Ботулизм - эпидемиология. Клиника и лечение ботулизма
Ботулизм представляет собой достаточно тяжелое заболевание токсико-инфекционного характера, особенности течения которого приводят к поражению нервной системы, спинного и продолговатого мозга. Ботулизм, симптомы которого проявляются при попадании в организм ботулотоксин-содержащих продуктов, аэрозолей и воды, в результате комплекса процессов приводит также к развитию острой и прогрессирующей дыхательной недостаточности. В результате отсутствия должного лечения ботулизма не исключается наступление летального исхода.
Общее описание
Для определения этого заболевания использовано латинское слово botulus, в переводе обозначающее колбасу. Дело в том, что впервые возбудитель рассматриваемого заболевания был обнаружен именно в колбасе, а впоследствии – и в телах погибших после ее употребления людей. И по сегодняшний день в качестве основных причин ботулизма выделяют употребление в пищу ветчины, копченой рыбы и рыбы соленой.
Помимо попадания токсинов с пищей, возможны и иные пути заражения ботулизмом, что определяет такие виды этого заболевания, как, например, ботулизм новорожденных или ботулизм раневой. За счет хорошей всасываемости насыщение токсином крови происходит уже в течение первых суток с момента его попадания в организм, однако те его дозы, контакта которых с нервной тканью не произошло, уже на третьи-четвертые сутки из организма выводятся с мочой. Что касается патогенетических механизмов, способствующих развитию интоксикации, то на данный момент они не до конца ясны.
Причины ботулизма. Способы передачи
Если носителем возбудителя данного заболевания является животное, то видимого для него вреда под воздействием инфекции не оказывается. Что касается непосредственно больных лиц, то для тех, кто их окружает, эпидемиологически опасными они не являются.
Выделение бактерий из зараженного организма в любых вариантах происходит фекальным или оральным путем при последующем попадании их в воду, почву и пр. Внешняя среда по части отдельных своих элементов может загрязняться через разложение погибших от рассматриваемого заболевания птиц и грызунов (то есть непосредственно через их трупы). Собственно механизм передачи заболевания является фекально-оральным.
Что касается причин ботулизма, то они заключаются в употреблении таких продуктов в пищу, как домашняя консервация (в особенности это овощи и грибы), ветчина, рыба (соленая, копченая), колбасы. Почти все те продукты, которые подверглись почвенному загрязнению либо загрязнению посредством содержимого кишечника животных, рыб и птиц, содержат в себе споры возбудителя заболевания, рассматриваемого нами.
Ботулизм у новорожденных, а также раневой ботулизм встречаются гораздо реже. В первом случае заболевание возникает на фоне попадания в кишечник клостридий при последующей выработке ими в нем токсина, во втором случае за счет отсутствия доступа кислорода при ранах некротизированного и размозжённого типа создаются приближенные к анаэробным условия, в результате чего в них начинают прорастать споры при последующей аккумуляции ботулотоксина.
Примечательно, что хорошее всасывание токсина отмечается не только при рассмотрении этого процесса в рамках слизистой ЖКТ, но также и при таком процессе, актуальном для глазных слизистых и слизистых верхних дыхательных путей. Это, в свою очередь, определяет соответствующую опасность токсина при возможном его применении в качестве оружия биологического типа.
Если говорить о восприимчивости к ботулизму людей, то она, как можно заметить, достаточно высока. Учитывая тот факт, что активность токсина происходит в рамках минимальных доз, то это, в свою очередь, исключает возможность появления соответствующих иммунных реакций со стороны организма, соответственно, иммунитет в отношении такого воздействия просто не вырабатывается.
Ботулизм: симптомы
Длительность инкубационного периода этого заболевания в подавляющем большинстве случаев достаточно коротка и составляет порядка нескольких часов. Между тем, в некоторых случаях возможно его удлинение до срока в 7-10 суток, что, соответственно, определяет необходимость в постоянном наблюдении на протяжении этого времени за тем, каким будет состояние здоровья каждого из лиц, употребивших продукт, который выступил в качестве основной причины для появления первого отмеченного случая этого заболевания.
Что касается начального периода , то здесь симптоматика заболевания может характеризоваться собственной нечеткостью, а также смазанностью, то есть сходством с рядом других видов заболеваний, в результате чего раннее диагностирование становится затруднительным. Исходя из характера клиники данного периода, могут быть выделены следующие его условные вариации с характерной для них симптоматикой:
- Гастроэнтеритический. Появляются выраженные болевые ощущения схваткообразного типа в области эпигастрия, может также появиться рвота (одно- или двукратная) с выделением съеденных продуктов. Течение заболевания может напоминать симптоматику пищевой токсикоинфекции. Одновременно с этим важно принимать во внимание тот факт, что для ботулизма не является характерным выраженное повышение температуры, при этом его течению свойственно развитие значительной сухости, отмечаемой в области слизистых ротовой полости, причем небольшая, по сути, потеря жидкости в этом случае такого проявления не объясняет. Также под частые симптомы данного периода попадает затрудненность в прохождении вдоль пищевода пищи, что описывается больными в качестве ощущения «комка в горле».
- «Глазной». Для него характерно появление расстройств, связанных со зрительной функцией. В частности такими расстройствами могут стать «мушки» или туман перед глазами, ощущение сетки и потеря четкости в рассмотрении контуров окружающих предметов. Возможно опущение век (или птоз), косоглазие, неравномерность в состоянии зрачков или их расширение, двоение в глазах. Бывает и так, что в данный период развивается так называемая острая дальнозоркость, скорректировать которую можно с использованием плюсовых линз для этого. Тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться также и неподвижностью глазных яблок.
- Дыхательной недостаточности. Данный вариант течения ботулизма является самым опасным из перечисленных, как минимум в силу молниеносности собственного развития. Проявления дыхательной недостаточности заключаются в появлении одышки и тахикардии, цианоза (то есть синюшности слизистых и кожи). Дыхание по его типу в любом из вариантов определяется как патологическое. Собственно опасность этого периода заключается в том, что, помимо выраженности перечисленных проявлений, в нем становится возможным наступление летального исхода, причем наступить оно может в течение ближайших 3-4 часов.
