Под длительным субфебрилитетом обычно подразумевают колебания температуры тела в пределах от 37 до 38 °С в течение более 2 нед ., нередко в течение многих месяцев и даже лет. Эта единственная жалоба больного приводит в ряде случаев к психосоциальной дезадаптации.

Вопрос о длительном субфебрилитете имеет большую историю. Особое место в ней принадлежит терапевту Б. А. Черногубову, который в 1934 г. писал: «...невозможно найти какое-либо другое заболевание, кроме состояния, сопровождающегося затяжной субфебрильной температурой, которое достаточно часто встречаясь, имело бы столь много точек зрения в отношении своего характера».

Современные исследования с использованием методов патофизиологии, биохимии, вирусологии и других, проведенных в основном педиатрами, подтвердили идеи Б. А. Черногубова об этиологии и патогенезе затяжного субфебрилитета.

Длительный субфебрилитет нередко в течение многих месяцев и даже лет. Эта единственная жалоба больного приводит в ряде случаев к психосоциальной дезадаптации. наблюдается во всех возрастах, начиная с грудного, но до настоящего времени объективных сведений о его распространенности явно недостаточно. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования детей школьного возраста позволили установить, что распространенность длительного субфебрилитета составляет около 20 %.

Среди взрослых длительный субфебрилитет встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин, и пик его частоты приходится на возраст от 20 до 40 лет. Считают, что в последнее время наблюдается увеличение частоты длительного субфебрилитета как среди взрослого, так и среди детского населения.

Имеется ряд классификаций длительного субфебрилитета. Согласно одной из них, созданной по этиологическому принципу, вьщеляют субфебрилитет при заболеваниях внутренних органов и субфебрилитет при патологии нервной системы. Среди болезней внутренних органов, протекающих с длительным субфебрилитетом, вьщеляют различные болезни воспалительной (инфекционные болезни, диффузные заболевания соединительной ткани, некоторые аллергические заболевания и др.) и невоспалительной (эндокринные болезни, болезни кровеносной системы, опухоли, лекарственная аллергия и др.) природы.

Субфебрилитет при патологии нервной системы могут вызывать органические заболевания, он наблюдается при неврозах и психозах. Среди органических заболеваний нервной системы, сопровождающихся субфебрилитетом, можно назвать поражения полушарий головного мозга и его оболочек (менингит, менингоэнцефалит, арахноидит), гипоталамуса (инфекции, интоксикации, опухоли, травмы, сосудистая недостаточность и др.), ствола головного мозга, спинного мозга, ганглиев симпатического ствола и чревного сплетения. Чаще всего длительный субфебрилитет сопровождает поражение височной и лобно-височной области, а также лимбической системы и гипоталамуса. Вьщеляют субфебрилитет неясного происхождения.

Заболевания, сопровождающиеся субфебрилитетом, сгруппировали следующим образом.

Заболевания, не сопровождающиеся воспалительным сдвигом в крови (СОЭ, уровень фибриногена, а2-глобулинов, С-реактивного белка):

1. нейроциркулярная дистония;

   постинфекционный субфебрилитет;

   предменструальный синдром;

   гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;

   гипертиреоз;

   субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях (хроническая железодефицитная анемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма);

   артифициальный субфебрилитет - симуляция, аггравация, нередко на фоне психопатических расстройств личности (например, синдром Мюнхгаузена).

Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями:

1. Инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

   1. малосимптомные очаги хронической неспецифической инфекции:

      1. урогенитальные,

         бронхогенные,

         эндокринные и др.;

   трудно выявляемые формы туберкулеза:

   1. в мезентериальных лимфатических узлах,

      в бронхопульмональных лимфатических узлах,

      другие внелегочные формы туберкулеза;

   трудно выявляемые формы более редких специфических инфекций:

   1. некоторые формы бруцеллеза,

      некоторые формы токсоплазмоза,

      некоторые формы инфекционного мононуклеоза, в т.ч. формы, протекающие с гранулематозным гепатитом и некоторые другие.

Субфебрилитет иммуновоспалительной природы (обычно речь идет о временно манифестирующих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким иммунным компонентом патогенеза):

1. хронический гепатит любой природы;

   воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);

   системные заболевания соединительной ткани;

   ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева.

Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

1. на лимфогранулематоз и другие лимфомы (чаще при этом имеет место синдром лихорадки неясного генеза);

   на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).

В классификации педиатров, составленной на основе учета патофизиологического повышения температуры тела длительный субфебрилитет разделяется на две большие группы: нейрогенную гипертермию, имеющую самостоятельное значение, и пирогенную, не имеющую этого значения, а являющуюся симптомом каких-либо заболеваний.

Классификация длительного субфебрилитета у детей

Этиология	Отношение к основному заболеванию	Основное заболевание	Патофизиологическая основа повышения температуры тела
Гипертермия непирогенного происхождения	Имеет самостоятельное значение	длительный субфебрилитет с наличием латентных очагов инфекции (хронический тонзиллит, хронический холецистит и др.)	Смещение уровня регулирования теплообмена. Снижена теплоотдача. Нормальная теплопродукция
		длительный субфебрилитет без латентных очагов инфекции. Субфебрилитет при различных заболеваниях и состояниях: эндокринные заболевания (тиретоксикоз, феохромоцитома и др.), отравления салицитами, злокачественная гипертермия	Теплопродукция повышена. Теплоотдача повышена. Теплопродукция превышает теплоотдачу. Дефект потери тепла при нормальной теплопродукции
Гипертермия пирогенного происхождения	Не имеет самостоятельного значения	1. Инфекционно-аллергические заболевания: коллагенозы, туберкулез, бруцеллез 2. Аллергические заболевания 3. Заболевания кровеносной системы Злокачественные новообразования Другие заболевания	Причина повышения гипота-ламического set-point Эндогенный пироген Снижена теплоотдача Теплопродукция (?)

Этапы дифференциально-диагностического поиска

Этап 1. Для доказательства достоверности субфебрилитета можно рекомендовать больному в течение нескольких дней вести запись результатов измерения температуры тела через каждые 3 часа (так называемое дробное измерение температуры тела), естественно, с ночным перерывом, а у женщин - с учетом менструального цикла.

В подозрительных на симуляцию случаях (аггравацию) целесообразно, соблюдая, так же как и при лихорадке неясного происхождения, такт, измерить температуру тела больному в присутствии медицинского персонала, создав игровую ситуацию научно-клинического изучения данного субфебрилитета: одновременное измерение температуры в обеих подмышечных впадинах с частым подсчетом пульса; измерение температуры одновременно в подмышечной впадине и прямой кишке; измерение температуры до и после получасового быстрого хождения.

В настоящее время разработаны две новые диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного длительного субфебрилитета: термопульсометрия и парацетамоловый тест. Эти тесты просты и надежны в ориентировочной диагностике гипертермии.

Этап 2. Если субфебрилитет является достоверным фактом и проведена дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного длительного субфебрилитета, обязательны общий анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, анализ крови на белковые фракции, содержание гаптоглобина, титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, С-реактивный белок; рентгенограмма органов грудной клетки и придаточных пазух носа; электрокардиография; эхография сердца и органов брюшной полости; анализ мочи, проба Зимницкого, бактериологический анализ мочи, туберкулиновые пробы; анализ крови на стерильность, анализ толстой капли крови на малярию, анализ на ВИЧ.

Диагностическими критериями неинфекционного происхождения, имеющими самостоятельное значение, являются:

отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий анализ крови, биохимические анализы крови и др.;

отсутствие дефицита массы тела;

диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела;

отрицательный парацетамоловый тест.

Латентные воспалительные очаги хронической инфекции в виде хронического тонзиллита, гайморита, хронического холецистита выявляются у детей с длительным субфебрилитетом примерно в 6% наблюдений.

Об этиологической роли латентных воспалительных очагов инфекции в генезе длительного субфебрилитета высказывались различные мнения. В последние годы преобладает точка зрения, что латентные очаги инфекции не являются этиологическим фактором длительного субфебрилитета. Обоснование этой точки зрения - любая латентная воспалительная инфекция не сопровождается длительным повышением температуры тела в 100 % случаев. Не доказана связь персистирующей инфекции и повышения температуры тела. Воспалительные очаги хронической инфекции при заболеваниях с нарушением теплообмена встречаются с такой же частотой, что и при длительном субфебрилитете. Самые современные антибиотики в любых дозах и при любой продолжительности их применения не оказывают никакого влияния на повышенную температуру тела у больных. Неэффективны салицилаты у больных длительным субфебрилитетом. Известно, что салицилаты не оказывают влияния на повышенную температуру иного генеза, чем лихорадка, когда для ее «запуска» обязательно присутствие пирогенных субстанций.

Следовательно, длительный субфебрилитет у пациентов с латентными очагами хронической инфекции, имеющий самостоятельное значение, можно трактовать как гипертермию неинфекционного происхождения.

Предполагается, что в его патогенезе определяющее значение имеет состояние надсегментарного аппарата вегетативной регуляции (входящего в состав лимбико-ретикулярного комплекса), дезинтеграция деятельности которых ведет к формированию вегетативной дисфункции с нарушением терморегуляции. Резидуально-органическая церебральная недостаточность является предрасполагающим фактором закрепления патологического синдрома.

В настоящее время выяснен дисбаланс, вследствие которого возникает нарушение теплообмена в виде субфебрильной температуры. При нормальной теплопродукции у этих больных снижена теплоотдача, в связи с чем происходит задержка тепла в организме. Об этом свидетельствуют результаты радиационно-конвективной теплопотери с различных участков тела с достоверным снижением плотности тепловых потоков в области нижних конечностей. При использовании тепловизора в большинстве случаев отмечается «термоампутация» на уровне нижней трети предплечья с гипертермией кистей и стоп.

В последние годы клинические исследования были подтверждены и в эксперименте на животных: повышение глубокой температуры тела при таком нарушении терморегуляции обусловлено угнетением процессов теплоотдачи, а не увеличением теплообразования в организме.

Инфекционному агенту отводится роль пускового механизма в перестройке терморегуляции на новый, более высокий уровень. Эта идея впервые высказана Черногубовым, такого же мнения в настоящее время придерживаются большинство авторов, как клиницистов, так и представителей экспериментальной медицины.

Схему этиологии и патогенеза длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, можно представить следующим образом. Чаще всего вирусно-бактериальная инфекция является начальным фактором, приводящим к нарушению теплообмена, связанному с задержкой тепла в организме при нормальной теплопродукции. В дальнейшем первоначальная причина исчезает, но нарушение теплообмена остается. Повышенный сдвиг регулирования теплообмена в гипоталамусе сохраняется, по-видимому, улиц с измененной реактивностью теплорегулирующих центров. Функциональные нарушения в гипоталамической области через гормональные и метаболические изменения приводят к снижению неспецифических факторов защиты, а это одна из причин подверженности больных длительным субфебрилитетом частым респираторным заболеваниям. В результате у больных как бы образуется замкнутый круг в отношении длительного нарушения теплообмена. Терапия позволяет разорвать этот круг и нормализировать температуру тела.

Высшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипоталамус. Его нервные центры регулируют обмен веществ, обеспечивая гомеостаз и терморегуляцию. Клинические проявления, связанные с нарушением гипоталамуса, многообразны. Одним из проявлений может быть достаточно стойкий и длительный субфебрилитет. При подозрении на диэнцефальную природу длительного субфебрилитета желательна консультация невропатолога, возможно, и эндокринолога, принимая во внимание тесную связь гипоталамуса с эндокринной системой.

Субфебрилитет может быть симптомом предменструального синдрома. Обычно за 7-10 дней до очередной менструации наряду с усилением нервно-вегетативных расстройств отмечается повышение температуры тела. С началом менструации и улучшением общего состояния температура обычно нормализуется.

Стойкая субфебрильная температура нередко наблюдается у женщин в период климакса, который иногда протекает достаточно тяжело и с весьма пестрой клинической картиной - нервно-вегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная гормонотерапия наряду с улучшением общего состояния больных способствует и нормализации температуры тела.

В начальной стадии гипертиреоза субфебрильная температура может быть единственным его проявлением и лишь в дальнейшем присоединяются тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание пальцев рук, похудание, глазные симптомы и др. Диагноз подтверждается УЗИ щитовидной железы, определением ТТГ и тиреоидных гормонов в крови, иногда - исследованием функции железы с радиоактивным йодом. Целесообразна консультация эндокринолога.

Температура тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета характеризуется асимметричностью при измерении в подмышечных впадинах, парадоксальностью при сравнении ректальной и аксиллярной температуры (в норме температура в прямой кшке на 0,5 °С выше аксиллярной).

Этап 3. Если субфебрилитет сопровождается воспалительным сдвигом в крови, то необходим целенаправленный поиск заболеваний, обусловливающих повышение температуры, а также лабораторно-инструментальные исследования с привлечением специалистов (кардиологов, эндокринологов, урологов и др.).

Особое внимание даже при минимально отягощенном анамнезе следует уделить исключению туберкулеза в связи с тем, что в последние годы во всем мире, резко возросла заболеваемость туберкулезом и устойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Течение заболевания может быть малосимптомным, со слабо выраженными явлениями интоксикации в виде субфебрильной температуры, пониженной работоспособности, потливости, снижения аппетита. Чаще всего туберкулезом поражаются легкие. Сначала, как правило, кашель бывает сухой или с выделением небольшого количества мокроты. Такое состояние обычно расценивается как банальное простудное заболевание. Конечно, у некоторых больных туберкулез с самого начала может протекать в подострой и острой форме.

Основными методами обнаружения туберкулеза легких являются исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгенологическое обследование больных (прицельная рентгенография легких в двух проекциях с особым вниманием на состояние бронхопульмональных лимфатических узлов, наличие кальцинатов в легких, плевральных спаек, что весьма подозрительно на связь субфебрилитета с туберкулезом).

ЖКТ поражается туберкулезом редко, чаще страдает кишечник, реже - желудок и крайне редко - пищевод. Заболевание может протекать под маской лихорадки неясного генеза, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, злокачественной опухоли, синдрома нарушенного всасывания.

Выявляемые при обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы, кальцинаты, даже милиарные, в печени или селезенке также могут свидетельствовать о связи субфебрилитета с туберкулезом. Не следует забывать и о возможном поражении почек и костей.

Субфебрилитет как паранеопластическая реакция может быть единственным клиническим проявлением скрыто протекающего злокачественного новообразования. Поэтому лица среднего и, особенно, пожилого возраста в первую очередь обследуются по так называемой онкологической программе, включающей рентгеноскопию и эндоскопическое исследование ЖКТ, сканирование печени, повторные консультации уролога, гинеколога, внутривенную урографию, УЗИ брюшной полости, а при необходимости - КТ.

У лиц молодого и среднего возраста следует исключить абдоминальную форму лимфогранулематоза (динамическое клиническое наблюдение, «нижняя» лимфангиография, инструментальное исследование селезенки), хотя для этих больных более характерна изнуряющая высокая лихорадка, чем субфебрилитет.

При длительном субфебрилитете не следует забывать о ВИЧ-инфекции, которая остается малоконтролируемой и все больше приобретает пандемический характер. На фоне СПИДа трудно распознаются так называемые оппортунистические инфекции, которые протекают атипично. Например, пневмоцистная пневмония (самое частое осложнение СПИДа) даже при достаточно массивном поражении легких может проявляться субфебрильной температурой, редким кашлем по утрам, общей слабостью и умеренной отдышкой.

Не следует забывать о сифилисе и других венерических заболеваниях, частота которых увеличилась за последние годы в десятки раз.

Длительным субфебрилитетом и воспалительным сдвигом в крови проявляются эндокардит и заболевания иммуновоспалительной природы (васкулиты, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени и др.).

Основной принцип лечения длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, заключается в устранении функциональных расстройств ЦНС в виде нарушения теплообмена. Такие методы лечения, как психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка), иглорефлексотерапия, препараты брома, оказывают положительное влияние на этих больных.

При выявлении у больных с длительным субфебрилитетом латентных воспалительных очагов хронической инфекции проводится противовоспалительная терапия.

Односторонний подход к лечению только латентного очага или только нарушения теплообмена в большинстве случаев не дает желаемого эффекта. Дополнительно следует проводить лечение астении, вызываемой длительным нарушением теплообмена. При эмоционально-личностных расстройствах включают психотропные средства и методы психологической коррекции.

В комплексном лечении необходимо учитывать выполнение режима дня, правильного чередования работы и отдыха, достаточный ночной сон, прогулки. Не рекомендуется освобождать больных от физкультурных занятий дома. Исключение составляют спортивные соревнования, командные игры, где возможно перенапряжение гомеостатических механизмов организма, в т.ч. и системы теплообмена.

Комфортные температурные условия помогают нормализации температуры у больных с длительным субфебрилитетом. Холодовой и тепловой дискомфорт не способствует этому, что подтверждается и сезонными проявлениями длительного субфебрилитета - в летние месяцы температура тела у них нормализуется.

Зона теплового комфорта у больных длительным субфебрилитетом находится в пределах 22-23 °С, зона умеренного напряжения терморегуляции - при 21 и 24 °С.

Лечить больных с длительным субфебрилитетом, имеющим самостоятельное значение, следует обязательно, так как тактика «нейтрального» отношения при наблюдении за этими пациентами неверна. Помимо субъективных страданий (головная боль, повышенная слабость, утомляемость и др.), изменение температурного гомеостазиса сопровождается нарушением в гипофизно-надпочечниковой системе, некоторых неспецифических факторов защиты и др., эти больные часто болеют острыми респираторными заболеваниями.

Субфебрилитет (лат. sub под, немного + febris лихорадка) - повышение температуры тела в пределах 37-37,9°, выявляемое постоянно или в какое-либо время суток на протяжении нескольких недель либо месяцев, иногда лет. Длительность существования С. отличает его от кратковременно наблюдаемой при острых заболеваниях субфебрильной лихорадки .

Клиническое значение С. в случаях, когда известны его причины, ограничивается тем, что выраженность С. отражает степень активности обусловливающего его заболевания. Однако С. часто имеет самостоятельное диагностическое значение, что особенно важно, когда он является практически единственным объективным симптомом еще не распознанной патологии, а объективные признаки болезни неспецифичны (жалобы на слабость, утомляемость, плохой аппетит и т.д.) или отсутствуют. В подобных случаях перед врачом стоит одна из наиболее сложных диагностических задач, т.к. круг заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно велик и включает среди прочих прогностически тяжелые заболевания, обязательно требующие их исключения или как можно более ранней диагностики. Поэтому даже у кажущихся практически здоровыми молодых лиц недопустимо без должного обследования сразу ориентироваться на функциональную природу С. (расстройства терморегуляции) и ограничивать по этой причине объем необходимых диагностических обследований.

При обследовании больного с неясным С. необходимо иметь в виду, что в его основе чаще лежит заболевание одной из следующих 5 групп: 1) хронические болезни инфекционной этиологии, в т.ч. туберкулез , бруцеллез , инфекционный эндокардит и другие формы хронического сепсиса (при ослабленной иммунореактивности), хронические тонзиллит , (см. Придаточные пазухи носа ), пиелонефрит , аднексит (см. Сальпингоофорит ) и любая другая очаговая хроническая инфекция; 2) болезни с иммунопатологической (аллергической) основой, в т.ч. ревматизм , ревматоидный артрит и другие диффузные заболевания соединительной ткани , саркоидоз , васкулиты , постинфарктный синдром , язвенный неспецифический , лекарственная аллергия ; 3) злокачественные новообразования, в частности аденокарцинома почки (см. Почки ), злокачественные лимфомы (см. Лимфогранулематоз , Лимфосаркомы , Парапротеинемические гемобластозы и др.), гепатома, лейкозы ; 4) болезни эндокринной системы, особенно сопровождающиеся возрастанием интенсивности обмена веществ, прежде всего тиреотоксикоз , патологический (см. Климактерический синдром ), (см. Хромаффинома ); 5) органические заболевания ц.н.с., в том числе в исходе черепно-мозговой травмы или нейроинфекции (особенно осложненные гипоталамическими синдромами ), а также функциональные расстройства деятельности центров терморегуляции при ах и наблюдаемые иногда в течение нескольких месяцев после перенесенных тяжелых, в частности инфекционных (особенно вирусных), заболеваний. Связь С. с воздействием на температурный центр эндогенных пирогенных веществ отмечается только при заболеваниях, относящихся к первым трем из перечисленных групп патологии.

Последовательность диагностических исследований при неясном С. определяется характером жалоб больного, данными анамнеза (перенесенное инфекционное заболевание, контакт с больным туберкулезом, отклонения в менструальном цикле и т.д.) и результатами первичного обследования больного, позволяющими предположить возможные причины субфебрилитета. Если появление С. четко связано с перенесенным острым заболеванием инфекционной этиологии, то в первую очередь исключают затяжное его течение или переход в хроническую форму (например, пневмонии) либо осложнение воспалительными процессами той же этиологии или вследствие вторичной бактериальной инфекции на фоне вирусной (в т.ч. обострение имевшихся очагов хронической инфекции). В случаях, когда между острым инфекционным заболеванием (например, ангиной) и появлением С. обнаруживается интервал в 2-3 нед., исключают , ы и другие заболевания, возникающие вследствие сенсибилизации организма инфекционными аллергенами или продуктами повреждения тканей в острой фазе инфекционного заболевания. Лишь после тщательного исключения связи С. с текущим инфекционным или аллергическим процессом можно предположить функциональное расстройство терморегуляции в результате перенесенного острого (обычно вирусного) заболевания, но и в этих случаях необходимо наблюдение за динамикой состояния больного в течение 6-12 мес., за которые С. такого генеза обычно исчезает.

В тех случаях, когда анализ обстоятельств возникновения С. не дает оснований для предпочтения определенных направлений диагностики, обследование больного целесообразно провести по нескольким направлениям в последовательности, предполагающей постепенное ограничение числа дифференцируемых причин С. и возможность конкретизации плана обследования в зависимости от получаемых результатов. На первом этапе обследования необходимо убедиться в истинности С., определить его характер и исключить связь с лекарственной аллергией у больных, уже получающих без достаточных обоснований лекарственные средства, особенно антибиотики. Термометрию проводят проверенным градусником каждые 3 ч в течение 2 дней подряд на фоне отмены всех лекарственных средств. Если не исключена возможность симуляции (у истерических психопатов,

призывников в армию и т.п.), о которой следует подумать в случаях, когда С., особенно высокий, не сочетается с учащением пульса, температуру измеряют в присутствии медперсонала. У лиц с лекарственной аллергией уже в первые 2 дня после отмены лекарственных средств С. в большинстве случаев значительно уменьшается или исчезает. По данным проведенной термометрии оценивают С. как низкий или высокий и определяют суточные колебания температуры тела с преимущественным ее повышением утром, днем или вечером, без связи или в связи с приемом пищи, физическою нагрузкой, эмоциями. Высокий С. возможен при системных инфекционных процессах (туберкулез, бактериальный и др.), наличии гнойных очагов хронической инфекции, обострении диффузных заболеваний соединительной ткани, лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лимфогранулематозе), аденокарциноме почки, выраженном е. Суточные колебания температуры свыше 1° наиболее характерны для инфекционных процессов (особенно при максимальных значениях температуры в вечерние часы), но возможны и при других формах патологии, однако чем меньше диапазон суточных колебаний температуры, тем меньше вероятность инфекционной этиологии С. Следует учитывать также, что С., особенно высокий, обычно намного легче переносится больными с неинфекционной природой лихорадки, чем инфекционной, а С. при туберкулезе часто переносится легче, чем при неспецифических бактериальных инфекциях.

Термометрию дополняют данными внимательного осмотра всего тела больного и подробного обследования (см. Обследование больного ), что может способствовать конкретизации дальнейших диагностических исследований. При осмотре кожи и слизистых оболочек могут быть обнаружены признаки анемии (при опухолях, септических состояниях), желтушность (при е, гемолитической анемии, некоторых опухолях), пигментация (при недостаточности надпочечников у больных туберкулезом), аллергическая сыпь, пурпура при е, глоссит, и стоматит при кандидамикозе, изменения миндалин при обострении хронического а, увеличение щитовидной железы и т.д. Необходимо тщательно пальпировать все группы лимфатических узлов, увеличение которых возможно при туберкулезе, е, е и других вариантах злокачественной лимфомы, метастазах опухолей и т.д. Пальпация внутренних органов может дать основания к целенаправленному исключению аденокарциномы почки, а (увеличение почки, болезненность), болезней крови (увеличение селезенки), внутрибрюшных опухолей. При перкуссии легких особое внимание уделяют изменениям перкуторного звука над верхушками и корнями легких, выслушивание их проводят по сегментам и обязательно непосредственно над диафрагмой по всему ее периметру. При аускультации сердца имеют в виду возможность выявления признаков а (приглушение сердечных тонов, нарушения ритма), а (появление сердечных шумов) и обязательно оценивают соответствие темпа сердечных сокращений высоте лихорадки. Особое внимание уделяют состоянию вегетативных функций и характеру выявляемых отклонений. Так, сочетание выраженной тахикардии, систолической артериальной гипертензии, обильной подмышечной потливости, а кистей (обычно теплых и влажных) даже при отсутствии глазных симптомов а обязывают его исключить (в крови исследуют концентрацию трийодтиронина и тироксина). Сходные симптомы при умеренной тахикардии, холодных кистях и стопах, выраженных кожных вазомоторных реакциях более характерны для нейрогенной вегетативной дисфункции и вегетативной дисфункции, развивающейся при патологическом е. Диагностическое значение имеет и выявление сегментарной потливости,

например ночной потливости затылочной части головы, шеи и верхней половины туловища (характерна для инфекционного процесса в легких, например хронической пневмонии), потливости поясничной области (при е), резкой потливости ладоней (при нейрогенной вегетативной дисфункции).

Независимо от результатов первичного обследования больного во всех случаях проводят клинические анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, пробу Манту, электрокардиографию, а при появлении в связи с первичным обследованием какой-либо диагностической версии назначают соответствующие специальные исследования (урологическое, гинекологическое и т.д.), необходимость которых на этом этапе обследования может потребовать госпитализации больного. Если результаты проведенных исследований недостаточны для суждения о возможной природе С. даже в категориях общей патологии (является он инфекционным, аллергическим или иным), то следующий этап диагностики включает проведение амидопириновой (пирамидоновой) пробы, одновременное измерение температуры тела в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке (так называемая термометрия в трех точках), исследование в крови так называемых белков острой фазы воспаления (a 2 и g -rлoбулины, С-реактивный протеин и др.). В условиях стационара лабораторные исследования крови могут быть значительно шире и включать так называемые ревматические пробы, исследование ферментов (например, альдолазы, щелочной фосфатазы), парапротеинов, фетопротеина, фракций Т- и В-лимфоцитов, титра антител к различным аллергенам и др.

Амидопириновая проба основана на свойстве жаропонижающих средств, в частности амидопирина, подавлять влияние на температурный центр эндогенных пирогенных веществ, в то время как на лихорадку, обусловленную иными причинами (например, при е, нейрогенной вегетативной дисфункции), они не влияют. Проба проводится в течение 3 дней в условиях одинакового режима питания и физической активности. Температуру тела измеряют в течение дня каждый час с 6 до 18 ч , не используя в первый и третий дни никаких лекарственных средств, а в течение второго дня - на фоне приема 0,5% раствора амидопирина, который в 6 ч утра принимают в дозе 60 мл , а затем каждый час (одновременно с измерением температуры) по 20 мл (всего 300 мл или 1,5 г амидопирина в день). Исчезновение С. в день приема амидопирина (положительная проба) свидетельствует о наибольшей вероятности инфекционной этиологии лихорадки, хотя при этом не исключаются аденокарцинома почки, и другие неинфекционные заболевания, при которых образуются эндогенные пирогены. Положительная амидопириновая проба при отсутствии диагностической версии требует привлечения к участию в диагностическом процессе разных специалистов, в т.ч. фтизиатра, инфекциониста, оториноларинголога, стоматолога, уролога, гинеколога, гематолога: нередко необходим их консилиум. При отрицательной амидопириновой пробе круг дифференцируемых заболеваний на этом этапе обследования ограничивают неинфекционной патологией, исключая прежде всего опухоли, и аллергические заболевания.

Заключение о связи С. с первичным расстройством терморегуляции обосновывается как исключением других его причин, так и наличием хотя бы 2 из следующих 5 признаков: заболевание или травма ц.н.с. в анамнезе: наличие других проявлений вегетативной дисфункции (особенно соответствующих гипоталамическому синдрому); связь повышения температуры тела с приемом пищи, физической и эмоциональной нагрузками; патологические результаты измерения температуры в трех точках - асимметрия в подмышечных впадинах (разница более 0,

3°) и тенденция к подмышечноректальной изотермии (разница менее 0,5°); значительное уменьшение или исчезновение С. на фоне применения сибазона (диазепама, седуксена).

Лечение собственно субфебрилитета (применение жаропонижающих средств) противопоказано. Во всех случаях проводится лечение только основного заболевания или лежащего в основе С. патологического процесса (например, воспаления). В случаях, когда С. обусловлен первичными расстройствами терморегуляции и представляется одним из ведущих проявлений вегетативной дисфункции, в комплексную терапию целесообразно включать воздушные ванны и водные закаливающие процедуры (см. Закаливание ), начиная с применения воды комнатной температуры короткими (до 1 мин ) сеансами (риск простуды у больных с С. повышен!), которые постепенно удлиняют и очень постепенно на (1-2° в нед.) снижают температуру воды. Больные должны одеваться так, чтобы исключить перегревание тела с появлением потливости при ходьбе и в транспорте. Одежда, особенно нижнее белье, по возможности не должна содержать синтетических материалов.

Дифференциальная диагностика инфекционного С. основывается на параллельном с измерением температуры тела определении частоты пульса (при инфекционном С. всегда имеется ), результатах амидопириновой пробы, оцениваемых так же, как у взрослых, наличии неврологических симптомов при функциональном субфебрилитете и симптомов органной патологии при инфекционном субфебрилитете.

При поликлиническом наблюдении за ребенком выявление устойчивого С. на протяжении двух недель и более требует консультации педиатров-специалистов (оториноларинголога, невропатолога и др.), а в некоторых случаях и обследования в больнице.

Субфебрилитет не является самостоятельным заболеванием. Поэтому педиатр поликлиники должен стремиться выяснить его причину и устранить ее. Нецелесообразно применение антибиотиков без доказательства инфекционной природы С. При функциональном С. назначают седативные средства, сбор успокоительных трав, рациональный режим дня.

Библиогр.: Вейн А.М., Соловьева А.Д. и Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония, М., 1981; Мазурин А.В. и Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, М., 1985.

Субфебрилитет I Субфебрилите́т (лат. sub под, немного + febris )

повышение температуры тела в пределах 37-37,9°, выявляемое постоянно или в какое-либо время суток на протяжении нескольких недель либо месяцев, иногда лет. Длительность существования С. отличает его кратковременно наблюдаемой при острых заболеваниях субфебрильной лихорадки (Лихорадка).

Как и любая лихорадка, С. обусловлен перенастройкой процессов теплообразования и теплоотдачи в организме, что может быть вызвано первичным усилением обмена веществ либо дисфункцией центров терморегуляции (Терморегуляция) или их раздражением пирогенными субстанциями инфекционной, аллергической или иной природы. При этом возрастание интенсивности обмена веществ в организме проявляется не только лихорадкой, но и усилением функции систем дыхания и кровообращения, в частности учащением пульса, пропорциональным повышению температуры тела (см. Пульс).

Клиническое значение С. в случаях, когда известны его причины, ограничивается тем, что выраженность С. отражает степень активности обусловливающего его заболевания. Однако С. часто имеет самостоятельное диагностическое значение, что особенно важно, когда он является практически единственным объективным симптомом еще не распознанной патологии, а объективные признаки болезни неспецифичны (жалобы на слабость, плохой и т.д.) или отсутствуют. В подобных случаях перед врачом стоит одна из наиболее сложных диагностических задач, т.к. круг заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно велик и включает среди прочих прогностически тяжелые заболевания, обязательно требующие их исключения или как можно более ранней диагностики. Поэтому даже у кажущихся практически здоровыми молодых лиц недопустимо без должного обследования сразу ориентироваться на функциональную природу С. (расстройства терморегуляции) и ограничивать по этой причине объем необходимых диагностических обследований.

При обследовании больного с неясным С. необходимо иметь в виду, что в его основе чаще лежит одной из следующих 5 групп: 1) хронические болезни инфекционной этиологии, в т.ч. туберкулез (Туберкулёз), бруцеллез (Бруцеллёз), инфекционный Эндокардит и другие формы хронического Сепсис а (при ослабленной иммунореактивности), хронические (Тонзиллит хронический), (см. Придаточные пазухи носа), Пиелонефрит , аднексит (см. Сальпингоофорит) и любая другая очаговая хроническая ; 2) болезни с иммунопатологической (аллергической) основой, в т.ч. Ревматизм , Ревматоидный артрит и другие Диффузные заболевания соединительной ткани , Саркоидоз, васкулиты (Васкулиты кожи), Постинфарктный синдром , Язвенный неспецифический колит, Лекарственная аллергия ; 3) злокачественные новообразования, в частности почки (см. Почки), злокачественные лимфомы (см. Лимфогранулематоз , Лимфосаркомы, Парапротеинемические гемобластозы и др.), Лейкозы; 4) болезни эндокринной системы, особенно сопровождающиеся возрастанием интенсивности обмена веществ, прежде всего Тиреотоксикоз , патологический (см. Климактерический синдром), (см. Хромаффинома); 5) органические заболевания ц.н.с., в том числе в исходе черепно-мозговой (Черепно-мозговая травма) или нейроинфекции (особенно осложненные гипоталамическими синдромами (Гипоталамические синдромы)), а также функциональные расстройства деятельности центров терморегуляции при неврозах и наблюдаемые иногда в течение нескольких месяцев после перенесенных тяжелых, в частности инфекционных (особенно вирусных), заболеваний. Связь С. с воздействием на температурный эндогенных пирогенных веществ отмечается только при заболеваниях, относящихся к первым трем из перечисленных групп патологии.

Последовательность диагностических исследований при неясном С. определяется характером жалоб больного, данными анамнеза (перенесенное инфекционное заболевание, контакт с больным туберкулезом, отклонения в менструальном цикле и т.д.) и результатами первичного обследования больного, позволяющими предположить возможные причины субфебрилитета. Если появление С. четко связано с перенесенным острым заболеванием инфекционной этиологии, то в первую очередь исключают затяжное его течение или переход в хроническую форму (например, пневмонии) либо воспалительными процессами той же этиологии или вследствие вторичной бактериальной инфекции на фоне вирусной (в т.ч. имевшихся очагов хронической инфекции). В случаях, когда между острым инфекционным заболеванием (например, ангиной) и появлением С. обнаруживается интервал в 2-3 нед., исключают , васкулиты и другие заболевания, возникающие вследствие сенсибилизации организма инфекционными аллергенами или продуктами тканей в острой фазе инфекционного заболевания. Лишь после тщательного исключения связи С. с текущим инфекционным или аллергическим процессом можно предположить функциональное расстройство терморегуляции в результате перенесенного острого (обычно вирусного) заболевания, но и в этих случаях необходимо наблюдение за динамикой состояния больного в течение 6-12 мес., за которые С. такого генеза обычно исчезает.

В тех случаях, когда обстоятельств возникновения С. не дает оснований для предпочтения определенных направлений диагностики, целесообразно провести по нескольким направлениям в последовательности, предполагающей постепенное ограничение числа дифференцируемых причин С. и возможность конкретизации плана обследования в зависимости от получаемых результатов. На первом этапе обследования необходимо убедиться в истинности С., определить его и исключить связь с лекарственной аллергией у больных, уже получающих без достаточных обоснований , особенно . Термометрию (Термометрия) проводят проверенным градусником каждые 3 ч в течение 2 дней подряд на фоне отмены всех лекарственных средств. Если не исключена возможность симуляции (у истерических психопатов, призывников в армию и т.п.), о которой следует подумать в случаях, когда С., особенно высокий, не сочетается с учащением пульса, температуру измеряют в присутствии медперсонала. У лиц с лекарственной аллергией уже в первые 2 дня после отмены лекарственных средств С. в большинстве случаев значительно уменьшается или исчезает. По данным проведенной термометрии оценивают С. как низкий или высокий и определяют суточные колебания температуры тела с преимущественным ее повышением утром, днем или вечером, без связи или в связи с приемом пищи, физическою нагрузкой, эмоциями. Высокий С. возможен при системных инфекционных процессах (туберкулез, бактериальный и др.), наличии гнойных очагов хронической инфекции, обострении диффузных заболеваний соединительной ткани, лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лимфогранулематозе), аденокарциноме почки, выраженном тиреотоксикозе. Суточные колебания температуры свыше 1° наиболее характерны для инфекционных процессов (особенно при максимальных значениях температуры в вечерние часы), но возможны и при других формах патологии, однако чем меньше диапазон суточных колебаний температуры, тем меньше вероятность инфекционной этиологии С. Следует учитывать также, что С., особенно высокий, обычно намного легче переносится больными с неинфекционной природой лихорадки, чем инфекционной, а С. при туберкулезе часто переносится легче, чем при неспецифических бактериальных инфекциях.

Термометрию дополняют данными внимательного осмотра всего тела больного и подробного обследования (см. Обследование больного), что может способствовать конкретизации дальнейших диагностических исследований. При осмотре кожи и слизистых оболочек могут быть обнаружены признаки (при опухолях, септических состояниях), желтушность (при холангите, гемолитической анемии, некоторых опухолях), (при недостаточности надпочечников у больных туберкулезом), аллергическая , пурпура при васкулите, хейлит и при кандидамикозе, изменения миндалин при обострении хронического тонзиллита, увеличение щитовидной железы и т.д. Необходимо тщательно пальпировать все группы лимфатических узлов, увеличение которых возможно при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и других вариантах злокачественной лимфомы, метастазах опухолей и т.д. внутренних органов может дать основания к целенаправленному исключению аденокарциномы почки, пиелонефрита (увеличение почки, ), болезней крови (увеличение селезенки), внутрибрюшных опухолей. При перкуссии легких особое уделяют изменениям перкуторного звука верхушками и корнями легких, их проводят по сегментам и обязательно непосредственно над диафрагмой по всему ее периметру. При аускультации сердца имеют в виду возможность выявления признаков миокардита (приглушение сердечных тонов, нарушения ритма), эндокардита (появление сердечных шумов) и обязательно оценивают соответствие темпа сердечных сокращений высоте лихорадки. Особое внимание уделяют состоянию вегетативных функций и характеру выявляемых отклонений. Так, сочетание выраженной тахикардии, систолической артериальной гипертензии, обильной подмышечной потливости, тремора кистей (обычно теплых и влажных) даже при отсутствии глазных симптомов тиреотоксикоза обязывают его исключить (в крови исследуют концентрацию трийодтиронина и тироксина). Сходные симптомы при умеренной тахикардии, холодных кистях и стопах, выраженных кожных вазомоторных реакциях более характерны для нейрогенной вегетативной дисфункции и вегетативной дисфункции, развивающейся при патологическом климаксе. Диагностическое значение имеет и выявление сегментарной потливости, например ночной потливости затылочной части головы, шеи и верхней половины туловища (характерна для инфекционного процесса в легких, например хронической пневмонии), потливости поясничной области (при пиелонефрите), резкой потливости ладоней (при нейрогенной вегетативной дисфункции).

Независимо от результатов первичного обследования больного во всех случаях проводят клинические анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, пробу Манту, электрокардиографию, а при появлении в связи с первичным обследованием какой-либо диагностической версии назначают соответствующие специальные исследования (урологическое, гинекологическое и т.д.), необходимость которых на этом этапе обследования может потребовать госпитализации больного. Если результаты проведенных исследований недостаточны для суждения о возможной природе С. даже в категориях общей патологии (является он инфекционным, аллергическим или иным), то следующий этап диагностики включает проведение амидопириновой (пирамидоновой) пробы, одновременное измерение температуры тела в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке (так называемая в трех точках), исследование в крови так называемых белков острой фазы воспаления (α 2 и γ-rлoбулины, С-реактивный протеин и др.). В условиях стационара лабораторные исследования крови могут быть значительно шире и включать так называемые ревматические пробы, исследование ферментов (например, альдолазы, щелочной ), парапротеинов, фетопротеина, фракций Т- и В-лимфоцитов, титра антител к различным аллергенам и др.

Амидопириновая проба основана на свойстве жаропонижающих средств, в частности амидопирина, подавлять влияние на температурный центр эндогенных пирогенных веществ, в то время как на лихорадку, обусловленную иными причинами (например, при тиреотоксикозе, нейрогенной вегетативной дисфункции), они не влияют. Проба проводится в течение 3 дней в условиях одинакового режима питания и физической активности. Температуру тела измеряют в течение дня каждый час с 6 до 18 ч , не используя в первый и третий дни никаких лекарственных средств, а в течение второго дня - на фоне приема 0,5% раствора амидопирина, который в 6 ч утра принимают в дозе 60 мл , а затем каждый час (одновременно с измерением температуры) по 20 мл (всего 300 мл или 1,5 г амидопирина в день). Исчезновение С. в день приема амидопирина (положительная проба) свидетельствует о наибольшей вероятности инфекционной этиологии лихорадки, хотя при этом не исключаются аденокарцинома почки, и другие неинфекционные заболевания, при которых образуются эндогенные . Положительная при отсутствии диагностической версии требует привлечения к участию в диагностическом процессе разных специалистов, в т.ч. фтизиатра, инфекциониста, оториноларинголога, стоматолога, уролога, гинеколога, гематолога: нередко необходим их . При отрицательной амидопириновой пробе круг дифференцируемых заболеваний на этом этапе обследования ограничивают неинфекционной патологией, исключая прежде всего , тиреотоксикоз и аллергические заболевания.

Заключение о связи С. с первичным расстройством терморегуляции обосновывается как исключением других его причин, так и наличием хотя бы 2 из следующих 5 признаков: заболевание или ц.н.с. в анамнезе: наличие других проявлений вегетативной дисфункции (особенно соответствующих гипоталамическому синдрому); связь повышения температуры тела с приемом пищи, физической и эмоциональной нагрузками; патологические результаты измерения температуры в трех точках - в подмышечных впадинах (разница более 0,3°) и тенденция к подмышечноректальной изотермии (разница менее 0,5°); значительное уменьшение или исчезновение С. на фоне применения сибазона (диазепама, седуксена).

Лечение собственно субфебрилитета (применение жаропонижающих средств) противопоказано. Во всех случаях проводится только основного заболевания или лежащего в основе С. патологического процесса (например, воспаления). В случаях, когда С. обусловлен первичными расстройствами терморегуляции и представляется одним из ведущих проявлений вегетативной дисфункции, в комплексную терапию целесообразно включать воздушные и водные закаливающие процедуры (см.

Субфебрилитет неясного генеза

Спрашивает: Алексей

Пол: Мужской

Возраст: 29

Хронические заболевания: не указаны

Добрый день.
2 месяца назад практически ежедневно начал появляться субфибрилитет (37,4), преимущественно днем, после даже кратковременного пребывания на холоде, к вечеру как правило, нормализуется.
Общий анализ крови, включая СОЭ, в норме (немного повышены базофилы), биохимия (включая СРБ, ТТГ) в норме, рентген грудной клетки так же без патологий. У лора - хронический тонзилит (он с детства), у инфекциониста - в анализах есть антитела к ВЭБ и Цитомегаловирусу, но как объяснил доктор, инфецировался я давно, это не острое течение, температура не от них.

На шее появилось слева уплотнение, делал несколько раз УЗИ лимфоузлов (не только шейных), в т. ч. и в онкодиспансере - лимфоденапатии нет, а что это за уплотнение - они не понимают. Онколог предложила сделать КТ шеи, но на КТ предупредили, что это малоинформативно по сравнению с УЗИ.

Температура может появляется несколько дней, а потом на несколько дней стихает. Знаю, что такая темп. Может быть нормой, но самочувствие от нее плохое, жар, головокружение, сонливость, работоспособность падает - это не моя норма. Редко бывает ночная потливость, вес не теряю. Есть насморк и частое чихание - если бы не двухмесячная давность, можно было бы подумать, что это обычное ОРЗ.

Подскажите, пожалуйста, может ли такая клиника быть симптомом ЛГМ либо иной онкопатологии? И на какие еще возможные ее причины стоит обратить внимание? По всем анализам - это не воспалительный процесс. Можно, конечно, остановиться на ВСД и термоневрозе, но не хотелось бы упустить ситуацию.

Спасибо.

3 ответа

Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса .
Также не забывайте благодарить врачей.

Здравтсвуйте! Увы, клиники у вас как таковой нет, кроме перемежающейся субфебрильной лихорадки и то, как вы сами говорите, то она есть, то ее нет. При ЛГМ она была бы у вас постоянная, которую ни чем не собьешь + пакеты лимфоузлов по всему телу в виде гроздей винограда до 4-5 см в диаметре, постоянная потливость, а не ночная, и потеря веса до 10 кг за 1 месяц. У вас такого нет следовательно, про лимфомы вы можете забыть, как про страшный сон. Онкологии у вас так же нет. Лимфому и онкологию можно увидеть по общему анализу крови, но он у вас в норме. Ни какую ситуацию, Алексей, вы не упускаете. Стоит проконсультироваться с ЛОР-врачом и настоять на посев мокроты + мазок из зева, возможно какая-то скрытая инфекция с золотистым стафиллококком у вас присутствует, раз уже началось 2 месяца назад.

Алексей 2017-02-28 23:02

Спасибо за ответ!

Позавчера лимфоузлы начали болеть, и я все же пошел еще раз на УЗИ (напомню, прошлый раз, меньше месяца назад лимфаденопатии не было):
"Визуализируются л/у в виде групп и единичных - парагулярные, паратрахеальные, по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, единичные задние шейные, различной формы - округлой и обычной, различных размеров от 5-6мм до 9-11мм, с сохранением и без сохранения дифференциации на слои, с корковым слоем сниженной эхогенности. УЗ признаки лимфаденопатии шейной области".

Подскажите, вкладывается ли этот результат в картину вторичной лимфаденопатии? Спасибо еще раз.

Здравствуйте! Нет, так как иначе бы врач-узист это заметил бы и написал в заключении, что имеются вторичные изменения. По размерам все лимфоузлы в пределах нормы. Вы проконсультировались с ЛОР-врачом, как я вам советовал ранее?

Поиск по сайту

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал сайт осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 43 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 98.05% вопросов .

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!