Симптомы, причины и лечение перикардита у детей. Опасный перикардит у детей: что нужно знать родителям

При накоплении жидкости между листками околосердечной сумки возникает такое патологическое состояние, как гидроперикард. Его отличительная особенность – характер транссудата (кровь, прошедшая через сосудистую стенку). В нем нет признаков воспалительного процесса. Симптомы возникают после значительного сдавления сердца: беспокоит боль в груди, одышка, отечность рук и лица.

Для лечения используют мочегонные препараты, при большом количестве жидкости показана пункция.

Читайте в этой статье

Причины появления гидроперикарда у плода, детей и взрослых

Появление жидкости в перикардиальной полости является неблагоприятным признаком, так как чаще всего это показатель декомпенсации процесса. Такое состояние можно выявить даже в период внутриутробного развития. При этом причины патологии у детей и взрослых различные.

Малый гидроперикард у ребенка

Увидеть жидкость в околосердечной сумке можно уже с 20 недели беременности. В норме расстояние между листками перикарда превышает 2 мм. Если жидкости больше, чем нужно для смазки, то это может быть признаком:

водянки плода,
резусной несовместимости,
белкового голодания,
анемии,
нарушения иммунитета,
инфекционного процесса,
опухоли.

У детей после 3 лет критерием малого гидроперикарда является расхождение листков до 10 мм. Он возникает при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, пороках развития сердца, .

Этиология во взрослом возрасте

Чаще всего это состояние осложняет течение , является признаком ее декомпенсации. Кроме этого, факторами, провоцирующими появление избытка жидкости в перикардиальной полости, могут быть:

ушибы, травмы грудной клетки;
опухоли средостения;
кардиохирургические операции;
нефротический синдром;
истощение, белковое голодание;
туберкулез;
микседема;
аутоиммунные процессы;
лучевое и химиотерапевтическое лечение.

Реактивный гидроперикард при инфаркте

Возникает в первые дни болезни, характерен для трансмурального некроза, то есть повреждение охватывает все слои стенки сердца. Бывает также при , который располагается под наружной оболочкой сердца. Чаще всего длится недолго и не требует специального лечения.

Особенности у новорожденных

У недоношенных детей жидкость в полости перикарда может накапливаться из-за длительной катетеризации центральных вен. В подавляющем большинстве случаев, вводимое вещество через пупочную вену, оказывается в околосердечной сумке.

При интенсивном медикаментозном лечении и необходимости реанимационных мероприятий у младенца может возникнуть такое осложнение гидроперикарда, как . Риск возрастает при нахождении катетера в вене более 5 дней.

Клинические признаки заболевания у новорожденных:

затрудненное дыхание с приступами удушья,
расширение шейных вен,
падение артериального давления,
брадикардия,
бледность кожи или цианоз.

Признаки наличия патологии

При увеличении содержимого перикардиальной полости до 100 мл симптомов гидроперикарда может не быть. Ухудшение состояния пациенты отмечают только при быстром или значительном поступлении жидкости:

чувство тяжести в грудной клетке
давящая боль в сердце, усиливающаяся при наклонах вперед,
нарастающая слабость,
затрудненное дыхание при нагрузке и в покое,
приступы сердечной астмы (удушья),
отечность конечностей и лица,
набухание вен шеи с видимой пульсацией,
трудность при глотании.

Прогрессирование болезни приводит к сдавлению сердца накопленной жидкостью – возникает тампонада. Ее можно заподозрить по тяжелой одышке, падению артериального давления, учащенному сердцебиению, появлению возбуждения, холодного пота у пациентов.

При прослушивании сердца тоны становятся глухими, возникает аритмия. Если не начать реанимационные мероприятия, то исходом тампонады может быть кардиогенный шок и остановка сердца.

Смотрите на видео о лечении перикардита:

Методы диагностики

Для подтверждения диагноза назначают инструментальные методы диагностики. Наиболее информативными, дающими возможность быстрого проведения, являются рентгенография грудной клетки, (УЗИ сердца), .

Для определения причины скопления жидкости назначают общеклинические исследования крови и мочи, биохимического и иммунологического комплекса. При проведении полученную жидкость анализируют для получения представления об источнике.

Рентгенограмма

При скоплении до 70 мл жидкости контуры сердца не меняются. Если ее больше, то возникает расширение границ сердечной тени, выпрямление левого контура. Сердце выглядит как треугольник, а его пульсация низкая.

Гидроперикард на рентгенограмме

ЭхоКГ

Признаки зависят от количества выпота в перикардиальной полости:

немного – свободное пространство позади левого желудочка,
умеренное количество – добавляется просвет и на передней стенке, который лучше заметен при систолическом сокращении,
значительный транссудат – имеются зоны расхождения листков перикарда в различных проекциях как в систолу, так и диастолу.

При появлении тампонады обнаруживают признаки сдавления правого предсердия и диастолическую несостоятельность желудочков. Возникает картина плавающего сердца. Нижняя полая вена расширяется и не спадается на вдохе.

ЭКГ

Желудочковые комплексы низкой амплитуды, или признаки колебаний вольтажа QRS, Р и из-за изменений положения сердца, его перемещения в грудной клетке при большом объеме перикардиального содержимого.

Результат ЭКГ при гидроперикарде

Анализ перикардиальной жидкости

Проводится исследование на такие показатели:

наличие клеток опухоли (атипичные),
микробиологический посев,
иммунологические тесты.

Лечение у взрослых и детей

Возникновение гидроперикарда является показанием для срочной госпитализации. Выбор тактики лечения зависит от количества выпота в околосердечной сумке и показателей сердечной деятельности. При незначительном ее объеме назначают , при признаках нарастания показана пункция перикарда.

Терапия прежде всего направлена на причину этого осложнения. Для этого используют:

сердечные гликозиды при недостаточной функции сердца,
кортикостероидные гормоны при аллергических и аутоиммунных процессах,
плазмозаменители при кардиогенном шоке,
противотуберкулезные препараты при специфической инфекции.

Прогноз для больных

Обычно при своевременной диагностике и проведенном лечении эта патология имеет благоприятный прогноз. Небольшой выпот может самостоятельно рассасываться. Проведенная пункция также снижает риск опасных осложнений. Отдаленные результаты определяются основным заболеванием, на фоне которого сформировался гидроперикард.

Гидроперикард возникает при скоплении жидкости невоспалительного происхождения в околосердечной сумке. Этот процесс считается вторичным и осложняет течение болезней сердца, опухолевых и аутоиммунных заболеваний. Его можно выявить у плода при пороках сердца, болезнях крови. недоношенные дети подвержены риску гидроперикарда при катетеризации центральной вены.

Течение болезни и врачебная тактика зависит от объема содержимого перикардиальной полости. Большое количество транссудата вызывает тампонаду сердца, для предотвращения остановки сердечных сокращений проводится пункция перикарда.

Причины

Львиная доля перикардитов у детей вызвана вирусами.

Возбудителями инфекционных перикардитов могут быть:

Бактерии: стафилококк, стрептококк, туберкулезная палочка, менингококк, микоплазма и др.
Вирусы: , Коксаки, аденовирус, ВИЧ, Эпштейна-Барр и др.
Грибы: , актиномицеты, гистоплазмы и др.
Простейшие: малярийный плазмодий, токсоплазма, амеба и др.
: эхинококк.

Асептические перикардиты могут явиться проявлением:

после введения антибиотика, сыворотки или вакцины;
системного заболевания;
полисерозита (воспаления многих серозных оболочек) при остром ревматизме, ревматоидном ювенильном артрите;
онкологических заболеваний или болезней крови;
(уремии);
травматического повреждения сердца или перикарда (в том числе после операции на сердце).

У детей чаще всего развиваются вирусный, ревматический перикардиты, в редких случаях – туберкулезный (наиболее характерен для ВИЧ-инфицированных детей, отличается тяжелым течением). В тех случаях, когда причинный фактор не установлен, диагностируют идиопатический перикардит.

Механизм развития перикардита

Возбудители инфекционного воспалительного процесса могут попадать в полость сердечной сумки различными путями:

с током крови;
с лимфой;
при распространении из пораженных соседних органов и тканей (при , из легких при прорыве абсцесса, из плевры при туберкулезном плеврите и т. д.).

Асептическое воспаление перикарда развивается из-за повышения проницаемости сосудов, вызванного действием токсических веществ в результате распада белков (при почечной недостаточности), лучевой терапии (при онкологических заболеваниях), аутоиммунного процесса.

При выпотевании через сосудистую стенку небольшого количества экссудата он всасывается обратно, на внутренней поверхности серозной оболочки сердечной сумки остаются только отложения фибрина в виде ворсин – развивается фибринозный (или сухой) перикардит. Иногда эту форму болезни называют «ворсинчатое сердце».

При значительном выпоте он не может полностью всосаться обратно, поэтому скапливается вначале лишь в нижнем отделе полости перикарда, вызывая смещение сердца. В последующем выпот может занимать полностью все пространство. Так развивается выпотной, или экссудативный, перикардит.

При заносе с кровью гнойной инфекции выпот нагнаивается – возникает гнойный перикардит. При прорыве гнойника и кровянистом характере выпота диагностируют геморрагический перикардит. При большом объеме экссудата сердце сдавливается – развивается опасное осложнение: тампонада сердца.

Экссудативный перикардит – одна из наиболее опасных форм болезни. Сдавливание сердца экссудатом может стать причиной летального исхода.

Когда листки перикарда срастаются в результате воспаления, диагностируют адгезивный (слипчивый) перикардит, затрудняющий деятельность сердца.

Симптомы

Перикардит всегда сопровождается болями в сердце, характер которых напрямую зависит от формы заболевания.

Острый перикардит может иметь яркое начало с проявлением симптоматики в первые же дни или постепенное развитие, при котором признаки болезни возникают спустя какое-то время.

Проявлениями перикардита могут быть:

боли в сердце разного характера: резко выраженные, острые – при фибринозном перикардите, ноющие тупые – при экссудативном;
лихорадка;
одышка;
учащение сердцебиения;
сухой кашель;
общая слабость, чувство усталости;
акроцианоз (синюшность губ, пальцев, ушей);
снижение артериального давления;
набухание вен на шее;
отеки нижних конечностей.

Отличительные особенности проявлений различных форм перикардита:

При сухом (остром) перикардите начальными признаками являются лихорадка, учащенное сердцебиение, болевой синдром. Боль нередко локализуется в области пупка, живот болезненный при ощупывании. В раннем возрасте проявлением болевого синдрома является периодический плач и беспокойство малыша.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боль (практически постоянную) в загрудинной области, отдающую в шею или левое плечо. Боль усиливается на глубоком вдохе, при изменении положения тела.

У каждого второго ребенка при сухом или фибринозном перикардите в течение непродолжительного времени может выслушиваться слева от грудины шум трения перикарда разной тональности (напоминает хруст снега под ногами). Он лучше слышен в сидячем положении ребенка. Этот шум отчетливо регистрируется на фонокардиограмме.

При остром экссудативном перикардите у ребенка отмечается резкое ухудшение состояния, нарастает одышка, беспокоят боли в сердце. Ребенок старается принять вынужденное положение (полулежа или сидя, наклонив голову кпереди).

При значительном количестве выпота могут появиться икота, осиплость голоса, кашель, тошнота, боль в животе, рвота – эти симптомы связаны с раздражением диафрагмального нерва.

Врач при осмотре выявит:

сглаженность межреберий (у детей раннего возраста – выбухание грудной клетки слева);
глухость тонов сердца;
все границы сердца расширены;
снижение максимального артериального давления при нормальном или повышенном минимальном;
парадоксальный пульс (слабое наполнение на вдохе);
увеличение и болезненность печени;
возможны отеки.

Хронический перикардит может быть первичным или стать исходом любой формы и причины острого перикардита. Хронический экссудативный процесс чаще является туберкулезным. В этом случае у детей отмечается одышка, боли в сердце, быстрая утомляемость. Сердце значительно увеличено в размерах (иногда образуется «сердечный горб»), сердечные тоны глухие, увеличены размеры печени.

Хронический адгезивный перикардит может протекать бессимптомно, если он не вызывает сдавливания полостей сердца. Границы сердца могут быть несколько расширенными. Симптомы проявляются в том случае, когда из-за образовавшихся сращений сдавливаются сердечные полости и нарушается кровообращение.

У детей появляются такие признаки:

тяжесть в подреберье справа;
слабость;
пульсация набухших вен на шее;
одутловатость лица;
цианоз, усиливающийся в положении лежа;
возможен асцит (жидкость в брюшной полости);
учащение сердцебиения.

Осложнения

При экссудативном перикардите возможно развитие тампонады сердца в результате сдавливания его скопившимся большим количеством экссудата. Состояние ребенка при этом резко ухудшается.

У грудных детей синдром сдавливания может иметь неспецифические проявления, связанные с повышенным давлением в верхней полой вене. Оно является причиной повышения внутричерепного давления, проявлением которого являются: выбухающий большой родничок (если он еще не закрыт), рвота, ригидность (напряжение) затылочных мышц. Становятся видными вены на шее, кистях рук и в локтевых ямках (обычно они не видны).

У старших детей появляется беспокойство, чувство страха, холодный пот, нарастают одышка и акроцианоз. Появляется отечность лица, в поздних стадиях отек шеи. Печень увеличена и болезненна. При неоказании неотложной помощи в виде пункции полости перикарда и откачивания жидкости возможен летальный исход.

При адгезивном перикардите развиваются признаки , которые также создают угрозу жизни ребенка.

Диагностика

Нарушения в работе сердца поможет выявить электрокардиография.

Диагностика перикардита в некоторых случаях представляет трудности из-за нечеткого проявления симптомов.

В диагностике могут использоваться:

Анализ крови клинический: не имеет специфических изменений, может показать неспецифические изменения, характерные для любого воспалительного процесса.
Биохимический анализ крови поможет выявить С-реактивный белок, дисбаланс белковых фракций.
Бактериологический анализ крови используется для обнаружения бактериальных возбудителей заболевания.
Серологический анализ крови применяется для выявления антител с целью идентификации возбудителей болезни.
ЭКГ помогает выявить функциональные нарушения миокарда.
ФКГ дает возможность обнаружить сердечные шумы и шум трения перикарда.
Рентгенографическое исследование грудной клетки может обнаружить изменение конфигурации тени сердца (в виде шара или треугольной трапеции) и увеличение размеров сердца, изменения амплитуды его пульсации. При сдавливании левого бронха возможно развитие ателектаза (спадения) нижней доли в левом легком.
Эхо-КГ дает возможность определить наличие и количество выпота в сердечной сумке, функциональную характеристику сердца, наличие спаек, утолщений перикарда, отложения фибрина.
Наиболее точная диагностика возможна при пункционной биопсии наружной оболочки сердечной сумки.