Теперь остановимся несколько подробнее на этапе разгара ботулизма . Клиника проявлений этого заболевания является достаточно характерной, выделяется она сочетанием некоторых синдромов. Так, отмечаются нарушения в движении глазных яблок, нарушается глотание, что изначально касается только жестких продуктов питания, а после – и жидких. В последнем случае даже попытка питья обычной воды приводит к ее выливанию через нос, что происходит в результате пареза глотательных мышц (то есть их характерной слабости из-за «отключения» от нервной системы).
Помимо этого в рамках данного периода течения заболевания отмечаются нарушения фонации, для которых характерна последовательность течения в виде четырех основных стадий. Так, изначально отмечается осиплость голоса либо же снижение тембра, что происходит в результате сухости, отмечаемой в слизистых связок.
Дальше начинает развиваться дизартрия, проявляющаяся по описанию ощущением «каши во рту», после чего может наблюдаться изменение голоса в пользу гнусавости. В конце концов, изменения достигают стадии появления полной афонии, то есть отсутствия голоса в звучной его форме при переходе к шепоту, что объясняется парезом голосовых связок. Из-за отсутствия кашлевого толчка у больного возникают приступы удушья, что происходит в результате попадания в гортань жидкости или слизи.
В некоторых случаях (хотя и не на постоянной основе) могут наблюдаться иннервационные нарушения, проявляющиеся в виде перекашивания лица, а также невозможности оскала зубов и пр.
Также при разгаре ботулизма у больных могут возникать жалобы на выраженную мышечную слабость, неустойчивость походки (которую можно сравнить с походкой пьяного человека). Первые часы заболевания могут протекать в комплексе с сухостью слизистых ротовой полости, запорами.
Что касается температуры, то она зачастую имеет нормальные показатели, лишь изредка повышаясь до субфебрильных отметок. Также появляется тахикардия (учащение сердцебиения), возможна артериальная гипертензия (то есть повышение давления), одышка, поверхностность дыхания, расширенность зрачков. Тахикардия также может чередоваться с брадикардией (состояние, при котором, наоборот, частота сердечных сокращений снижается).
Возможны уродинамические нарушения, проявляющиеся в виде непроизвольного мочеиспускания либо, наоборот, в виде острой задержки выделения мочи. Актуальная мышечная слабость в наибольшей степени выражена в области затылочных мышц, что, в свою очередь, приводит к свисанию головы и к попыткам пациентов к ее придерживанию. Сохранение этого состояния может достигать порядка полугода. Слуховые функции и сознание остаются в норме, какие-либо нарушения в чувствительной сфере также отсутствуют.
Раневой ботулизм, младенческий ботулизм: основные особенности
Как мы уже отметили, эти формы ботулизма встречаются не так часто. Между тем, имеются определенные характерные для них особенности:
- заражение происходит спорообразующими, а не вегетативными формами;
- отмечается длительность течения инкубационного периода;
- отсутствует гастроэнтеритический период в течении заболевания;
- симптомы ботулизма у новорожденных проявляются в слабости сосания либо и вовсе в отказе от него, в вялости и в задержке стула, в ослаблении сосательного или глотательного рефлексов, актуальна и офтальмологическая (выше - «глазная») симптоматика заболевания, плач хриплый;
- осложнения у детей (например, в форме пневмоний), отмечаются значительно чаще, кроме того, чаще среди них отмечаются и летальные исходы.
Осложнения ботулизма
Осложнения ботулизма могут быть трех типов, для каждого из которых характерны собственные проявления:
- Специфические осложнения. Сюда относится миозит при частом поражении икроножных, затылочных и бедренных мышц, что проявляется в виде припухлости и затрудненности в попытках совершения движений, а также в болезненности. Помимо миозита не исключается возможность такого специфического осложнения, как поражение нервных сердечных узлов, что, в свою очередь, приводит к образованию у пациентов аритмий.
- Бактериальные (вторичные) осложнения. Сюда относится пневмония и гнойная форма трахеобронхита, ателектазы и пиелонефрит, а также сепсис.
- Постлечебные (или ятрогенные) осложнения. Проявляются они в форме атрофии кишечника, сывороточной болезни, гиперфосфатемии, гипергликемии.
Диагностирование
Диагностика ботулизма основывается на учете следующих данных:
Эпидемические данные (к примеру, употребление больными продуктов домашней консервации);
- клинические данные (сосредоточение поражения нервной системы и его симметричность, актуальность интоксикационного, лихорадочного, менингиального и общемозговых синдромов);
- данные лабораторной диагностики (в частности она ориентирована на выявление возбудителя в биоматериалах пациента и в продуктах, также применимы РН (то есть реакция нейтрализации) в комплексе с ИФА (иммуноферментный анализ));
- данные относительно выявления уровня специфического типа ферментов, на основании которых определяется степень компенсации, актуальная для сосудов и сердца (дополнительно в данном случае проводится ЭКГ).
Ботулизм: лечение
Длительность течения заболевания может составлять порядка около трех недель, что актуально при условии обеспечения требуемого лечения. Восстановление неврологической симптоматики производится в обратном порядке, сосредотачиваясь изначально на дыхании, а после – на глотании.
Другие проявления симптомов ботулизма излечиваются без какой-либо особой последовательности, возможно и их сохранение на протяжении длительного временного периода (порядка 1,5мес. и дольше). У пациентов, переболевших ботулизмом, все симптомы исчезают без следа, соответственно, и без каких-либо последствий. Если лечение не производится, то не исключается возможность летального исхода. Само лечение в частности заключается в нескольких этапах:
- Использование противоботулинической лошадиной антитоксической сыворотки, которая, в свою очередь, может быть моновалентной либо поливалентной (данный вариант актуален при неизвестном типе воздействующего ботулотоксина). Также может быть использован человеческий иммуноглобин (противоботулинический).
- С сывороткой, указанной выше в любом из ее вариантов вводится также преднизолон, чье действие призвано исключить возможность развития анафилактического шока. Также, для недопущения последнего проявления до введения сыворотки проводится проба с использованием малых доз, впоследствии чего, если не возникает аллергическая реакция, то доза преднизолона увеличивается.
- В результате актуального для больных пареза повышается риск закупорки у них дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности. Эти факторы являются угрозой для жизни, а потому необходимо обеспечить больным парентеральное и зондовое питание при одновременном подключении их к аппарату искусственной вентиляции легких.
- В случае актуальности поражения миокарда предписываются цитопротекторы.
- Бактериальные осложнения требуют использования антибиотиков широкого спектра действия.
- Ранние стадии заболевания предусматривают необходимость воздействия на возбудителя также и посредством ЖКТ, что достигается за счет очистительных клизм, промывания желудка и назначения сорбентов.
Дополнительно назначается диета (№10), из рациона исключаются блюда, насыщенные экстрактивными составляющими, а также жирные продукты и пряности. Предписывается также полупостельный/постельный режим.
Важным моментом, который следует выделить в качестве итога нашей статьи, является необходимость немедленного вызова «скорой помощи» при признаках пищевого отравления (тошнота и рвота, боль в животе) в комплексе с выраженной мышечной слабостью, речевыми и зрительными нарушениями, а также с глотательными нарушениями. В противном случае промедление и исключение такой помощи может привести к летальному исходу!
Первая помощь при ботулизме (отравлении с подозрением на это заболевание) заключается, помимо вызова скорой, в даче больному большого количества жидкости и обеспечении ему доступа к свежему воздуху. В случае остановки дыхания необходимо перейти к процедуре искусственного дыхания. Также важно найти, по возможности, остатки той пищи, которая была до наступления такого состояния съедена больным – это необходимо для проведения лабораторных анализов.
Ботулизм - сравнительно редкое заболевание, очень часто заканчивающееся летальным исходом. Подсчитано, что за 50 лет в мировой литературе опубликованы данные о заболевании 5635 человек, из которых 1714 умерли.
Этиология и патогенез ботулизма
Как уже указывалось, местом естественного размножения возбудителя ботулизма Clostridium botulinum являются кишки главным образом травоядных животных. Вегетативные формы микробов, попадая в неблагоприятные для них аэробные условия внешней среды, превращаются в стойкие споры, накапливающиеся в почве. Пищевые продукты инфицируются либо при убое и разделке животных, либо (чаще) при загрязнении их зараженной почвой.
Благодаря соблюдению санитарно-противоэпидемических правил, улучшению технологий случаи ботулизма в результате употребления продуктов промышленного производства в настоящее время в СССР ликвидированы. Наблюдающиеся случаи ботулизма связаны главным образом с употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования- грибов, овощей, фруктов, вяленой рыбы. Это связано прежде всего с недостаточной стерилизацией консервов домашнего приготовления, укупоренных в герметически закрытые банки. Случаи ботулизма могут быть следствием употребления вяленой или недостаточно просоленной в домашних условиях рыбы.
По патогенезу ботулизм является токсикоинфекцией. Заболевание развивается в результате действия ботулотоксина, попавшего в организм с зараженной пищей или образовавшегося в организме человека вследствие жизнедеятельности соответствующих микробов.
Клиника и диагностика ботулизма
Инкубационный период обычно 12- 24 ч, иногда короче или длиннее (до 5-10 дней). Есть некоторая зависимость характера течения заболевания от продолжительности инкубационного периода: при более коротком инкубационном периоде чаще наблюдаются более тяжелые формы.
Клинически для ботулизма, в отличие от пищевых токсикоинфекций неботулинической этиологии, менее характерны диспепсические явления, преобладают нарушения, связанные с поражением центральной и периферической нервной системы.
Для оказания эффективной неотложной помощи необходимо поставить диагноз уже в начальный период заболевания. Начинается заболевание в типичных случаях остро, внезапно.
В части случаев, которые следует рассматривать как более легкие формы ботулизма, вначале появляется тошнота, к которой может быстро присоединиться рвота, схваткообразная, часто интенсивная боль в надчревной области, вздутие живота. Чаще наблюдаются запоры. Иногда в начале заболевания возможно послабление стула, но без патологических примесей к каловым массам.
Больные жалуются на сухость во рту и в глотке, чувство давления в глотке, затрудненное, болезненное глотание, поперхивание, нарушаются движения языка, поражаются жевательные мышцы.
При более тяжелом течении заболевания отмечаются парез мягкого нёба, нарушения глотания.
К ранним, имеющим большое диагностическое значение симптомам относятся расстройства зрения, вначале «туман», «сетка», «мушки» перед глазами. Рано появляется и длительное время сохраняется стойкое расширение зрачков (мидриаз), наблюдается анизокория. Из-за расстройства аккомодации больному трудно читать, возникает двоение предметов. Нарушение зрения иногда появляется раньше диспепсических расстройств, что нужно учитывать при распознавании ботулизма. Симптомы поражения пищеварительного аппарата, органов зрения сочетаются с общей мышечной слабостью, иногда значительной, утомляемостью, головной болью, головокружением. Миастения проявляется уже в первые часы заболевания и стойко держится в течение всего периода интоксикации. Сознание у больных сохранено.
Уже при средней тяжести заболевания могут появиться признаки расстройства дыхания в виде небольшой одышки, стеснения в груди. В случаях тяжелого течения расстройства дыхания наблюдаются уже в самый начальный период заболевания: дыхание становится поверхностным, учащается, возможны патологические типы дыхания. Возникают резкое чувство нехватки воздуха, приступы удушья, цианоз. При прогрессировании этих расстройств наиболее частой причиной летального исхода является асфиксия.
По мере развития заболевания прогрессируют и расстройства зрения. Наблюдаются нистагмоидные движения глаз, птоз век, развивается паралич нервов, иннервирующих мышцы глаз. Нарушения глотания также могут достигать значительной степени, вплоть до афагии.
В результате интоксикации изменяется деятельность сердечно-сосудистой системы. Первоначальная брадикардия может смениться тахикардией, появляются признаки дистрофических изменений миокарда, реже развивается миокардит. Артериальное давление иногда несколько повышается.
В крови чаще регистрируется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, появляются молодые клетки.
При тяжелых формах ботулизма повышается температура тела. В поздних стадиях заболевания гипертермия может быть обусловлена присоединением пневмонии.
Дифференциальная диагностика ботулизма и других пищевых токсикоинфекций основывается на том, что диспепсический синдром, наблюдаемый при ботулизме, выражен значительно меньше, чем при пищевых токсикоинфекциях неботулинической этиологии. При последних, как правило, имеются яркие проявления гастроэнтерита, энтероколита, понос, в то время как для ботулизма более характерен запор, а послабление стула, если и наблюдается, то кратковременное, в начале заболевания. Отличают ботулизм и неврологические нарушения, расстройства зрения, резко выраженная мышечная слабость, сухость в зеве, глотке, не обусловленная обезвоживанием организма больного.
Отравление ядовитыми грибами наблюдается обычно после употребления в пищу свежих, ботулизм - консервированных грибов домашнего приготовления. При отравлении бледной поганкой, как и при ботулизме, возможны анизокория, птоз, мидриаз, однако эти симптомы появляются в терминальный период, у очень тяжелых больных, предвещая летальный исход.
Для отравлений бледной поганкой характерны острейший гастроэнтерит, поражение печени, тяжелый понос с примесью слизи, крови. Жажда, общая слабость, судороги обусловлены потерей воды, солей. Отравление мухоморами может сопровождаться стойким расширением зрачков, как при ботулизме, но при этом, в отличие от последнего, имеют место сильное слюнотечение, профузный понос.
Как при ботулизме, так и при отравлении бледной поганкой, беленой наблюдаются сухость во рту и глотке, охриплость голоса, мидриаз, нарушение аккомодации, психомоторное возбуждение. В коматозном состоянии возможны расстройства ритма дыхания, одышка. К дифференциально-диагностическим признакам отравления беленой относятся более быстрое развитие симптомов (через 1-5 ч после употребления в пищу растения) и, что особенно важно, отсутствие параличей глазодвигательных мышц.
Из-за наличия таких общих симптомов, как мышечная слабость, тошнота, рвота, расширение зрачков, плохая реакция на свет, нарушения зрения, мелькание «мушек», двоение предметов необходимо дифференцировать ботулизм и отравление метиловым спиртом. В таких случаях имеют значение учет эпидемиологических данных о потреблении продуктов, содержащих соответствующие микроорганизмы, или прием метилового Спирта, а также наличие или отсутствие бульварных нарушений, парезов, которые не наблюдаются при отравлении метиловым спиртом.
При полиомиелите возможны расстройства дыхания, однако при нем, в отличие от ботулизма, у больных имеются обильная саливация, слезоотделение.
Неврологические расстройства, паралич нёбной занавески при дифтерии обычно возникают после ангины, при наличии дифтерических налетов в зеве и отсутствии поражения глазных мышц, что позволяет дифференцировать эти явления и ботулизм.
Связь заболевания с употреблением консервов домашнего изготовления, вяленой или соленой рыбы, характерное острое его начало, раннее появление диспепсических расстройств, нарушений зрения, развивающихся на фоне общей адинамии, миастении, параличи глазных мышц, нарушения дыхания складываются в характерную клиническую картину, дающую возможность диагностировать ботулизм уже в начальный его период.
Лабораторные исследования позволяют окончательно подтвердить диагноз, определить тип ботулинического токсина. Бактериологическому исследованию, целью которого является обнаружение возбудителя или токсинов, подвергаются материалы, полученные у больного (промывные воды желудка, рвотные массы, кровь, моча, испражнения), или остатки пищи, употребление которой связывается с развитием заболевания.
Обнаружить ботулотоксин можно с помощью биотоксической пробы. Кровь больного или экстракты, приготовленные из других материалов, вводят внутрибрюшинно мышам или морским свинкам. При наличии ботулотоксина мыши погибают через 4-6 ч, а морские свинки через 24-36 ч. Первоначально ставится реакция нейтрализации поливалентной сывороткой. В случае обнаружения ботулотоксина (гибели животных) проба повторяется в развернутой реакции нейтрализации с моновалентными сыворотками типов А, В, Е. Это позволяет не только установить наличие в исследуемом материале ботулотоксина, но и определить его тип.
Одновременно проводят посевы для выделения ботулинических микроорганизмов, на что, однако, требуется значительно больше времени.
Кровь для исследования нужно брать до введения лечебных сывороток; в другие материалы, направляемые в лабораторию для исследования, нельзя добавлять консервирующие вещества.
Лечение больных ботулизмом проводится в условиях стационара. Даже при подозрении о ботулизме срочно через зонд промывают желудок 2-5 % раствором натрия бикарбоната. Промывание желудка проводится независимо от сроков заболевания, так как из-за понижения двигательной функции пищеварительного аппарата возможна длительная задержка токсических продуктов, возбудителей в желудке. Во время промывания нужно помнить, что из-за отсутствия глоточного рефлекса, пареза надгортанника зонд может попасть в дыхательные пути; во избежание этого необходимо предварительно убедиться, что зоид введен в желудок. Для очищения кишок дают солевое слабительное, ставят сифонную клизму.
Наиболее эффективным средством нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина является введение противоботулинических сывороток. Применять их необходимо как можно раньше. Нужно учитывать, что наивысшая концентрация крови ботулотоксина наблюдается на 2-3-й сутки болезни.
Вначале, до установления типа ботулотоксина, вводят поливалентную сыворотку. Возможно отравление несколькими типами токсина. Лечебная доза поливалентной сыворотки - по 10 000 ЕД сывороток типа А, С, Е и 5000 МЕ сыворотки типа В.
При необходимости повторного введения доза сыворотки зависит от клинического состояния больного. К этому моменту уже могут быть получены результаты биотоксической пробы с моновалентной сывороткой, что позволяет подбирать необходимый тип лечебной сыворотки. Противоботулиническую сыворотку вводят после определения чувствительности больного к лошадиному белку, для чего внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл лошадиной сыворотки (можно и лечебной) в разведении 1 ; 100. Образование через 20 мин папулы диаметром 1 см и больше свидетельствует о повышенной чувствительности. В таких случаях лечебную сыворотку вводят только по безусловным показаниям, начиная с дробных доз, постепенно увеличивая их. Если в этом случае появляется реакция, противоботулиническую сыворотку можно ввести под наркозом. Всегда нужно иметь наготове все необходимое для борьбы с анафилактическим шоком (В. А. Постовит, 1978).
В комплекс неотложных мероприятий по неспецифической дезинтоксикации входит обильное питье, внутривенное введение соленых растворов, 5 % раствора глюкозы с добавлением 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, низкомолекулярных растворов поливинилпирролидона (гемодеза, неокомпенсана), плазмы.
Для воздействия на микробы ботулизма в пищеварительном аппарате больного, профилактики осложнений применяют левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.
По показаниям назначают кордиамин, сердечные гликозиды. В тяжелых случаях внутривенно вводят глюкокортикоидные гормоны (0,03- 0,06 г преднизолона).
При резком нарушении функции внешнего дыхания следует перевести больного на управляемое дыхание, периодически отсасывать слизь, накапливающуюся в верхних дыхательных путях.
В случае развития дисфагии затрудняется нормальное питание, в связи с чем иногда прибегают к парентеральному питанию или введению питательных веществ, жидкости через зонд.
Для более быстрого восстановления нарушенных функций нервной еистемы вводят АТФ, кокарбоксилазу, витамины.
Длительность стационарного лечения - 1-2 мес. При недостаточном сывороточном лечении состояние больных может ухудшиться.
Профилактика ботулизма заключается в предупреждении загрязнения продуктов спорами возбудителя, правильной термической их обработкой, обеспечивающей гибель спор, вегетативных форм и ботулотоксина, правильном хранении продуктов, исключающем возможность прорастания спор, токсинообразования. В домашних условиях следует воздерживаться от консервирования мяса, рыбы, грибов, овощей и.заготавливать их впрок путем маринования, соления в открытой таре.
При возникновении ботулизма всем, употреблявшим продукт, который явился источником заражения, профилактически вводят однократно внутримышечно антитоксическую сыворотку по 1000-3000 МЕ каждого типа. Лица, находившиеся в очаге заболевания, в течение 10-12 дней находятся под медицинским наблюдением. Необходимо исключить возможность употребления в пищу инфицированных продуктов.
Прочитайте:
|
Тяжелое токсико-инфекционное заб-е, характеризующееся поражением ботулотоксином НС, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов. Классификация:
1) пищевой ботулизм; 2) раневой ботулизм (редко); 3) ботулизм грудных детей (редко). Возбудитель
- Clostridium botulinum (токсинобразующий анаэроб). Эпидемиология.
Источник инфекции - травоядные животные, рыбы, моллюски. Путь передачи - пищевой, посредством употребления продуктов (чаще грибов домашнего консервирования, соленой рыбы), содержащих ботулотоксин, выработанный возбудителем в процессе их хранения.
Клиника.
Инкубационный период от 2-Зх часов до 6 суток.
Синдром интоксикации
- быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Гастроинтестинальный синдром
- в начале заболевания непродолжительные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея. В периоде разгара - сухость слизистой рта; вследствие пареза кишечника - вздутие живота, метеоризм, запор. Паралитический синдром
- парез аккомодации и конвергенции ("сетка" перед глазами, двоение), мидриаз (расширение зрачков), ограничение движения глазных яблок (парез взора), птоз (опущение верхних век), страбизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Нарушение глотания, паралич мягкого неба, поперхивание, отсутствие рефлекса с задней стенки глотки, нарушение речи (осиплость, гнусавость) обусловлены поражением 9 и 12 пар черепно-мозговых нервов. Парезы и параличи скелетных мышц возникают из-за вовлечения больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга, ограничение экскурсии трудной клетки, затруднение вдоха, острая дыхательная недостаточность. Осложнения:
аспирационные пневмонии, миокардиты.
Дифференциальная диагностика
проводится с отравлением ядовитыми грибами, атропинсодержащими растениями и препаратами, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, полиомиелитом. Лабораторная диагностика.
Обнаружение в крови и инфицированной пище ботулотоксина в реакции нейтрализации на белых мышах. Бактериологическое исследование рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя. Лечение.
Этиотропное-однократное внутривенное введение противоботулиничесюй сыворотки типа А - 10000 ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10000 ME согласно "инструкции по применению"; удаление ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка и высоких сифонных клизм; назначение левомицетина 1,5 - 2,0/сут. Патогенетическая терапия - дезинтоксикациояная терапия, АТФ, витамины группы В. При появлении признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ. Профилактика:
1) строгое соблюдение сан.-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов; 2) строгий контроль при стерелизации и хранении консервированных продуктов; 3) разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях; 4) вакцинация ботулемическим полианатоксином персонала лабораторий, имеющих контакт с возбудителем.
Ботулизм – это острая инфекционная болезнь, развивающаяся после употребления пациентом продуктов, содержащих токсин ботулизма. Клиника ботулизма обусловлена поражением ЦНС и блокированием токсином передачи нервных импульсов. Прогноз при данном заболевании всегда крайне серьезный. При отсутствии своевременной медицинской помощи при ботулизме может наступить смерть от дыхательной недостаточности (ДН).
Ботулизм код МКБ-10 – А05.1
Возбудитель ботулизма был выделен в 1897-м году Эмилем ван Эрменгемом. До этого считалось, что ботулизм развивается из-за жирных колбасных кислот (слово ботулизм происходит от латинского – колбаса). В России данное заболевание называли ихтиизмом, поскольку считали, что его причиной является копченая или соленая рыба.
Эмиль ван Эрменгем выделил возбудителя ботулизма из сырой домашней ветчины, а также из селезенки, умерших от ботулизма (после употребления ветчины). Помимо того, что он связал клинику заболевания с бактериальным токсином, он также сделал заключение, что токсин ботулизма образуется в продуктах, а не в организме заболевшего.
Сыворотка от ботулизма была разработана Аланом Скоттом в 1973 году. Первые испытания на людях провели в 1978 году. До сих пор антитоксические сыворотки от ботулизма являются единственным специфическим методом лечения.
Следует отметить, что для лечения больных используется не вакцина от ботулизма, а именно антитоксическая сыворотка. Разница межу вакциной и сывороткой заключается в том, что вакцина является суспензией ослабленных или убитых патогенов или их компонентов, а сыворотка представляет собой уже готовый препарат антител.
Антитоксическую сыворотку против ботулизма изготавливают при помощи иммунизации лошадей. Лечебное действие сыворотки при введении ее пациенту с ботулизмом заключается в связывании циркулирующего в крови больного токсина антителами сыворотки, с последующим образованием нетоксичных комплексов: токсин/антитело.
Возбудитель ботулизма
Clostridium botulinum – грам+ подвижный анаэроб. По антигенным характеристикам токсинов, который продуцирует клостридия ботулизма, ее разделяют на восемь сероваров: A, B, C1 и 2, D, Е, F, G.
В России встречается три серовара клостридий А, В, Е. несмотря на наличие специфических серологических различий, все серовары ботулизма одинаково воздействуют на организм человека, поэтому различий в клинической картине не наблюдается. Определение серовара важно только для выбора вводимой сыворотки.
Токсин ботулизма отличается высочайшей токсичностью, считаясь самым сильным биологическим ядом, многократно превосходя зарин.
Ботулотоксин активно используется в косметологической медицине. На его основе изготавливается препарат, используемый для разглаживания глубоких морщин – Ботокс ® . Поскольку концентрация ботулотоксина в препарате крайне мала, риски отравления нейротоксинами минимальны. Также, препараты на основе ботулотоксина могут использовать для лечения пациентов с паралитическим косоглазием, спастической кривошеей, детским церебральным параличом и т.д.
Основные свойства возбудителя ботулизма
Оптимальными условиями для размножения клостридий ботулизма и выделения ими токсинов, являются анаэробные условия (отсутствие кислорода) и температурный режим от 28 до 35 градусов.
Clostridium botulinum являются сапрофитами. Они отличаются достаточно широкой распространенностью в почве, озерном или речном иле, а также гниющих растениях и тушах животных.
При отсутствии благоприятных для роста и размножения условий, клостридии образуют чрезвычайно устойчивые споры. В отличие от вегетативной формы (ВФ), споры не продуцируют токсин, однако, они позволяют клостридиям «дождаться» благоприятных условий для обратного перехода в ВФ. Споры ботулизма способны выдерживать замораживание до 90-та градусов, пятичасовое кипячение, ультрафиолетовое облучение и обработку дезинфицирующими средствами.
При употреблении в пищу спор, ботулизм не развивается. В связи с этим, заболеть, употребляя свежеприготовленную пищу, невозможно.
Переход в вырабатывающие токсин формы, происходит при оптимальной для клостридий температуре и отсутствии кислорода, а также в условиях подходящей рН среды и наличия других микроорганизмов. При несоблюдении данных условий переход спор в вегетативную форму невозможен. Именно благодаря этому, ботулизм встречается достаточно редко, несмотря на значительную распространенность клостридий в природе.
При какой температуре погибает ботулизм
Химическая структура токсина ботулизма – белковая, поэтому при температуре восемьдесят градусов он инактивируется в течение пяти минут. При кипячении ботулизм инактивируется за минуту. Однако, чтобы полностью обезопасить пищу, ее необходимо равномерно греть в течение получаса при температуре от 80 до 100 градусов.
Уксус, специи, соль и т.д., ботулизм не убивают.
Вещества, используемые при заводской консервации, тормозят переход спор в токсинопродуцирующие формы, а также подавляют рост и размножение клостридий ботулизма. В связи с этим, максимальную опасность представляют именно консервы домашнего приготовления, так как в них нет нитритов, сорбитоловой кислоты, феноловых антиоксидантов, полифосфатов, корбиновой кислоты и т.д.
Следует отметить, что процесс размножения клостридий сопровождается активным газообразованием, поэтому важной мерой предосторожности является осмотр консервных банок на предмет вздутия (бомбаж – главный признак ботулизма в консервах).
Оптимальной кислотностью для токсина ботулизма являются показатели рН от 4.6 до 4.8. Однако, даже при более высоких значениях рН, в консервах с низким содержанием жидкости могут выявляться, так называемые, карманы низкой кислотности, в которых будут размножаться клостридии. Также, говяжий белок может создавать своеобразную рН защиту для возбудителя, препятствуя его инактивации.
Употребление каких продуктов чаще всего вызывает ботулизм?
Наиболее часто встречаемой формой заболевания является пищевая. Заражение, в таком случае, происходит при приеме пищи, содержащей токсин.
Более редкими формами считаются:
- раневой ботулизм, развивающийся при попадании в открытые раны почвы, загрязненной клостридиями ботулизма;
- ботулизм младенцев или детей раннего возраста, встречающийся у малышей до 6-ти месяцев жизни (в единичных случаях до года), в результате попадания в их кишечник спор ботулизма, с их дальнейшим прорастанием в ВФ и продуцированием токсина;
- неуточненный ботулизм, при котором не удается установить четкую связь инфекции с продуктами.
В литературе также рассматривается возможность эндогенного прорастания спор в токсинопродуцирующие формы у пациентов старше 12-ти месяцев и взрослых, однако на практике такие случаи не были зарегистрированы.
В каких продуктах содержится ботулизм (таблица):
Наибольшую опасность представляют именно консервы, грибы, вяления, колбасы и т.д. домашнего производства.
По сути, клостридии могут содержаться в любых продуктах, на которые попала почва, загрязненная ботулизмом или содержимое желудочно- кишечного трата рыб, птиц или животных при условии, что в нем находятся споры ботулизма.
Зарегистрированы вспышки ботулизма при употреблении китового мяса, чеснока в растительном масле, плохо вымытого и недотушенного картофеля в фольге и т.д. Это связано с тем, что необходимые для размножения клостридий и продукции токсина, анаэробные условия могут создаваться не только при герметизации продуктов (консервация), но и при дополнительном инфицировании продуктов микроорганизмами, потребляющими кислород (стафилококковая флора).
Для перехода спор в вегетативные формы нужны специальные условия, которые полностью соблюдаются при домашнем способе приготовления консервов, колбас и т.д. При заводском изготовлении, данные продукты консервируют при температуре 120 градусов и в условиях повышенного давления. При соблюдении этой методики погибают даже споры клостридий.
В домашних условиях, создать высокое давление невозможно. Для значительного накопления токсинов в продукте достаточно суток.
Следует отметить, что вкус продукта при накоплении в нем токсина ботулизма, не изменяется. В некоторых случаях возможно появление слабого запаха, напоминающего прогорклое масло.
Ботулизм в грибах
На данный момент, консервированные и маринованые грибы занимают первое место среди причин, вызывающих ботулизм. В грибах заводского производства ботулизм практически не встречается (ранее описаны единичные случаи). Грибы домашней консервации часто становятся причинами вспышек ботулизма. Это связано с тем, что они обильно контаминированы спорами клостридий, даже после тщательного мытья.
Также необходимо учитывать, что даже при солении грибов в герметичных тарах, в центре грибной массы все равно создаются анаэробные условия. В связи с этим, допустимо неравномерное распределение токсина, возможны случаи избирательной заболеваемости (заболеет тот, кому попался кусок гриба с ботулотоксином).
Ботулизм в вяленой рыбе, морской, копченой
Рыба домашнего консервирования, а также ферментированная, копченая, соленая рыба и таранка, находятся на втором месте по частоте причин вспышек ботулизма.
Признаки ботулизма у человека от употребления рыбы не отличаются от заболевания, связанного с приемом грибов, колбас или любых других зараженных продуктов.
Ботулизм в квашеной капусте
При употреблении квашеной капусты заболеть ботулизмом нельзя. Даже при наличии в капусте спор клостридий, они не могут перейти в вегетативную форму. Это связано с тем, что при приготовлении квашеной капусты не соблюдается главное условие для развития ботулизма – создание анаэробных условий.
Ботулизм в соленых огурцах и помидорах
Домашние овощные консервации часто становятся причиной вспышек ботулизма. Клостридии могут встречаться в консервированных баклажанах, кабачках, перцах, огурцах, помидорах.
Ботулизм в консервации заводского изготовления
Причиной вспышек становятся именно домашние консервы, так как при соблюдении заводских стандартов приготовления тушенки, других консервов, споры клостридий погибают.
Ботулизм в меде
Зарегистрированы единичные случаи ботулизма у маленьких детей. Как правило, мед может содержать споры клостридий, которые у пациентов до года могут прорастать в токсинопродуцирующие формы и вырабатывать токсины уже в кишечнике ребенка.
Ботулизм в варенье
Поскольку фрукты в процессе приготовления варенья проходят длительную термическую обработку, погибают не только вегетативные формы клостридий, но и споры.
В связи с этим, употребление варенья не может стать причиной ботулизма.
Опасен ли для окружающих больной ботулизмом
Больной ботулизмом полностью безопасен для окружающих. Заразится ботулизмом от человека невозможно. Заболеть можно только при приеме пищи, содержащей токсин ботулизма или при попадании спор клостридий на открытую рану.
Раневой ботулизм
Встречается крайне редко, большинство зарегистрированных случаев раневого ботулизма относятся к инъекционным наркоманам. Чаще всего, причиной раневого ботулизма становятся накожные скарификации или инъекции черным героином.
Также, раневой ботулизм может встречаться у рабочих, контактирующих с загрязненной почвой.
Симптомы болезни ботулизм
Инкубационный период ботулизма составляет от нескольких часов до десяти суток. Однако, в большинстве случаев, симптомы ботулизма и их проявление у детей и взрослых развиваются через 18-36 часов после употребления продуктов, содержащих клостридии ботулизма и ботулотоксин.
Как проявляется ботулизм?
Общими признаками ботулизма являются:
- развитие гастроинтестинального, паралитического и общеинтоксикационного индромов;
- отсуствие повышения температуры (если нет присоединения другой инфекции);
- симметричность возникших неврологических нарушений;
- сохранение сознания (исключение составляют тяжелые формы заболевания с ДН);
- отсутствие нарушений чувствительности.
Первые признаки ботулизма у человека
Первыми симптомами ботулизма могут быть жалобы на тошноту, сухость во рту, боли в горле при попытке глотнуть пищу, рвота, двоение в глазах, появление перед глазами тумана, мушек и т.д. Характерно опущение верхнего века (птоз) и появление мидриаза (стойкого расширения зрачков), возможны также нистагм или косоглазие (расходящееся или сходящееся).
Глазные симптомы ботулизма
Быстрая диагностика ботулизма
Первая помощь при ботулизме
Первая помощь заключается в немедленном вызове бригады скорой помощи. В больнице проводится промывание желудка (полученный материал используется для лабораторного исследования), постановка сифонной клизмы, форсированный диурез, неспецифическая детоксикация. Главным в лечении является введение специфической антиботулинистической сыворотки.
Лечение ботулизма в домашних условиях
На дому ботулизм не лечится ни при каких условиях. Пациенты подлежат обязательной госпитализации в стационар. Необходимо понимать, что прогноз при данном заболевании крайне серьезный. Процент летальности доходит до тридцати процентов даже при современных методах лечения. Срок нахождения больного в стационаре составляет от одного и более месяцев.
Лабораторная диагностика ботулизма
Диагноз выставляется на основании специфической симптоматики и данных анамнеза (употребление продуктов из группы риска). Также, в диагностике помогает коллективность заболевания (как правило, поступает сразу несколько человек, употреблявших зараженный продукт).
Дифференциальная диагностика
Ботулизм – тяжелое инфекционное заболевание с выраженным токсическим синдромом. Оно характеризуется поражением нервной системы в основном спинного и продолговатого мозга. Смертельный исход достаточно частое явление для этого недуга. Давайте более подробно рассмотрим, что собой представляет ботулизм, клиника, лечение, диагностика и меры по его профилактике.
Как можно заразиться ботулизмом?
Ботулизм вызывается палочкой Clostridium botulinum, она может содержаться в продуктах питания и питьевой воде. Человек получает отравление при употреблении в пищу зараженных и плохо термически обработанных продуктов.
Клостридия присутствует в почве и способна прожить там несколько лет, а иногда десятилетия. Она комфортно чувствует себя в кишечнике многих животных, откуда вместе с испражнениями попадает в почву и воду. Ботулиновая палочка вырабатывает ботулотоксин, он собственно и является «виновником» заболевания.
Ботулотоксин может образовываться только при определенном условии – отсутствие доступа кислорода. Для этого отлично подойдут законсервированные банки на зиму, брюшко засоленной рыбы, плотно упакованные продукты (мясо, овощи) в большой таре, где нет доступа воздуху.
Ботулотоксин имеет свойство образовывать в продуктах питания «ядовитые ячейки», поэтому не все люди употреблявшие пищу из одной банки могут отравиться.
Ботулотоксн самый сильный в мире яд, хотя при разумной дозировке его применяют для лечения многих патологических состояний и в косметологии. Используется его эффект расслаблять мышцы.
Ботулизм - клиника и диагностика:
Если у пациента развивается заболевание ботулизм, симптомы, клиника заболевания разворачивается очень быстро. Первые симптомы появляются спустя 2-24 часа после отравления. Больные жалуются на повышение температуры тела, тошноту, рвоту, понос, боли в животе. Все эти признаки характерны для любого пищевого отравления.
Заподозрить ботулизм можно, если больной говорит, что у него появилось «плавающее» нечеткое зрение, удвоение предметов, ощущение тумана, пелены перед глазами. Самым явным клиническим симптомом ботулизма является появление косоглазия! При развитии всех этих признаков вызвать скорую помощь нужно обязательно!
О поражении нервной системы говорит появление трех симптомов: нарушение речи, глотания опущение верхнего века (птоз). Больные не могут открыть глаза, зрачок расширен. Пациент говорит, что у него несть сухость во рту, сильная слабость. Что характерно – пострадавший в сознании. Если на этом этапе не оказать медицинскую помощь, то развивается паралич дыхания и сердца. Исход этого состояния – смерть пострадавшего.
Как видите, диагностика ботулизма полностью основывается на его клинике. Помощь в этом может оказать исследование остатков пищи, кала и рвотных масс больного. Но основное это клинические проявления. Если ждать результаты лабораторных анализов, то упускается драгоценное время, а при ботулизме это «промедление смерти подобно».
Иногда медицинская помощь запаздывает. Часто зараженные продукты употребляют за праздничным столом и запивают спиртными напитками, в таком случае клинику ботулизма принимают за алкогольное отравление. Диагностика ботулизма запаздывает, и жизнь пострадавшего спасти не удается.
Ботулизм - лечение:
Проводиться только в стационаре! При поступлении пострадавшему промывают желудок, делают высокую сифонную клизму. Это нужно для промывания желудочно-кишечного тракта и предотвращения дальнейшего всасывания ботулотоксина в кровь. В конце промывания в желудок вводятся энтеросорбенты, обычно это активированный уголь. Его дозировка зависит от веса пациента.
Введение противоботулинической сыворотки в организм – единственно действенный способ нейтрализации ботулотоксина в организме. Дозировка и длительность введения сыворотки зависят от тяжести состояния. Иногда за весь период лечения больному вводиться до 15 доз.
Проводится антибактериальное лечение, назначаются антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения, тетрациклин, доксоциклин.
При развитии парезов и параличей больного кормят через зонд. Если развился паралич дыхательной мускулатуры, то пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Если во время не диагностировали ботулизм, не проведено лечение и развилась яркая клиника, то состояние больных бывает очень тяжелым. В таком случае заболевание часто заканчивается смертельным исходом. А вот если вовремя применено современное лечение - ботулизм отступает.
Ботулизм – профилактика:
К ботулизму не вырабатывается иммунитет. Единственный способ защитить себя от повторного заражения – соблюдение профилактических мер. Они до банального просты, заключаются в следующем:
* придерживайтесь гигиены питания;
* консервируя овощи на зиму, соблюдайте санитарные нормы и высокий температурный режим;
* для закатки грибов не используйте металлические крышки;
* по возможности домашние консервы перед употреблением подогревайте до 80С, при такой температуре разрушается ботулотоксин;
Помните, что ботулотоксин ни как не изменяет цвет или запах продуктов питания!
При первых признаках любого отравления лучше всего вызывайте скорую помощь, не допускайте развития яркой клиники заболевания. Только врач может поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение!