В рентгенологии пятно называют тенью. Тень, похожая на пятно и менее 1 сантиметра в диаметре, является очаговой тенью. Очаговой тенью называют очаг размер, которого колеблется от 0,1 см до 1,0 см. Данные патологические очаги характерны для различных нозологических форм. По происхождению данные очаги могут быть воспалительного и опухолевого генеза, а также обусловлены кровоизлиянием, отеком, ателектазом. Рентгенологический опыт доказывает, что очаги в легких встречаются при воспалительных заболеваниях, которые патологически меняют структуру легочной паренхимы. В нашей стране также очаги характерны для туберкулеза (очаговый туберкулез). В практике встречается часто, когда в одном легком 2-3 очага, тогда рентгенологи говорят о группе очагов в легком. Малоопытные и молодые специалисты принимают за очаговые тени сечение сосуда, тень сосков молочной железы, а также отложения кальция в хрящах ребер.

У очаговой тени есть следующие характеристики:

1) Локализация очаговой тени.
2) Распространенность очаговой тени.
3) Контуры очаговой тени.
4) Интенсивность очаговой тени.

У данного пациента выявляется очаг в средней доле правом легком с полостью распада в центре (указано стрелкой). В соответствии с клиникой больному поставлен диагноз туберкулез.

Белое пятно на рентгеновском снимке легких/белое пятно на снимке легких/ белые пятна легких/два пятна на легких/заболевание легких пятно на легком

Для каждого заболевания есть характерная локализация очага. Для туберкулеза (очаговый туберкулез и туберкулома) характерна локализация в верхушках легких и под ключицей. При пневмонии локализация может быть любая, но для воспалительных заболеваний легких характерно группа очагов (2-3 очага). Для периферического рака легкого или метастаза опухоли характерный признак на рентгенограмме одиночный очаг без признаков кальцификации.

Контуры очага бывают резкими и нерезкими. Нерезкие контуры чаще свидетельствуют о воспалительной причине происхождения очага. Если на рентгенограмме мы встречаемся с единичным очагом с резкими контурами, который расположен не в верхушке и подключичной области, тогда рентгенолог предполагает периферический рак. Единичный очаг с резкими контурами расположенный в верхушке или под ключицей наводит на мысль о туберкулезе (очаговый туберкулез или туберкулема).

Выделяют следующую структуру очага — однородную или неоднородную. Если рассмотреть на примере туберкулеза легких, то, используя эти свойства, можно сказать фазу заболевания, что учитывается при выборе химиотерапии. Однородная очаговая тень характерная для туберкулеза в фазе уплотнения, а неоднородная для туберкуломы.

У данного пациента выявлены изменения в корнях легкого, что соответствует туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов у больного с длительной температурой и кашлем.

Маленькое пятно на легком/небольшое пятно на легком/пятна в легких на рентгене/

Если говорит об интенсивности очаговой тени, то рентгенологи часто сравнивают интенсивность с близлежащими анатомическими структурами, например, с кровеносными сосудами легких.

Выделяют следующую интенсивность очага:

1) малоинтенсивная тень — если очаг визуализируется интенсивностью, как продольный срез сосуда.
2) среднеинтенсивная тень — если очаг визуализируется интенсивностью, как сосуд в осевом сечении.
3) плотный очаг (высокоинтенсивная тень) — если очаг визуализируется интенсивностью выше, чем интенсивность сосуда легкого в осевом сечении.

При малоинтенсивной тени на рентгенограмме в зависимости от клиники возможно заподозрить очаговую пневмонию или туберкулез в фазе инфильтрации (очаговый туберкулез). Среднеинтенсивная тень свидетельствует о затухании процесса туберкулеза, что чаще всего наблюдается при адекватном лечении.

Также рентгенологи отдельно выделяют очаг Гона или заглохший обызвествленный очаг в легком, который вместе с обызвествленным лимфатическим узлом наводит на мысль о первичном туберкулезном комплексе.

Каждый очаг (пятно) если приглядеться уникален, и только опытный рентгенолог в силах сопоставить клиническую картину с картиной на рентгенограмме. Чтобы избежать ненужных диагностических ошибок рентгенографию делают в двух проекциях, а также выполняют спустя определенное время для оценки очага в динамики. Допустим, если у 70 летнего курящего всю жизнь пациента обнаружен единичный очаг в легком, то правильней расценивать данное образование, как рак легкого.

У пациента 76 лет выявлена тень правом легком. Первоначально подозревался периферический рак легкого, но диагноз у данного больного — гамартома правого легкого.

Круглое пятно на легком/пневмония легких правой стороны пятна на легких/ пятна на легких причины

Круглое пятно на рентгенограмме соответствует рентгенологическому синдрому круглой тени. О синдроме круглой тени говорят, когда на рентгенограмме визуализируются следующие тени:

1) Одиночные тени круглой формы.
2) Одиночные тени полукруглой формы.
3) Одиночные тени овальной формы.
4) Множественные тени круглой формы.
5) Множественные тени полукруглой формы.
6) Множественные тени овальной формы.

Также важный критерий для того, чтобы сказать, когда на рентгенограмме видна круглая тень — это размер. Размер круглой тени должен составлять более 1 сантиметра так, как тени меньшего размера являются очагами.

Круглая тень, как и очаг, обусловлена разными патологическими причинами в легком, например:

1) Воспалительный процесс.
2) Опухолевый процесс.

Также круглая тень визуализируют при полостях в легком с жидкостью. Также есть причины, не связанные с патологией легкого, но при которых визуализируется круглая тень — это патология плевры. К ним относится плеврит (воспаление плевры), опухоль плевры, киста.

У пациента киста заполненная жидкостью.

Пятна на правом легком/пятно на левом легком/пятно на легких при флюорографии

Для того, чтобы предположить к какому заболеванию относится круглая тень рентгенолог первоначально отвечает на следующие вопросы:

1) Какой формы тень?
2) Есть ли соотношение с окружающими органами?
3) Какие контуры тени?
4) Какая структура тени?

Форма округлой тени разграничивает процесс на патологический процесс, который внутри и вне легкого. Для внутрилегочной патологии характерно округлый, но, а также тень овальной формы. Тень овальной формы встречается при кистах легких, которые заполнены жидкостью. Также тень овальной формы является характерной картиной, когда киста в размерах увеличилась до таких размеров, что соприкасается с диафрагмой, плеврой, средостением, грудной стенкой.

Контуры округлой тени позволяют рентгенологу установить причину патологии, поэтому являются важным признаком при описании.

Контуры бывают:

1) Нечеткие или еще их называют нерезкие.
2) Четкие или резкие.

Нечеткие контуры для воспалительных заболеваний легкий. Поставить конкретный диагноз в данном случае невозможно, но выявленный признак суживает дифференциальный ряд. При четких контурах следует предполагать опухоль легкого, туберкулому или жидкостное кистозное образование, которое не содержит внутри воздух.

У пациентки затемнение в правом легком, что характерно для долевой пневмонии.

Пятно на снимке легкого/рентген легких белое пятно/рентген легких светлое пятно

Округлая тень по своей структуре визуализируется однородной или неоднородной. Тень однородная при туберкуломе, но на фоне тени, обязательным условием, должен быть кальций. Если встречается округлое образование, в котором внутри полость, то первое о чем думают рентгенологи — это опухоль с распадом или инфильтративный туберкулез в фазе распада. Для рака более характерен округлая тень с полостью, в которой неровные внутренние контуры и неравномерная толщина стенок. Для туберкуломы характерно полости мелкого размера серповидной формы. Полость с жидкостным содержимым визуализируется, когда киста вскрывается (выход жидкостного содержимого) в бронх, а также при абсцессе легкого, который сопровождается тяжелым состоянием больного.

При расшифровке рентгенограммы с округлой тенью бывает, что несмотря на учет всех вышеперечисленных признаков не привели рентгенолога к выводу. Тогда обязательным условием при постановке диагноза является правильная оценка легочной ткани, которая прилегает к патологическому очагу. Если окружающая очаг с нерезкими контурами легочная ткань неповрежденная, то это признак свежего воспаления (острая и подострая фаза). Фиброз окружающей очаг ткани свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, что чаще характерно для туберкулеза. Для хронического воспаления туберкулезного генеза характерна дорожка к легочному корню, что визуализируется в виде дренирующего полость бронх с утолщенными стенками.

У данного пациента рак левого легкого.

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.

Флюорография органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности

получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро-грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).

Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:

Обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;

Выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);

Определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;

Уточнение структуры корня легкого при его расширении.

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.

ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ

При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.

Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их кон-

цы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.

В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.

Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.

В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.

В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.

Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы

долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1).

Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях

с обозначением междолевых щелей

Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц - сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом - 9.

Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Сегментарное строение легких

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой

и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых

проекциях

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется

больше. В подобных случаях дополнительно используют специальные рен-тгеноконтрастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмо-нографию, пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулографию.

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений

развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.

Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоана-томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5).

Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей (см. рис. 8.6).

Рис. 8.6. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли

Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония

Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома

Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-

формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-

лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-

лах легких ческих узлов

Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен-тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называ-

емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплевральных отделах различимы отдельные элементы легочных долек: поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де-нситометрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах - 700... - 900 HU (рис. 8.20).

Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21).

Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.

При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ, методику контрастного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.

Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.

Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.

Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,

Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру ди нативная в легочном окне

Рис. 8.21. Компьютерная томограмма груди нативная в мягкотканом окне

в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.

Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.

Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.

Полипозиционная КТ - это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости от положения тела пациента.

Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольшую наглядность изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23).

Рис. 8.22. Компьютерная томограмма груди с построением изображения оттененных поверхностей (SSD)

Рис. 8.23. Компьютерная томограмма груди с построением изображений проекции максимальной интенсивности (MIP) во фронтальной плоскости

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоящее время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ, в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис-следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Эффективность МРТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов. При этом удается также определять активную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, находить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко-вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.

Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер-нального доступов.

На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхо-генное, углообразной формы легкое.

При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщиной 5 мм, которая смещается при дыхании.

Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения. Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне

которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм с ровными четкими контурами.

В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:

Установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;

Диагностики новообразований грудной стенки и плевры;

Дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;

Выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;

Оценки медиастинальных лимфатических узлов;

Диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления:

Изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения;

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;

Диагностика злокачественных новообразований легких;

Определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;

Диагностика медиастинального зоба.

Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (133 Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99 m (99m Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).

Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного 99m Tc (99m Tc-MAA или 99m Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-

тельно большими размерами на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ-кванты регистрируются γ-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.

Радионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сцинти-графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо

Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях

сочетать с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер-фузионных дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятность ТЭЛА.

Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаще всего 99m Tc-МИБИ, 99m Тс-тет-рофосмин, 201 Tl) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживущих позитро-низлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ - фторде-зоксиглюкоза). По диагностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке).

Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП 123 I-йодитом натрия или 99m Tc-пертехнетатом. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Острая пневмония

участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28).

Острый абсцесс легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30).

Бронхоэктатическая болезнь

сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).

Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония

Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Правосторонняя пневмония

Рис. 8.29. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый абсцесс правого легкого

Рис. 8.30. Компьютерная томограмма. Острый абсцесс правого легкого

КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4-7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32).

Эмфизема легких

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33).

Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.

Пневмосклероз ограниченный

Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35).

Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36, 8.37).

Пневмокониозы

Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38).

Тромбоэмболия легочной артерии

Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места

Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого

мограмма. Мешотчатые бронхоэктазы в прямой проекции. Цилиндрические брон-

левого легкого (стрелки) хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен-

Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- тов верхней доли рамма. Эмфизема легких

Рис. 8.34. Рентгенограмма в прямой проекции. Ограниченный пневмоскле-роз верхней доли правого легкого

Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Ограниченный пневмосклероз передне-базального сегмента правого легкого

обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта легкого (рис. 8.39).

Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици-ально-диссеминированный процесс в легких

Рис. 8.37. Компьютерная томограмма. Двухстороннее диффузное интерстициально-диссемини-рованное поражение легких

Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз

Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог-рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42).

Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).

Отек легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких; альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенений в наиболее низко расположен-

Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли правого легкого

Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии

Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин-тенсивностей (MIP) во фронтальной плоскости. Тромбоэмболия нижнедолевой артерии правого легкого

ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44).

Рак легкого центральный

Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон-хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде ги-повентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения (рис. 8.45, 8.46).

Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии

(стрелки)

Рис. 8.44. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Альвеолярный отек легких

избирательная аккумуляция РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке).

Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого

Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Центральный рак

легкого (стрелки)

Рак легкого периферический

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см.

рис. 8.49, 8.50).

КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.

Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51). Первичный туберкулезный комплекс

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проекции. Периферический рак левого легкого

Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томограммы. Периферический рак правого легкого

Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).

Множественные метастазы в легких

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).

Диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54 - 8.56).

Очаговый туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).

Инфильтративный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и ло-

Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (стрелка)

Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких

Рис. 8.55. Компьютерная томограмма - острый диссеминированный туберкулез легких

кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).

Туберкулема

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (см. рис. 8.60, 8.61).

КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического участка.

Кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).

Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро-ванный туберкулез легких

Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой проекции. Очаговый туберкулез

Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распад

Рис. 8.59. Компьютерная томограмма. Инфильтративный туберкулез правого легкого в виде круглого инфильтрата с очагами отсева

Рис. 8.60. Линейная томограмма левого легкого. Туберкулема

Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер-кулема

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).

Цирротический туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).

Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой проекции. Кавернозный туберкулез правого легкого

Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой проекции. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Экссудативный плеврит

Рентгенография: свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, проявляется однородным затенением той или иной части легочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66).

УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50 мл в виде эхонегативных зон.

КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точным определением ее локализации (см. рис. 8.67).

Спонтанный пневмоторакс

Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.

КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68)

Новообразования средостения

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения

Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого легкого

Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив-ный плеврит (средний)

Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс-судативный плеврит

Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. Правосторонний спонтанный пневмоторакс

в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (см. рис. 8.69).

Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения

Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследований.

Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (см. рис. 8.70-8.72).

Жировое происхождение медиасти-нальных образований (липомы) устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

При КТ жировая ткань выявляется

Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением

по присущим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим - 70... - 130 HU.

При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.

Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

Точная диагностика внутригрудного зоба достигается сцинтиграфией с 123 I, а диагностика лимфом - сцинтиграфией с 67 Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73).

Рис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного образования (б). Тератома средостения

Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Пневмоторакс

Рентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряженном пневмотораксе - значительное смещение средостения в противоположную сторону.

Гемоторакс

Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:

При малых количествах крови - только области латерального ребер-но-диафрагмального синуса;

При средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;

При больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;

Тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.

При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального ре-берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.

УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.

КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +52 HU.

Гемопневмоторакс

Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости (рис. 8.74).

Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма. Лим-фома средостения (стрелка)

Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек-

кальном положении. Правосторонний ге- ции. Ушиб правого легкого,множественные

мопневмоторакс, перелом заднего отде- переломы ребер ла IX ребра

Ушиб легкого

Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько-вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).

Разрыв легкого

Рентгенография, КТ: внутрилегоч-ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна - 700... - 900 HU.

Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томограммы. Ушиб правого легкого.

Анатомическое строение легких, их способность наполняться воздухом, беспрепятственно пропускающим рентгеновское излучение, позволяет получить при проведении рентгеноскопии, снимок, в деталях отражающий все структурные элементы легких. Однако, затемнение в легких на рентгене, далеко не всегда отображает изменения в тканях самого легкого, поскольку на уровне легких находятся другие органы грудной клетки и, следовательно, пучок излучения, проходя сквозь тело, проецирует на пленке наложенное друг на друга изображение всех органов и тканей, попадающих в его диапазон.

В связи с этим, при обнаружении любого затемненного образования на снимке, перед тем как ответить на вопрос, что это может быть, необходимо провести четкую дифференцировку локализации патологического очага (в тканях грудной клетки, диафрагме, плевральной полости или, непосредственно, в легких).

Основные синдромы на рентгенограмме

На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры легких образуют легочные поля, по всей площади, пересекаемые симметричными тенями ребер. Крупная тень, между легочными полями образуется совокупным наложением проекции сердца и магистральных артерий. В пределах контура легочных полей, можно увидеть корни легких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 ребер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в ткани легких.

Все патологические изменения, отражаемые на рентгене можно разделить на три группы.

Затемнения

Появляются на снимке, в тех случаях, когда здоровая часть легкого замещается патологическим образованием или веществом, вызывая вытеснение воздушной части более плотными массами. Как правило, наблюдается при следующих заболеваниях:

• закупорка бронха (ателектаз);
• накопление воспалительной жидкости (пневмония);
• доброкачественное или злокачественное перерождение тканей (опухолевый процесс).

Изменение легочного рисунка

• тотальное (полное) или субтотальное (практически полное) затемнение;
• ограниченное затемнение;
• круглая (шаровидная) тень;
• кольцевидная тень;
• очаговое затемнение.

Просветления

Просветления на снимке отражают уменьшение плотности и объема мягких тканей. Как правило, подобное явление имеет место при образовании в легком воздушной полости (пневмоторакс). В связи со специфическим отражением результатов рентгенографии на фотобумаге, участки, легко пропускающие излучение, отражаются более темным цветом вследствие более интенсивного воздействия рентгена на ионы серебра, содержащиеся в фотобумаге, участки более плотной структуры имеют светлую окраску. Формулировка «затемнение» на снимке фактически отражается в виде светлого участка или очага.

На рентгеновском снимке легочный рисунок здоровых легких

Синдром тотального затемнения

Тотальное затемнение легкого на рентгеновском снимке представляет собой полное или частичное затемнение (не менее 2/3 легочного поля). При этом возможны просветы в верхней или нижней части легкого. Основными физиологическими причинами проявления такого синдрома являются отсутствие воздуха в полости легкого, увеличение плотности ткани всей поверхности легкого, содержание в плевральной полости жидкости или какого-либо патологического содержимого.

К болезням, способным вызвать подобный синдром можно отнести:

• ателектаз;
• цирроз;
• экссудативный плеврит;
• пневмония.

Для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, опираться необходимо на два основных признака. Первый признак заключается в оценке расположения органов средостения. Оно может быть правильным или со смещением, обычно в сторону противоположную очагу затемнения. Основным ориентиром при выявлении оси смещения является тень сердца, находящаяся большей частью левее средней линии груди, а меньшей правее, и желудок, наиболее информативной частью которого, является воздушный пузырь, всегда четко просматриваемый на снимках.

Второй признак, позволяющий идентифицировать патологическое состояние – это оценка однородности затемнения. Так, при однородном затемнении, с высокой долей вероятности можно диагностировать ателектаз, а при неоднородном – цирроз. Расшифровка результатов, полученных при помощи рентгенографического метода, заключается в комплексной оценке всех визуально обнаруженных патологических элементов в сопоставлении с анатомическими особенностями каждого конкретного пациента.

Синдром ограниченного затемнения

Для выявления причин появления ограниченного затемнения легочного поля, необходимо выполнить снимок в двух направлениях – в прямой проекции и боковой. По результатам полученных изображений, важно оценить какова локализация очага затемнения. Если тень на всех снимках находится внутри легочного поля, и сходится размерами с его контурами или имеет меньший объем, логично предположить поражение легкого.

При затемнении, примыкающем широким основанием к диафрагме или органам средостения можно диагностировать внелегочные патологии (жидкостные включения в плевральной полости). Другой критерий оценки ограниченных затемнений – это размер. В этом случае следует рассматривать два возможных варианта:

• Размер затемнения четко повторяет контуры пораженной части легкого, что может свидетельствовать о воспалительном процессе;
• Размер затемнения меньше нормальных размеров, пораженного сегмента легкого, что говорит о циррозе легочной ткани или закупорке бронха.

Особо следует выделить случаи, при которых имеется затемнение нормальных размеров, в структуре которых прослеживаются светлые очаги (полости). В первую очередь, в этом случае, необходимо уточнить, содержится ли в полости жидкость. Для этого выполняют серию снимков в различных положениях больного (стоя, лежа или при наклоне) и оценивают изменения в уровне, предполагаемой верхней границы жидкостного содержимого. Если жидкость присутствует, диагностируют абсцесс легкого, а если ее нет, то вероятный диагноз – туберкулез.

Важно! Обнаружение нескольких полостей при ограниченном затемнении легкого характерно для пневмонии, вызванной стафилококком. Такое поражение имеет неблагоприятный прогноз, и часто лечение возможно только с помощью оперативного вмешательства.

На рентгеновском снимке ограниченное затемнение легких в двух проекциях

Синдром круглой тени

Синдром круглой тени констатирую тогда, когда пятно на легких имеет круглую или овальную форму на двух выполненных перпендикулярно друг другу снимках, то есть спереди и сбоку. Для расшифровки результатов рентгенографии при обнаружении круглой тени опираются на 4 признака:

• форма затемнения;
• локализация затемнения относительно близлежащих органов;
• четкость и толщина ее контуров;
• структура внутреннего поля тени.

Поскольку тень, отраженная на снимке, в пределах легочного поля, может в действительности находиться за его пределами, оценка формы затемнения может существенно облегчить диагностику. Так, округлая форма характерна для внутрилегочных образований (опухоль, киста, инфильтрат, наполненный воспалительным содержимым). Овальная тень в большинстве случаев является результатом сдавливания круглого образования, стенками легкого.

Высокую информативность имеет, и структура внутреннего поля тени. Если при анализе результатов, очевидна неоднородность тени, например, более светлые очаги, то с высокой степенью вероятности, можно диагностировать распад некрозированной ткани (при распадающемся раке или распаде туберкулезного инфильтрата) или формирование полости. Более темные участки, могут говорить о частичной кальцинации туберкуломы.

Четкий и плотный контур, свидетельствует о наличии фиброзной капсулы, характерной для эхинококковой кисты. К синдрому круглой тени относят только те тени, которые имеют в диаметре более 1 см, тени меньшего диаметра считаются очагами.

Синдром кольцевидной тени

Кольцевидное пятно на легком на рентгене, является наиболее простым для выполнения анализа синдромом. Как правило, кольцевидная тень появляется на рентгене в результате формирования полости, наполненной воздухом. Обязательным условием, при котором обнаруженное затемнение относят к синдрому кольцевидной тени – это сохранение замкнутого кольца при выполнении снимков во всех проекциях и в различных положениях тела пациента. Если хотя бы на одном из серии снимков кольцо не будет иметь замкнутое строение, тень можно считать оптической иллюзией.

При обнаружении полости в легком следует оценить равномерность и толщину ее стенок. Так, при большой и равномерной толщине контура, можно предполагать воспалительное происхождение полости, например, туберкулезная каверна. Аналогичная картина наблюдается при абсцессе, когда происходит гнойное расплавление тканей с удаление содержимого через бронхи. Однако при абсцессе, остатки гноя, чаще всего, продолжают находиться в полости и их полное удаление довольно редкое явление, поэтому обычно такая полость – это туберкулезная каверна.

Неравномерно широкие стенки кольца свидетельствуют о процессе распада рака легкого. Некротические процессы в опухолевой ткани, могут вызвать образование полости, но поскольку некроз развивается неравномерно, опухолевые массы остаются на внутренних стенках полости, создавая эффект «неравномерности» кольца.

Важно! Основной сложностью при оценке кольцевидной тени, является определение локализации образования, так как в большинстве случаев подобный синдром наблюдается при внелегочных процессах (деформация ребер, газы в кишечнике, газы в плевральной полости).

На снимке кольцевидная тень определяется в нижней доле правого легкого

Синдром очагового затемнения

Пятна на легких размером более 1 мм и менее 1 см считаются очагами. На рентгеновском снимке можно увидеть от 1 до нескольких очагов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или группой. Если площадь распределения очагов не превышает по площади 2 межреберных пространства, поражение (диссеминация) считается ограниченным, а при распределении очагов на большей площади – диффузным.

Основными критериями оценки очаговых затемнений считаются:

• площадь распространения и расположение очагов;
• контуры затемнений;
• интенсивность затемнений.

При расположении одного или нескольких затемнений в верхних отделах легкого – однозначный признак туберкулеза. Множество очагов при ограниченном распространении является признаком очаговой пневмонии или результатом распада туберкулезной каверны, расположенной, как правило, несколько выше обнаруженных очагов. В последнем случае, на снимке может наблюдаться еще и круглая или кольцевидная тень.

В качестве причины появления одиночного затемнения в любой части легкого, в первую очередь, рассматривают вероятность развития рака или метастаза опухоли. Об этом же свидетельствуют четкие контуры тени. Нечеткие контуры свидетельствуют о воспалительном происхождении затемнений.

Для оценки интенсивности затемнений, их сравнивают с изображением сосудов, визуализирующихся на снимке. Если выраженность очага уступает тени сосуда – это малоинтенсивное затемнение, характерное для очаговой пневмонии или инфильтрированного туберкулеза. При среднем и сильном затемнении очага, когда выраженность равна или темнее сосудистого рисунка, можно судить о затухании туберкулезного процесса.

Поскольку обширная диссеминация очагов может свидетельствовать о более 100 заболеваниях, для разграничения причин, следует оценивать размеры затемнений. Так, мельчайшие очаги, покрывающие всю площадь легкого, могут означать пневмокониоз, милиарный туберкулез или очаговую пневмонию.

На снимке мелкоочаговые затемнения

Важно! Независимо от того, какие изменения наблюдаются на рентгеновском снимке легких, при анализе результатов следует учитывать присутствие нормального легочного рисунка, для которого характерно присутствие теней сосудистой системы.

В подавляющем большинстве случаев на основании рентгенографии легких нельзя поставить окончательный диагноз, так как анализ полученного снимка позволяет выявить лишь синдром, характерный для того или иного заболевания. Если рентген показал затемнение какого-либо участка, то для уточнения диагноза и оценки динамики развития болезни, необходимо провести комплекс лабораторных исследований и дополнительную диагностику с помощью МСКТ, бронхографии, биопсии и т. д.

Нередко на рентгенограмме грудной клетки в легком случайно обнаруживают одиночную круглую тень - периферическое округлое или овальное затемнение диаметром до 4 см, окруженное нормальной легочной тканью, без увеличения бронхолегочных лимфоузлов и лимфоузлов средостения и без плеврального выпота.

Причины круглой тени в легком в разных странах существенно отличаются. В развивающихся странах основной причиной служат инфекции, в первую очередь туберкулез. В развитых странах, включая США, около 40% таких образований представляют собой рак легкого. Если рак легкого диагностирован таким путем, велика вероятность излечения: обычно это I стадия (Т1 N0 М0), и пятилетняя выживаемость составляет 65-75%. Поэтому дифференциальный диагноз между раком и другими заболеваниями играет важнейшую роль. Учитывают возраст, курение, в том числе пассивное, профессиональные вредности и место жительства. У некурящих моложе 35 лет риск рака при одиночной круглой тени в легком не превышает 1 %, тогда как у людей старше 40 лет со стажем курения более 20 пачко-лет этот риск примерно равен возрасту.

Оценить природу круглой тени в легком нередко удается уже по рентгенограмме. Если диаметр тени менее 1 см и ее контуры четкие и нелучистые, риск рака легкого низкий. При диаметре более 3 см этот риск превышает 90%. Большую помощь в диагностике оказывает наличие кальцификатов и их характер. Центральное, многослойное или хаотическое обызвествление (последнее характерно для гамартомы - самой частой доброкачественной опухоли легких) раку легкого не свойственно. Кальцификаты по периферии образования, напротив, характерны для злокачественной опухоли. Большую роль играют старые рентгенограммы: отсутствие роста образования в течение 2 лет либо удвоение его объема менее чем за 20 дней или более чем за 400 дней говорят о его доброкачественной природе. К сожалению, рентгенография обычно выявляет тень лишь диаметром 1 см и более, когда клеточная популяция подверглась 20 удвоениям и насчитывает свыше 1 млн опухолевых клеток. При увеличении диаметра опухоли с 1 до 2 см в половине случаев возникают метастазы, поэтому выжидательная тактика при круглой тени в легком часто не оправдана.

Если на рентгенограмме не видно кальцификатов и нет предшествующих снимков, показана КТ грудной клетки. Если признаки доброкачественности на КТ не обнаружены, проводят инвазивные исследования - бронхоскопию или трансторакальную пункцию. При наличии жалоб, указывающих на поражение бронха (кашель и кровохарканье), используют бронхоскопию; к трансторакальной пункции прибегают лишь при периферическом образовании, когда велик операционный риск и поэтому необходимо подтвердить диагноз до операции. В остальных случаях проводят торакотомию. Наблюдение при неясном диагнозе допустимо лишь в тех случаях, когда вероятность рака низкая, операционный риск слишком велик или больной отказывается от операции.

Рентген легких показывает не заболевание, как считают многие пациенты, а лишь плоскостное наслоение анатомических структур, которые находятся на пути движения лучей. На снимке прослеживаются рентгенологические симптомы, которые описывает врач-рентгенолог. На основе его заключения можно предположить диагноз, но не всегда.

В этой статье будем говорить рентгенологическими симптомами, которые при «сложении» формируют синдромы заболеваний. Именно в этом заключается работа «всевидящего» врача-рентгенолога.

Что показывает рентгенограмма

Фото со схемой структурных элементов анатомических структур органов грудной клетки, отображаемых на рентгенограмме

Рентгенологический снимок органов в прямой проекции представляет собой суммарное плоскостное изображение легких, сердца, органов средостения и ребер.

Анатомические структуры на снимке

Какие органы отображает снимок:

• крупные симметричные просветления с обеих сторон обусловлены воздушными легкими;
• в центральной части – тень сердца;
• купола диафрагмы – прослеживаются в нижней части снимка;
• передние и задние отрезки ребер формируют решетчатую структуру снимка;
• в проекции мягких тканей в периферической части рентгенограммы прослеживаются плечевые суставы.

Обратим внимание читателей, что плотность вышеописанных структур отличается, что обусловлено различным содержанием в них кальция, жидкости и воздуха. Известно, что от плотных структур рентгеновские лучи сильно отражаются, а через воздушные легко проходят, не создавая четкой структуры на снимке. Чтобы рентгенологи смогли более точно описывать картинку, созданы понятия «тень» и «просветление».

Просветление указывает на участок повышенной воздушности, а тень – на более плотный очаг. На вышеописанном снимке легкие представляют собой просветление, а сердце – тень (затемнение).

Следует понимать, что рентген-картина заболеваний зависит от различного сочетания и комбинации между собой вышеописанных симптомов. На особенности ее описания врачом-рентгенологом не влияет также разновидность снимка (негатив или позитив). Ниже приведен снимок легких в позитиве, аналогичный первому.

Несмотря на разный вид обоих рисунков в статье, описание их легких рентгенологом не отличается, так как это один снимок в негативе и позитиве.

Рентген легких с описанием врача

Врач-рентгенолог при описании снимка легких анализирует следующие особенности:

• изображение сердца, которое слабо пропускает лучи, отображается тенью в центральной части;
• просветления легких с обеих сторон вместе с сосудистым рисунком и корнями (тяжистые линии);
• за сердцем и легкими прослеживается тень позвоночника, по которой можно оценить нормальное его положение или наличие искривления в боковой плоскости.

Проанализировав данные, сделаем вывод, что тень на классической обзорной рентгенограмме легких имеет белый цвет, а просветление – черный.

Элементы рентгенограммы, свидетельствующие о патологии легких:

1. Кальцинированные тени (очаги с отложением кальция) – при туберкулезе.
2. Множественные затемнения – опухоли и .
3. Усиление легочного рисунка – при бронхите.
4. Повышение прозрачности – при эмфиземе.
5. Плевральное затемнение с косым верхним уровнем – плеврит (воспаление плевры).
6. Расширение тени сердца – кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
7. Усиленное затемнение по контуру перикарда (внешняя оболочка сердца) – перикардит, «панцирное сердце».

Рентген легких назначается врачами чаще всего с целью исключения пневмонии. По косвенным признакам на снимке можно обнаружить и другие болезни:

• гидро- и пневмоторакс (скопление жидкости или воздуха в плевральной полости);
• хронический бронхит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• профессиональные заболевания (силикозы, талькозы, асбестозы).

Курильщиков рентген выявляет по косвенным признакам: усиление и деформация легочного рисунка, скопление в корнях кальцинатов.

Косвенные признаки заболевания на снимке отнюдь не означают наличие патологии. Для установки диагноза необходим комплексный анализ результатов клинико-диагностических методов исследований.

Вследствие этого рентген органов грудной клетки выполняется после проведения других обследований. Такой подход также применяется в целях радиационной безопасности пациента, ведь иногда получение результатов других методов исследований исключает необходимость рентгеновского обследования.

Что обнаруживает на снимке рентгенолог

Профессиональная расшифровка снимков предполагает оперирование многими специализированными терминами. Вследствие этого протокол заключения специалиста очень сложно понять простому человеку.

Большинство врачей скажет, что при отсутствии медицинского образования лучше не пытаться самостоятельно устанавливать диагноз, а обращаться для этого к профессионалам. Это в идеале, а на практике пациент встречается с огромными очередями в государственных поликлиниках и многомесячными записями на прием.

Для читателей, желающих разобраться в , приведем краткую характеристику и описание рентген-симптомов, из которых складываются патологические синдромы:

• ограниченные затемнения – интенсивная тень с четкими внешними границами. Встречаются при раках легких, пневмониях, ателектазах (спадение участка легкого) инородных телах, туберкулезе;
• неограниченные затемнения – тени на протяжении всей легочной ткани с одной или обеих сторон. Наблюдаются при крупозных пневмониях, грибковых заболеваниях, сердечно-сосудистых нарушениях, профессиональных болезнях;
• округлые затемнения – тени округлой формы больше 1 см в диаметре. Наблюдаются при раке легких, эхинококкозе;
• очаговоподобные – до 1 см в диаметре. Их формируют туберкулез, саркоидоз, силикоз;
• милиарная диссеминация – множественные мелкие тени на больших участках характеризуют туберкулез;
• тяжистость – интенсивные линии в легких наблюдаются при раке, саркоидозе, туберкулезе;
• кольцевидные тени с четким ободком и прозрачной внутренней частью – кисты и каверны в легочной ткани;
• просветления формируют на рентгенограмме заболевания с повышением воздушности легких – эмфизема, пневмоторакс, ателектаз.

Вышеописанные рентген-симптомы не объясняют всех патологических изменений на снимках, так как существуют различные комбинации элементов, которые совместно будут свидетельствовать не о том виде заболевания, на который указывают разновидности затемнений и просветлений в отдельности.

Расшифровка рентгена органов грудной клетки требует оценки свойств различных анатомических и патологических элементов. По стандартной схеме специалисту необходимо описать следующие особенности тени: размеры, форма, структура, положение, интенсивность.

К примеру, при очаговой пневмонии протокол описания выглядит примерно следующим образом: «на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях отмечается интенсивная очаговая тень округлой формы с нечеткими контурами в S8 правого легкого». Такое заключение может свидетельствовать как об очаговой пневмонии, так и о периферическом раке.

Для установки правильного диагноза необходимо анализировать результаты анализов крови, уровень температуры, а также отслеживать эффективность эмпирической терапии антибактериальными препаратами.

Для понимания основ анализа приведем примеры снимков с описанием.

Цифровая рентгенограмма с очаговой интенсивной тенью в S4 левого легкого (туберкулез)
Ограниченное затемнение в верхней доле слева (периферический рак)
Неограниченное затемнение справа (крупозная пневмония)

В заключение хотелось бы заметить, что пациенты очень часто при малейших повышениях температуры, появлении насморка желают делать рентген органов грудной клетки, чтобы исключить пневмонию. Такое обследование не всегда рационально, так как вред от рентгеновских лучей будет превышать практическую пользу.

Советуем в первую очередь обратиться к лечащему врачу, ведь есть другие клинические методы диагностики воспалений легких. Даже если терапевт заподозрит очаговую пневмонию без выраженных изменений в организме, он назначит антибактериальные препараты. Только если терапия не поможет, применяется рентгеновское обследование органов грудной клетки. Такой подход защищает человека от лучевых нагрузок и является оптимальной схемой, но, как и все в жизни, несовершенен.