Лечение

Лечение детей проводится в стационаре. На весь период активности при остром перикардите показан постельный режим. В случае хронического процесса охранительный режим и ограничение физической активности зависят от состояния ребенка (это решается кардиологом индивидуально).

Лечение перикардита должно быть комплексным. Оно зависит от формы заболевания и степени тяжести.

При остром сухом или экссудативном перикардите с небольшим количеством выпота компонентами лечения являются:

обезболивающие средства при значительном болевом синдроме;
препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (витаминные комплексы, препараты калия и магния, Панангин, Аспаркам);
нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Бутадион, Индометацин и др.);
антибиотики при установленном бактериальном возбудителе с учетом его чувствительности;
при туберкулезном перикардите проводится длительный (6-8-месячный) курс двумя или тремя противотуберкулезными препаратами (Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид и др.);
при системных заболеваниях могут быть показаны кортикостероидные препараты (Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон);
при развитии сердечной недостаточности и купировании активности процесса могут назначаться сердечные гликозиды, а при наличии отеков – мочегонные средства.

При экссудативном перикардите и быстром увеличении количества выпота в сердечной сумке, возникновении угрозы тампонады сердца показано срочное проведение пункции полости перикарда для удаления жидкости из сердечной сумки.

При гнойном характере выпота после его удаления проводится промывание полости перикарда физраствором с добавлением Гепарина и Трасилола, введение антибиотика в полость сердечной сумки и дренирование ее. Длительность дренирования зависит от дальнейшего течения болезни, динамики состояния ребенка.

В случае сдавливания сердечных полостей при адгезивном перикардите необходимо оперативное лечение с целью удаления рубцово-измененного участка перикарда и спаек.

При вторичном перикардите его лечение проводится вместе с лечением основного заболевания.

Диета

Клюквенный морс поможет восполнить в организме больного перикардитом ребенка дефицит жидкости и насытит его витаминами.

При остром процессе или обострении хронического перикардита рекомендуется обеспечить ребенка полноценным по составу, витаминизированным питанием. Продукты должны пополнять организм ребенка калием, селеном, жирными кислотами, аминокислотами.

Диета ускорит восстановление поврежденных тканей и выздоровление. Объем потребляемой жидкости и детальные рекомендации по диете даст кардиолог в каждом конкретном случае. Однако есть и общие рекомендации:

питание дробное, 5-6 р. в день;
блюда готовить лучше методом варки, тушения или на пару;
готовить еду следует без , досаливать ее в тарелке, ограничивая количество соли до 5-6 г в день;
обеспечить организм жидкостью следует в виде морсов (особенно из , смородины), свежеотжатых соков, травяных чаев (при отсутствии аллергии, и согласовывая с врачом набор трав, так как тонизирующие травы противопоказаны).
, способствующий нормализации холестерина и сократительной способности мышц, имеется в тыкве, моркови, молоке;
, препятствующий тромбообразованию и обеспечивающий защиту эритроцитам, снабжающих сердце кислородом, содержится в мясе, крупах, свежих овощах, оливковом масле;
витамин РР, укрепляющий капилляры, содержится в ягодах черной смородины, черноплодной рябины, цитрусовых;
, необходимыми для предупреждения аритмии, богаты крупы, яйца, молоко, мясо.

Желательно исключить употребление продуктов, вызывающих вздутие кишечника.

Прогноз

Исходом при любой форме перикардита может быть:

переход в хроническую форму;
развитие спаечного процесса;
сращение листков перикарда, приводящее к формированию «панцирного сердца».

При доброкачественном течении болезни процесс может прерываться на каком-либо этапе самостоятельно или под действием лекарств, и закончиться выздоровлением ребенка.

Серьезный прогноз представляют констриктивный и гнойный перикардиты. Острое развитие тампонады сердца является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни ребенка. Хронический перикардит может стать причиной инвалидизации детей.

Профилактика

Первичная профилактика перикардитов не разработана. Вторичная профилактика предусматривает предупреждение рецидивов перикардита с помощью таких мер:

наблюдение детского кардиолога (или педиатра) с проведением Эхо-КГ и ЭКГ;
устранение очагов инфекции в организме;
дозированные физические нагрузки;
оздоровительные мероприятия по укреплению иммунитета.

Резюме для родителей

Перикардит является чаще всего вторичным поражением сердечной сумки с возможными тяжелыми осложнениями вплоть до смертельного исхода. Многое в прогнозе зависит от сроков диагностики болезни и лечения. Именно поэтому внимание родителей к жалобам ребенка, к его поведению при физической нагрузке могут помочь выявить заболевание на начальной стадии. Своевременная консультация детского кардиолога, обследование и назначенное вовремя лечение – залог благоприятного исхода болезни.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие болезни перикарда (I31), Острый перикардит (I30), Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (I32.0*)

Кардиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
I30.0	Острый неспецифический идиопатический перикардит	37.2	Другие операции на сердце и перикарде
I30.1	Инфекционный перикардит	37.24	Биопсия перикарда
I30.8	Другие формы острого перикардита	37.31	Перикардэктомия
I30.9	Острый перикардит неуточненный
I31	Другие болезни перикарда
I31.0	Хронический адгезивный перикардит
I31.1	Хронический констриктивный перикардит
I31.2	Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3	Перикардиальный выпот (невоспалительный)
I31.8	Другие уточненные болезни перикарда
I31.9	Болезнь перикарда неуточненная
I32	Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.0	Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : детские кардиологи, детские кардиохирурги, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, врачи общей практики.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

По клиническому течению

:
· острый перикардит, разрешающийся в сроках менее 4-6 недель;
· затяжной (> 4-6 недель, но < 3 месяцев без ремиссии);
· рецидивирующий (рецидив после документально подтвержденного эпизода острого перикардита в сроках 4-6 недель и более);
· хрони-ческий перикардит, протекающий более 3 месяцев.

Таблица № 1. Клинико-морфологическая классификация перикардитов

Острые	Хронические
1. Сухой (фибринозный); 2. Выпотной (экссудативный): · серозно-фибринозный; · геморрагический; · с тампонадой сердца; · без тампонады сердца. 3. Гнойный, гнилостный.	1. Выпотной (экссудативный); 2. Констриктивный: · бессимптомный · с функциональными нарушениями · с отложением солей кальция («панцирное» сердце) · с экстракардиальными сращениями · констриктивный с диссеминацией воспалительных гранулём (например, при туберкулёзном перикардите
Исходы перикардита: · сухожильные бляшки; · интраперикардиальные спайки; · сращение перикардиальных листков; · панцирное сердце; · экстраперикардиальные спайки.

У детей наиболее часто возникают следующие виды перикардитов:

Острые инфекционные перикардиты:

Вирусные:
· Коксаки А;
· Коксаки В;
· эховирусные;
· аденовирусные;
· вызываемые вирусом паротита, гриппа, ветрянки (в т.ч. поствакцинальные), мононуклеоза, цитомегало вирусной инфекции, краснухи, вирус простого герпеса, ВИЧ;
· вирус гепатита В;
· парвовирус В 19.

Бактериальные:
· стафилококковые;
· пневмококковые;
· Haemophilusinfluenza;
· менингококковые;
· стрептококковые;
· сальмонеллезные;
· вызываемые микобактериями на фоне ВИЧ.

Микоплазменные;

Протозойные:
· амебиазные;
· токсоплазмозные.

Риккетсиозные (Coxiella burnetii );

Перикардиты, вызываемые физическими причинами:
· гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце;
· серозные перикардиты после травмы сердца, операции на сердце, инфаркта миокарда;
· перфорация правого предсердия при катетеризации;
· при радиоактивном облучении грудной клетки.

Хронические инфекционные перикардиты:
· туберкулезные;
· актинолмикозные;
· фунгигистоплазмозные;
· кокцидиомикозные;
· кандидозные;
· аспергиллезные;
· бластомикозные.

Перикардиты при анасарке вследствие застойной сердечной недостаточности, нефрита или цирроза печени;

Перикардиты при васкулитах, особенно часто при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Рейтера, синдроме Бехчета;

Перикардиты при метаболических расстройствах (уремии, микседеме, гемодиализе);

Перикардиты при врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях;

Перикардиты при доброкачественных или злокачественных опухолях;

Перикардиты при инородных телах в миокарде;

Перикардиты, вызванные ЛС (при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, доксирубицина, бензилпенициллина, триптофана, антикоагулянтов, миноксидила и др);

Перикардиты при анемиях (серповидно-клеточной, талассемии, врожденных апластических анемиях);

Перикардиты при других заболеваниях - при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множественных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите.

Экссудативный перикардит : представляет собой накопление выпота в перикардиальной полости. Обычно у детей экссудативный перикардит возникает, минуя стадию сухого перикардита, или она остается нераспознанной. Ребенок предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, дискомфорт, чувство давления в груди, сердцебиение. Могут наблюдаться головокружение, обмороки, кашель, одышка, хрипы в легких, икота. При большом выпоте возникает триада Бека- набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия. Происходит снижение АД более чем на 10-12 мм рт. ст. во время вдоха. Могут выслушиваться перикардиальные хлопки, которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом. Происходит увеличение печени, ослабление периферического пульса.

Констриктивный перикардит его развитие наиболее характерно при гнойных перикардитах или перикардитах, обусловленных туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. При данном варианте течения перикардитов наблюдаются ге-пато- и спленомегалия, асцит, отеки, набухание яремных вен, снижение АД и низкое PsАД, сниже-ние толерантности к физической нагрузке (ФН). На ЭКГ могут быть выявлены снижение вольтажа, внутрижелудочковые и AВ-блокады, фибрилляция предсердий. При проведении ЭхоКГ констриктив-ный перикардит характеризуется утолщением и кальцификацией перикарда, увеличением полости левого и правого предсердия при неизмененных или уменьшенных размерах желудочков, парадок-сальным движением межжелудочковой перегород-ки, ограничением наполнения желудочков сердца. По данным КТ и МРТ выявляются утолщение и кальцификация перикарда. Катетеризация сердца позволяет установить повышение центрального венозного давления. Основным методом лечения констриктивного перикардита является проведе-ние перикардэктомии. При специфическом пери-кардите для предотвращения прогрессирования констрикции рекомендуется медикаментозная те-рапия с использованием адекватной дозы комбини-рованной противотуберкулезной терапии.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

. повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >

Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота;

Анамнез:

Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека - набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и
артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя
при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;

· асцит;
· развивается цианоз.

Лабораторные исследования:

Анализ крови (в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;

Биохимический анализ крови:
· C-реактивный белок (СРБ) - степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
· уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
· тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%). Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.

· ЭКГ (наличие новой распространен-ной элевации сегмента ST и депрессия PR);
· ЭхоКГ (появление или увеличение перикардиального выпота).

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:

Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· шум трения перикарда;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· набухание венозных стволов на шее;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах;
· ЭКГ при сухом перикардите одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерна для нарушений коронарного кровообращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаются во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в полости перикарда.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:
. повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами);
. признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3);
. исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы);
. исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР);
. исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале;
. исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота.

Анамнез:
· при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии;
· при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием;
· при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС;

Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека - набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;
· ослабление периферического пульса;
· появляются периферические отеки;
· асцит;
· развивается цианоз.

Лабораторные исследования:
· клиниче-ский анализ крови отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;
· биохимический анализ крови:
C-реактивный белок - степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%);
· определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.);
· определение титра антистрептолизина-O (при ревматизме);
· внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту);
· квантифероновый тест (выявление латентного туберкулеза);
· посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
· исключение ВИЧ-инфекции;
· исключение гемофильной инфекции;
· исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР, определения кардиотропных вирусов;
· определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Инструментальные исследования:

ЭКГ: изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS.
К ранним изменениям на ЭКГ относятся:
. корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.
. формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией.
. Через 1-2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным.
. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.1).

ЭхоКГ: рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда.
У плода жидкость в перикарде может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса.
У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота:
· маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм)
· умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм)
· очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом объеме выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при Эхо-КГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, псевдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы.

Двухмерная Эхо-КГ: позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция (Таблица № 7).

Чрезпищеводная Эхо-КГ: информативна при послеоперационных изолированных выпотах, сгустках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда.

Эхокардиографическая классификация выпота в полость перикарда (по Horowitz):
Тип А - выпот в полость перикарда отсутствует;
Тип В - сепарация перикарда и эпикарда (3-16 мл=103 мм);
Тип С1 - систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда (небольшой выпот более 15 мл или более 1 мм в диастолу);
Тип С2 - систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с ослаблением подвижности перикарда;
Тип D - выраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим ЭХО - свободным пространством;
Тип Е - утолщение перикарда (более 4 мм).

Рентгенография грудной клетки:
. легочный рисунок мало изменен;
. наличие ателектатических участков, связанных со сдавлением нижнедолевого бронха слева при большом перикардиальном выпоте;
. изменение конфигурации сердечной тени: «шарообразная» - свидетельствует о более активном процессе с быстрым увеличением объема выпота, «трапециевидная» -более длительное растяжении перикарда.

Магнитно-резонансное исследование сердца: назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса обычно больше, чем при Эхо-КГ.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) - проводится при тампонаде сердца или предполагаемом (установленном) гнойном, туберкулезном или неопластическом перикардите, позволяет провести цитологические, бактериологические, иммунологические и биохимические исследования.

Анализ перикардиальной жидкости при экссудативном выпоте:
. относительная плотность - 1,018-1,20 г/л;
. содержание белка выше 30 г/л;
. реакция Ривальта - положительная;
. из лейкоцитов преобладают нейтрофилы и лимфоциты;
. атипичные клетки определяются при опухолевом перикардите;
. LE-клетки при системной красной волчанке.

При бактериальном перикардите:
. характер выпота гнойный;
. содержание белка высокое;
. содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 10000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги);
. уровень АДА не повышен.

При вирусном перикардите:
. характер выпота серозный, серозно-геморрагический;
. содержание белка более 30 г/л;
. содержание лейкоцитов в более 5000/мл (преимущественно лимфоциты);
. уровень АДА не повышен;
. оценка перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда,
с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказательности В]:
четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказательности В];

При туберкулезном перикардите:
. характер выпота серозно-геморрагический;
. содержание белка высокое/среднее;
. содержание лейкоцитов более 8000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги в умеренном количестве);
. АДА > 30-40Ед/л;
. выявление микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.

При аутоиммунном перикардите:
. характер выпота серозный;
. содержание белка среднее;
. содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости менее 5000/мл (редкие активированные лимфоциты и макрофаги в умеренном количестве);
. уровень АДА не повышен.

Таблица № 6. Диагностика констриктивного перикардита.

Симптомы	Тяжелый хронический застой в центральных венах в сочетании с низким сердечным выбросом. Набухание вен шеи, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение живота, отеки, потеря мышечной массы.
ЭКГ	Может быть нормальной или с низким вольтажем QRS, генерализованными инверсиями/уплощениями зубца Т, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой, нарушениями внутрижелудочкового проведения, редко признаками псевдоинфаркта.
	Кальцификация перикарда, плевральный выпот.
Эхокардиография	Уплотнение и кальцификация перикарда а, а также непрямые признаки сдавления; Увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции; Раннее патологической движение перегородки наружу и внутрь (феномен “падение и плато”); Уплощение волн на задней стенке левого желудочка; Не нарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения; Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флуктуациями; б
Допплеровское исследование	Ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании >25% в
Чрезпищеводная эхокардиография	Измерение толщины перикарда.
Катетеризация сердца	Признаки “падение и плато” или “квадратный корень” на кривой давления в правом и/или левом желудочке. Уравнивание конечно - диастолического давления в правом/левом желудочке в диапазоне5 мм рт.ст. г
Вентрикулография	Уменьшение размеров правого и левого желудочков и увеличение размеров предсердий.

Примечания:
а Утолщение перикарда не всегда означает констрикцию. С дугой стороны, если клинические, эхокардиографические признаки и данные инвазивной оценки гемодинамики указывают на констрикцию, не следует отказываться от перикардиоэктомии на основании нормальной толщины перикарда.
б При мерцательной аритмии диагностика затруднительна. Реверсия диастолического кровотока в печеночной вене при вдохе наблюдается даже когда другие особенности кровотока не позволяют прийти к определенному заключению.
в Больным с повышенным давлением в предсердиях или сочетанием констрикции и рестрикции свойственны дыхательные изменения <25%. Признаки констриктивного перикардита могут проявиться при переводе больного в полувертикальное положение на поворотном столе или положении сидя благодаря снижению преднагрузки.
г На ранних стадиях или при латентных случаях эти признаки могут отсутствовать. Тогда для постановки диагноза может потребоваться инфузия 1-2 л физиологического раствора. Гемодинамические изменения, свойственные констриктивному перикардиту, могут маскироваться или осложняться при клапанной или коронарной болезни сердца.
При хронической обструктивной болезни легких скорость митрального кровотока унижается примерно на 100% во время вдоха и увеличивается на выдохе. При этом значение Е выше всего в конце выдоха, а при констриктивном перикардите сразу после начала выдоха. Кроме того, кровоток по верхней полой вене при хронической обструктивной болезни легких увеличивается на вдохе, в то время как при констриктивном перикардите при дыхании не меняется.

Таблица № 7. Диагностика тампонады сердца.

Симптомы	Повышенное АД а, тахикардия б, парадоксальный пульс в, гипотония г, одышка при чистых легочных полях.
Провоцирующие факторы	Лекарственные средства (циклоспорин, антикоагулянты, тромболитики и др.), недавняя операция на сердце, манипуляции с катетерами, закрытая травма грудной клетки, злокачественные новообразования, заболевания соединительной ткани, почечная недостаточность, септицемия д.
ЭКГ	Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).
Рентгенография грудной клетки	Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.
Эхокардиография	Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.
Доплеровское исследование	Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.
М-режим цветного допплера	Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/ трикуспидальном клапанах.
Катетеризация сердца	Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики. Повышенное давление в правом предсердии. Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе). Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде. Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено. ДЗЛА повышено и почти равно давлению в перикарде и правом предсердии. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным. Документальное подтверждение, что аспирация жидкости из перикарда приводит к улучшению гемодинамики е. Выявление сопутствующих нарушений гемодинамики. Выявление сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.
Вентрикулография	Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца.
Коронарная ангиография	Сдавление коронарных артерий в диастолу.
Компьютерная томография	Отсутствие визуализации субэпикардиального на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Примечания:
а Набухание яремных вен менее заметно у больных с гиповолемией или при “хирургической тампонаде”. Увеличение давление в шейных венах при вдохе или отсутствие его снижения (симптом Куссмауля), выявленные при тампонаде или после дренирования перикарда, указывает на сочетание перикардиального выпота и сдавления.
б Парадоксальный пульс отсутствует, если тампонада возникла при дефекте межпредсердной перегородки и у больных с существенной аортальной регургитацией.
г Иногда АД повышено, особенно у больных с предшествующей артериальной гипертензией.
д Тампонада с фебрильной температурой может быть ошибочно принята за септический шок.
е Если после дренирования давление в перикарде не снижается ниже давления в предсердии, следует предположить сочетание перикардиального выпота и сдавления.

Таблица № 8. Критерии диагностики перикардита по данным ЭхоКГ:

Одномерная Эхо-КГ	Двухмерная Эхо-КГ
Утолщение перикарда.	Визуализация перикарда в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.	При выпотном перикардите визуализация слоя жидкости спереди и кзади от контура сердца в виде анэхогенного пространства, нередко уплотнение листков перикарда и наличие неоднородных теней фибринозных отложений. При больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки: быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS.	Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
Преждевременное открытие клапана легочной артерии.	Перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево при вдохе.
Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке: В-волна на атриовентрикулярных клапанах.
Уменьшение полости левого желудочка.
Дилатация левого и правого предсердия.
Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфос-фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор;
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· ЭхоКГ;
· чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ сердца и МРТ сердца.

Дифференциальный диагноз

Таблица № 2.

Диагноз	Обследования	Критерии исключения диагноза
Миокардит	Жалобы:	Боль не связана с положением тела, умеренная.
	Физикально:	Отсутствует шум трения перикарда так как воспаление не затрагивает перикард.
	ЭКГ:	Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, вольтаж нормальный.
	Рентгенологически:	Умеренное расширение границ сердца.
Плеврит	Жалобы:	Боль может ослабевать в положении лежа на боку (на стороне пораженного легкого), но резко усиливается при глубоком вдохе. При задержке дыхания почти исчезает.
	Физикально:	Шум появляется из-за трения листков плевры. Может выслушиваться в стороне от области сердца. Полностью исчезает при задержке дыхания.
	ЭКГ:	Изменения отсутствуют.
	Рентгенологически:	Затемнение неравномерное по всему легкому, а не только в области сердца. При выпоте в плевральную полость - четкая горизонтальная граница между жидкостью и воздухом.

Таблица № 3. Диагностические критерии различных форм перикардита

Форма перикардита	Клинические симптомы	Лабораторно-инструментальные диагностические критерии
Острый фибринозный (сухой), начальная фаза выпотного	Боли в области сердца и/или живота, шум трения перикарда в ряде случаев отсутствуют	Фазовая динамика ЭКГ (в отведениях I, II, aVL, aVF, V): Стадия I - подъём сегмента ST, зубец Т высокий остроконечный (2-7-й день болезни) Стадия II - возвращение сегмента ST к изолинии, зубец Т уплощён (1-2-я неделя болезни) Стадия III - сегмент ST остаётся на изолинии, инверсия зубца Т (изменения иногда сохраняются неопределённое время) Стадия IV - возвращение ЭКГ к норме.
Острый экссудативный (выпотной)	Вынужденное положение больного, тупая боль в области сердца, одышка, тахикардия	ЭКГ: Изменение положения электрической оси сердца на горизонтальное; Снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т не изменён; ЭхоКГ: визуализация выпота Рентгенография: увеличение размеров сердечной тени, шаровидная или трапециевидная форма тени сердца;
Тампонада сердца	Беспокойство, страх больного, усиление одышки и тахикардии, акроцианоз, холодный пот, обмороки.	ЭКГ: резкое снижение вольтажа комплекса QRS, альтернация электрической активности, перегрузка предсердий (зубец Р уширен, высокий); ЭхоКГ: большой объём выпота по задней и передней поверхностям сердца, нарушение кинетики миокарда.
Хронический констриктивный без сдавления сердца	Обычно отсутствуют, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца при нагрузке, шум трения перикарда	ЭхоКГ: утолщение листков эпи- и перикарда, внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки
Хронический констриктивный, со сдавлением сердца (констриктивный)	Акроцианоз, слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок, боли в правом подреберье, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени, акцент II тона над лёгочной артерией, патологический IIIтон	ЭКГ: снижение вольтажа комплекса QRS, сглаженность или инверсия зубца Т, признаки гипертрофии и перегрузки предсердий (изменённый зубец Р), смена позиции сердца на вертикальную; ЭхоКГ: утолщение, уплотнение, спаянность листков эпи- и перикарда; Рентгенография: нормальные или уменьшенные размеры сердечной тени, увеличение тени верхней полой вены, биопсия перикарда: фиброз, рубцевание, спаянность листков.

Таблица № 4. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (KushwaHaetal ., 1997)

Критерии	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия
Данные физикального обследования	Всегда присутствует признак Куссмауля; Верхушечный толчок обычно не определяется; Определяются перикардиальные щелчки; Регургитационные шумы не характерны.	Признак Куссмауля может присутствовать; Верхушечный импульс может быть усиленным; Определяются третий и даже четвертый тон; Характерны регургитационные шумы.
ЭКГ	Низкий вольтаж комплексов QRS у 50%	Низкий вольтаж комплексов; QRS(особенно при амилоидозе); ЭКГ картина псевдоинфаркта; Характерно отклонение электрической оси сердца, мерцательная аритмия, нарушения проводимости.
ЭхоКГ	Нормальная толщина миокардиальных стенок; Утолщение перикарда; Увеличенное раннее диастолическое наполнение с быстрым перемещением межжелудочковой перегородки; Увеличение систолического потока ПЖ и уменьшение систолического потока левого желудочка при вдохе; Реверсия диастолического потока в портальной вене при вдохе.	Увеличение толщины миокарда (особенно толщины межпредсердной перегородки при амилоидозе); Утолщение створок клапана (особенно при амилоидозе); Гранулярная текстура миокарда; Уменьшение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока при вдохе; Реверсия диастолического кровотока в портальной вене при вдохе; Характерна митральная и трикуспидальная регургитации.
Катетеризация сердца	RVEDP1 = LVEDP2 Систолическое давление ПЖ<50 мм.рт.ст. RVEDP больше чем 1/3 систолического давления в ПЖ.	LVEDP чаще на >5 мм рт.ст., чем RVEDP или эквивалентны.
Эндомио-кардиальная биопсия	Не изменена или выявляется неспецифическая гипертрофия и фиброз миокардиальных волокон.	Может выявить специфическую причины кардиомиопатии.
Компьютерная томография	Перикард утолщен.	Перикард не изменен.

RVEDP - конечно-диастолическое давление в правом желудочке.
2 LVEDP - конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии по данным катетеризации полостей сердца (по J . F . Alpert и J . M . Rippe , 1995)

Параметр	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия
Давление в правом предсердии	Всегда более 15 мм рт. ст.	Обычно меньше 15 мм рт.ст., если легочной капиллярное давление заклинивания нормальное
Давление в ПЖ	Всегда присутствует симптом квадратного корня Конечно-диастолическое давление >1/3 систолического давления	Симптом квадратного корня может исчезать при проведении терапии
Легочное АД	Систолическое давление обычно меньше 40 мм рт.ст.	Систолическое давление обычно больше 40 мм рт.ст.
Давление в левом предсердии	Приблизительно эквивалентно давлению в правом предсердии	На 10-20 мм рт.ст. выше, чем давление в правом предсердии
Сердечный выброс	Обычно нормальный	Обычно снижен
Насыщение кислородом крови в легочной артерии	Обычно нормальное	Обычно сниженное
Дыхательные вариации показателей при проведении процедуры	Обычно отсутствуют	Обычно имеются

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Перикардит у детей – воспаление внешней защитной оболочки сердца (околосердечной сумки). Является результатом последствия других, перенесенных заболеваний. Очень редко встречается в качестве самостоятельной патологии.

Причины перикардита на сегодняшний день исследованы недостаточно. По этиологии заболевание бывает инфекционной природы (туберкулезный, вирусный, грибковый) и неинфекционной (асептические перикардиты). К асептическим относятся:

Уремический;
Ревматоидный;
Аутоимунный;
Аллергический;
Постинфарктный;
Перикардит в результате лучевого воздействия и др.

Если природа болезни не определена – больному ставят диагноз «идиопатический перикардит». Большинство ученых уверенны, что причины, вызывающие идиопатический перикардит – вирусные.

Возбудители инфекционного происхождения могут быть:

группы А и В;
Вирус гриппа;
ЭХО-вирусы;
Эпидемический паротит;
Простой герпес;
Грибок;
Различные бактерии.

Проблемой этиологии данного заболевания описаны в работе А.А. Герке, где объектом исследования был клинический и секционный материал. Согласно научному исследованию, причины воспаления перикарда по значимости следующие:

Пневмококковые болезни;
Стрепто- и стафилококковые заболевания;
Туберкулезная палочка;
Травмирования.

В медицинской практике выделяют и метаболические причины болезни перикарда, такие как подагра, синдром Дреслера, тиреотоксикоз и другие.

Классификация

По характеру течения перикардит бывает: хронический (при длительном развитии болезни), подострый и острый (быстрое прогрессирование заболевания).

Хронический

Хронический перикардит классифицируют таким образом:

Экссудативный (выпотной) – когда в перикарде собирается излишняя жидкость, провоцирующая сжимание сердца;
Адгезивный – когда происходит образование спаек и разрастание тканей в соединительной оболочке сердца и ее полости, что вызывает затруднение наполнения сердечных камер кровью;
Сдавливающий – это утолщение стенок перикарда в результате осложнений после предыдущих форм заболевания.

Хронический перикардит способен превратить внешнюю оболочку сердца в жесткий панцирь, что приводит к значительному расстройству циркуляции крови в организме.

Острый

Острый перикардит разделяют на:

Острый фибринозный – при соприкосновениях сердца с перикардом в итоге исчезновения серозной жидкости;
Экссудативный (выпотной). По характеру выпотного экссудата различают: серрозно-фибринозный, геморрагический и гнойный перикардит.

Подострые перикардиты характерны длительностью развития заболевания от 6 недель до 6 месяцев. Виды подострых перикардитов:

Сдавливающий ;
Констриктивно-экссудативный – сочетание симптоматики выпотного перикардита с утолщением и уплотнением внутреннего листка перикарда.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от типа и стадии воспалительного процесса. При остром течении, признаки болезни проявляются мгновенно. Если воспаление медленно прогрессирует, то симптомы заметны только спустя некоторый период времени после начальной стадии патологии.

Общие симптомы:

Боли в области сердца различного характера: экссудативный перикардит проявляется тупой болью, фибринозный – острыми и резкими болевыми ощущениями;
Учащенные приступы физического недомогания;
Одышка;
Сухой кашель;
Повышенная температура тела;
Признаки острой сердечной недостаточности (если у ребенка синеют губы, нос и уши);
Отечность ног;
Разбухание вен в области шеи;
Пониженное артериальное давление.

Острый сухой перикардит часто начинается с лихорадки и постоянного болевого синдрома. У малышей грудного возраста реакция на боли выражается беспокойством и криком. Боли требвожат возле пупка. Дети постарше ощущают боль в грудной клетке и в левом плече, которая умножается при глубоком вздохе или смене расположения тела.

При развитии острого выпотного перикардита у больного стремительно ухудшается самочувствие. Из-за мучительных тупых болей в сердце ребенку приходится находиться в полусидящем положении, наклонив голову вперед. Проступают характерные признаки:

Приступы кашля;
Икота;
Хрипловатость;
Рвотные позывы;
Падает показатель артериального давления;
Болевые ощущение в области печени.

Далее происходит развитие синдрома сдавливания полостей сердца. У грудничков проявляются симптомы , сопровождающиеся рвотой, выбуханием большого родничка, пальпируемыми венами кисти. При удваивании объема экссудата в сердечной сумке, может случиться тампонада. Признаки тампонады сердца:

Тревожность ребенка;
Внезапный страх;
Интенсивность одышки;
Появление холодного пота.

Хронический экссудативный перикардит у детей характерен астеничностью и мучительными ощущениями в сердце, обостряющимися при физической нагрузке. При адгезивной форме заболевания могут вообще отсутствовать какие-либо клинические признаки. Хронический констриктивный перикардит проявляется отечностью лица, расширением и пульсированием шейных вен, а также чувством тяжести возле правого подреберья .

При диагностике врачи наблюдают и специфические симптомы патологии:

Увеличенная печень;
Заглушенные тоны сердца;
Накапливаемая жидкость в перикарде;
При рентгенограмме выявляется процесс расширения границ сердца во всех направлениях.

Диагностика

Диагностика заболевания начинается с детального осмотра и опроса ребенка кардиологом или терапевтом. Цель осмотра – прослушивание сердца и определение его границ. Далее применяют более информативные способы диагностики: лабораторные исследования, ЭКГ, ЭХОкг и рентген грудной клетки. Дифференциальная диагностика направлена на разграничение воспаления перикарда с отдельными патологиями и их последствиями.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика осуществляется посредством 3 основных исследований: общего анализа крови и мочи, иммунологического и биохимического исследования . Общий анализ крови предоставляет возможность обнаружить незначительный прирост СОЭ, тромбоцитоз, лейкоцитоз и отклонение лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом анализе демонстрируется показатель С-реактивного белка и динамичности ферментов.

Для установления причины патологии и назначения терапии прибегают к дополнительным исследованиям. Для распознавания ДНК микобактерий делается туберкулиновая проба и ПЦР с кровью.

ЭКГ

ЭКГ применяются с целью наблюдения за динамикой изменений при всех формах заболевания, если имеет место ведущий субэпикардиальный слой миокарда. При воспалении перикарда ЭКГ отображает изменение ее электрического статуса. Электрод, размещенный над территорией миокарда, фиксирует эти «токи».

Целью изучения результатов ЭКГ является, так называемый сегмент ST. Каждому типу патологии свойственен определенный уровень подъема сегмента ST. Согласно исследованию ЭКГ, у пациента с перикардитом будет на кардиограмме изображаться конкордантный сдвиг сегмента ST во множестве отведений. Этот сдвиг свидетельствует о повреждении граничащего с перикардом субэпикардиального миокарда.

Эхокардиография

ЭХОкг – метод ультразвукового обследования сердца. Эхокардиография (ЭХОкг) отмечается безошибочностью и информативностью в диагностике сердечных заболеваний. ЭХОкг дает возможность специалистам идентифицировать даже скудный объем экссудата в перикардиальной полости , а также следить за движением сердца и присутствием сращений.

Эхокардиография считается абсолютно безопасным исследованием и не имеет противопоказаний для пациентов. Поэтому метод рекомендуется применять в динамике, что позволяет в дальнейшем оценить эффективность терапии.

Рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки помогает выявлять отклонения от нормы в размерах и силуэте сердца. Метод целесообразен в изучение только перикардита выпотной формы. Таким образом, рентген отображает конфигурацию теней сердца сферичного типа и укорачивание сосудистого пучка. Важность рентгенографии оценивается возможностью исключения других патологий в области грудной клетки.

Лечение

Перикардит у детей – сложное заболевание, лечение которого должно осуществляться в стационарном режиме. Методы терапии кардиолог назначает каждому индивидуально в зависимости от формы и степени патологии. История болезни ребенка тщательно изучается, чтобы при приеме препаратов не возникло побочных реакций.

Медикаментозное

Медикаментозная терапия осуществляется в 2 направлениях: базовое – которое назначается всем пациентам с диагнозом «перикардит» и лечение, устраняющее первопричину заболевания.

Базовое лечение – противовоспалительные и обезболивающие средства. Обезболивающие препараты принимаются только при выраженных болевых синдромах.

Базовые средства предназначены для ликвидации симптоматики патологии, но не уничтожают ее возбудителя. Если природа заболевания не выявлена, то противовоспалительные и обезболивающие средства становятся основой терапии. Наиболее популярные противовоспалительные препараты:

– обладает широким диапазоном терапевтических эффектов и благотворно влияет на коронарный кровоток;
– снижает свертываемость крови;
Диклофенак – альтернатива Ибупрофена при ишемических болезнях сердца;
Индометацин – назначается только при противопоказаниях к приему Ибупрофена, Аспирина или Диклофенака из-за множества побочных эффектов.

Все лекарственные средства принимаются только в комплексе с препаратами, защищающими желудок от повреждения слизистой.

Если лечение правильное, то уже через 2 недели наблюдается динамика улучшения состояния ребенка. Выбранную схему терапии необходимо продолжать до полного исчезновения признаков патологии и еще 1 неделю, постепенно снижая дозу препаратов. При отсутствии результата противовоспалительные средства подлежат замене на аналоги.

Вместе с базовыми препаратами применяются антибиотики . Для борьбы с инфекционным перикардитом назначают Пенициллин. Но нужно внимательно слушать рекомендации врача по применению препарата, поскольку он запрещен лицам, имеющим аллергию на пенициллины. Поэтому чаще всего специалисты советуют Ампициллин и . Лечить туберкулезный перикардит возможно с помощью введения внутримышечных инъекций Стрептомицитина. Ревматоидную форму принято лечить глюкокортикоидами (Преднизолоном).

Операция

Операция по рассечению грудной клетки для удаления пораженных участков перикарда проводится только при тяжелых стадиях заболевания. Операция показана пациенту в таких случаях:

Существует опасность тампонады сердца из-за ускоренного образования жидкости (экссудата);
Если жидкость в перикарде не всасывается на протяжении длительного времени;
Гнойная жидкость, которую нужно откачивать;
Есть необходимость удалить перикард для профилактики появления конструктивной формы патологии.

Хирургическое вмешательство противопоказано при тяжелом изменении миокарда и легких, а также, если у ребенка почечная недостаточность или .

Народные средства

Народная медицина советует принимать мочегонные лекарственные травы и сборы. Противовоспалительные травяные настои можно использовать только при окончании медикаментозного лечения.

Популярные народные средства для терапии воспаления перикарда:

Настой из иголок молодой хвои. Для его приготовления залейте иголки молодой ели, сосны или можжевельника 0,5 стаканом кипятка и на огне доведите до кипения. Варите настой на слабом огне около 10 минут. Лекарство должно настояться в теплом помещении 6–8 часов. Норма приема: 0,5 стакана по 4–5 раз в день.
Травяной комплекс , в составе которого: , сушеница топяная, цветки боярышника и ромашки. Все эти травы в сочетании должны составлять 1 ст. ложку. Сбор залить 1 стаканом кипяченой воды, оставить для настаивания на 8 часов и процедить. Употреблять по 0,5 стакана после еды 3 раза в день.
Эффективность отмечается еще одно народное лекарство – бальзам от перикардита . Для приготовления бальзама возьмите 100 мл настойки одуванчика лекарственного, почек осины, травы бурды, спорыша, шишек хмеля, мелиссы и столбиков кукурузы и совместите в темном резервуаре со смесью чабреца, горицвета весеннего и мяты перечной (по 200 мл). Прием средства надо осуществлять перед едой, 3 раза в день по 1 ст. ложке.

Лечение перикардита народными средствами рекомендуется применять, как дополнительный метод вместе с основной терапией , но только по разрешению лечащего врача.

Прогноз

Прогноз будет благоприятным, если лечение ребенка началось своевременно. При действенной терапии больные дети быстро восстанавливают свою трудоспособность. Неприятный прогноз случается при гнойных воспалениях околосердечной сумки. Адгезивный перикардит может вызвать осложнения при неэффективной операции.

Перикардит у детей – это редкое, диагностируемое в единичных случаях заболевание, как правило, являющееся осложнением другой болезни. Во время болезни происходит воспаление серозной оболочки сердца (перикарда).

Традиционно перикардиты подразделяются на сухие (фиброзные) и экссудативные (серозный и гнойный). Отдельным видом считается адгезивный, являющийся следствием более раннего перикардита другого вида.

Перикардит у детей в большинстве случаев провоцируется вирусными заболеваниями. Также причиной могут стать перенесенный , диффузное заболевание соединительной ткани (к примеру, волчанка). Болезнь может быть вызвана уремией.

Кроме того, у малышей (до шести лет) перикардит провоцируется септическими процессами (например, стафилококком). Очень редко, но всё-таки встречаются перикардиты туберкулезного происхождения.

Симптомы

Боль. Типичный признак. Болевые ощущения непрерывные.

Боль в районе живота. У малышей (до пяти лет) наблюдается вместе с , становится сильнее при надавливании. Также может усиливаться при смене положения тела, сильном вдохе.
Болевые ощущения в грудной области. Детки семи лет и старше. Передаются также в район шеи, а затем и левого плеча.
Характерный звук во время прослушивания сердца (шум трения перикарда). Выявляется у каждого второго ребёнка, звуки отличаются тональностью и высотой.
Сдавленность полостей сердца (гиподиастолия) . Застои в системе полых вен, отечность. Ощутимое набухание вен.
Ухудшение общего состояния. Пациент чувствует себя заметно хуже, наблюдаются одышка, тупая боль в районе сердца. Характерный признак – из-за неприятных ощущений ребенок часто полусидит.
Изменение размеров сердца. Некоторое увеличение за счёт скопившейся жидкости. Определяется по возросшей сердечной тупости (слышимых границ сердца внутри грудной клетки).
Охрипший голос и икота. Очень редко.
Выбухание левой стороны грудной клетки. Иногда наблюдается у детей младше 5 лет.
Снижение верхнего давления при нормальном (и даже повышенном) нижнем.
Отечность. В первую очередь проступает на лице, после чего на шее.

Родители, будьте внимательны, не допускайте . Это влечет за собой большие проблемы для здоровья, как и переизбыток сахара.

Встречается часто, это нарушение ритма сердца, и это нужно лечить.

Боли в области сердца также могут привести и к . Внимательно следите за симптомами, и обратитесь к врачу.

У младенцев

Специфика обусловлена особенностями проявлений гиподиастолии.

Рост давления внутри черепа . Вызывается повышенным давлением в системе верхней полой вены.
Неврологические симптомы. Резкое повышение тонуса (ригидность) мышц на затылке, рвотные позывы, выбухание родничка.

Расположение сердца в грудной полости.

Особенности адгезивной формы

Другие названия данной болезни – слипчивый, констриктивный перикардит. Считается, что этот вид является последствием перенесенного перикардита другой формы (ревматического, септического и т. д.) Симптомы не наблюдаются так остро, поэтому адгезивная форма у ребенка обнаруживается при выявлении проблем гемодинамики (кровообращения).

Гиподиастолия. Проявляется через ощущение сдавливания в правом подреберье, слабость.
Цианоз . Кожа приобретает синеватый оттенок, особенно при горизонтальном положении ребенка.
Одутловатость. Набухание и пульсация шейных вен, а также асцит (скопление жидкости в брюшной полости) без отеков ног.
Ослабленный сердечный толчок. Выявляется с помощью медицинских обследований сердечной деятельности.

Также особенностью данной формы недуга у детей являются обычные или лишь слегка увеличенные границы области сердца.

Диагностика

Для постановки диагноза используются ЭКГ, рентгенографические инструменты, эхокардиография. При экссудативном перикардите для установления точного характера заболевания берется пункция.

Лечение

Поскольку перикардит у детей считается недугом вторичным, лечение его основано на устранении основного заболевания. Поэтому лечение может быть различным.

Сухие (фибринозные) перикардиты могут не требовать терапии.
Лечение экссудативной формы болезни зависит от характера скопившейся жидкости и её происхождения. Например, при аллергической природе недуга часто прописываются соответствующие препараты, в частности, кортикостероиды. В большинстве случаев назначаются мочегонные средства (диуретики) для выведения из организма излишней жидкости, что является симптоматическим лечением.
Однако при большом объёме скопившейся жидкости в районе сердца может быть назначена пункция, а при гнойном перикардите она является обязательной или даже заменяется дренажом полости перикарда. В этом случае после полного отсоса гнойной жидкости полость промывается физиологическим раствором с необходимыми препаратами, после чего вводятся антибиотики.

При серьёзном течении болезни могут проявляться признаки недостаточности кровообращения, лечение которого проводят медикаментозно.

Хирургическое лечение является необходимым при адгезивных формах болезни, поскольку иные методы неэффективны.

К сожалению, на данный момент не существует известных методов профилактики перикардитов у детей, поэтому следует внимательно следить за проявлением симптомов болезни у ребенка.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью