пазухи;
• гелий-неоновый лазер на слизистую полости носа.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, а также при развитии всевозможных осложнений заболевания становится необходимым хирургическое вмешательство. Чаще при этом используют эндоскопические методы: гибким эндоскопом проникают в полость решетчатой кости через носовой ход и под контролем зрения проделывают там все необходимые манипуляции. После операций, проведенных по такой методике, больные быстро восстанавливаются и в послеоперационном периоде у них реже отмечаются гнойные осложнения.

Реже, в особо тяжелых случаях, используют открытый доступ к решетчатому лабиринту.

При хроническом этмоидите к хирургическому лечению прибегают гораздо чаще. Это обусловлено необходимостью устранения причин, которые привели к хронизации процесса или же усугубляют течение болезни. В данном случае может быть проведена септопластика, частичная резекция гиперплазированных участков средней или нижней носовых раковин и т. д. Эти операции также часто проводятся с применением эндоскопов через эндоназальный доступ.

Профилактика этмоидита

Поскольку этмоидит – заболевание, вызываемое самыми разнообразными микроорганизмами, меры специфической его профилактики отсутствуют. Чтобы предотвратить развитие этмоидита, необходимо предупреждать возникновение болезней, которые могут его спровоцировать, или, если болезнь уже развилась, вовремя начинать адекватное лечение.

Кроме того, следует поддерживать систему иммунитета периодическим приемом витаминно-минеральных комплексов и иммуномодулирующих средств, особенно в осенне-зимний период.

Прогноз этмоидита

В большинстве случае острого этмоидита при условии своевременной диагностики и рационального лечения заболевание проходит бесследно – человек полностью выздоравливает.

Прогноз в отношении этмоидита хронического менее обнадеживающий. Полное выздоровление практически невозможно; возможно лишь введение болезни в стадию стойкой ремиссии, и то при условии комплексного лечения и профилактики заболеваний, вызывающих обострение воспалительного процесса в решетчатом лабиринте.

Органы дыхательной системы человека имеют довольно сложное строение. Так к верхним дыхательным путям относят не только носовую полость, носоглотку и ротоглотку, но околоносовые пазухи. Всего существует четыре пары таких участков, представленные верхнечелюстными пазухами, клетками решетчатого лабиринта, лобными и клиновидными пазухами. В ряде случаев эти участки могут подвергаться атаке агрессивных факторов, в результате чего происходит их воспаление. Давайте поговорим о том, что собой представляет воспаление клиновидной пазухи, симптомы, лечение этого состояния какие, а также какие они на случай воспаления решетчатого лабиринта.

Симптомы воспаления клиновидной пазухи

Воспаление клиновидной пазухи доктора классифицируют как сфеноидит. Это заболевание может быть острым либо хроническим.

К характерным проявлениям данной болезни относят головные боли различной выраженности и продолжительности (в том числе и мучительные), которые локализуются в районе затылка или же в глубине головы. Иногда боли появляются в глазнице либо в теменно-височной области.

Острая гнойная и хроническая форма сфеноидита приводит к стеканию гноя из носоглотки по поверхности задней стенки глотки, что просматривается при проведении фарингоскопии либо задней риноскопии. Пациенты часто жалуются на чувство постоянного неприятного запаха, также их беспокоит заложенность носа и затруднение носового дыхания.

Если процесс носит хронический характер, из носа появляются вязкие выделения, у больного образуются корки, которые с трудом удаляются из носоглотки.

Кроме всего прочего воспаление приводит к ухудшению общего состояния больного, у человека повышается температура тела до субфебрильных цифр, также чувствуется общая слабость, утомляемость и раздражительность.

Воспаление клиновидной пазухи

Лечение

Терапия острой формы сфеноидита обычно носит консервативный характер. Доктора осуществляют местное лечение, а при необходимости – общее.

Местная терапия направлена на устранение повышенной отечности, восстановление дренирования, а также на оптимизацию оттока воспалительного содержимого клиновидной пазухи. Больным выписывают использование сосудосуживающих средств, проводят анемизацию участка обонятельной щели турундами с адреналином. Отличный эффект дает метод «перемещения», который дает возможность промыть пазуху антибиотиками и антисептиками. Если течение болезни затягивается, осуществляют зондирование и промывание пораженной пазухи.

В том случае, если у больного повышается температура тела, ему показан пероральный прием антибиотиков имеющих широкий спектр действия, использование антигистаминных препаратов и анальгетиков.

Если возникают симптомы осложнений, проводят безотлагательное хирургическое вмешательство. Без операции не обойтись и при хроническом сфеноидите. Хирурги проводят вскрытие пазухи, очищают ее и вводят в нее марлевую турунду с антибактериальной мазью на два-три дня.

Воспаление решетчатого лабиринта - симптомы

Воспаление решетчатого лабиринта классифицируется докторами как этмоидит. Данное патологическое состояние может носить острый либо хронический характер. При развитии острой формы заболевания у больного повышенная температура тела (до 38С), она может держаться в течение недели, также его беспокоит слабость и разбитость.

Воспалительный процесс приводит к развитию головных болей различной интенсивности, они обычно локализуются в районе корня носа, а также около глазницы. К местным проявлениям этмоидита относят чувство заложенности в носу и затрудненность носового дыхания. Кроме того наблюдается отделение слизисто-гнойного содержимого из носовой полости и снижение обоняния. При ослабленности иммунитета может произойти разрушение части костных стенок в решетчатых ячейках, что приводит к возникновению отечности и покраснения во внутреннем углу глазницы, а также в прилежащих отделах век. В этих участках может сформироваться гнойник, из которого гной может проникнуть в клетчатку глазницы. При подобном осложнении у больного отклоняется кнаружи глазное яблоко, может развиться экзофтальм, хемоз, боли при движениях глазного яблока, снижение остроты зрения и нарастание интоксикации.

Хроническая форма этмоидита проявляется все теми же симптомами, которые время от времени беспокоят больного, перемежаясь периодами мнимого благополучия.

Воспаление решетчатого лабиринта - лечение

Терапия воспаления решетчатого лабиринта носит чаще всего консервативный характер. Больным показаны сосудосуживающие средства, а также аппликации турунд с адреналином. Доктора обычно выписывают комбинированные лекарства с секретолитиками, антибактериальные средства, а также обезболивающие медикаменты в форме эндоназальных спреев, к примеру, Ринофлуимуцил, Изофра, а также Полимексин с фенилэфрином и пр. На пользу пойдут методы физиотерапевтического лечения, например, УВЧ и терапевтический лазер.

При повышенной температуре и общей интоксикации применяются системные антибиотики широкого спектра действия, а также антигистаминные средства (Димедрол, Кларитин и пр.), осуществляется симптоматическая терапия.

Развитие осложнений или хронический этмоидит часто становится показанием для оперативного вмешательства – эндоназального вскрытия клеток решетчатого лабиринта с соответствующей обработкой. Также доктора могут проводить вскрытие абсцесса века либо клетчатки глазницы (наружным либо эндоназальным доступом).

Дополнительная информация

Стоит отметить, что воспаление клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта часто бывает сочетанным. Подобные заболевания могут развиться на фоне острого ринита, ОРЗ, гриппа и пр., при наличии определенных предрасполагающих факторов. Последние могут быть представлены анатомическими особенностями строения, такими как: узость среднего носового хода и искривление носовой перегородки. Кроме того к предрасполагающим факторам можно отнести низкую сопротивляемость организма болезни, наличие кист, полипов, инородных тел, разрастание аденоидов и пр.

Народные средства

Лечение воспаления носовых пазух может проводиться не только с использованием лекарственных средств, но и при помощи лекарств на основе трав. Так вы можете подготовить растение ромашка аптечная лекарственная. А именно, пару столовых ложек измельченных цветков данного растения заварите двумястами миллилитрами кипятка. Настаивайте лекарство в течение часа, после процедите. Применяйте готовый настой ромашки аптечной для орошения пазух носа.

Целесообразность применения средств народной медицины стоит обязательно обсудить с врачом.