Что такое перикоронарит и как устранить этот недуг? Перикоронарит

Перикоронарит - воспалительное поражение мягких тканей, окружающих прорезывающийся зуб. Основная жалоба, заставляющая человека обратиться к стоматологу - болевой синдром в области воспаленной десны. При несвоевременном или неверном лечении патология может прогрессировать в гнойный перикоронарит. Грозным осложнением является расплавление костных структур лицевой части черепа и генерализация инфекции.

Перикоронарит относится к одной из наиболее распространенных стоматологических патологий. В группу риска по возникновению заболевания входят и дети, и взрослые. Вовремя заподозрить перикоронарит и избежать осложнения поможет знание факторов, которые его вызывают.

Причины

Пусковым механизмом для патологии служит прорезывание зуба. У взрослых пациентов перикоронарит возникает на фоне роста третьих моляров. Предрасполагающий фактор в детском возрасте - прорезывание молочных зубов.

Перикоронарит возникает по следующим причинам:

• Нехватка места для нормального расположения третьих моляров . Зубная дуга современного человека примерно на 1-1,5 см короче по сравнению с таковой у древних предков. Эволюционно размер зубов практически не изменился, и зуб мудрости, прорезывающийся в последнюю очередь, часто растет в неправильном направлении.
• Механическое повреждение мягких тканей вокруг зуба . Появление травм связано не только с непосредственным процессом прорезывания, но и усугубляется жеванием грубой пищи, неправильным использованием зубной щетки с жесткой щетиной.
• Индивидуальные анатомические особенности . Затрудненное прорезывание зуба может быть объяснено утолщением стенок зубного мешочка, тканей десны.

Механизм развития

Появление перикоронарита прорезающегося зуба обусловлено инфицированием тканей десны. В норме зачаток зуба покрыт слизистым или альвеолярно-слизистым капюшоном. В нем могут скапливаться остатки пищи, которые трудно удалить.

Этот своеобразный «карман» служит местом активного роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В конечном счете, травмированная слизистая десны, находящаяся над жевательной поверхностью зуба, инфицируется и воспаляется.

Классификация перикоронарита

Патология подразделяется по характеру течения.

Классификация видов перикоронарита :

• острый;
• хронический.

Нередко заболевание перетекает из одной формы в другую.

По типу воспаления перикоронарит может быть:

• катаральный (начальная стадия);
• гнойный.

Заболевание иногда протекает в язвенной форме с формированием характерного ободка повреждения по краю десны. При нарушении оттока гноя патология нередко осложняется позадимолярным периоститом - воспалением надкостницы позадимолярной ямки.

Симптомы перикоронарита

Клиническая картина перикоронарита зависит от типа течения.

Признаки острого процесса:

• Болевой синдром . Интенсивен, распространяется на позадимолярную область (участок, располагающийся за зубом мудрости), усиливается при жевании и глотании, может отдавать в ухо на пораженной стороне.
• Ограничение подвижности нижней челюсти . Неполное открывание рта обусловлено спазмом жевательной мускулатуры.
• Интоксикационный синдром . Беспокоит повышение температуры тела до 37-37,5°C, снижение аппетита, слабость.

При осмотре обращает на себя внимание наличие прорезывающегося зуба, окруженного отечным, гиперемированным участком десны. Если полностью не устранить острый процесс, патология переходит в хронический гнойный перикоронарит. Основной его симптом - выделение воспалительной жидкости при нажатии на десневой капюшон.

С чем можно перепутать заболевание?

По симптоматике острый перикоронарит схож с диффузным пульпитом - воспалением внутренних тканей зуба. В заблуждение способен ввести выраженный болевой синдром, почти не имеющий отличий при рассмотренных видах заболевания.

Дифференцировать патологию помогут:

• наличие покраснения и отечности слизистой вокруг коронки зуба;
• появление гноя при нажатии на десневой капюшон;
• неполное открытие рта.

Симптомы перикоронарита можно перепутать с гранулирующим периодонтитом - воспалением и разрастанием соединительной ткани, расположенной между костью лунки и цементом корня зуба. Правильно определить заболевание, как и в первом случае, поможет наличие признаков воспаления десневого капюшона. На перикоронарит будет указывать и наличие прорезывающегося зуба.

Диагностика

Выявление заболевания начинается со стоматологического осмотра и анализа жалоб. При подозрении на перикоронарит или его осложнения диагностика будет строиться на лучевых методах исследования.

Среди них:

• боковая рентгенография пораженной челюсти;
• дентальная рентгенография - снимок больного зуба;
• ортопантомография - развернутое изображение челюстного аппарата с прилежащими к нему костями лицевого скелета;
• компьютерная томография - метод послойных снимков.

Как правило, для установления верного диагноза хватает дентальной рентгенографии и ОПТГ.

Лечение

Борьба с перикоронаритом является комплексной. Она включает в себя хирургические методики и медикаментозную терапию. Способ, которым будет осуществляться лечение перикоронарита, напрямую зависит от формы заболевания, наличия осложнения.

Виды хирургических вмешательств:

• Перикоронарэктомия . Полное удаление десневого капюшона позволяет обнажить боковые и жевательную поверхности прорезывающегося зуба.
• Перикоронаротомия . Выполняется в тех случаях, когда невозможно проведение перикоронарэктомии. Представляет собой рассечение десневого капюшона над коронкой зуба.
• Удаление зуба . Является крайней мерой, показанной при неэффективности иных методов лечения, формировании хронического, часто рецидивирующего перикоронарита. Рост моляра в направлении, вызывающем травму слизистой щеки, наклон зуба в сторону соседнего также являются поводами для проведения манипуляции.

Для улучшения оттока гноя устанавливается дренаж, который при перикоронарите меняют во время перевязки ежедневно. Консервативное лечение направлено на борьбу с очагом инфекции и устранение признаков воспаления.

Применяются:

• Обработка антисептическими растворами. Широкое применение в стоматологической практике получил Мирамистин.
• Антибактериальная терапия. Подбором препаратов данной группы лекарств и дозировки занимается только врач. Для лечения перикоронарита используют антибиотики следующих групп - ингибиторозащищенные пенициллины (Амоксиклав), фторхинолоны (Ципрофлоксацин).
• НПВС. Представители - Кеторолак, Ибупрофен, Нимесулид.
• Антигистаминные препараты. В качестве компонентов комплексной терапии могут выступать Лоратадин или Супрастин.

Лечение перикоронарита у детей

Перикоронарит, часто возникающий у ребенка во время прорезывания молочных зубов, не служит прямой причиной для их удаления. Как и у взрослых, лечение обычно ограничивается иссечением десневого капюшона, приемом антибиотиков и полосканием полости рта антисептическими растворами. При необходимости проводится перевязка. Госпитализация, как правило, не показана.

Поводом для удаления зуба может послужить его выраженная дистопия (аномалия расположения) и наличие серьезных осложнений, например, периостита. Для обеспечения комфорта и безопасности хирургические манипуляции проводятся под . В дальнейшем рекомендуется регулярное профилактическое посещение стоматолога каждые 3-4 месяца.

Лечение перикоронарита в домашних условиях

Данное заболевание требует оперативного вмешательства. По это причине лечение перикоронарита самостоятельно в домашних условиях не рекомендуется. Допустимо полоскание полости рта с помощью аптечных антисептических растворов и растительных препаратов. Например, уменьшить признаки воспаления помогают отвары ромашки или календулы.

Указанный выше метод можно рассматривать только как часть симптоматической терапии. Без устранения причины (рассечения десневого капюшона или удаления зуба) заболевание не будет излечено до конца. К тому же, попытка самостоятельно распознать болезнь может обернуться неверно поставленным диагнозом.

Профилактика

Специфическая профилактика перикоронарита не разработана. Для своевременного обнаружения признаков заболевания рекомендуется регулярное посещение стоматолога 1 раз в полгода. Уменьшить вероятность инфицирования образовавшегося десневого капюшона поможет соблюдение правил гигиены полости рта, грамотный подбор модели зубной щетки.

Перикоронарит чреват грозными осложнениями и требует обязательного обращения к стоматологу. Не стоит ждать, пока признаки воспаления пройдут самостоятельно или боль станет нестерпимой. Чем раньше начнется лечение, тем меньшая вероятность столкнуться с такими неприятными последствиями, как, например, гнойный перикоронарит, периостит.

7.2. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТРУДНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ ЗУБА МУДРОСТИ (ПЕРИКОРОНИТ)

Перикоронит (pericoronitis: peri - вокруг + corona dentis - коронка зуба + ит) - воспале­ние мягких тканей, окружающих коронку коренного зуба при его неполном или затрудненном прорезывании (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983).

Прорезывание зубов мудрости на нижней челюсти, реже на верхней, может сопровож­даться различного рода воспалительными осложнениями.

Затрудненное прорезывание зубов мудрости или их ретенция, по мнению А.Т. Руденко (1961), возникает в связи с недостатком места в челюсти за счет уменьшения, главным обра­зом, длины ее тела. Ретенция нижних зубов мудрости, как правило, сопутствует выраженной в различной степени ретенции верхних восьмых зубов. Этот факт свидетельствует в пользу су­ществующего мнения о редукции лицевого скелета в целом в процессе филогенеза. Согласно исследованиям автора, ретромолярное расстояние челюстей у людей с ретенцией зубов зна­чительно меньше, чем у людей с нормальными челюстями, - соответственно 22,4 и 19,0 мм. Возможно, недостаток места в челюсти позади второго моляра и вызывает затруднения при прорезывании зубов мудрости. Прорезывание зуба идет одновременно с ростом альвеолярного отростка. Диспропорция между ростом челюсти и альвеолярного отростка, вызванная различ­ными причинами, ведет к тому, чтобы для части альвеолярного отростка, в которой должен располагаться зуб мудрости, не хватает места. Поэтому альвеолярный отросток смещается на внутреннюю поверхность ветви челюсти. Смещение тем выраженнее, чем больше проявляется диспропорция между длиной зубной дуги и длиной челюсти. В результате того, что зуб мудрос­ти все же прорезывается, вместе с ним формируется и альвеолярный отросток, который, буду­чи длиннее тела челюсти, смещается на внутреннюю поверхность ее ветви. После обнажения одного или обоих медиальных бугров зуба мудрости дистальная его часть остается закрытой надкостницей и слизистой оболочкой, под которыми скапливаются остатки пищи и микрофлора. Во время жевания лоскут, закрывающий зуб, травмируется, что вызывает развитие эрозий, а иногда и язв. Проникновение микрофлоры в толщу мягких тканей, покрывающих зуб, вызывает развитие воспалительного процесса.

В ряде случаев на рентгенограмме нижней челюсти можно обнаружить, кроме расшире­ния периодонтальной щели у шейки зуба мудрости, также широкую щель полулунной формы позади зуба. Считается, что расширение перикоронарного пространства с дистальной стороны коронки зуба до 2 мм является физиологической нормой (Harnisch, 1961). В тех случаях, когда размеры его увеличиваются, может развиться патологический процесс. Возни­кают полулунные разрежения кости позади зуба мудрости размером более 2 мм (полулуния Вассмунда). Причиной резорбции костной ткани позади коронки нижнего зуба мудрости являет­ся хроническое воспаление. В этом случае костный карман является резервуаром микроорга­низмов. Даже тогда, когда слизистая оболочка может покрывать всю коронку непрорезавшегося зуба, в ней удается обнаружить небольшое отверстие, через которое ретромолярное простран­ство сообщается с полостью рта и постоянно инфицируется ее содержимым. Аналогичную точ­ку зрения на причину появления полулунного или серповидного разрежения кости в перикоронарном пространстве высказывают Е.А. Александрова (1962), Е.А. Магид, В.М. Шейнберг, Г.Д. Житницкий (1970). При затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости позади него возни­кает костный карман, в котором обнаруживаются тяжи из фиброзной волокнистой ткани. Затем в этих тяжах появляются небольшие полости, выстланные эпителием. Со временем костный карман, ранее сообщавшийся с полостью рта, закрывается и полости внутри фиброзных тяжей изолируются, что приводит к образованию пародонтальной кисты.

Термин "затрудненное прорезывание зуба мудрости" - понятие собирательное. Всякое нарушение нормального прорезывания зуба мудрости как по сроку, так и по направле­нию или месту расположения его в челюсти можно считать затрудненным. Разделяю мнение В.М. Шейнберга (1970), который считает, что, ставя диагноз: "затрудненное прорезывание зуба мудрости", необходимо его конкретизировать и указать на осложнение, к которому привел этот патологический процесс.

Прорезывание нижнего зуба мудрости и развивающиеся при этом осложнения воспали­тельного характера тесно связаны с анатомическими особенностями области расположения этого зуба. Исследованиями Г.Д. Житницкого (1970) доказано, что под слизистой оболочкой в области язычной поверхности дистальных отделов тела челюсти находится небольшое коли­чество жировой клетчатки, распространяющейся дистально на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти в крыловидно- нижнечелюстное пространство. На внутренней поверхности те­ла нижней челюсти соответственно ретромолярному треугольнику располагается узкая полоска (прослойка) жировой клетчатки, которая распространяется назад - на внутреннюю поверхность ветви челюсти. Под слизистой оболочкой наружной переходной складки нижней челюсти также имеется небольшое количество жировой клетчатки, которая поднимается вверх и как бы окуты­вает снаружи щечную мышцу. Между внутренней поверхностью жевательной мышцы находятся довольно значительное количество жировой клетчатки, артериальные и венозные сосуды.

Таблица 7.2.1. Классификация осложнений затрудненного прорезывания

I. Воспалительные процессы, распространяющиеся преимущественно на мягкие ткани, покрывающие и окружающие зуб:	1. Острый перикоронит: а) катаральный (серозный); б) гнойный; в) язвенный. 2. Хронический перикоронит.
II . Патологические процессы, поражающие мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть:	1. Острый гнойный периостит. 2. Абсцессы и флегмоны. 3. Язвенный стоматит.
III . Патологические процессы нижней челюсти:	1. Одонтогенный остеомиелит: а) острый; б) хронический. 2. Парадентальные кисты.
IV . Прочие осложнения (в соседних зубах, невралгии, неврит, парезы и др.).

Как уже было сказано ранее, термин "затрудненное прорезывание зуба мудрости" не со­держит в себе информацию о тех клинических проявлениях, которые могут сопровождать этот процесс. Е.А. Магидом и В.М. Шейнбергом (1970) предложена классификация осложнений за­трудненного прорезывания нижних зубов мудрости (табл. 7.2.1). Данная классификация не ли­шена недостатков - она слишком громоздка для практической работы.

Острый периостит не следует относить к осложнениям, развивающимся в мягких тканях, так как периостит является заболеванием челюсти. Если рассматривать осложнения затруд­ненного прорезывания нижнего зуба мудрости как воспалительный процесс, то из классифика­ции следует исключить парадентальные кисты, невралгии, невриты, парезы, а обязательно упомянуть о воспалительной контрактуре, которая нередко бывает первым клиническим прояв­лением осложнения прорезывания зуба. Считаю, что нет необходимости выделять хронический и рецидивирующий перикоронит, как рекомендует А.Т. Руденко (1961). Достаточно указать его вторую форму, так как хронический перикоронит рано или поздно рецидивирует или обостряет­ся, что, по сути, одно и то же.

И.П. Горзов (1975) предлагает классификацию, приведенную в табл. 7.2.2.

Таблица 7.2.2. Классификация осложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости И.П. Горзов (1975)

А. Непосредственные осложнения затрудненного прорезывания

I. Перикорониты

1. Острый: а)серозный; б) гнойный; в) язвенный.

2. Рецидивирующий хронический.

II . Прочие осложнения

1. Осложнения в соседних зубах: а) кариес; б) пульпит; в) периодонтит.

2. Парадентальная киста.

3. Невралгии III ветви тройничного нерва - симптоматическая.

Б. Осложнения перикоронитов

1. Острый гнойный периостит нижней челюсти.

2. Абсцессы, флегмоны околочелюстных мягких тканей.

3. Остеомиелиты нижней челюсти: а) острый; б) хронический.

4. Язвенный стоматит.

Воспалительные осложнения затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрос­ти достаточно разделить на 3 группы (А.А. Тимофеев, 1995):

1. Осложнения, характеризующиеся преимущественным вовлечением в воспа-ли­тельный процесс мягких тканей, покрывающих и окружающих зуб (острые и хрониче­ские рецидивирующие перикорониты).

2. Осложнения, в результате которых воспалительный процесс распростра-няется на мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть (лимфадениты, воспали-тельный ин­фильтрат, абсцессы и флегмоны, воспалительная контрактура, подкожная гранулема, язвенный стоматит).

3. Патологические процессы в нижней челюсти (периостит и остеомиелит).

По мнению большинства авторов (А.Т. Руденко, 1961, 1971; Е.А. Магид, В.М. Шейнберг, 1970, 1981, и др.), зубы мудрости прорезываются у людей в возрасте от 18 до 33 лет. По дан­ным наших исследований, наибольшее количество осложнений при их прорезывании возникает в возрасте от 19 до 26 лет. У людей этой возрастной группы чаще встречаются перикорониты (острые и рецидивирующие), лимфадениты, абсцессы и флегмоны. В возрасте 26-30 лет пре­имущественно наблюдаются периоститы и остеомиелиты.

Что же касается необычно позднего (50-60 лет) "прорезывания" зубов мудрости, то в большинстве случаев оно связано с их пассивным обнажением в результате атрофии беззубого альвеолярного отростка.

Перикоронит представляет собой воспаление мягких тканей, окружающих коронку ко­ренного зуба, при его неполном или затрудненном прорезывании. Это осложнение является наиболее частым. В зависимости от клинического течения перикоронит может быть острым или хроническим, рано или поздно рецидивирующим. Целесообразность выделения его последней формы связана с тем, что консервативные способы лечения обычно бывают безуспешными. Иссечение капюшона, попытки стимулировать прорезывание физиотерапевтическими метода­ми, промывание патологического кармана желаемых результатов не дают.

Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой оболочки, расположенной над ниж­ним зубом мудрости и не успевшей полностью атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при жевании легко травмируются. В образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы пищи, что дает начало развитию воспалительного процесса.

Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося или час­тично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании, затруднение открывания рта, недомогание, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, повышается температура тела. В зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружаю­щих зуб, выделяют катаральный, гнойный и язвенный перикоронит. При катаральном воспале­нии капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и инфильтрирован. Обильных выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых случаях можно обнаружить небольшое количество серозного содержимого. При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом становится интенсивной, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва, появляется контрактура жевательных мышц. Возникновению данной формы заболевания способствует то, что вследст­вие отека слизистой оболочки над зубом мудрости в патологическом кармане и под капюшоном скапливаются остатки пищи и большое количество микрофлоры. Если не происходит опорож­нения образовавшегося абсцесса в полость рта, то гной может распространяться на соседние мягкие ткани. При язвенном перикороните наблюдается изъязвление лоскута. Этот процесс происходит в результате постоянной травмы (ущемления) его зубами- антагонистами. Язвен­ный перикоронит может осложняться язвенным стоматитом. Общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается, боль усиливается, появляется гнилостный запах изо рта. Особенностью язвенного стоматита, который возникает как осложнение язвенного пе­рикоронита, является то, что в результате его возникновения обычно поражаются только мяг­кие ткани, расположенные в области нижней челюсти, причем только одна половина. Язвен­ный процесс распространяется на слизистую оболочку щеки, чего мы практически ни­когда не наблюдали при обычном язвенном гингивостоматите. Об этой особенности не следует забывать, т.к. больных с язвенным стоматитом, возникшим на почве перикоронита, ле­чат прежде всего, хирургическим методом - удаляют зуб мудрости. Аналогичная операция при язвенном гингивостоматите инфекционного характера противопоказана.

Клиническая симптоматика хронического перикоронита скудная. В отличие от ост­рых форм течения процесса местная симптоматика менее выражена. Открывание рта свобод­ное. Из-под капюшона может выделяться серозно-гнойное отделяемое. Практически вне об­острения течение хронического перикоронита бессимптомное. При обострении к его течению присоединяются симптомы воспаления. Перикоронит с периодически повторяющимися обост­рениями принято называть рецидивирующим.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости часто сопровождается лимфадени­том поднижнечелюстных, в редких случаях подподбородочных лимфатических узлов. По мне­нию Е.А. Магида и В.М. Шейнберга (1970), выделять лимфаденит в отдельную нозологическую группу нет необходимости. Считаю, что лимфаденит является самостоятельной нозологи­ческой формой заболевания и может наблюдаться без выраженных клинических признаков пе­рикоронита или периостита, что служит основанием для выделения его в отдельную группу осложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Лимфаденит нередко приоб­ретает хроническую форму течения. Важность дифференциальной диагностики этих заболева­ний обусловлена тем, что при их возникновении лечебная тактика врача в каждом отдельном случае будет различной. Лимфаденит характеризуется резкой болью в области увеличенных и подвижных лимфатических узлов, которые имеют плотно- эластическую консистенцию. При воспалительной инфильтрации мягких тканей, окружающих лимфатические узлы, возникает периаденит, а при нагноении узла- гнойный лимфаденит (аденоабсцесс). Гнойное рас­плавление мягких тканей вокруг лимфатического узла ведет к развитию аденофлегмоны.

Скрытый очаг инфекции, который располагается под капюшоном зуба мудрости, при на­личии предварительной сенсибилизации организма и снижении его иммунологической резистентности может вызвать осложнения, проявляющиеся в виде абсцессов и флегмон около­челюстных мягких тканей. Этим осложнениям чаще всего предшествует острый гнойный пе­рикоронит или периостит челюсти. По нашим данным, абсцессы и флегмоны, как осложнение затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, встречается у 15-22% больных. Подроб­ная характеристика упомянутых патологических процессов приведена в соответствующем раз­деле. Возможность распространения гнойного экссудата из области расположения нижнего зу­ба мудрости в окружающие мягкие ткани была доказана Г.Д. Житницким (1970) при проведении анатомических исследований. Отмечено, что своеобразие клинических проявлений абсцессов и флегмон во многом определяется топографо-анатомическими особенностями области нижнего третьего моляра. Распространение гнойного экссудата в язычную сторону может привести к аб­сцессам и флегмонам крыловидно- нижнечелюстного и окологлоточного пространства, мягкого нёба, перитонзиллярной области, челюстно- язычного желобка и поднижнечелюстного тре­угольника. Дальнейшее распространение воспаления вызывает развитие флегмоны дна поло­сти рта. Этот процесс может протекать с участием анаэробных микроорганизмов. Продвижение гнойного экссудата по наружной поверхности нижней челюсти ведет к развитию гнойно- воспа­лительного процесса в глубоком отделе околоушно-жевательной области. Абсцессы и флег­моны, которые возникают в результате затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, могут явиться причиной развития таких грозных осложнений, как сепсис, медиастинит, абсцесс головного мозга и др.

При рецидивирующем перикороните, когда инфекция малыми порциями поступает в мяг­кие ткани, может возникнуть своеобразное воспаление подкожной клетчатки, проявляющееся в виде так называемой подкожной гранулемы лица (одонтогенной).

Распространение воспалительного процесса с патологического костного кармана и мягких тканей, покрывающих зуб мудрости, на надкостницу и кость нижней челюсти ведет к развитию периостита. Боль становится интенсивной, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. В результате локализации процес­са на внутренней поверхности тела или ветви нижней челюсти возникает боль при глотании. Наблюдается гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки вокруг альвеолярного от­ростка нижней челюсти. Нередко воспалительный процесс захватывает крыловидно- нижнече­люстную складку и доходит до передней нёбной дужки, иногда стимулируя возникновение на почве тонзиллита окологлоточных абсцессов.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти в результате затрудненного прорезы­вания нижнего третьего моляра чаще имеет тяжелое клиническое течение с преимущественной локализацией патологического очага в области ветви челюсти, реже - ее тела.

Лечение воспалительных осложнений, которые возникают на почве затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, зависит от его вида. При перикороните врач в пер­вую очередь должен решить вопрос о необходимости удаления зуба мудрости, т.к. в боль­шинстве случаев эта операция может явиться основным лечебным мероприятием. Решение вопроса о сохранении нижнего третьего моляра будет зависеть от его положения в зубной дуге, от наличия патологических изменений в окружающей костной ткани и вида осложнения. Положение нижнего зуба мудрости в зубной дуге может быть вертикальным, горизонтальным, язычным, щечным, медиально- косым (ось зуба мудрости наклонена ко второму моляру), дистально- косым (ось зуба наклонена к ветви челюсти), комбинирован­ным.

При вертикальном положении зуба необходимо определить, достаточно ли места для его прорезывания. Если расстояние от дистальной поверхности коронки второго моляра до перед­ней поверхности ветви нижней челюсти (определяемое при рентгенологическом исследовании) на 4-5 мм шире коронки зуба мудрости, то места для прорезывания достаточно. Следует иметь в виду, что судить о наличии места для прорезывания зуба только по данным рентгенограммы нельзя. Следует обязательно рентгенографические данные сопоставить с клиническими. При этом необходимо, чтобы положение зуба было вертикальным, очаги разрежения в окру­жающей костной ткани отсутствовали, рецидивы воспалительного процесса не наблюдались. При вертикальном положении нижнего зуба мудрости, наличии места для прорезывания, от­сутствии патологических изменений в кости и хронического рецидивирующего перикоронита можно принять решение о сохранении зуба.

Если зуб-антагонист травмирует слизистую оболочку, располагающуюся над непрорезавшимся зубом, то для создания покоя воспаленным тканям необходимо разобщить прикус. Его разобщают при помощи резиновой прокладки (трубки), стенса или каппы из быстротвердеющей пластмассы. Больному рекомендуют полоскать полость рта теплым антисептическим раствором 4-5 раз в сутки. При наличии гнойного перикоронита проводят рассечение ка­пюшона с последующим полосканием и промыванием раны антисептическими растворами. Противовоспалительное лечение осуществляется в течение 3-4 дней. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г во время или после еды 3-4 раза в день. После ликвидации воспалитель­ных явлений выполняют полное иссечение капюшона над зубом мудрости. Другие положения нижнего третьего моляра, а также обнаружение на рентгенограмме очагов разрежения костной ткани в виде полулуний Вассмунда и рецидивы воспалительных явлений считаются прямым показанием к удалению зуба. Зуб также удаляют в случае наличия периапикальных измене­ний и разрушения его коронковой части кариозным процессом. При остром перикороните или при обострении хронического течения процесса, удаление зуба нужно проводить при госпита­лизации больного, в послеоперационный период назначают сульфаниламидные препараты, болеутоляющие и снотворные средства. В последние годы в послеоперационный период мы ограничивались назначением только индометацина (метиндола), который обладает жаропони­жающим, болеутоляющим и противовоспалительным действием. При затруднении прорезы­вания нижнего третьего моляра, осложненного периоститом, остеомиелитом, лимфаде­нитом, абсцессом, флегмоной или другими видами воспалительных осложнений, пока­зано удаление зуба. При наличии показаний проводят хирургическое вмешательство - устра­няют гнойные очаги, дренируют их, после чего назначают медикаментозные средства.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение осложне­ний, которые могут возникнуть в результате аномалии расположения зуба мудрости.

Острый перикоронит

Острый перикоронит легко диагностируется, при поверхностном осмотре и при рентгенологическом исследовании.

1. Катаральная форма. При этой форме острого перикоронита у пациентов наблюдаются:

При этой форме заболевания общее состояние пациента остается удовлетворительным, температура тела не повышается. Если вовремя принять терапевтические меры, излечение наступает очень быстро.

2. Гнойная форма. При гнойной форме острого перикоронита состояние пациента значительно ухудшается, при этом появляются такие симптомы:

• Повышение температуры тела до 37,5°C;
• Постоянная сильная боль в области третьего моляра, которая при жевании становится невыносимой;
• Сильная отечность и покраснение десны;
• Боли при глотании;
• Болевые ощущения распространяются на височную область, иррадиируют в ухо;
• Может возникнуть трудность с открыванием рта;
• Появляется припухлость щеки;
• При надавливании на капюшон, нависающий над прорезывающимся зубом, выделяется гной и появляется резкая боль.

Хронический перикоронит

Хронический процесс развивается, если пациенты не обращаются к стоматологу при возникновении острого перикоронита и пытаются бороться с заболеванием самостоятельно, временно приглушая его симптомы. Из-за постоянного травмирования капюшона во время еды, чистки зубов, при повторных обострениях перикоронита происходит скопление гноя, патологический процесс переходит на костную ткань вокруг зуба, распространяясь вдоль корня. В результате происходит резорбция (рассасывание) кости, что видно на рентгенографическом снимке. У пациентов наблюдаются такие симптомы:

• Постоянные боли или дискомфорт в области зуба.
• Затруднения при жевании.
• Неприятный запах изо рта.
• Поверхность слизистой оболочки капюшона имеет изъязвления.
• По краю капюшона могут появиться рубцовые изменения.
• При надавливании на капюшон выделяется серозный или гнойный экссудат.
• Увеличенные и болезненные поднижнечелюстные лимфоузлы.
• Зуб мудрости, иногда и соседний с ним зуб, становится подвижным.

Лечение перикоронита

В общем, лечение перикоронита проводится стоматологом в следующей последовательности. Вначале срезается воспалённая ткань капюшона, удаляется гной, а в случае необходимости, удаляется и зуб.

Больному после хирургического вмешательства назначаются антисептические ванночки и, при необходимости, болеутоляющие

Тактика лечения перикоронита зависит от того, какое решение принял стоматолог после осмотра пациента и анализа данных рентгенологического обследования: сохранить или удалить третий моляр.

Лечение с сохранением зуба

Третий моляр сохраняют, если установлено, что он:

• Прорезывается в правильном положении;
• Не имеет признаков кариеса, околоверхушечного воспаления;
• Имеет антагониста на противоположной челюсти и способен полноценно принимать участие в процессе жевания.

Также не должно быть рисков по поводу возможного развития в дальнейшем осложнений и заболеваний, связанных с «восьмеркой».

Методы лечения перикоронарита:

Лечение с удалением зуба

В большинстве случаев при перикороните выполняют экстракцию, или удаление, зуба мудрости. Это продиктовано тем, что чаще всего «восьмерки» представляют угрозу для здоровья пациента из-за своего неправильного положения. Так как эти зубы прорезываются последними, им не хватает места в зубном ряду, прорезываясь, они занимают неправильное положение, смещают соседние здоровые зубы.

Удаление третьих моляров показано в следующих случаях:

• Ретенция зуба - полностью сформированный, но не прорезавшийся зуб;
• Полуретенция зуба - зуб частично прорезался;
• Дистопия зуба - зуб занимает в зубном ряду неправильное положение, при этом смещая соседние зубы или повреждая слизистую оболочку полости рта;
• Наличие кисты или гранулемы на верхушке корня зуба;
• Неспособность выполнять жевательную функцию;
• Кариес.

Если перикоронит сочетается с перечисленными состояниями, зуб мудрости удаляют. Также зуб подлежит удалению при рецидивах перикоронита после проведенного иссечения капюшона.

Заживление послеоперационной раны при удалении третьего моляра нередко сопровождается альвеолитом - воспалением лунки, что обусловлено анатомическим расположением зуба. Для предупреждения этого осложнения лунку ушивают.

После удаления зуба назначают:

• Антисептические ванночки и полоскания;
• Обезболивающие препараты;
• При появлении отека щеки - холодные компрессы;
• При необходимости - внутренний прием антибиотиков.

Обратите внимание! После удаления зуба мудрости часто применяется современная технология PRP ‒ Platelet Rich Plasma. Это методика, когда из крови пациента, взятой из вены, при помощи центрифугирования получают плазму, обогащенную тромбоцитами. Ее смешивают с костнопластическим материалом и помещают в лунку удаленного зуба. Технология позволяет в 2-3 раза ускорить заживление глубокой послеоперационной полости, образовавшейся после экстракции зуба мудрости, а также при подготовке лунки какого-либо зуба к установке импланта при проведении процедуры немедленной имплантации.

Если в ночное время суток отсутствует возможность посетить стоматолога, чтобы немного уменьшить боль можно приложить холодный компресс, при этом ни в коем случае не откладывать визит к врачу.

Физиотерапевтическое лечение

Для ускорения процесса выздоровления применяются и методы физиотерапии:

• УВЧ-терапия - одним из показаний к процедуре является наличие воспалительного (в том числе гнойного) процесса в тканях до и после вскрытия патологического очага. Ультравысокочастотная терапия оказывает противовоспалительное, обезболивающее рассасывающее действия. Средний курс лечения - 5 сеансов.
• Микроволновая терапия - применяют для лечения луночных болей, осложнений перикоронита (периостита и остеомиелита). Курс - 5-7 процедур.
• Облучение тканей низкоинтенсивным лазерным излучением - лазерное излучение этого типа оказывает местное иммуномодулирующее и обезболивающее действие, снимает воспаление, ускоряет заживление ран. Минимальный курс - 5 сеансов.

Диета при лечении перикоронита

Правильное питание является частью лечения перикоронита, соблюдение некоторых правил требуется не только после проведения операции по иссечению капюшона, но и после удаления зуба мудрости. Чтобы ускорить заживление слизистой, рекомендовано:

• Исключить из меню грубую пищу, например, сухарики, чипсы, орешки.
• Сырые овощи и фрукты нужно хорошо мыть, чтобы на них не осталось земли или других частиц, способных стать источником инфекции.
• Не употреблять острые, кислые и соленые продукты, газированные напитки, алкоголь.
• Температура блюд и напитков должна быть около 37°C, горячая и холодная еда запрещена.
• Всю пищу перед употреблением лучше измельчать, особенно это касается сырой моркови, яблок, огурцов. Нужно стараться вводить в меню больше мягких и жидких блюд.

• После окончания операции нужно воздержаться от приема пищи на протяжении 2-3 часов.
• Во время еды не раскрывать широко рот, чтобы предупредить расхождение наложенных швов.
• Не жевать на сторону хирургического вмешательства.

В остальном нет каких-либо ограничений, через несколько дней при условии успешного заживления слизистой можно будет вернуться к обычному режиму питания.

Осложнения перикоронарита

Осложнения перикоронита развиваются при отсутствии его грамотного лечения, при попытке пациентов заниматься самолечением:

• Позадимолярный периостит - гнойная инфекция распространяется на надкостницу, там формируется абсцесс. Пациент испытывает усиление болей в области прорезывающегося зуба, появляется общая слабость, температура тела повышается до 38,5°C, пережевывание пищи становится практически невозможным. Периостит может стать причиной развития остеомиелита и флегмоны.
• Гнойный остеомиелит - острое гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти. Развивается стремительно, после неправильного лечения может перейти в хроническую гнойную форму.
• Негнойный остеомиелит кости челюсти - хронический воспалительный процесс, при котором в костной ткани образуются очаги остеосклероза - изменения ее структуры и плотности. Измененные участки под действием воспалительного процесса могут подвергнуться некрозу.
• Околочелюстная флегмона - гнойное воспаление разлитого характера, развивающееся в соединительной ткани; для флегмоны характерно дальнейшее распространение в клетчаточные пространства.
• Гнойный лимфаденит - развивается гнойное воспаление в поднижнечелюстных лимфатических узлах.

Если лечение перикоронита было начато в кратчайшие сроки после его возникновения, прогноз благоприятный - излечение наступает быстро и без осложнений.

Профилактика перикоронита проста - нужно регулярно проходить профилактический осмотр полости рта, опытный врач заметит проявления не только перикоронита, но и любого стоматологического заболевания на ранней стадии.

Стоимость лечения перикоронита

В большинстве случаев, если у пациента не случились осложнения, стоимость лечения перикоронита будет не высокой, т.к. это достаточно простая хирургическая манипуляция. Однако, следует учитывать, что часто, может потребоваться удаление непрорезавшихся зубов мудрости, а такие операции считаются сложными.

Ориентировочная стоимость лечения перикоронита указана в таблице ниже.

Перикоронарит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки вокруг зуба при его прорезывании. Данная патология встречается в детской практике (при прорезывании молочных и постоянных зубов), а также у молодых людей 20-30 лет при прорезывании зубов мудрости.

Как правило, воспаление десны в области зуба мудрости развивается при его неполном прорезывании, когда часть зуба покрыта так называемым «капюшоном» (участком слизистой оболочки).

Все перикоронариты можно разделить по течению на:

• Острые.
• Хронические (рецидивирующие).

В зависимости от формы острые могут быть серозными, гнойными или язвенными.

Причины

Главной причиной воспаления «капюшона» в области зуба мудрости является инфекция (микроорганизмы полости рта). Однако существует ряд местных предрасполагающих факторов, которые способствуют поддержанию воспалительного процесса:

• Недостаток места в зубном ряду, вследствие чего «восьмерки» прорезаются не полностью или неровно. В результате этого под «капюшоном», который покрывает часть не прорезывавшегося зуба, образуется карман, в котором постоянно застревает пища и скапливается зубной налет, поддерживая хроническое воспаление десны.
• Травма слизистой верхним зубом мудрости – неправильно расположенная верхняя «восьмерка» во время жевания может травмировать десну в области нижнего третьего моляра, что также способно вызывать перикоронарит.
• Плохая гигиена полости рта – обильное количество зубного налета в области седьмого и восьмого зуба постоянно поддерживает воспаление.

Клиническая картина

Острый серозный перикоронарит начинается с несильных болей в десне в области прорезывающегося зуба, которые усиливаются во время пережевывания пищи. Общее состояние не нарушено, иногда на процесс реагируют лимфатические узлы, которые увеличены, могут быть болезненны при пальпации.

В полости рта обнаруживается зуб мудрости, часть которого покрыта «капюшоном», который отечен, гиперемирован, однако гнойного отделяемого нет. Слизистая оболочка болезненна при пальпации.

При гнойной форме нередко страдает самочувствие пациента – присутствуют симптомы интоксикации (слабость, головная боль, высокая температура тела и т.д.).

Больной жалуется на сильные боли в области зуба мудрости, которые отдают в висок, ухо, затылок и другие отделы лица. Становится болезненным глотание и открывание рта, рот открывается плохо (до 1-3 см.).

При внешнем осмотре иногда определяется асимметрия лица за счет отека щечной и околоушно-жевательной области.

В полости рта определяется зуб мудрости, десна вокруг которого отечна, гиперемирована, из-под «капюшона» выделяется гной. Процесс может распространяться на надкостницу (развивается периостит), ретромолярное или крылочелюстное пространство (может возникнуть абсцесс данных областей).

Для хронической формы характерны несильные неприятные ощущения в десне в области «восьмерки», постоянное застревание пищи под «капюшоном». Пациенты говорят о неприятном запахе изо рта. Хронический процесс нередко обостряется, при этом симптоматика соответствует острому перикоронариту.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от тяжести воспалительного процесса.

Сначала необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения зуба. Если обострение произошло впервые, а для зуба достаточно места в челюсти, зуб пытаются сохранить. Если же зуб мудрости расположен неправильно, постоянно травмирует щеку или десну, неоднократно воспаляется, его необходимо удалить.

Как правило, при остром воспалительном процессе зуб не удаляют, так как:

• Во-первых, у пациента ограничено открывание рта, а удаление зуба мудрости может быть тяжелым и длительным.
• Во-вторых, при воспалительных процессах снижается эффективность местных анестетиков, и удаление может быть более болезненным.

Поэтому зубы мудрости нужно удалять после стихания острых воспалительных явлений при наличии рентгеновских снимков.

В чем же тогда заключается хирургическая помощь при остром перикоронарите? В проведении разрезов десны, перикоронарэктомии (иссечении – удалении – «капюшона»). При наличии гноя в ране оставляют резиновый дренаж, если гнойного отделяемого нет, под десну закладывают йодоформную турунду.

Составной частью комплексного лечения является медикаментозная терапия – применение антибактериальных, антигистаминных и обезболивающих средств. Местно назначают полоскания растворами антисептиков, использование противовоспалительных мазей.

Перикоронит, или, как его еще называют, перикоронарит — это воспаление тканей десны, которое возникает при длительном и сложном прорезывании зуба. Чаще всего встречается острый перикоронит третьих нижних моляров, или, как их в народе называют, нижних зубов мудрости. Если не начать своевременное лечение, заболевание может перерасти в острый гнойный периостит .

В процессе эволюции острая необходимость в зубах мудрости отпала, так как человечество начало потреблять более мягкую, термически обработанную пищу. И со временем нижняя челюсть уменьшилась, стала короче. В результате этих процессов уменьшился дистальный отдел альвеолярной части челюсти, и для зубов мудрости почти не осталось места. Именно поэтому прорезывание нижних зубов мудрости так часто сопровождается перикоронитом.

Зубы мудрости из-за нехватки места располагаются в челюсти неправильно, что затрудняет их и без того непростое прорезывание. В результате длительного травмирования десна, которая покрывает непрорезавшийся зуб сверху, воспаляется. Иногда зуб мудрости прорезывается не полностью, над десной видны только 1-2 медиальных бугра. В этом случае также очень часто возникает перикоронит зуба.

Причины появления

Причины возникновения перикоронита определяются целым рядом факторов, среди которых основными являются:

• длительное и тяжелое прорезывание зубов мудрости ;
• постоянное травмирование слизистой оболочки и десны, которая покрывает прорезывающуюся «восьмерку»;
• появление эрозий и язв на десне в результате длительного хрончиеского воспалительного процесса.

Также воспалению способствует наличие во рту пациента болезнетворных бактерий и микроорганизмов — стафилококков, стрептококков, анаэробных бактерий. Поскольку в десневом капюшоне постоянно скапливаются остатки пищи, бактерии размножаются очень быстро, вызывая воспалительный процесс. То есть изначально при утрудненном прорезывании зуба образуется десневой капюшон, который постепенно заполняется остатками пищи. В дальнейшем в процесс вступают болезнетворные бактерии, которые постоянно находятся в ротовой полости человека и только ждут подходящего момента, чтоб начать активно размножаться. В дальнейшем в процесс вовлекаются ткани периодонта прорезывающегося зуба, что только осложняет течение заболевания.

Симптомы

Симптомы перикоронита развиваются постепенно и со временем нарастают. Прежде всего, следует обратить внимание на следующие проявления:

• сильная боль в области прорезывающегося зуба, которая иррадиирует в область уха или виска;
• трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, а в случае перикоронита нижнего третьего моляра и с открыванием рта;
• отек и гиперемия тканей десны в области прорезывающегося зуба;
• болезненность и разрушение соседнего зуба при неправильном положении зуба мудрости во время прорезывания;
• увеличение регионарных лимфатических узлов со стороны прорезывающегося зуба;
• выделения гнойного экссудата из-под капюшона и появление неприятного запаха изо рта.

Диагностика

Диагностика перикоронита не составляется трудностей для врача-стоматолога. Для постановки диагноза необходимо сделать рентгенограмму и внимательно расспросить пациента об основных симптомах заболевания. На снимке врач сможет увидеть положение зуба мудрости, состояние окружающих его костных тканей и периодонта самого зуба, а при хроническом течении заболевания — резорбцию кости.

Разновидности

В зависимости от остроты процесса, места его локализации и степени сложности развития заболевания различают следующие разновидности перикоронита:

• катаральный;
• язвенный;
• гнойный изолированный подострый;
• позадимолярный;
• острый.

Рассмотрим более подробно каждую разновидность заболевания.

Катаральный

Катаральный перикоронит встречается чаще всего, так как является начальной стадией развития заболевания. Если своевременно обратиться к врачу за помощью, можно избежать возникновения более сложных и запущенных форм заболевания.

Катаральная форма проявляется почти всеми основными симптомами в легкой форме, за исключением отсутствия гнойных выделений из-под десневого капюшона. Если своевременно начать лечение, то воспалительный процесс быстро купируется, а все основные симптомы проходят в процессе лечения.

Язвенный

Причиной возникновения язвенного перикоронита является инфикация воспаленной десны фузосприрохетами. Основной симптом этой разновидности заболевания — наличие некротического язвенного ободка по краям десны. Если удалить зубной налет, покрывающий десну, ее кровоточивость усиливается. При язвенном перикороните противопоказано хирургическое лечение, данный вид заболевания лечится исключительно консервативными методами.

Гнойный изолированный подострый

Гнойный изолированный подострый перикоронит является хронической формой заболевания. Для этой формы характерны сильная постоянная боль в области прорезывающегося зуба, которая усиливается во время пережевывания или проглатывания пищи. Часто сопровождается повышением температуры до 38°. Регионарные лимфатические узлы сильно увеличены, из-за боли и отечности воспаленных тканей десны, щек, мягкого неба и небно-язычной дужки пациент не может открыть рот. Если надавить на десневой капюшон, из-под него выдавливается гнойный экссудат. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить рассасывание костной ткани в области зуба мудрости. Все это свидетельствует о хроническом течении заболевания.

Позадимолярный периостит

Если при перикороните нарушен отток гнойного экссудата из-под десневого капюшона, а гнойная инфекция распространяется на надкостницу позадимолярной ямки, то в этом месте формируется абсцесс, а сам процесс называется позадимолярным периоститом. Симптомы данного заболевания очень похожи на симптомы гнойного перикоронита, но выражены гораздо сильнее, боль становится невыносимой. Температура тела может повыситься до 38,5°, общее состояние пациента резко ухудшается.

Врач силой открывает рот пациента для визуального осмотра, в результате которого устанавливаются сильные и обширные воспалительные изменение мягких тканей, окружающих прорезывающийся зуб. При пальпации врач обнаруживает в позадимолярной области инфильтрат, наличие которого позволяет поставить диагноз позадимолярный периостит.

Лечение данного заболевания должен проводить опытный врач-стоматолог, так как при неправильном лечении возможно образование свищевого хода.

Острый

Острый перикоронит является воспалительным процессом, связанным с прорезыванием зубов мудрости. Он характеризуется всеми вышеперечисленными симптомами, а без надлежащего лечения довольно быстро переходит в хроническую форму. При длительном течении может осложниться возникновением гнойного периостита. Следует отметить, что острый перикоронит встречается чаще всего — примерно 60-70% всех случаев прорезывания нижних третьих моляров сопровождаются этим заболеванием.

Лечение

Лечение перикоронита может назначить только врач, учитывая состояние пациента и разновидность заболевания. Если при легких формах катарального перикоронита можно обойтись полосканиями и противовоспалительными препаратами, то при гнойной форме заболевания хирургическое лечение является неизбежным, а в особо сложных случаях приходится удалять непрорезавшийся зуб мудрости . Поэтому важно при первых же симптомах обратиться к стоматологу, чтобы не упустить момент и запустить заболевание до тяжелых форм.

Если под десневым карманом скапливаются остатки пищи и оттуда выделяется гнойный экссудат, врач должен иссечь ту часть слизистой оболочки, которая прикрывает коронку прорезывающегося зуба. Далее назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также полоскание полости рта антисептическими растворами для предотвращения развития воспалительного процесса.

После того, как воспалительный процесс купируется, врач примет решение о том, следует ли сохранять зуб мудрости или лучше его удалить. При неправильном положении зуба мудрости в десне его однозначно следует удалить , так как он все равно не сможет правильно прорезаться.

Профилактика

Принятие профилактических мер не исключит полностью возможность возникновения перикоронита, однако поможет выявить заболевание на ранней стадии. Лучшей профилактикой является тщательная гигиена полости рта и систематическое посещение стоматолога, которое позволяет диагностировать неправильное или затрудненное прорезывание зубов.

Врач обязательно назначит рентгенологическое исследование, если у него возникнут подозрения на неправильное или затрудненное прорезывание зубов мудрости. В этом случае развития сложных форм перикоронита удастся избежать, своевременно удалив проблематичный зуб мудрости или срезав часть десневого капюшона.